2012 Зміст Члени Групи з розробки настанови Відбір клінічних настанов для адаптації Синтез настанови Вступ 1 Передумови 2 Визначення 3 Поширеність Цільова аудиторія



жүктеу 5.15 Mb.
бет1/32
Дата24.07.2016
өлшемі5.15 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   32
ДІАБЕТ 2 ТИПУ

Адаптовані клінічні настанови на основі доказової медицини



2012

Зміст


Члени Групи з розробки настанови

Відбір клінічних настанов для адаптації

Синтез настанови


1. Вступ

1.1 Передумови

1.2 Визначення

1.3 Поширеність


2. Цільова аудиторія
3 Основні положення настанови

3.1 Пріоритетні напрямки застосування

3.2 Алгоритми
4 Глосарій та визначення

НАСТАНОВА

5 Навчання

5.1 Структуроване навчання


6 Заходи коригування способу життя /немедикаментозне лікування

6.1 Поради з харчування

6.2 Лікування депресії
7 Контроль рівня глюкози

7.1 Клінічний моніторинг контролю рівня глюкози крові


8 Самостійній контроль рівня глюкози в плазмі крові
9 Пероральні препарати для контролю рівня глюкози (1): метформін,

стимулятор секреції інсуліну і акарбоза

9.1 Клінічне введення

9.2 Метформін

9.3 Стимулятори секреції інсуліну

9.4 Акарбоза

9.5 Пероральнi препарати для контролю рівня глюкози; від доказів до рекомендацій
10 Пероральнi препарати для контролю рівня глюкози (2):

інші пероральні препарати і ексенатид


11 Контроль рівня глюкози: лікування інсуліном

11.1 Комбінована терапія пероральними препаратами з інсуліном

11.2 Терапія інсуліном

11.3 Пристрої для введення iнсулiну

11.4. Економічна ефективність: Пероральнi препарати для контролю рівня глюкози

(інші пероральні препарати і ексенатид) та інсуліни.



12 Лікування артеріального тиску

12.1 Клінічне введення

12.2 Зниження артеріального тиску - цільові показники і рівні втручання

12.3 Препарати, що знижують артеріальний тиск


13 Оцінка ризику серцево-судинних захворювань
14 Лікування рівня ліпідів у крові

14.1 Загальне клінічне введення

14.2 Цілі і рівні лікування

14.3 Статини і езетиміби

14.4 Фібрати

14.5 Нікотинова кислота і її деривати

14.6 Ефіри омега-3 поліненасичених жирних кислот поліненасичених жирних кислот
15 Антитромботична терапія

15.1 Антитромбоцитарна терапія


16 Ураження нирок

16.1 Лікування захворювання нирок при діабеті


17 Ураження очей
18 Ураження нервів

18.1 Лікування болю при діабетичній нейропатії

18.2 Автономна нейропатія

18.3 Гастропарез

18.4 Еректильна дисфункція

18.5 Інші аспекти автономної нейропатії


19 Напрямки майбутніх досліджень
ПЕРЕЛІК ЛІТЕРАТУРИ

Члени Групи з розробки настанови




Хобзей М.К.

Директор Департаменту лікувально-профілактичної допомоги МОЗ України (голова)

Гульчій М.В.

Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Ендокринологія» (заступник голови з клінічних питань)

Степаненко А.В.

Консультант ДП «Державний експертний центр МОЗ України» (заступник голови з методології)

Власенко І.А.

Доцент кафедри фармацевтичних технологій НМАПО ім. П.Л. Шупика

Зелінська Н.Б

Головний позаштатний спеціаліст МОЗ зі спеціальності «Дитяча ендокринологія»

Ларін О.С.

Директор Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії, трансплантації, ендокринних органів і тканин МОЗ України

Маньківський Б.М.

Завідувач кафедри діабетології Інституту сімейної медицини НМАПО ім. П.Л. Шупика

Матюха Л.Ф.

Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України – координатор груп спеціальності «Загальна практика – сімейна медицина»

Ткаченко В. І.

Заступник директора Інституту сімейної медицини НМАПО імені П.Л. Шупика, доцент кафедри сімейної медицини.

Очеретенко В.Д.

Представник пацієнтів, голова ради Української діабетичної федерації

Сіренко Ю.М.

Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Кардіологія»

Тронько М.Д.

Директор ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України»

Худошина О.В.

Начальник Управління контролю якості медичних послуг Департаменту контролю якості медичних послуг, регуляторної політики та санітарно-епідеміологічного благополуччя МОЗ України

Яновська В.Г.

Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Лабораторна справа (клініка)»

Кравчун Н.О.


Заступник директора з наукової роботи Державної установи «Інститут проблем ендокринології ім.. В.Я. Данилевського Академії медичних наук України

Жогов І.В.

Експерт відділу якості медичної допомоги та інформаційних технологій ДП «Державний експертний центр МОЗ України»

Паньків В.І.

Завідуючий відділеням ендокринних захворювань науково-практичного центру ендокринної хірургії, трансплантації, ендокринних органів і тканин МОЗ України

Соколова Л.К.

Провідний науковий співробітник відділу клінічної діабетології ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України»

Орленко В.А.

Провідний науковий співробітник відділу клінічної діабетології ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України»

Власенко М.В.

Зав. кафедри ендокринології Вінницького національного медичного університету ім.. М.І. Пирогова

Марцинік Є.М.

Доцент курсу ендокринології Дніпропетровської державної медичної академії

Науменко В.Г.

Доцент кафедри ендокринології НМАПО ім. П.Л. Шупика

Замолотова К.О.

Зав. відділення КМКЕЦ

Кирієнко Д.В.

Зав. відділення КМКЕЦ

Неведовська Т.С.

Лікар КМКЕЦ

Методичний супровід та інформаційне забезпечення

Ліщишина О.М.

Директор Департаменту стандартизації медичних послуг ДП «Державний експертний центр МОЗ України»

Горох Є.Л.

Начальник Відділу якості медичної допомоги та інформаційних технологій ДП «Державний експертний центр МОЗ України»

Кравець О.М.

Начальник Відділу доказової медицини ДП «Державний експертний центр МОЗ України»

Шилкіна О.О.

Начальник Відділу методичного забезпечення нових технологій в охороні здоров’я ДП «Державний експертний центр МОЗ України»

Відбір клінічних настанов для адаптації

Під час адаптації цієї клінічної настанови у якості прототипів були використані клінічні настанови провідних світових національних та міжнародних організацій (NICE, ADA, IDF, EASD, ESC, AACE/ACE та ін.). Відібрані прототипи КН оцінювались робочою групою розробників за допомогою інструменту AGREE, який рекомендований методикою, що затверджена наказом МОЗ №102/18 від 19.02.2009 року « Про затвердження уніфікованої методики з розробки клінічних настанов, стандартів, уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги на засадах доказової медицини». Після оцінки за допомогою інструменту AGREE для адаптації було відібрані 4 клінічних настанов, які отримали найвищу оцінку експертів.

Синтез настанови

Таблиця 1. Клінічні рекомендації, відібрані робочою групою для адаптації

Назва КН

Скорочена назва

The National Collaborating Centre

for Chronic Conditions. TYPE 2 DIABETES

National clinical guideline for management

in primary and secondary care (updated 2008)



NICE, 2008

Guidelines for Screening, Diagnosing, and Treating Diabetes. American Diabetes Association

&  European Association for the Study of Diabetes  2009



ADA/EASD 2009

ОБЩЕЕ РУКОВОДСТВО

по лечению

сахарного диабета 2 типа

Международная диабетическая федерация, 2005 г.



IDF, 2005

European Society of Cardiology and  European Association for the Study of Diabetes  Guidelines on Diabetes, Pre-diabetes and Cardiovascular Diseases


ESC/EASD, 2007

1 Вступ

1.1 Передумови

Ця настанова відноситься тільки до діабету 2 типу. Передумовою обговорюваного захворювання, як правило, є нечутливість до інсуліну та недостатність панкреатичної секреції інсуліну для компенсації такого стану.

Про нечутливість до інсуліну зазвичай свідчить надлишкова маса тіла або ожиріння, що посилюється переїданням і малорухливістю. Захворювання, як правило, супроводжується підвищеним артеріальним тиском, порушенням рівня ліпідів крові і схильністю до тромбозів. Це поєднання часто признають як «метаболічний синдром» і пов'язують з жировою інфільтрацією печінки та абдомінальним ожирінням (збільшенням окружності талії).

Залежність від інсуліну з часом прогресивно посилюється, проявом цього є невпинне протягом років підвищення рівня глюкози, яке вимагає безперервної інтенсифікації заходів зі зниження рівню глюкози в крові. Посилення інсулінозалежності з віком також означає, що цукровий діабет може виникнути у людей похилого віку, які не мають надмірної ваги. У деяких людей середнього віку такий стан важко відрізнити від діабету 1 типу з повільним розвитком захворювання.

У осіб, чия гіперглікемія досі не лікується, порушення метаболізму глюкози можуть бути значними, спричиняючи такі типові симптоми, як поліурію, спрагу, втрату ваги та втомленість. Діабетична кома (кетоацидоз) є рідкістю для діабету 2 типу, за винятком наявності факторів загострення (інфекції, лікарські засоби), але дефіцит інсуліну і високе споживання цукру може привести до спорідненого стану (гіперосмолярної коми).

Діабет 2 типу відрізняється підвищеним ризиком серцево-судинних захворювань, до яких він може призвести. Це може проявлятися у вигляді ішемічної хвороби серця (інфаркт, стенокардія), захворювання периферичних артерій (кульгавість, гангрена), захворювання судин головного мозку (інсульт, деменція). Багато людей з діабетом 2 типу мають однаковий ризик серцево-судинних ускладнень з тими, хто не страждає на діабет, але вже мали перший серцевий напад; люди з діабетом і попереднім серцево-судинним ускладненням знаходяться у зоні дуже високого ризику, що в 10 разів перевищує показник для досліджуваного населення. Відповідно, контроль факторів серцево-судинних ризиків відіграє велику роль при лікуванні хворих на діабет 2 типу, а також є надзвичайно ефективним з точки зору економіки.

Через те, що підтримування задовільного рівня глюкози крові пов'язане зі збільшенням дефіциту інсуліну, ступінь випадків гіперглікемії у деяких хворих є достатнім для ризику розвитку специфічних (мікросудинних) ускладнень діабету. Через передчасну смерть від серцево-судинних захворювань вони менш поширені, ніж у людей з діабетом 1 типу, але включають пошкодження очей (іноді сліпоту), ураження нирок (іноді потребують діалізу або трансплантації), а також пошкодження нервів (з наступною ампутацією, болісними симптомами, еректильною дисфункцією та іншими проблемами).

Така ситуація з численними факторами судинних ризиків та численними ускладненнями окреслює багато завдань направлені на зменшення ризиків і поліпшення стану здоров'я у хворих на цукровий діабет 2 типу. Такі завдання включають лікування ожиріння, підвищення рівня активності, контроль рівня глюкози в плазмі крові, контроль артеріального тиску, контроль рівня ліпідів у крові, зниження тромбоутворення, лазерну терапію при ураженні очей, медикаментозне лікування з метою запобігання пошкодження нирок, застосування зовнішніх засобів догляду ніг і симптоматичне лікування для різних типів ураження нервів. В результаті медична допомога при діабеті, як правило, це складний і трудомісткий процес.

Необхідність зміни способу життя, складності ведення хвороби та побічні ефекти терапії - все це робить самоконтроль та навчання людей з діабетом головними складовими ведення хвороби.

1.2 Визначення

Група з розробки настанови працювала з визначенням діабету, прийнятим Всесвітньою Організацією Охорони Здоров'я (ВООЗ), яке вимагає певного показника високих рівнів глюкози в плазмі крові, для того, щоб віднести хворого до групи ризику конкретного (мікросудинного) ускладнення цукрового діабету. Діагноз у даній настанові не розглядається. Це визначення було підтверджено ВООЗ в 2006 році, але, як і його більш ранні версії, не містить конкретного визначення діабету 2 типу2.

Зазвичай, люди переконані, що хворі на цукровий діабет 2 типу, якщо вони не мають діабету 1 типу (швидкий початок, часто в дитинстві, інсулін-залежний, без належного лікування можливий кетоацидоз) або інших медичних станів та лікування, що вказує на вторинний цукровий діабет. Однак, існує невизначеність у діагнозі особливо для людей молодого віку з надмірною вагою. Ще одним джерелом плутанини є група розладів, класифікованих як моногенний діабет, його офіційна назва - діабет дорослого типу у молодих (Maturity Onset Diabetes of the Young - MODY), який, як правило, не потребує інсуліну, але проявляється в перші десятиліття життя.

Слід зазначити, що діабет 1 типу, який починається не в дитинстві, можна сплутати з цукровим діабетом 2 типу. Проте, зниження маси тіла, більш швидкий перехід на інсулінотерапію, а також відсутність ознак метаболічного синдрому часто виявляються корисними підказками.

1.3 Поширеність

В Україні за даними Центру медичної статистики МОЗ України на кінець 2010 року зареєстровано 1 813 000 чол. хворих на ЦД. Проте кількість людей з недіагностованою патологією перевищує у 3-4 рази.

Відповідно до світової статистики, кожні 13-15 років кількість хворих на цукровий діабет подвоюється. Аналогічна тенденція спостерігається і в Україні - показник захворюваності збільшився з 115,6 (1993 рік) до до 248,4 (2008 рік)) на 100 тис. населення; поширеності - відповідно з 699,2 до 2354,7. Переважно це стосується кількості хворих на цукровий діабет 2 типу. Ситуація ускладнюється також тим, що при такому діабеті спостерігається артеріальна гіпертензія в 2 рази частіше, ніж у пацієнтів, які не страждають на цукровий діабет.

Наведені факти свідчать про значну поширеність цукрового діабету в світі. При цьому слід пам'ятати, що діабет ІІ типу складає близько 85-90% усіх хворих на діабет. Через те все, що пов'язане з ним, є актуальним та масштабним.

Цукровий діабет ІІ типу є гетерогенним та багатофакторним захворюванням. Він розвивається в надрах метаболічного синдрому і є основою для розвитку серцево-судинних захворювань.

Обов'язковою умовою ефективного лікування хворих є безперебійне забезпечення їх сучасними лікарськими засобами та виробами медичного призначення, що згадуються в даному уніфікованому протоколі. Комплексне розв'язання проблеми, тривала наявність якої вкрай негативно позначається на демографічній ситуації та трудоресурсному потенціалі держави, координація зусиль центральних і місцевих органів виконавчої влади дозволять покращити стан здоров’я хворих на ЦД та здоров’я населення в цілому



2. Цільова аудиторія

Ця настанова призначена для використання такими особами або організаціями:



  • всіма фахівцями охорони здоров'я;

  • особами з діабетом 2 типу, їх батьками та опікунами;

  • групами підтримки пацієнтів;

  • організаціями з перевірки;

  • постачальниками послуг;





3. Основні положення настанови

3.1 Пріоритетні напрямки застосування

Запропонувати структуроване навчання для кожної особи і/або її опікуна на момент та після встановлення діагнозу зі щорічним закріпленням знань та їх перевірки. Повідомляти хворих та їх опікунів, що структуроване навчання є невід'ємною частиною лікування діабету.

Надавати індивідуальні і поточні рекомендації з харчування від професійного медичного працівника, що має відповідний досвід і компетенцію.

