2012 Зміст Члени Групи з розробки настанови Відбір клінічних настанов для адаптації Синтез настанови Вступ 1 Передумови 2 Визначення 3 Поширеність Цільова аудиторія

Порушення профілю ліпідів у крові, у тому числі холестерину ЛПВЩ і трігліцеридів у сироватці, визнані факторами ризику СС, і швидше за все, будуть аномальними у пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу. Препарати з нікотиновою кислотою є одним з методів поліпшення ліпідного профілю. Застосування нікотинової кислоти пов'язане з побічними ефектами з боку розширення судин, i щоб зменшити проблему стали доступні похідні нікотинової к-ти і препарати модифікованого вивільнення. Клінічне питання полягає в тому, яку роль може грати нікотинова кислота в лікуванні цукрового діабету 2 типу.

У цьому напрямку визначені чотири дослідження. Два дослідження були багатоцентровими подвійними сліпими рандомізованими, одне з яких вивчало нікотинову кислоту негайного вивільнення в порівнянні з плацебо, N=125;³⁰⁴ а інше порівняло різні дози нікотинової кислоти пролонгованої дії з плацебо, N=148.³⁰⁵

Визначено також два одноцентрових дослідження, одне перехресне не сліпе, яке вивчало нікотинову кислоту в порівнянні з відсутністю лікування, N=13.³⁰⁶ Тільки одне дослідження вивчало нікотинову кислоту в порівнянні з будь-яким іншим препаратом, і воно порівняло нікотинову кислоту з правастатином, N=44.³⁰⁷

Слід зазначити, що два цих дослідження використовували вибірки, за участю комбінації пацієнтів з діабетом і без нього, одне дослідження представляло окремі результати³⁰⁴, отже, тут не наводяться учасники без діабету N=543, тільки учасники з діабетом N=125. Інше дослідження надало загальні результати ефективності препарату і окремі результати глікемічного ефекту, із загальною вибіркою N=44, але з вибіркою діабету 2 типу N=11, тому результати по ефективності об'єднані з іншими учасниками.³⁰⁷

Визначено дві доповіді. Армстронг та співавт.³⁰⁸ дали негативний рейтинг, оскільки часовий горизонт був дуже коротким і не охоплював всі переваги лікування.

Дослідження Олсона та співавт.³⁰⁹ виключили, тому що воно не вивчало популяцію діабетиків і не представило результати щодо ризику.

В консультаційних коментарях запропонована додаткова робота Роуза та співавт.³¹⁰ Аналіз базового випадку виключав діабетиків, але для групи діабетиків був проведений аналіз чутливості. Всі пацієнти отримували таке ж лікування статинами з додатком у вигляді нікотинової кислоти пролонгованої дії в порівнянні з відсутністю додаткового лікування. Робота була виключена, оскільки не вважається відповідним порівнянням для діабетиків, які не змогли пройти монотерапію статинами.³¹⁰

• 
  Нікотинова кислота порівняно з плацебо /відсутністю лікування
  

Два дослідження визначили підвищення рівня HbA_1c дозою 1500 мг/добу в порівнянні з плацебо за допомогою препаратів негайного вивільнення та пролонгованої дії.^{305, 306} Рівень 1 +

• 
  Побічні ефекти
  

В одному дослідженні скаржилися на незначну гіперемію, цифри не вказані.³⁰⁶ Дві третини приймали нікотинову кислоту пролонгованої дії i скаржилися на гіперемію протягом дослідження, а в групі плацебо її відзначали приблизно 10% .³⁰⁵ Рівень 1 +

• 
  Нікотинова кислота проти правастатину
  

• 
  Профілі ліпідів
  

• 
  Глікемічнi ефекти
  

Учасники без цукрового діабету: монотерапія нікотинової кислотою показала збільшення HbA_1c приблизно до 4% (р=0,02), комбінована терапія показала збільшення приблизнол до 6% (р <0,01), правастатин не показав ніяких змін. Жодне лікування не показало зміни в рівні ГПН. Рівень 1 +

