2012 Зміст Члени Групи з розробки настанови Відбір клінічних настанов для адаптації Синтез настанови Вступ 1 Передумови 2 Визначення 3 Поширеність Цільова аудиторія
жүктеу/скачать 3.08 Mb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- Порівняння Дослідження Розмір ефекту
- 9.5.2 Стимулятори секреції інсуліну
- ПЕРОРАЛЬНІ ПРЕПАРАТИ ДЛЯ КОНТРОЛЮ РІВНЯ ГЛЮКОЗИ; РЕКОМЕНДАЦІЇ
- Стимулятори секреції інсуліну R32
- Стимулятори секреції інсуліну швидкої дії R38
- Акарбоза R39
- 2.1.2 Огляд використаних методів
- 2.2 Інгібітори ДПП-4 (ситагліптин, вілдагліптин)
- 2.2.3 Доказові ствердження
- Основне клінічне питання
9.5 Пероральнi препарати для контролю рівня глюкози; від доказів до рекомендацій 9.5.1 Метформін Жодний новий доказ не змінив переваги метформіну, наведені у попередній настанові. І хоча деякі останні дослідження оскаржували певні кардіозахисні впливи метформіну, наведені в дослідженні UKPDS, вони не мали вагомого підґрунтя. Значні спостережні дослідження в Канаді і Шотландії,111,112 підтримали широкі визнані переваги метформіну перед похідними сульфонілсечовини, але дослідження результатів прогресії діабету (ADOPT) не підтвердило цього. Кардіозахисні переваги, відображені в UKPDS і в шотландському дослідженні, набагато переважають стурбованість з приводу лактоацидозу (за умовами належного функціонування нирок) у осіб з легкими і помірними печінковими і серцевими захворюваннями. Майже всі дані відносяться до пацієнтів з надлишковою вагою і незначно вказують на застосування метформіну у пацієнтів з нормальною вагою без екстраполяції доказів. Проте, переважна більшість хворих з діабетом 2 типу мають надлишкову вагу, однак, в даному судженні необхідно приділити увагу відмінності між етнічними групами. Дослідження підтвердили цукрознижувальні переваги метформіну в комбінації зі всіма іншими доступними цукрознижувальними препаратами. Визнали широке використання попередніх рекомендацій щодо рівня креатиніну сироватки крові для скорочення та припинення терапії. Повна заміна оціненої швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) на креатинін сироватки не представляється можливою через невизначеність, пов'язану з методами розрахунку ШКФ у багатьох хворих на діабет 2 типу. Пошук підтвердження використання метформіну пролонгованого вивільнення не виявив, що у невідібраних пацієнтів вони знижують ризик побічних ефектів з боку ШКТ. Різниця у вартості, а також відсутність інших зареєстрованих переваг приводить до висновку, що ці методи повинні використовуватися тільки в разі зареєстрованої непереносимості препаратів негайного вивільнення. 9.5.2 Стимулятори секреції інсуліну Стимулятори секреції інсуліну включають похідні сульфонілсечовини і стимулятори секреції інсуліну швидкої дії (натеглінід і репаглінід). Доказова база для стимуляторів секреції інсуліну виявилась більшою, ніж встановлено для першої настанови. Однак, у багатьох роботах, які порівнюють їх з іншими препаратами, вони використовувалися як порівняльна терапія, а не досліджульна терапія. Нові дані не призвели до нових висновків про роль таких препаратів у клінічному лікуванні або з точки зору ефективності і безпеки. В якості порівнювальної терапії похідні сульфонілсечовини визнані ефективними у зменшені змінних результатів (в основному, HbA1c), і до цих пір відіграють важливу роль в сучасному лікуванні цукрового діабету 2 типу. У дослідженні ADOPT54 HbA1c, контролювався сульфонілсечовиною глібенкламідом так само ефективно, як монотерапією розиглітазоном або метформіном протягом перших 3 років, але згодом підтримання контролю рівня глюкози погіршується. Серцево-судинні