2012 Зміст Члени Групи з розробки настанови Відбір клінічних настанов для адаптації Синтез настанови Вступ 1 Передумови 2 Визначення 3 Поширеність Цільова аудиторія

• 
  У хворих на цукровий діабет 2 типу збільшення рівня гліколізованого гемоглобіну збільшувало ризик розвитку серцево-судинних ускладнень.
  

Таблиця 7.2 Мета-аналіз проспективних когортних досліджень29 N=10 досліджень осіб з цукровим діабетом 2 типу Рівень довідності 2+

Сумарний ВР за кожен 1 процентний пункт збільшення гліколізованого гемоглобіну* Серцево-судинні ускладнення або смертність

1.18 (95% ДI 1.10 до 1.26) Всього СС подій (об'єднано 10 досліджень ішемічної хвороби серця, інсульту і інсульту, що супроводжується ішемічною хворобою серця)

Ішемічна хвороба серця 1.13 (95% ДI 1.06 до 1.20) (об'єднано п'ять досліджень IМ, стенокардії і ІХС)

Ішемічна хвороба серця зі смертельним результатом 1.16 (95% ДI 1.07 до 1.26) (об'єднано п'ять досліджень смертельних випадків IМ, стенокардії і ІХС)

Цереброваскулярні захворювання (об'єднано три дослідження 1.17 (95% ДI 1.09 до 1.25) смертельних випадків інсульту і інсультів без летального кінця)

Захворювання периферичних артерій (об'єднано три дослідження 1.28 (95% ДI 1.18 до 1.39) захворювань периферичних артерій ніг, ампутації ніг і кульгавості)

*Всі оцінки ВР в сумарному аналізі приведені з найбільш повно скоригованої багатоваріантної моделі ІХС, ішемічна хвороба серця; ВР, відносний ризик.

• 
  Існував незалежний прогресивний зв’язок між рівнем GHb та випадками серцево-судинних ускладнень, захворювань нирок і смерті.
  

Таблиця 7.3 Проспективне спостережне дослідження учасників Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE)30 N=3,529 Рівень довідності 2+

1% абсолютного підвищення в оновленому рівні гліколізованого гемоглобіну Серцево-судинні ускладнення i ниркові ускладнення пов'язане з відносним ризиком*

Майбутні серцево-судинні події (перше з наступного: 1.07, 95% ДI 1.01 до 1.13 (p=0.014) IМ без летального результату, інсульт або смерть від серцево-судинного захворювання)

Смерть 1.12, 95% ДI 1.05 до 1.19 (p=0.0004)

Госпіталізація з приводу серцевої недостатності 1.20, 95% ДI 1.08 до 1.33 (p=0.0008)

Явна нефропатія 1.26, 95% ДI 1.17 до 1.36 (p=0.0001)

Спостерігалася послідовна і прогресивна залежність між рівнем GHb (початковим і оновленим) і відносним ризиком вищезгаданих результатів, скоригованим з урахуванням віку та статi. Все це показало тенденцію до значущості сильного зв’язку з оновленим рівням GHb

*Після регулювання з врахуванням віку та статi, тривалості діабету, артеріального тиску, індексу маси тіла, гіперліпідемії і прийому раміприлу.

• 
  Існував незалежний диференційований зв'язок між глікемічним контролем і частотою госпіталізації та/або смерті в результаті серцевої недостатності.
  

Таблиця 7.4 Спостережне дослідження учасників програми Kaiser Permanente Medical Care Northern California diabetes registry31 N=48,858 Рівень довідності 2+

Відносний ризик пов'язаний з 1% Серцево-судинні ускладнення підвищення рівня HbA1c*

Госпіталізація з приводу серцевої недостатності або 1.08, 95% ДI 1.05 до 1.12 смертність по першопричині серцевої недостатності

10% концентрація HbA1c або вище відносно HbA1c менше за 7% пов'язана з 1,6 кратним підвищенням ризику серцевої недостатності (у госпіталізації або смертності)

*Ця модель скоригована з урахуванням віку та статі, етнічної приналежності, рівня вчення, куріння, вживання алкоголю, гіпертонії, ожиріння, кардіозащитних препаратів на початковому етапі, типу діабету і лікування, тривалість діабету і випадків IМ протягом періоду спостереження.

Дослідження UKPDS аналізувало інтенсивний контроль глюкози крові з використанням метформіну у пацієнтів з надлишковою вагою в порівнянні зі звичайним лікуванням переважно дієтою. У дослідження були включені 753 пацієнти з надмірною вагою (> 120% ідеальної маси тіла) з нещодавно діагностованим цукровим діабетом 2 типу з 15 клінічних відділень на базі стаціонарів в Англії, Шотландії і Північній Ірландії. 342 із цих пацієнтам було призначено курс інтенсивного контролю глюкози в крові з використанням метформіну, 411 пацієнтам було призначене традиційне лікування, в основному дієтою. Дослідження проводилося з 1977 по 1991 рік. Середній період спостереження становив 10,4 років.

Для групи традиційного лікування ставилася мета виключно за допомогою дієти отримати найнижчий рівень глюкози в плазмі натще (ГПН). Група інтенсивного лікування намагалася отримати рівень ГПН менше 6,0 ммоль/л за рахунок збільшення по мірі необхідності дози метформіну з 500 до 2550 мг на добу в залежності від випадку. Було встановлено, що порівняно з традиційним курсом лікування, використання метформіну, для інтенсивного контролю глюкози крові пацієнтів з надлишковою вагою, забезпечує 32% зниження ризику кінцевих точок, пов’язаних з цукровим діабетом і 42% зниження ризику смертей, пов’язаних з цукровим діабетом.

Згідно з аналізом економічної ефективності, проведеним в 2001 році, вартість інтенсивного лікування метформіном, що мало результатом збільшення тривалості життя на 0,4 років,³⁴ у середньому на 258 фунт. стерлінгів нижча, ніж вартість звичайного лікування.

Відповідно до аналізу корисності витрат у 2005 році, зведена вартість (дисконтна ставка 6%) курсу інтенсивного контролю глюкози в крові з використанням інсуліну або похідних сульфонілсечовини на одного пацієнта становила в середньому на 884 фунт. стерлінгів більше, а зведена отримана користь становила 0,15 років, стандартизованих за якістю (QALY), вартість кожного року склала 6028 фунт. стерлінгів.³³

Зведена вартість курсу інтенсивного контролю рівня глюкози крові метформіном у пацієнтів з надмірною вагою в середньому була на 1021 фунт. стерлінгів менше, ніж вартість традиційного курсу лікування, курс мав вищу зведену тривалість життя - 0,55 років, стандартизованих на якістю, що робить таку стратегію інтенсивного лікування одночасно більш ефективною та економічно вигідною.³⁴

Ряд труднощів виник при узгодженні рівня, з якого необхідно починати або посилювати терапевтичні заходи. Було узгоджено, що особам з діабетом та їх фахівцям–консультантам для визначення оптимального контролю рівня глюкози є необхідний контрольний показник. Відзначалось, що дослідження з поставленими цілями досягали кращих результатів, ніж дослідження з менш чітко визначеною метою.

• 
  якості життя, від якої могли відмовитися заради досягнення цільового показника
  
• 
  ступеню побічних ефектів
  
• 
  ресурсів, доступних для лікування.
  

Данні мікросудинних ризиків передбачають встановлення більш високих цільових рівнів контролю глюкози. Для тих, хто не має додаткового ризику макросудинних захворювань, настанова для діабету 1 типу Національного інституту здоров’я та якості медичної допомоги/Королівського медичного коледжу містить більш суворі рекомендації. Вважається, що через фенотип або вік більшість хворих на діабет 2 типу знаходяться в зоні макросудинного ризику.

Зниження HbA1c на 1,0% може зменшити серцево-судинний ризик на 10-15%, це підтверджують і результати лікування і епідеміологічний аналіз дослідження UKPDS. В перші 5 років дослідження UKPDS середній досягнутий рівень склав близько 6,5% в групах активного лікування, як основного дослідження рівня глюкози, так і дослідження ожиріння (метформін). Дані епідеміологічного аналізу підтверджують послідовне зниження макросудинного ризику до 6,0% або нижче, що переважно відображає дані групи більш активного лікування.

Однак, більшості людей з діабетом для досягнення контролю рівня глюкози в межах норми необхідна дорога терапія або дуже інтенсивні заходи. Тому цільовий рівень HbA1c для населення не повинен бути більшим, ніж 6,5%, встановлені раніше для осіб з макросудинним ризиком. Майже всі особи з діабетом 2 типу мають великий ризик розвитку серцево-судинних захворювань, зазвичай пов’язаний з нечутливістю до інсуліну або з віком. Крім того, в останній час викликає хвилювання (докази потребують огляду) дотримання дуже інтенсивного контролю глюкози (цільовий показник <6,0%) у людей з підвищеним ризиком серцево-судинних захворювань і тривалішим цукровим діабетом, які в основному знаходяться на багаторазових ін'єкціях інсуліну.³⁵

Групу з розробки настанови повідомили про проблему контролю постпрандіальної глюкози в плазмі крові, і що в деяких випадках і при використанні певних заходів ця проблема може вивчатися. В даній настанові з цього питання огляд літератури не виконувався. Тим не менш, Групу з розробки настанови поінформували, що після завершення проекту поточної настанови, Міжнародна діабетологічна федерація видала науково-доказову настанову, а також, що жодного рандомізованого клінічного дослідження, яке б вивчало це питання з надбанням достовірних медичних результатів в якості кінцевих точок визначено не було. Таким чином, погляди на лікування цього аспекту спиралися на слабкі докази. Відповідно, Група з розробки настанови обмежилась лише рекомендаціями щодо визначення препрандіальної та постпрандіальної гіперглікемії, а також рівнів для застосування лікувальних заходів.

Група з розробки настанови висловила занепокоєння тим, що рівні втручання для посилення терапії повинні відокремлюватися від стандартів аудиту або відшкодування ліків. При встановленні стандартів такого типу, їх виконанню приділяється набагато більша увага.

16. 
    При встановленні цільового показника гліколізованого гемоглобіну HbA_1c:
    

• 
  залучати хворого до прийняття рішень щодо їх індивідуального контрольного рівня HbA_1c, який може перевищувати 6,5%, встановлені для людей з діабетом 2 типу;
  
• 
  заохочувати хворого підтримувати його індивідуальні контрольні показники, але тільки, якщо це не призведе до побічних ефектів (у тому числі гіпоглікемії) або погіршення якості їхнього життя;
  
• 
  пропонувати лікування (спосіб життя і ліки), щоб допомогти досягти і підтримувати контрольний рівень HbA_1c;
  
• 
  повідомляти хворому з підвищеним рівнем HbA_1c, що будь-яке скорочення рівня HbA_1c до узгодженого матиме сприятливі наслідки для здоров'я в майбутньому;
  
• 
  уникати продовження надзвичайно інтенсивних лікувальних заходів, щоб досягти рівень, менше 6,5 %.
  

17. 
    Вимірювати індивідуальний показник HbA_1c:
    

• 
  через проміжки в 2-6 місяців (з урахуванням індивідуальних потреб), до стабілізації рівня глюкози крові при незмінній терапії; в якості показника напрямку змін, краще використовувати виміри, зроблені з інтервалом менше 3 місяців, ніж показники нового стабільного стану;
  
• 
  через 6-місяців, після стабілізації рівня глюкози в крові та лікування з метою зниження рівню глюкози в крові.
  

18. 
    Якщо рівень HbA_1c все ще перевищує цільовий показник, але препрандіальні рівні самостійної перевірки залишаються добре контрольованими (<7,0 ммоль/л), використовувати самостійний контроль для виявлення постпрандіальної гіперглікемії (> 8,5 ммоль/л); в разі виявлення застосувати заходи для зниження цього рівня (див. глави 9-11).
    
19. 
    Для вимірювання HbA_1c використовувати високоточні методи і фіксувати результати в одиницях, узгоджених з тими, що використовувались в дослідженні DCCT (або відповідно до рекомендацій загальнонаціональної угоди після опублікування цієї настанови).²¹⁸
    
20. 
    При неможливості контролю рівня HbA_1c (через порушення об’єму еритроцитів або аномальний тип гемоглобіну) оцінити тенденції рівня глюкози в крові за допомогою:
    

• 
  визначення рівня фруктозаміну
  
• 
  якісно-контрольованих концентрацій глюкози в плазмі крові
  
• 
  визначення сукупного рівня гліколізованого гемоглобіну (якщо гемоглобін аномальний).
  

21. 
    Досліджувати нез'ясовані розбіжності між HbA_1c та іншими показниками глюкози. Звернутися за порадою до фахівця з досвідом в області діабету або клінічної біохімії
    

Самоконтроль є єдиним прямим методом, за допомогою якого хворий на діабет може дізнатися свій рівень глюкози в крові. Це корисно в разі нестійкого ефекту терапії, коли необхідне значне коректування дози (особливо, інсуліну), і для тих, що піддаються ризику розвитку гіпоглікемії під час лікування. Крім хворих, які застосовують інсулін, більш спірним є самоконтроль для забезпечення зворотного зв'язку про вплив способу життя на контроль рівня глюкози в крові і як частина загального навчання, спрямованого на поліпшення самодопомоги. Непрямий контроль за допомогою аналізу вмісту цукру в сечі дешевший, проте, надає менше інформації, ніж моніторинг рівня глюкози в крові.

В цьому розділі розглядається клінічне питання про роль самоконтролю рівня глюкози в крові у пацієнтів на різних стадіях захворювання і при різних методах лікування, і його поєднання з іншими важливими методами лікування, такими як навчання пацієнтів.

8.1.2 Методологічна передмова

Визначено три недавні систематичні огляди,^36-38 які порівнюють самоконтроль рівня глюкози в крові (СРГК) зі звичайним лікуванням та/або iз самоконтролем рівня глюкози в сечі (СРГМ) у пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу, що не застосовують інсулін. Одним з них був Кокранівський огляд³⁸ шести РКД без мета-аналізу. Ті ж автори також опублікували другий огляд³⁷ тих же досліджень, включаючи мета-аналіз. Третій огляд був мета-аналізом восьми РКД.³⁶

Хоча всі ці огляди представляли високу методологічну якість, це не стосувалося досліджень, які до них входили. У двох оглядах^37,38 чотири дослідження з шести виявилися низької якості, а в іншому огляді³⁶ п'ять досліджень з восьми характеризувалися помірним ризиком відхилення і три - високим ризиком відхилення. Подальший систематичний огляд і мета-аналіз включав пацієнтів з діабетом 2 типу, які отримують інсулін і застосовував Байєсівський метод для порівняння комбінованого лікування.³⁹

Слід зазначити, що два Кокранівських огляди, опубліковані тими ж авторами,^37,38 не представляють мета-аналіз, тому що розглядали дослідження, що мають "клінічну гетерогенність", з точки зору вихідних даних пацієнтів і типу лікування між дослідженнями. Що стосується лікування, автори дійшли висновку, що також існують розбіжності у кількості процедур моніторингу, тренінгу пацієнта техніці і навчанню, як працювати з даними.

Мета-аналіз Янсена³⁹ оцінив включені дослідження через внутрішню загальнозначущість і відрегулював з урахуванням в аналізі чутливості. Це було також єдине нове дослідження, що порівнювало вплив самоконтролю крові і сечі на рівень глікемії, хоча і в непрямому порівнянні.

Вивчається протокол нового 4-річного дослідження, проведеного у Великобританії в цьому напрямку (Diabetes Glycaemic Education and Monitoring – DIGEM - Навчання та моніторинг глікемії при діабеті),⁴⁰ і як тільки з'являться його результати, вони повинні роз'яснити, чи використовується СРГК як частину програми самоконтролю і в якій мірі. З одного боку, група, яка проводить самоконтроль, отримає допомогу при розшифровці і застосуванні результатів аналізу крові для підвищення мотивації і дотримання дієти, фізичної активності та схеми прийому лікарського препарату.

Також були вивчені чотири когортних дослідження.^43-46 Як вже зазначалося в попередній настанові, можна оскаржити надійність результатів наглядового дослідження взаємозв'язку між контролем рівня глюкози в крові і самоконтролем, тому що пацієнти і медичні працівники, які рекомендують самоконтроль, можуть мати свої мотиви на поліпшення контролю.