• 
  Побічні ефекти
  

Ця група препаратів не розглядалася у попередній Настановi (2002 р.).⁴¹⁴ Обмежена кількість представлених досліджень припустила, що нікотинова кислота може надавати позитивний вплив на ЛПВЩ і ліпіди в сироватці, але також певний негативний вплив на контроль рівня глюкози в крові. При відсутності результатів дослідження у пацієнтів з діабетом 2 типу, і враховуючи також проблеми використання препаратів (зокрема, гіперемія, незважаючи на профілактику аспірином, титрування дози і вживання препаратів модифікованого вивільнення), неможливо дати загальну рекомендацію споживати нікотинову кислоту. Група була поінформована про деякі можливі спеціальнi призначення пацієнтам з високою гіпертригліцеридемією, але це перебувало за межами компетенції цієї Настанови.

В останні роки концепція корисних і шкідливих харчових жирів вийшла на перший план. Існують деякі дані щодо використання ефірів омега-3 поліненасичених жирних кислот в певних обставинах, наприклад, після інфаркту міокарда. Клінічне питання: яку роль ці жири можуть грати в лікуванні пацієнтів з діабетом 2 типу.

Були визначені сім досліджень для учасників з цукровим діабетом 2 типу. Кокранівський систематичний огляд, який завершив останній пошук у вересні 2000 року³¹¹ включав дослідження тривалістю від 2-24 тижнів.

Другий систематичний огляд і мета-аналіз,³¹² що досліджували гематологічний і тромбогенний ефекти ефірів омега-3 поліненасичених жирних кислот, не відзначили рівень глікемії і результати ліпідного контролю. Включені дослідження тривали 4-24 тижнів.

Визначено п'ять РКД. Чотири дослідження порівнювали риб'ячий жир, ейкозапентаєнову кислоту (EPA), докозагексаєнову кислоту (DHA) і плацебо,³¹³ риб'ячий жир (одна група приймала EPA і одна група - DHA) порівняли з оливковою олією³¹⁴ і риб'ячий жир (EPA і DHA) з кукурудзяною олією.^315,316 Всі ці дослідження використовували капсули олії. Два дослідження проводилися в одному центрі, використовуючи практично ідентичні групи пацієнтів і методи дослідження.^315,316

Останнє дослідження порівняло ефект щоденного вживання рибного борошна і легкі або помірні фізичні вправи з лікуванням без них.³¹⁷ Ці дослідження тривали 6-8 тижнів.

Слід зазначити, що також був визначений систематичний огляд, що включає дослідження, проведене серед загальної популяції (вивчення проводилося до лютого 2002 року).³¹⁸ Огляд прийшов до висновку, що немає ніяких доказів очевидної користі ефірів омега-3 поліненасичених жирних кислот для здоров'я.

Учасників цих досліджень часто просили дотримуватися рекомендацій щодо дотримання дієти, і їх дотримання могло вплинути на результати.

14.6.3 Клінічно-економічні доказові свідчення

Роботи за клінічно-економічною методологією не визначені.

Вищевказана таблиця наводить докази з РКД, що порівнювали ефіри омега-3 поліненасичених жирних кислот і плацебо, або кукурудзяну олію або риб'ячий жир.

Усі дослідження (Кокранівський огляд і п'ять РКД) показали, що лікування ефірами омега-3 поліненасичених жирних кислот значно зменшує рівень тригліцеридів у порівнянні з плацебо. Рівень 1 +

Єдиний напрямок, де Кокранівський огляд виявив суттєві зміни це ЛПНЩ, де прийом ефірів омега-3 поліненасичених жирних кислот пов'язаний зі значним збільшенням в порівнянні з плацебо. Рівень 1 + +

Аналіз підгруп був проведений серед учасників з гіпертригліцеридемією, відносно доз риб'ячого жиру і тривалості дослідження.

Виявлено значне зниження рівня тригліцеридів в дослідженнях (N=3) тільки серед учасників з гіпертригліцеридемією; -1,45 ммоль /л (-2,89 до -0,01, р=0,05) у порівнянні з дослідженнями з учасниками без гіпертригліцеридемії (N=11) -0,40 ммоль/л (-0,61 до -0,19, р=0,0002).