результати були кращими при лікуванні похідними сульфонілсечовини. Існує невелика кількість нових доказів порівняльної гіпоглікемії в середені класу, хоча більш жорсткі цілі рівня глюкози в крові, досягнуті в сучасній практиці, ведуть до загального збільшення ризику. Для відносного припинення застосування глібенкламіду у Великобританії, більшість не розглядає гіпоглікемію як проблему, хоча для деяких професій (наприклад, професійні водії) похідні сульфонілсечовини вважаються проблемою. У разі сумнівів щодо дотримання схеми лікування, підтримувалося загальне застосування раз на добу або препарати похідні сульфонілсечовини тривалої дії. Стимулятори секреції інсуліну швидкої дії (меглітиніди) також виявилися ефективними у пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу, хоча докази порівнянності натеглініду з похідними сульфонілсечовини були менш визначеними. У той час, як гнучке використання цих препаратів у схемі прийому їжі здавалося привабливим для деяких діабетиків, вимоги багаторазового дозування сповільнювали застосування їх в клінічній практиці. Коштують ці препарати дорожче похідних сульфонілсечовини. Відповідно, Група з розробки настанови не бачить причин робити загальні рекомендації щодо їх застосування замість похідних сульфонілсечовини або змінювати попередні рекомендації. 9.5.3 Інгібітори альфа-глюкозидази Жоден новий доказ істотно не змінив розуміння ролі інгібіторів альфа -глюкозидази в лікуванні діабету 2 типу, крім припущення про схожість проблем ефективності і непереносимості в східних етнічних і європеоїдних групах. Були відзначені більш низька ефективність цукрознижувальних препаратів, більш високий рівень непереносимості і виключення з лікування і відносно дорогі витрати в порівнянні з дженериками метформіну та похідними сульфонілсечовини. Однак, гіпоглікемія не є проблемою, якщо препарат використовується в якості монотерапії, хоч і через зниження глюкози може підвищити гіпоглікемічний потенціал інших препаратів.
Подробиці пероральної комбінованої терапії з інсуліном у розділі 11. Метформін R26 Почати лікування метформіном у пацієнта з надлишковою вагою або ожирінням (враховуючи оцінку ризику, пов'язаного з вагою в залежності від етнічної групи*) і чий рівень глюкози в крові недостатньо контролюється (див. рекомендацію 16) шляхом зміни способу життя (харчування і фізичні вправи). R27 Розглянути метформін як варіант для цукрознижувальної терапії першої лінії для пацієнта з нормальною вагою. R28 Продовжити приймати метформін, якщо контроль рівня глюкози в крові зберігається або стає недостатнім (див. рекомендацію 16), і додається інший пероральний цукрознижувальний препарат (зазвичай, похідні сульфонілсечовини). R29 Поступово підвищувати терапію метформіном протягом тижня, щоб мінімізувати ризик побічних ефектів з боку ШКТ. Спробувати метформін пролонгованого вивільнення, якщо переносимість шлунково-кишкового тракту перешкоджає продовженню терапії метформіном. R30 Переглянути дозу метформіну, якщо рівень креатиніну перевищує 130 мкмоль /л або ШКФ нижче 45 мл/хвилина/1.73 м2. *Див. Настанову NICE щодо ожиріння (CG43) www.nice.org.uk/guidance/index.isp?action= byID86=11000 • Припинити лікування метформіном, якщо рівень креатиніну перевищує 150 мкмоль/л або ШКФ нижче 30 мл /хвилина /1.73 м2. • Вжити заходів обережності при призначенні метформіну пацієнтам, схильним до ризику раптового погіршення функції нирок і ризику різкого зниження ШКФ нижче 45 мл /хвилина/1.73 м2.
• приділити належну увагу серцево-захисному ефекту препаратів • прийняти обгрунтоване рішення про продовження або припинення лікування метформіном.
