2012 Зміст Члени Групи з розробки настанови Відбір клінічних настанов для адаптації Синтез настанови Вступ 1 Передумови 2 Визначення 3 Поширеність Цільова аудиторія

• Обидва рівняння CG і MDRD розроблені в основному, для пацієнтів, які не страждають діабетом.

• Рівняння CG має перевагу, оскільки воно широко відомо, легко запам'ятовується і доведено краще, ніж формула MDRD. Але формула MDRD не вимагає знання ваги пацієнта (що набагато більше підходить для автоматизованого звіту про лабораторне дослідження) і не потребує корекції показників поверхні тіла (і, отже, не вимагає знання росту пацієнта).

• Рівняння дослідження MDRD не підтверджено серед дітей (до 18 років), вагітних жінок, літніх людей (старше 70), в расових або етнічних підгрупах, крім європейців і афроамериканців, серед осіб з нормальною функцією нирок, які знаходяться під підвищеним ризиком розвитку ХХН або серед здорових людей.

Не були визначені РКД, які порівнюють продуктивність різних рівнянь оцінки ШКФ в групі цукрового діабету 2 типу.

Визначено два перехресних дослідження,^344,345 що вивчають продуктивність оціночних рівнянь серед пацієнтів з цукровим діабетом і хронічними захворюваннями нирок.

Одне дослідження³⁴⁴ порівняло скорочене рівняння MDRD з CG серед 249 хворих на цукровий діабет з хронічними захворюваннями нирок. У дослідженні були використані лабораторні дані по нирковій функції фонду Клівлендської клініки, яка провела приблизно 9000 вимірів ШКФ ниркового кліренсу 125 I-іоталамата з 1982 по 2002 рік і веде базу даних демографічних та лабораторних показників.

Інше дослідження³⁴⁵ порівняло продуктивність трьох рівнянь (CG, MDRD і спрощене CG).* Для дослідження були взяті дані по 200 дорослим пацієнтам з діабетом з хронічними захворюваннями нирок, які відвідували лікарню в м. Пессак, Франція. Оцінили ШКФ радіонуклідними кліренс-тестами, виміряними після внутрішньовенного введення 51Cr-EDTA.

Дослідження, в яких аналізи сироватки креатиніну не корегувалися (калібрувалися), щоб імітувати виключення даних лабораторного дослідження MDRD** (слід зазначити, що ті ж критерії виключення були прийняті настановою NICE щодо ХХН, будуть опубліковані у вересні 2008 року). Крім того, дослідження виключалися, якщо в якості опорного тесту не використовувалися золоті стандарти або, якщо вони були з невеликим розміром вибірки (N <100).

*Щоб захистити рівняння CG від впливу маси тіла, воно було замінено середнім значенням (76 кг) для розрахунку нової формули: змінений CG (MCG).

**Більшість різниць між лабораторіями через різницю калібрування. Відхилення між різними аналізами креатиніну приводить до передбачуваної і суттєвої відмінності в оцінках ШКФ. В даний час немає загальноприйнятої стандартизації аналізів креатиніну. Потенційне рішення для лабораторій у тому, щоб вирівнювати свої аналізи креатиніну з тими, що використовуються в лабораторії MDRD. Мас-спектрометрія з ізотопним розбавленням (ІСПР) є другою альтернативою.

• 
  Якісні методи оцінки мікроальбумінурії
  

Щоб бути корисним для скринінгу, якісні (або напівкількісні) тести повинні мати високий рівень виявлення мікроальбумінурії (і не тільки підвищену концентрацію альбуміну в сечі). Згідно з Настановою американської лабораторії з питань медичної практики чутливість клінічно корисного якісного тесту повинна бути вище 95%.

Експрес-проба з імпрегнованим субстратом може давати хибнопозитивні показники через зневоднення пацієнта, гематурію, фізичнi вправи, інфекцію і лужну сечу. І навпаки, експрес-проба з імпрегнованим субстратом також може давати хибнонегативні показники через надмірну гідратацію і білки у сечі, крім альбуміну.

Включені дослідження

РКД щодо цього питання не визначені.

Виявлено три перехресних дослідження,^339,340,343 що оцінюють ефективність якісного методу (аналіз Micral-Test II) за допомогою інших методів оцінки мікроальбумінурії в групі діабету 2 типу.

Одне дослідження ³³⁹ порівняло аналіз Micral-Test II з нефелометрією серед 166 пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу і гіпертонічною хворобою.

Інше дослідження³⁴⁰ оцінило точність аналізу Micral-Test II, КАС і САК в довільному аналізі сечі серед 278 хворих на цукровий діабет.