Підвищення рівня ХЛПНЩ було значним у групі гіпертригліцеридемії (N = 2 дослідження), 0,6 ммоль /л (0,16 до 1,04, р = 0,008), але незначним у групі без гіпертригліцеридемії (N = 9 досліджень).

Доза риб'ячого жиру

Дослідження високих доз риб'ячого жиру (>2 г EPA, N=4) показало значне збільшення рівня холестерину ЛПНЩ 0,51 ммоль/л (0,18 до 0,84, р = 0,003), для більш низьких доз це було незначним (<2 г EPA, N = 7).

Рівень тригліцеридів у групі високих доз знизився на 1,11 ммоль /л (-2,21 до -0,10, р = 0,03), але в групі низьких доз він був меншим на 0,54 ммоль /л (-0,69 до -0,38, р <0,00001).

Тривалість дослідження

У ході дослідження більше 2 місяців рівень ЛПНЩ збільшився на 0,33 ммоль /л (від 0,00 до 0,65, р=0,05), збільшення було незначним у дослідженнях коротше, ніж 2 місяці.

Рівень тригліцеридів знизився на 0,81 ммоль /л (-1,21 до -0,41, р=0,00008) в довгих дослідженнях і менш ніж на 0,36 (-0,58 до -0,13, р = 0,002) в коротких. Рівень 1 + +

• 
  Щоденне вживання рибного борошна та порівняльний аналіз
  

Дослідження, що включали рибні страви, виявили, що в порівнянні з контролем (без рибних страв, легких фізичних вправ) щоденний прийом рибного борошна значно знижував рівень тригліцеридів, -0,9 ±1,3 ммоль /л, р=0,0001, вживання рибних страв /помірні фізичні вправи скорочувало на 1,21±0,3 ммоль/л, а вживання рибних страв/легкі фізичні вправи на 1,22±0,3 ммоль/л, р=0,0001. Фізичні вправи без рибних страв також показали значне зниження рівня тригліцеридів -0,7±0,3 ммоль /л, р=0,03, у порівнянні з контрольною групою.³¹⁷

Дослідження, які включали рибні страви, виявили, що рівень холестерину ліпопротеїнiв високої щільності 2 (ЛПВЩ2) був значно збільшений, 0,06 ммоль/л, р=0,01, а холестерин ліпопротеїнiв високої щільності 3 (ЛПВЩ3) значно зменшений через включення рибних страв порівняно з дієтою з низьким вмістом жирів в контрольній групі, -0,05 ммоль /л, р=0.01.³¹⁷ Рівень 1 +

Мета-аналіз показав, що в учасників, які приймали ефіри омега-3 поліненасичених жирних кислот, спостерігалося значне зниження діастолічного АТ на 1,79 мм рт.ст. (95% ДI, -3,56, -0,02, р = 0,05) і незначне зниження систолічного АТ (р = 0,32). Існувало також незначне зниження частоти серцевих скорочень (р=0,52).³¹² Рівень 1 + +

Об'єднаний аналіз двох даних досліджень показав значне збільшення фактора VII на 24,86% (95% ДI, 7,17, 42,56, р = 0,006).³¹² Рівень 1 + +

Наявний доказ свідчить, що прийом риб'ячого жиру в якості єдиного терапевтичного засобу є проблематичним, так як доказ показав відмінність у використовуваної дози риб'ячого жиру. Клінічний досвід підтвердив, що високі сумарні дози жиру для отримання адекватної дози ефірів омега-3 поліненасичених жирних кислот в деяких препаратах можуть викликати побічні ефекти. З доступного доказу препарати з ефірами омега-3 поліненасичених жирних кислот можуть допомогти знизити рівень тригліцеридів, але в цілому показали мінімальне поліпшення ліпідного профілю у пацієнтів без ІМ. Група з розробки настанови визнала фінансовий ефект при призначенні добавки, що містить ефіри омега-3 поліненасичених жирних кислот, тоді як у даних не виявлено очевидної користі.

Визнано, що зробленні рекомендації мають на увазі застосування тільки добавки, що містить ефіри омега-3 поліненасичених жирних кислот, а не рекомендацій для джерел харчових жирів.