Також були визначено одне перехресне дослідження⁴⁷ і одне послідовне дослідження серії випадків.⁴⁸

Для Групи з розробки настанови знадобилося окреме якісне дослідження на цю тему. Таке дослідження визначило дві роботи, що розглядають самоконтроль у перспективі для пацієнта.^49,50 Документи відзначали результати такого ж якісного дослідження, проведеного в Шотландії, хоча роботи мали різні цілі. Одна робота⁴⁹ вивчала відповідні властивості аналізу сечі і СРГК з точки зору пацієнтів з нещодавно діагностованим діабетом 2 типу, а друга⁵⁰ вивчала плюси і мінуси самостійного контролю рівня глюкози в крові у перспективі для пацієнта.

8.1.3 Клінічно-економічна методологічна передмова

Дослідження визначило один аналіз ефективності витрат.⁵¹ Він не містив докладної інформації про витрати і послуги для адекватного інтерпретування результатів.

Аналіз витрат на реалізацію інтенсивного контролю концентрації глюкози в крові, проведений в Англії, визначив збільшення вживання тестів рівня глюкози в домашніх умовах в якості основного вкладу в загальну вартість інтенсивного контролю.⁵² Підраховано, що додаткові витрати з управління реалізацією інтенсивного контролю складуть 132 мільйонів фунтів стерлінгів на рік, з яких 42 200 фунтів складуть тести рівня глюкози в домашніх умовах. Результати аналізу чутливості показали, що зміни вартості тест-смужок для перевірки рівня глюкози в крові в домашніх умовах (базова вартість 0,27 фунтів стерлінгів, діапазон протестованих 0,16-0,40 фунтів стерлінгів) пропорційнi частці пацієнтів, які застосовують інтенсивний контроль, і витрати на посилення лікування значною мірою впливають на вартість його здійснення.

8.1.4 Доказові свідчення

(Див. коментарі систематичного огляду РКД в методологічному введенні).

Хоча Кокранівський огляд^37,38 не проводив мета-аналіз даних (через клінічні та методологічні гетерогенності), автори дійшли висновку, що СРГК може бути ефективним в плані поліпшення контролю глікемії у пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу, що не застосовують інсулін. Автори також заявляють, що необхідне добре розроблене велике РКД, що оцінює переваги (у тому числі, результатів, пов'язаних з пацієнтом) СРГК поряд з навчанням пацієнтів. Рівень 1 +

Інші огляди³⁶ дійшли висновку, що "у короткостроковій перспективі включений в навчальні консультації самоконтроль рівня глюкози в крові в якості доповнення до стандартної терапії може сприяти поліпшенню глікемічного контролю у пацієнтів з інсулінонезалежним діабетом 2 типу." Рівень 1 +

У непрямому аналізі Янсен (Jansen)³⁹ виявив незначне зниження рівня HbA_1c на 0,3% при застосуваннi самостійного контролю рівня глюкози в крові (СРГК) при порівнянні з рівнем глюкози в сечі.

Дослідження Янсена також зазначило, що СРГК виявився більш ефективним для зниження рівня HbA_1c, ніж заходи без самоконтролю. Зниження рівня HbA_1c було статистично значним і склало за оцінками близько 0,4%. Цей ефект збільшився при додаванні регулярного зворотного зв'язку в СРГК і зустрічався і в групі лікування діабету 2 типу інсуліном і в групі лікування пероральними препаратами. Рівень 1 +

РКД, зосереджуючись на ефективності настанови з навчання⁴¹ моніторингу рівня глюкози в крові, виявило, що найбільше зниження рівня HbA_1c було в навчальній групі (-0,13 ±1,28%) порівняно з групами СРГК (-0,04 ± 1,31%) і стандартного лікування (0,04 ±1,10%). Автори не повідомили, чи була різниця між групами значною. Рівень 1 +

Друге багатоцентрове РКД⁴² виявило значно більше зниження рівня HbA_1c при СРГК в порівнянні з групою, в якій не проводився СРГК (р = 0,0086). Рівень 1 +

Ретроспективне когортне дослідження, проведене в США (N = 976), виявило, що тривалість СРГК (0-3 року) не була важливим показником значення HbA_1C у хворих на цукровий діабет 2 типу, які приймають пероральні препарати⁴⁵. Рівень 2 +

У німецькому ретроспективному когортному дослідженні у 1609 пацієнтів з діабетом 2 типу шкала небезпеки показала, що СРГК був пов'язаний з 32% зниженням захворюваності для комбінованих макросудинних (ІМ та інсульт) і мікросудинних (ампутація стопи, сліпота або абсолютна ниркова недостатність) результатів без смертельних наслідків (СР =0,68, 95% ДІ 0,51-0,91, р=0,009). І це незважаючи на збільшення випадків мікросудинних порушень і зниження смертності на 51% за період спостереження (СР =0,49, 95% ДІ 0,31-0,78, р =0,003), де середній наступний період спостереження склав 6,5 років. У пацієнтів, які не отримують інсулін, СРГК був пов'язаний зі зниженням на 28% комбінованих результатів без смертельних наслідків (СР = 0,72, 95% ДІ 0,52-0,99, р = 0,0496) і 42% зниження смертності за період спостереження (СР = 0,58, 95% ДІ 0,35-0,96, р = 0,035)⁴⁴. Рівень 2 +

Ретроспективне когортне дослідження хворих на діабет за американською програмою медичної допомоги⁴³ виявило, що нові пацієнти застосовують частіший СРГК, що було пов'язано з диференційованим зниженням рівня HbA_1c (щодо хворих, які не застосовують), незалежно від лікування діабету (р <0,001). Зміни частоти застосування СРГК серед більшості користувачів були пов'язані із зворотною диференційованою зміною рівня HbA_1c, але тільки серед пацієнтів, що приймали фармакотерапію (р <0,0001). Рівень 2 +

Дослідження, що включає пацієнтів з популяції дослідження діабету Фрімантл (Fremantle Diabetes - FDS)⁴⁶, не виявило жодної різниці в рівні HbA_1c або рівні глюкози в плазмі натще протягом 5 років спостереження, ні в цілому, ні в групах пацієнтів, які застосовують СРГК, порівняно з тими, хто не проводив самоконтроль (р >0,05). Також не виявлено жодних відмінностей у рівні HbA1c або ГПН в групах між пацієнтами, які застосовують СРГК, і тими, хто не проводив самоконтроль (р> 0,09). Рівень 2 +

У якісному дослідженні пацієнтів з нещодавно діагностованим діабетом 2 типу, проведеному в Шотландії, "повідомлялося про негативне ставлення пацієнтів до аналізу сечі, особливо у порівнянні з самоконтролем рівня глюкози в крові. Пацієнти вважають аналіз сечі менш зручним, менш гігієнічним і неточним, ніж самоконтроль рівня глюкози в крові. Більшість пацієнтів припускали, що глюкометри видавалися тим, хто мав важку форму цукрового діабету. Пацієнти часто інтерпретують негативні результати аналізу сечі, як свідчення відсутності діабету.⁴⁹

Якісне дослідження в Шотландії вивчило плюси і мінуси СРГК у пацієнтів з нещодавно діагностованим діабетом 2 типу.

Переваги самоконтролю:

• забезпечує підвищену обізнаність і очевидність стану

• якщо показники знаходяться в межах норми, а коливання легко інтерпретуються, пацієнти підкреслюють позитивну роль моніторингу в їх лікуванні діабету. Низькі показники викликають особисту задоволеність

• надає незалежність від медичного обслуговування і підвищує самоконтроль.

Недоліки самоконтролю:

• самоконтроль може потенційно викликати занепокоєння з приводу показників

• для пацієнтів виявилися проблематичними параметри глюкози в крові, коли вони отримували суперечливу інформацію про верхні значення або не знали ідеальні параметри

• недостатня обізнаність про управління рівнем гіперглікемії

• підвищення власної відповідальності, що супроводжується підвищеним почуттям провини, і негативні емоції у випадку високих показникiв рівня глюкози

• суперечливі показники можуть засмучувати і викликати почуття тривоги, в деяких випадках негативно впливати на дотримання схеми лікування діабету, викликаючи нігілістичне ставлення

• медичні працівники не зацікавлені в читанні і інтерпритації показників.⁵⁰