Одне дослідження³⁴³ порівняло аналіз Micral-Test II з КАС за імунотурбодиметрією.

. Дослідження з невеликою вибіркою (N <100) виключалися.

• 
  Дослідження, які порівнюють кілька кількісних методів оцінки ниркової недостатності
  

• Найбільш часто використовується показник загальної функції нирок в клінічній практиці є концентрація креатиніну сироватки. Нажаль, цей вимір залежить від багатьох факторів, відмінних від рівня ниркової функції і помітно різниться в залежності від віку, статі і м'язової маси. Більш того, як було зазначено вище, існують важливі питання калібрування, пов'язані з вимірюванням рівня креатиніну, які призводять до міжлабораторних варіацій.

• Отже, багато Настанов, у тому числі по захворюванням нирок (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative - K/DOQI), (Kidney Disease Improving Global Outcomes - KDIGO), рекомендують, щоб концентрація креатиніну сироватки сама по собі не використовувалася для оцінки рівня функції нирок .

• КАС і САК вважаються альтернативними методами оцінки втрат клубочкової виборкової проникності при використанні одноразових зразків сечі замість збору сечі (тобто UAER в 24-годинному зразку). Кількість альбуміну, що виводиться з сечею, в першу чергу буде залежати від ступеня ураження клубочкової мембрани, в той час як КАС, крім того, буде залежати від ступеня концентрації сечі в трубчастій системі.

• Поділивши КАС в концентрації креатиніну сечі (тобто САК) спробували відкоригувати між- і внутрішньо-індивідуальну варіабельність відмінності в добовому об'ємі сечі.

Включені дослідження

РКД щодо цього питання не визначені.

Виявлено чотири перехресних дослідження,^{337,338,341,342} які порівнюють різні кількісні методи оцінки ниркової недостатності.

Одне дослідження³³⁷ проаналізувало статус ШКФ (по скануванню діетилентріамін-пентаоцтової кислоти (DTPA) в нирках) по відношенню до інших неінвазивних режимiв оцінки ураження нирок (UAER, креатинін сироватки та УЗД) серед 100 хворих на цукровий діабет.

Одне дослідження³³⁸ визначило діагностику альбумінурії (САК) і креатиніну сироватки >120 мкмоль для виявлення ШКФ <60 мл/хвил/1.73м² серед 4303 хворих на цукровий діабет.

Дослідження ³⁴² розглянуло здатність САК виявляти клінічно значущі ХХН (ШКФ <60 мл /хв 1,73 м²) в порівнянні з розрахунковою ШКФ (за допомогою рівняння MDRD) серед 7596 хворих на цукровий діабет.

Інше дослідження³⁴¹ проаналізувало зв'язок між ШКФ (згідно з результатами сканування нирок DTPA) і UAER (збір сечі по годинах) серед 301 пацієнта з ЦД 2 типу. Зокрема, у дослідженні визначається поширеність і характеристики пацієнтів з порушеною функцією нирок (ШКФ <60 мл/хв 1,73 м²) і AER в діапазоні нормоальбумінурії.

16.1.3 Клінічно-економічна методологічна передмова

Роботи за клінічно-економічною методологією не визначені.

• 
  Рівняння оцінки ШКФ у групі ЦД 2 типу
  

Дослідження³⁴⁴ виявило, що рівняння MDRD також показало значно менше відхилень, ніж CG в діабетичній підгрупі (N = 249) і у пацієнтів з вимірюваною ШКФ <30 мл /хв на 1.73м² (N=546) р <0,001 в кожній групі. Рівень 2 +

Дослідження³⁴⁴ прийшло до висновку, що в рівняннях MDRD і CG відхилення зустрічаються значно частіше у пацієнтів з ШКФ> 60 мл /хв на 1,73 м² (N =117). Рівняння MDRD недооцінило виміряну ШКФ, а рівняння CG значно переоцінило ШКФ (-3,5 проти 7,9 мл/хв на 1,73 м², р <0,001). Рівняння також мали відхилення, але у пацієнтів з ШКФ 30-60 мл /хв на 1,73 м² в меншій мірі. Рівень 2 +

Одне дослідження виявило345 систематичну помилку оцінки MDRD і MCG - відмінності між прогнозованою і виміряною ШКФ з їх середніми показниками мали кореляцію (MDRD: r = 0,054, р <0,0001; MCG: r=0,27, р <0,001). Для CG не відзначено систематичної помилки .

З точки зору взаємодії аналізів, дослідження³⁴⁴ показало, що в групі ХХН рівняння MDRD (r = 0,90) і CG (r = 0,89) має значну кореляцію з виміряною I-іоталаматом ШКФ ¹²⁵. Рівень 2 +

Одне дослідження³⁴⁵ показало, що у всій популяції середня ізотопна ШКФ становить 56,5±34,9 мл/хвил/1.73 м², середня CG 61,2 ± 35,6 (р <0,01 проти ізотопної), середня MCG. 60,0±29,9 (р <0,05 проти ізотопної) і середня MDRD, 51,0±24,3 (р <0,001 проти ізотопної). MCG краще корелюється з ізотопної ШКФ, ніж CG (CG: r=0,75, MCG: r=0,83, р <0,05 проти CG, MDRD: r=0,82, р = 0,068 проти CG). Рівень 2 +

Точність

Щодо точності, дослідження³⁴⁴ показало, що рівняння MDRD в діабетичній групі було значно більш точним (63%), ніж рівняння CG (53%) р <0,05. Рівень 2 +

Одне дослідження³⁴⁵ заявило, що робочі характеристичні криві (ROC), показали, що MDRD і MCG краще для максимальної точності діагнозу помірної ниркової недостатності (N=119; площа під кривою (AUC): 0,866 для CG, 0,920 для MDRD, 0,921 для MCG , обидва 0,891 проти CG) і важкої (N = 52; AUC: 0,891 для CG, 0,930 для MDRD, 0,942 для MCG, обидва р <0,05 у порівнянні з CG). Рівень 2 +

Те ж дослідження³⁴⁵ зробило висновок, що, так як MCG більш точна для високої ШКФ, а MDRD більш точна для низької ШКФ, MCG можна використовувати при низьких значеннях сироватки креатину і MDRD при високих значеннях.

• 
  Дослідження, що вивчають якісні методи оцінки мікроальбумінурії
  

Те ж дослідження³³⁹ показало, що під час аналізу кривої ROC для аналізу Micral-Test II в якості діагностичного тесту на мікроальбумінурію розрахована середня площа під кривою ROC (± SEM) склала 0,91±0,03 (ДІ 95% 0.85-0.96) і відповідне краще порогове значенням є 30,5 мг /л. Рівень 2 +

Одне дослідження,³⁴³ що порівнює аналіз Micral-Test II з UAER (добовий збір сечі строго по годинах) відзначило чутливість 88% і специфічність 80%.

При оцінці продуктивності за різними показниками концентрації дослідження виявило, що смужки Micral-Test II виконуються досить добре на рівні 0,50 і 100 мг/л, високий відсоток істинно негативних (93%, 0 мг/л), істинно позитивних (81%, 50 мг /л і 91%, 100 мг/л), низький відсоток хибно негативних (7%, 0 мг /л) і хибно позитивних (19%, 50 мг /л і 9%, 100 мг/л). Однак, смужки Micral-Test при дозі 20 мг/л не дають точних показників (51% хибно позитивні). Рівень 2 +

• UAER проти КАС: 0,76 р <0,0001

• UAER проти САК: 0,74 р <0,0001

• ACR проти КАС: 0,86 р <0,0001

Дослідження³⁴⁰ також зазначило, що вік і добова креатинурія представили негативну кореляцію (278 пацієнтів, r =-0,19, р =0,002). Немає зв'язку між віком і UAER (r =0,02, р =0,74), віком і КАС (r = 0,07, р =0,22) і віком і КАСR (r =0,11, р= 0,08). Рівень 2 +

Дослідження³⁴⁰ показало, що специфіка КАС і КАСR схожа, враховуючи 100% чутливість. Чутливість і специфічність смужок Micral-Test II для порогової величини 20 мг/л (як зазначено виробником) на свіжих зразках сечі на основі аналізу робочої характеристичної кривої (N=130) були 90 і 46%, відповідно. Рівень 2 +

З точки зору точності, в дослідженні³⁴⁰ зазначено, що при порівнянні між площами під кривими ROC для КАС, КАСR і Micral-Test II звернули увагу на індивідуальні результати для кожного окремого пацієнта (N = 130) у трьох методах скринінгу досліджуваних, а також методу випробувань (UAER). Дослідження показало, що аналогічна область спостерігалася в кривих КАС (0,934±0,032) і КАСR (0,920±0,035) (р =0,626).

Площа під кривою була меншою для Micral-Test II (0,846±0,047), ніж для КАС (р =0,014). Рівень 2 +

• 
  Дослідження, які порівнюють кілька кількісних методів оцінки ниркових захворювань
  

Одне дослідження³³⁷ проаналізувало стан ШКФ (по скануванню нирок DTPA) по відношенню до інших неінвазивних режимiв оцінки порушення нирок (UAER, креатин в сироватці крові та УЗД) у 100 хворих на цукровий діабет 2 типу. Пацієнти були розділені на три підгрупи в залежності від тривалості першого виявлення діабету 2 типу. Групу А склали пацієнти з тривалістю захворювання менш ніж 5 років, групу В - пацієнти від 5 до15 років, і групу С - більш ніж 15-річний термін.

Дослідження³³⁷ повідомило, що більшість пацієнтів в групі А і B мали велику нирку із збереженою кортикомедулярною диференціацією (83,9% і 80%), і тільки група С мала значну поширеність великої нирки з втратою кортикомедулярної диференціації (75,9%). Рівень 2 +

Дослідження³³⁷ прийшло до висновку, що немає ніякої різниці між групами А і Б у рівні креатиніну. Високий рівень креатиніну сироватки крові був значною мірою пов'язаний тільки з групою C (44,8%). Рівень 2 +

Дослідження³³⁷ виявило, що нормоальбумінурія і мікроальбумінурія були значно вище в групі А (25,8% і 74,2%). Макроальбумінурія була вищою в обох групах В і С (80% і 69%).

У групі А дослідження UAER рівень був значно нижче в порівнянні з В і С (р <0,01), однак, не було ніяких значних відмінностей між групами В і С по відношенню до кількості мікро- і макроальбумінуріі. Рівень 2 +

Швидкість клубочкової фільтрації

Дослідження³³⁷ показало, що група А представила значно вищу поширеність нормальної і підвищеної ШКФ (25,8% і 61,3%). У групі B вище поширеність низькою ШКФ, в той час як у групі найвищою була поширеність дуже низькою ШКФ С (37,9%).

ШКФ поступово знижувалася від групи А через групу В до групи С (р <0,01). Рівень 2 +

Дослідження³³⁷ прийшло до висновку, що оцінка ШКФ була єдиним нирковим параметром, який може самостійно представити картину фактичного ниркового стану хворих на цукровий діабет 2 типу протягом будь-якого строку, незалежно від статусу альбумінурії, азотемії або розміру і морфології нирок, так як їх мінливість або прогресування є нелінійними.

• 
  Діагностика САК >120 мкмоль для визначення ШКФ <60 мл/ хвил/1.73 м² (MDRD)
  

Дослідження³³⁸ виявило, що у 1296 пацієнтів з ШКФ <60, у 539 (42%) спостерігався аномальний креатинін сироватки, у 579 (45%) аномальний білок у сечі і у 798 (62%) аномальний креатинін сироватки в крові або САК в сечі. Таким чином, креатинін і стратегія на основі САК пропустила б ризик ниркових захворювань у 498 (38%) пацієнтів, так як показані нормальні значення в обох показниках, незважаючи на значно порушену ШКФ <60 мл /хв на 1,73 м². Рівень 2 +

Дослідження³³⁸ також показало, що частка пропущених маркерів більш виражена у жінок (N=757), де поширеність аномального креатиніну сироватки, САК у сечі та іншi були на 20%, 38% і 47% відповідно, порівняно з 72%, 54% і 83% у чоловіків (N=539). Рівень 2 +

Коли дослідження проаналізувало дані за етнічним походженням, було встановлено, що серед білих пацієнтів користь максимальна від ШКФ, з більшою поширеністю нормокреатінової і нормоальбумінуріновою нирковою недостатністю, в той час як у більшості в афро-карибській групі з низькою ШКФ був аномальний креатинін або САК 39%, 42% і 59% відповідно, з аномальним креатиніном, САК та іншим у європеоїдних пацієнтів (N=997); 62%, 69% і 80% відповідно, у групі афро-карибських пацієнтів (N=84); і 44%, 54 % і 69% відповідно, у групі індо-азіатів (N=210). Рівень 2 +

Дослідження³³⁸ прийшло до висновку, що оцінку ШКФ можна проводити в рутинному лікуванні діабету, оскільки вона є більш чутливим маркером ризику, ніж креатинін сироватки або альбумінурія. ШКФ також виключає гендерне та етнічне відхилення, що спостерігається в діючих маркерах, а також надає можливість контролювати поздовжні зміни.

Друге дослідження,³⁴² використовуючи дані 7596 хворих на діабет показало, що 27,5% (N=1715) популяції мали ШКФ <60 мл/хвил/1.73 м², з них 19,4% мали нормоальбумінурію, 20,4% альбумінурію, ті, що залишилися не визначалися на наявність альбумінурії.* Дослідження також відзначає, що рівень креатиніну був нормальний (£120 ммоль /л) у 54,7% у пацієнтів з ШКФ <60 мл/хвил/1.73 м² і £150 ммоль /л у 82,2% . Рівень 2 +

У дослідженні³⁴² зазначено, що чутливість аномальних рівнів креатиніну у визначенні ШКФ <60 мл/хвил/1.73 м² становить 45,3%, альбумінурії - 51,2% і аномального креатиніну сироватки або альбумінурії - 82,4%. Рівень 2 +

У тому ж дослідженні також повідомлялося, що невідомі ХЗН, визначені як наявність ШКФ <60 мл/хвил/л.73 м², але без будь-яких ознак аномального креатиніну (тобто креатиніну сироватки крові £120 ммоль/л), були значно вище у жінок порівняно з чоловіками з урахуванням віку, типу діабету і вторинного лікування (ВР 8,22, ДI 6,56 до 10,29). Використання альбумінурії в якості скринінгового тесту також не допомогло виявити ХЗН у жінок (ВР 2,22, ДI 1,63 до 3,03). Наявність аномального креатиніну сироватки і альбумінурії для визначення ХЗН продовжувало демонструвати значне відхилення у жінок (ВР 7,58, ДI 5,44 до 10,57). Рівень 2 +

Дослідження³⁴² прийшло до висновку, що існуючі методи скринінгу, засновані на альбумінурії та/або аномальному креатиніну сироватки крові не змогло виявити значне число пацієнтів з ШКФ <60 мл/хвил/1.73 м². Тому, без звіту про ШКФ лікар може не знати про наявність ХЗН і помилятися відносно функції нирок, помилково вважаючи, що вони в нормі.

• 
  Асоціація між ШКФ (по скануванню нирок DTPA) і UAER (аналіз сечі по годинах).
  

Дослідження ³⁴¹ повідомило, що у 109 хворих з ШКФ <60 л/хв 1,73 м² поширеність нормо-, мікро- і макроальбумінуріі склала 39%, 35% і 26%, відповідно. Для 192 пацієнтів з ШКФ >60 мл /хв 1,73 м² поширеність нормо-, мікро- і макроальбумінуріі склала 60%, 33% і 7%, відповідно. Рівень 2 +

*Альбумінурія була визначена тільки у 39,8% учасників з ШКФ <60 мл/хвил/1.73м² за 2-річний період нашого дослідження, незважаючи на поточні рекомендації у Великобританії про проведення щорічного скринінгу. У більшості учасників (70%), що проходять лікування діабету вдруге, альбумінурія визначена кількісно.
Статус UAER

Коли дослідження³⁴¹ стратифікувало 301 пацієнта залежно від їх статусу AER, незалежно від їх ШКФ, 52% з них мали нормоальбумінурію, 34% - мікро-, і 14% - макроальбумінурію. Серед 158 пацієнтів з нормоальбумінурією, 27% мали відповідну ШКФ <60 мл /хв 1,73 м² і 73% - ШКФ> 60 мл /хв 1,73 м². Рівень 2 +

Дослідження також продемонструвало, що пацієнти з нормоальбумінурією були значно старше (р <0,01) і переважно жінки (р <0,01) в порівнянні з макроальбумінурією. Ніяких відмінностей не виявлено в тривалості діабету, індексі маси тіла, поширеності ретинопатії, історії серцево-судинних захворювань, курінні, рівні HbA_1c, артеріальному тиску, діастолічному АТ (ДАТ), загальному холестерині, холестерині ліпопротеїнів низької щільності і ліпопротеїнів високої щільності і рівні тригліцеридів у пацієнтів з ШКФ <60 мл/хв 1,73 м², пов'язаної з нормо-, мікро-, або макроальбумінурією.

В цілому, дослідження не знайшли значних відмінностей у використанні будь-якого гіпотензивного препарату (зокрема, інгібіторів ренін-ангіотензинової системи (РАС-інгібіторів)) для пацієнтів з ШКФ <60 мл /хв 1,73 м² і нормо-, мікро- або макроальбумінурією. Рівень 2 +

Одне дослідження³⁴¹ розрахувало поширеність ШКФ <60 мл /хв 1,73 м² і нормоальбумінурії після виключення 23 з 43 пацієнтів, у яких змінився стан нормоальбумінурії, можливо, через РАС-інгібітори. Після такого регулювання поширеність становила <60 мл /хв 1,73 м² і нормоальбумінурії склала 20 з 86 (23%). Рівень 2 +