• пацієнт з нормальною вагою • у пацієнта непереносимість або протипоказання • потрібне швидке реагування на лікування через симптоми гіперглікемії. R33 Додати похідні сульфонілсечовини в якості терапії другої лінії, якщо зберігається або стає недостатнім контроль рівня глюкози в крові (див. рекомендацію 16) при лікуванні метформіном. R34 Продовжити прийом похідних сульфонілсечовини, якщо контроль рівня глюкози в крові зберігається або стає недостатнім (див. рекомендацію 16), і додається інший пероральний цукрознижувальний препарат. R35 Призначити похідні сульфонілсечовини з низькою вартістю (але не глібенкламід), якщо призначені стимулятори секреції інсуліну (див. рекомендацію 32 і 33). R36 Якщо дотримання режиму прийому препаратів є проблемою, запропонувати похідні сульфонілсечовини тривалої дії один раз на добу. R37 Проінформувати хворого, що застосовує стимулятори секреції інсуліну, особливо, у випадку порушення функції нирок, про ризик розвитку гіпоглікемії. Стимулятори секреції інсуліну швидкої дії R38 Розглянути питання про надання стимуляторів секреції інсуліну швидкої дії хворому з невпорядкованим способом життя. Акарбоза R39 Розглянути акарбозу для пацієнтів, які не можуть застосовувати інші пероральні цукрознижувальні препарати. Розділ 10. Пероральнi препарати для контролю рівня глюкози (2): інші пероральні препарати і ексенатид 2.1.1 Введення Група з розробки настанови розглянула чотири класи препаратів: • пероральні інгібітори ДПП-4, ситагліптин, вілдагліптин • пероральні тіазолідиндіони, піоглітазон і розиглітазон, враховуючи безпеку, а також клінічну ефективність • ін’єкції агоністу ГПП-1 ексенатиду двічі на день • аналоги ін'єкційного інсуліну пролонгованої дії, інсулін детемір та інсулін гларгін. Ця настанова дає рекомендації щодо використання цих нових препаратів і їх позицій в рамках контролю рівня глюкози в крові у людей з діабетом 2 типу. Ці рекомендації охоплюють тільки ліцензовані призначення препаратів. Група з розробки настанови визнала ймовірні зміни ліцензованих призначень в майбутньому. Таким чином, настійно рекомендується ознайомитися з останніми характеристиками ліків. 2.1.2 Огляд використаних методів Огляд доказів як систематичний розгляд клінічної та економічної ефективності з додатковим клінічно-економічним моделюванням був розроблений Національним інститутом здоров'я та якості медичної допомоги NICE з Групи оцінки технологій на базі Абердінського Університету, див. розділ 4.2.3. Група з розробки настанови використала огляд доказів для розробки рекомендації, виходячи з найкращих наявних фактичних доказів після обробки документів NICE. Повний опис огляду доказів і процес розробки настанови наведений у розділі 4 'Методи'. 2.2 Інгібітори ДПП-4 (ситагліптин, вілдагліптин)
2.2.1 Введення Людський ГПП-1 має дуже короткий період напіврозпаду в організмі. Дипептиділпептидаза-4 руйнує ГПП-1, таким чином, гальмуючи дію цього ферменту, вона подовжує активність ГПП-1. Інгібітори ДПП-4 приймаються перорально і, загалом, не пов'язані з втратою ваги. 2.2.2 Огляд доказів Огляд доказів заснований на резюме доповіді щодо оцінки технології. Для більш детальної інформації, див додаток 6.2. 9 На момент публікації, ситагліптин був єдиним інгібітором DDP-4 з торговельною ліцензією Великобританії для використання в цією комбінації. 10 Через зайнятість, соціальні чи рекреаційні питання, пов'язані з передбачуваною гіпоглікемією, через тривогу, інші особисті питання або ожиріння. Рецензенти відзначили випробування, в яких інгібітори ДПП-4 (ситагліптин, вілдагліптин) були використані у комбінованій терапії. Лише чотири опубліковані дослідження відповідали критеріям включення (Болл і співавт. 2008р.; Хермансен і співавт. 2007р.; Нок і співавт. 2007р; Скотт і співавт., 2008р). Два порівнювали подвійну терапію інгібіторами ДПП-4 плюс метформін проти тіазолідиндіонів плюс метформін (Боллі і співавт. 2008р.; Скотт і співавт., 2008р). В одному дослідженні вивчався вплив додавання ситагліптину до подвійної терапії метформіном плюс похідних сульфонілсечовини (глімепірид) (Хермансен і співавт. 2007р), а друге оцінювало додавання ситагліптіну з метформіном порівняно з похідними сульфонілсечовини (Нок і співавт. 2007р). 2.2.3 Доказові ствердження Кокранівський огляд (Ріхтер та співавт. 2008р) забезпечив дані про Побічні ефекти і включив всі дослідження, що розглядаються в даному огляді. Основне клінічне питання Який додатковий ефект додавання інгібітору ДПП-4 до подвійної терапії в порівнянні з плацебо?11 HbA1c При додаванні ситагліптіну12 до метформіну та похідних сульфонілсечовини (глімепірид)13, рівень HbA1c знизився на 0,59%14 у групі, що приймала ситагліптин 100 мг один раз на добу (середній вихідний рівень HbA1c 8,27%) у порівнянні з підвищенням рівня на 0,30% у групі плацебо (середній вихідний рівень HbA1c 8,27%, різниця між групами 0,89%, 95% довірчий інтервал [ДІ] -1,10 до -0,68, р<0,001) через 24 тижні (Хермансен і співавт. 2007р). 11 Порівняння 1е у розділі про інгібітори ДПП-4 в доповіді оцінки технології, стор. 64-80. 12 На момент публікації, ситагліптин був єдиним інгібітором DDP-4 з торговельною ліцензією Великобританії для використання в цією комбінації. 13 Оцінений як помірна якість, n=441, спостерігання 24 тижні. 14 В цієї настанови зміни гемоглобіну вказані у процентних пунктах, якщо не вказано інше. Група з розробки настанови також розглянула ефект від додавання інгібітору ДПП-4 до подвійної терапії метформіном або похідних сульфонілсечовини плюс тіазолідиндіони. Жодних досліджень не було визначено. Гіпоглікемія При додаванні ситагліптину до метформіну та похідних сульфонілсечовини (глімепіриду), гіпоглікемія спостерігалася через 24 тижні у 16,4% пацієнтів у групі, що приймала ситагліптин 100 мг один раз на добу, в порівнянні з 0,9% у групі плацебо (різниця між групами 15,5%, довірчий інтервал не повідомлявся, р <0,001) (Хермансен і співавт. 2007 р). Вага При додаванні ситагліптину до метформіну та похідних сульфонілсечовини (глімепіриду), маса тіла збільшувалася на 0,4 кг через 24 тижні у групі, що приймала ситагліптин 100 мг один раз на добу (середній вихідний показник 87,2 кг) в порівнянні зі зниженням на 0,7 кг у групі плацебо (середній вихідний показник 86,7 кг, різниця між групами 1,1 кг, 95% ДІ 0,1 до 1,4, значення р не повідомлялося) (Хермансен і співавт. 2007р). Якість життя Включене дослідження не відзначило жодних результатів, пов'язаних з якістю життя. Основне клінічне питання Який ефект використання інгібіторів ДПП-4 у комбінації з метформіном порівняно з похідними сульфонілсечовини доданими до метформіну?15 HbA1c Через 52 тижні, рівень HbA1c знизився на 0,67% в групі, що була рандомізована для прийому ситагліптину 100 мг один раз на день на додаток до метформіну (середній вихідний рівень HbA1c 7,52%), у порівнянні зі зниженням в 0,67% в групі, що була рандомізована для прийому гліпізиду (похідного сульфонілсечовини), як ліків другої лінії (максимальна доза 20 мг/добу; середній вихідний рівень HbA1c 7,48%, різниця між 15 Порівняння 1а у розділі про інгібітори ДПП-4 в доповіді оцінки технології, стор. 64-80. групами -0,01%, 95% ДІ 0,09 до 0,08, р = незначне) (Нок і співавт. 2007р.).16 Гіпоглікемія Через 52 тижні, 4,9% в групі, що приймала ситагліптин 100 мг один раз на день на додаток до метформіну, відзначали один або кілька епізодів гіпоглікемії (50 епізодів у 29 учасників) у порівнянні з 32,0% в групі гліпізиду (похідного сульфонілсечовини) і метформіну (657 епізодів у 187 учасників) (різниця між групами -27,1%, ДІ або значення р не повідомлялися) (Нок і співавт. 2007р). Вага Через 52 тижні у групі, що приймала ситагліптин 100 мг один раз на день на додаток до метформіну (середній базовий 89,5 кг), маса тіла знизилася в середньому на 1,5 кг в порівнянні зі збільшенням на 1,1 кг у групі, що приймала гліпізид (похідні сульфонілсечовини) на додаток до метформіну (середній вихідний рівень 89,7 кг, різниця між групами від -2,5 кг, 95% ДІ -3,1 до -2,0, р <0,001) (Нок і співавт. 2007р). Якість життя Включене в огляд дослідження не відзначило жодних результатів, пов'язаних з якістю життя. Основне клінічне питання Який ефект від використання інгібіторів ДПП-4 у комбінації з похідними сульфонілсечовини в порівнянні з тіазолідиндіонами у комбінації з похідними сульфонілсечовини?17 Жодних досліджень не було визначено. Основне клінічне питання Який ефект використання інгібіторів ДПП-4 у комбінації з тіазолідиндіонами в порівнянні з похідними сульфонілсечовини у комбінації з тіазолідиндіонами?18 Жодних досліджень не було визначено. 16 Оцінений як помірна якість, n=1172, спостерігання 52 тижні. 17Порівняння 1b у розділі про інгібітори ДПП-4 в доповіді оцінки технології, стор. 64-80. 18 Порівняння 1c у розділі про інгібітори ДПП-4 в доповіді оцінки технології, стор. 64-80. Основне клінічне питання Який ефект використання інгібіторів ДПП-4 у комбінації з метформіном порівняно з тіазолідиндіонами у комбінації з метформіном?19 HbA1c Два рандомізованих контрольованих дослідження не виявили суттєвої різниці відносно HbA1c між прийомом інгібіторів ДПП-4 і тіазолідиндіонів, коли будь-який з цих препаратів додавався до метформіну. Боллі і його співавтори20 повідомили про зниження рівня HbA1c на 0,88%, коли вілдагліптин 50 мг двічі на день додавався до метформіну (середній вихідний рівень HbA1c 8,4%), порівняно з 0,98% в групі піоглітазону 30 мг/добу (середній вихідний рівень HbA1c 8,4%, різниця між групами 0,10%, 95% ДІ -0,05 до 0,26, р = незначне) через 24 тижнів (Боллі і співавт. 2008р). Скотт і його колеги21 повідомили про зниження рівня HbA1c на 0,73%, коли ситагліптин 100 мг один раз на добу додавався до метформіну (середній вихідний рівень HbA1c 7,8%) у порівнянні зі зниженням 0,79% в групі розиглітазону 8 мг один раз на день, який додавався до метформіну (середній вихідний HbA1c 7,7%, різниця між групами 0,06%, 95% ДІ -0,14 до 0,25, значення р не повідомлялося) через 18 тижнів (Скотт та співавт. 2008р). Гіпоглікемія Боллі і його колеги повідомили тільки про одного учасника з легкою гіпоглікемією в групи вілдагліптину і метформіну (n=295) (Боллі і співавт. 2008р). Скотт і його колеги повідомили про відсутність різниці між групами серед учасників з гіпоглікемією (1% в обох групах) (Скотт та співавт. 2008р). Вага Обидва рандомізовані контрольовані дослідження виявили статистично значущі відмінності між групами у пацієнтів в групі тіазолідиндіону, які набирають вагу, в порівнянні з невеликими змінами (набір або втрата) в групі інгібіторів ДПП-4, коли ці препарати були додані до метформіну. 19 Порівняння 1d у розділі про інгібітори DDP-4 в доповіді оцінки технології, стор. 64-80. 13 Оцінений як помірна якість, n=576, спостерігання 24 тижні. 13 Оцінений як помірна якість, n=273, спостерігання 18 тижнів. Слід зазначити, що група розиглітазону розглядалась для оцінки, а не для порівняння. Боллі і його колеги повідомили про збільшення ваги на 0,3 кг серед учасників, коли вілдагліптин 50 мг двічі на день додавався до метформіну (середній вихідний показник 91,8 кг) в порівнянні з 1,9 кг, коли піоглітазон 30 мг/добу додавався до метформіну (середній вихідний показник 91,2 кг, різниця між групами -1,6 кг, 95% ДІ -2,2 до -1,022, р <0,001) через 24 тижні (Боллі і співавт. 2008р). Скотт і його колеги повідомили про зниження ваги через 18 тижнів на 0,4 кг, коли ситагліптин 100 мг один раз на день додавався до метформіну (середній вихідний показник 83,1 кг) порівняно із середнім збільшенням на 1,5 кг у групі, що приймала розиглітазон 8 мг один раз на день (середній вихідний показник 84,9 кг, різниця між групами -1,9 кг, 95% ДІ -2,5 до -1,3) (Скотт та співавт. 2008р). Якість життя Дослідження не відзначило жодних результатів, пов'язаних з якістю життя. жүктеу/скачать 3.08 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||