При встановленні контрольного рівня гліколізованого гемоглобіну (GHb):


  • залучати хворого до прийняття рішень щодо його індивідуального контрольного рівня HbA1c, який може перевищувати 6,5%, встановлені для людей з діабетом 2 типу;

  • заохочувати хворого підтримувати його індивідуальні контрольні показники, але тільки якщо це не призведе до побічних ефектів (у тому числі гіпоглікемії) або погіршення якості його життя;

  • пропонувати лікування (спосіб життя і ліки), щоб допомогти досягти і підтримувати контрольний рівень HbA1c;

  • повідомляти хворому з підвищеним рівнем HbA1c, що будь-яке зменшення HbA1c до узгодженого рівня матиме сприятливі наслідки для здоров'я в майбутньому;

  • уникати продовження застосування надзвичайно інтенсивних лікувальних заходів до рівнів, менших за 6,5%.

Пропонувати особі з нещодавно виявленим цукровим діабетом 2 типу самостійно контролювати рівень глюкози в плазмі крові тільки в якості складової частини свого навчання самостійному лікуванню. Обговорювати результати такого контролю і домовлятися, як їх слід тлумачити і які відповідні заходи прийняти.

С початком інсуліново терапії, використовувати структуровану програму із залученням активного титрування дози інсуліну, яка включає в себе:



  • структуроване навчання;

  • постійну підтримку по телефону;

  • частий самостійний контроль;

  • титрування дози до контрольного рівня;

  • розуміння режиму харчування;

  • систему заходів при гіпоглікемії;

  • систему заходів при гіпоглікемії, при різких змінах контролю глюкози в плазмі крові;

належну підтримку від підготовленого і досвідченого медичного фахівця.



3.2 Алгоритми


Рівень HbA1c >6,5%1



Рівень HbA1c >7,5%1

Сульфонілсечовина4 + інгібітори DPP-4 5,9 або тіазолідиндіон 5,10

Рівень HbA1c >6,5%1 після зміни способу життя

Метформін2

Метформін 2 +

Сульфонілсечовина 4



Рівень HbA1c <7,5%1 Спостерігати за погіршенням

Розглянути додання сульфонілсечовини4 , якщо:

пацієнт не має зайвої ваги (з врахуванням оцінки ризику, пов’язаного з ожирінням, з поправкою на інші етнічні групи), або метформін не переноситься або протипоказаний, або необхідна швидка терапевтична реакція через симптоми гіперглікемії



Сульфонілсечовина 4

Рівень HbA1c <6,5%1

Спостерігати за погіршенням



Розглянути додання інгібіторів DPP-4 9 або тіазолідиндіонів10, якщо метформін не переноситься або протипоказаний

Метформін + інгібітори DPP-4 9 або тіазолідиндіон10

Рівень HbA1c <7,5%1 Спостерігати за погіршенням

Розпочати прийом інсуліну2,8
Рис. 3.1. Алгоритм медикаментозного лікування пацієнтів з ЦД 2 типу для досягнення глікемічного контролю (NICE 2008).


Розглянути додання інсуліну швидкої дії для осіб з невпорядкованим способом життя

Розглянути заміну інгібіторами DPP-4 9 або тіазолідиндіонами10 сульфонілсечовину, якщо є значний ризик гіперглікемії (або ії наслідків) або якщо сульфонілсечовина не переноситься або протипоказана.



Розглянути додання ситагліптину або тіазолідиндіону10 замість інсуліну, якщо прийом інсуліну неприйнятний (через зайнятість, соціальні чи рекреаційні або інші особисті питання або ожиріння).

Розглянути додання ексенатиду до метформіну і сульфонілсечовини, якщо:

• ІМТ > 35,0 кг/м2 у осіб європейського походження і спостерігаються проблеми, пов'язані з високою масою тіла, або

• ІМТ <35,0 кг/м2, і прийом інсуліну неприйнятний через професійні наслідки або втрата ваги покращить стан інших серйозних захворювань, пов'язаних з ожирінням.



Підвищити дозу інсуліну та посилити режим через певний час. Розглянути прийом піоглітазону та інсуліну, якщо:

• раніше спостерігалася реакція на лікування тіазолідиндіоном у вигляду знижування цукру, або

• контроль рівня глюкози в крові недостатній при високих дозах інсуліну.

Рівень HbA1c >6,5%1

Рівень HbA1c <6,5%1 Спостерігати за погіршенням

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   32


©dereksiz.org 2016
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет