№2-қосымшасы Қызметi үшiншi тұЛҒаларға зиян келтiру қаупiмен байланысты объектiлер иелерiнiң азаматтық-ҚҰҚЫҚТЫҚ жауапкершiлiгiн мiндеттi сақтандыруға арналған өтініш-сауалнама



жүктеу 123.96 Kb.
Дата11.07.2016
өлшемі123.96 Kb.
Қызметi үшiншi тұлғаларға зиян келтiру қаупiмен байланысты

объектiлер иелерiнiң азаматтық-құқықтық жауапкершiлiгiн

мiндеттi сақтандыру ережесінің №2-қосымшасы
ҚЫЗМЕТI ҮШIНШI ТҰЛҒАЛАРҒА ЗИЯН КЕЛТIРУ ҚАУПIМЕН БАЙЛАНЫСТЫ ОБЪЕКТIЛЕР ИЕЛЕРIНIҢ АЗАМАТТЫҚ-ҚҰҚЫҚТЫҚ ЖАУАПКЕРШIЛIГIН МIНДЕТТI САҚТАНДЫРУҒА АРНАЛҒАН ӨТІНІШ-САУАЛНАМА
I. ЖАЛПЫ МӘЛІМЕТТЕР
1. Сақтанушы: _________________________________________________________________

(ұйымның толық және қысқартылған атауы)


2. Ұйым басшысының лауазымының атауы, аты-жөні: ___________________________________

______________________________________________________________________________________.

3. Сақтанушының орналасқан жері: ____________________________________________________

______________________________________________________________________________________.

(толық пошталық мекен-жайы, телефон, факс, телетайп, Е-mаіl)

4. Банктік деректемелері: Е/ш___________________________________________________________

ББК/ФАА _____________________ Кбе _______________________ СТН _______________________.
5. Ұйымның (өндіріс объектісінің) қысқаша сипаты: __________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(негізі қаланған жыл, қызметінің түрі, жұмыс тәртібі, қызметкерлердің жалпы саны)
6. Сақтандырылушы: _____________________________________________________________

(ұйымның толық және қысқартылған атауы)

Сақтандырылушының банктік деректемелері: Е/ш ____________________________________

ББК/ФАА _____________________ Кбе _____________ СТН ___________________________


7.Кәсіпорныңыздың қызметi үшiншi тұлғаларға зиян келтiру қаупiмен байланысты объектілерін белгілеңіз:


уытты және жоғары уытты заттар алынады, өндiрiледі, пайдаланылады, өңделеді, пайда болады, сақталады, тасымалданады, қоймаға салынады, түсiрiледі (тиеледі), іске асырылады, бейтараптандырылады, жойылады немесе атом энергиясы пайдаланылады

______


Иә / Жоқ

технологиялық процесте пайдаланылатын немесе магистральдық құбырлармен тасымалданатын жанғыш, тұтанғыш, тотықтырғыш заттар алынады, өндiрiледі, пайдаланылады, өңделеді, пайда болады, сақталады, тасымалданады, қоймаға салынады, түсiрiледі (тиеледі), іске асырылады, бейтараптандырылады немесе жойылады

______


Иә / Жоқ

жарылғыш заттар алынады, өндiрiледі, пайдаланылады, өңделеді, пайда болады, сақталады, тасымалданады, қоймаға салынады, түсiрiледі (тиеледі), іске асырылады, бейтараптандырылады немесе жойылады

______


Иә / Жоқ

биологиялық қауіпті заттар алынады, өндiрiледі, пайдаланылады, өңделеді, пайда болады, сақталады, тасымалданады, қоймаға салынады, түсiрiледі (тиеледі), іске асырылады, бейтараптандырылады немесе жойылады

______


Иә / Жоқ

қызметi үшiншi тұлғаларға зиян келтiру қаупiмен байланысты басқа объекті

______

Иә / Жоқ

8. Талап етілетін сақтандыру сомасы: _______________________________________________

________________________________________________________________________________

(өтінеміз, соманы санмен және жазумен жазыңыз)


9. Бұрын жасалған объекті иелерінің жауапкершілігін міндетті және ерікті сақтандыру шарттары туралы ақпарат:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________(сақтандырушының атауы, сақтандыру жағдайлары және сақтандыру төлемдері)

II. АЙРЫҚША ҚАУІПТІ ӨНДІРІСТЕРДІ ИДЕНТИФИКАЦИЯЛАУ НЕГІЗІ



№ р/с

Идентификацияланатын қауіпті өндірістердің тізбесі

Қауіпті заттардың атауы

Қауіпті заттардың саны

Объектіні қауіптілер тізбесіне енгізу туралы мәлімет

1













2













3













4













5













6













7














III. ӨНДІРІС ОБЪЕКТІСІНІҢ ОРНАЛАСҚАН ЖЕРІНІҢ СИПАТЫ


р/с


Көрсеткіштер атауы

Өлшем бірлгі

Көрсеткіштер

1

Аумақтың ауданы

___________ м2




2

Шекараның ұзындығы

___________ м




3

Тыйым салынған аймақтардың ауданы

___________ м2




4

Санитарлық-қорғау аймақтары

___________ м2




5

Аймақтар шекарасының ұзындығы

___________ м




6

Объекті орналасқан аймақтың сейсмикалық тұрақтылығы

_________ балл




7

Бет-бедерінің сипаты






Ең жақын өрт бөлімшесіне дейін _______________ километр.

Объектіге кіре беріс жол _______________ километр.
IV. ОБЪЕКТІЛЕРДІҢ ӨРТТІК СИПАТТАРЫ

р/с


Ғимарат міндеті

Ауданы (м2)

Қабаттылығы

Өртке төтеп беру дәрежесі

Өндірістің өртке қарсы қауіпсіздігінің санаты

1

Әкімшілік













2

Өндірістік













3

Қосымша













4

Қоймалық














V. ОБЪЕКТІЛЕР, ҚЫЗМЕТКЕРЛЕР ҚҰРАМЫ ЖӘНЕ САНИТАРИЯЛЫҚ-ҚОРҒАУ АЙМАҒЫНДА ТҰРАТЫН ТҰРҒЫНДАР ТУРАЛЫ МАҒЛҰМАТТАР


р/с


Ұйымның атауы

Қызметкерлер құрамының, тұрғындардың (адам) саны

Объектімен аралық (м)

Қорғау құралдары бар (данасы, қандай)

Баспаналар бар

(түрі, саны)



Баспаналардың сыйымдылығы

(адам)


1

Қауіпті объекті
















2

Залалдану аймағына жататын кәсіпорындар және мекемелер
















3

Тұрғын үйлер
















4

Ауруханалар
















5

Балабақшалар және бөбекханалар
















6

Стадиондар
















7

Кинотеатрлар
















8

Вокзалдар
















9

Әуежайлар
















10

Базарлар

















VI. ОБЪЕКТІ ҚЫЗМЕТІНЕ ЛИЦЕНЗИЯ БЕРУ


р/с


Объекті қызметіне лицензия беру

Берілген күні

Қолданылу мерзімі

Нөмірі

1













2













3














VII. ӨНДІРІС ОБЪЕКТІСІНДЕГІ ҚАУІПСІЗДІКТІ БАҚЫЛАУ ЖҮЙЕСІ


р/с


Қызметтер атауы

Көлемі

Саны (адам)

1

Техникалық қадағалау







2

Қауіпсіздік техникасы







3

Апатқа қарсы күштер







4

Өртке қарсы







5

Апаттық-құтқару отрядтары







6

Басқалар:

6.1 _________________________________________

6.2 _________________________________________

6.3 _________________________________________


_______________________

_______________________

_______________________


_______________________

_______________________

_______________________




VIII. БЕЛГІЛІ АПАТТАР ТУРАЛЫ МӘЛІМЕТТЕР *


р/с


Апаттар мен ақаулар тізбесі

Күні

Апаттар мен ақаулардың сипаты

1

1.1


1.2


Қауіпті объектіде:
____________________________________________

____________________________________________


____________________________________________

____________________________________________



_______


_______

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________


2

2.1


2.2


Қауіпті объектіде:
____________________________________________

____________________________________________


____________________________________________

____________________________________________




_______


_______

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________



* жеке парақта тіркеуге болады
IX. АПАТТАР МЕН ТӨТЕНШЕ ЖАҒДАЙЛАРДЫҢ ТӘУЕКЕЛДЕРІН БАҒАЛАУ
1. Апаттардың және төтенше жағдайлардың салдарлары:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(ықтималдылықтары ескерілген апаттардың және төтенше жағдайлардың мүмкін салдарлары)


2. Негізгі залалдаушы факторлардың әсер ету аймақтары:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(түрлі апаттар кезіндегі негізгі залалдаушы факторлардың әсер ету аймақтарын бағалау)
3. Зардап шеккендер саны:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(апат кезіндегі қызметкерлер құрамындағы және тұрғындар арасындағы қайтарылмас шығындар ескерілген зардап шегушілердің мүмкін санын бағалау)
4. Мүмкін зияндар мөлшері:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(апат жағдайындағы жеке және заңды тұлғаларға келтірілуі мүмкін зиянның мөлшерін бағалау)

Осы өтініш-сауалнамада баяндалған ақпараттың толық және дұрыс екендігін осы арқылы растаймыз. Осы өтініш-сауалнамада баяндалған кез келген мәлімет өзгерген кезде, бұл туралы «Евразия» сақтандыру компаниясы» АҚ-ны он жұмыс күнінен кешіктірмей, жазбаша нысанда хабардар етуді міндетімізге аламыз. Біз баяндалған мәліметтердің бұрмалануының және/немесе дұрыс болмауының Сақтандырушының сақтандыру төлемінен бас тартуына негіз болатынын білеміз.

Ұйым басшысы:
__________________________ «___» _______________ 200__ ж.

қолы күні


М.О.





©dereksiz.org 2016
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет