Дослідження, які порівнювали заходи з використанням замінників їжі з низькокалорійною дієтою

Рандомізоване кліничне дослідження, проведене Лі (Li) та співавт.,¹³ що порівнювало режим харчування на основі соєвих замінників їжі з режимом індивідуальної дієти, не повідомляло про зміни артеріального тиску під час дослідження.

Щодо результатів контролю ліпідів крові, хоча значних відмінностей ліпідних параметрів між групами в ході дослідження не спостерігалося, існували відмінності в групах у порівнянні з вихідними показниками. У групі із замінниками їжі спостерігалося зниження загального холестерину, тригліцериду, ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) та ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ), наприкінці дослідження, однак, ці зміни були значущими тільки в групі тригліцериду: загальне зменшення в порівнянні з вихідним рівнем склало 28,00 mg/dl (р = 0,038). Зниження загального холестерину було значущим через 3 (р <0,0001) і через 6 (р = 0,0037) місяців, але через 12 місяців зниження становило 10,76 mg/dl від вихідного рівня, і цей показник не був значущим (р = 0,084). Рівень ЛПНЩ знизився на 11,04 мг/за 3 місяці (р = 0,024), але через 12 місяців різниця відносно вихідного рівня зменшилась до 6,10 mg/dl (р = 0,255). Рівень ЛПВЩ за 12 місяців знизився на 0,97 mg/dl (р = 0,345). У групі з індивідуальним планом харчування після початкового зменшення за 3 або 6 місяців через 12 місяців спостерігалося збільшення загального холестерину на 5,26 mg/dl (р = 0,396), ЛПНЩ на 8,76 mg/dl (р = 0,129) і ЛПВЩ на 2,26 mg/dl (р = 0,012). І тільки рівню тригліцеридів за 12 місяців було притаманне стійке зниження, порівняно з вихідним рівнем, а саме 28,89 mg/dl (р = 0,119). Рівень 1 +

У дослідженні Редмона¹⁷, яке проводило порівняння комбінованих заходів (описані вище) з індивідуальним планом харчування, через 1 рік спостерігалося зниження систолічного і діастолічного артеріального тиску в обох групах, хоча між групами цей показник не відрізнявся. Систолічний артеріальний тиск знизився в комбінованій групі на 6 ± 3 мм рт.ст. і на 6 ± 2 мм рт.ст. в порівняльній групі. Діастолічний артеріальний тиск знизився в комбінованій групі на 3 ± 1 мм рт.ст. і на 6 ± 2 мм рт.ст. в порівняльній групі. Рівень 1 +

За 1 рік зміни рівнів холестерину натще, ЛПВЩ, ЛПНЩ і тригліцеридів не відрізнялися між групами. Існували зменшення порівняно з вихідними рівнями холестерину натще і холестерину ЛПНЩ в обох групах, при зниженні холестерину натще від 6 ± 8 mg/dl в групі комбінованого лікування і 17 ± 9 mg/dl в порівняльної групи (р = 0,90). ЛПНЩ знизився на 12 ± 5 mg/dl у групі комбінованої терапії і на 13 ± 6 mg/dl в порівняльній групі (р = 0,89). Рівень тригліцеридів натще знизився на 46 ± 24 mg/dl у комбінованій групі на відміну від збільшення на 8 ± 18 mg/dl в порівняльній групі, однак цей показник не був значущим (р = 0,07). Рівень 1 +

Дослідження, які порівнюють дієти з низьким вмістом вуглеводів і з низьким вмістом жирів

За 12 тижнів спостереження в низьковуглеводній групі рандомізованого клінічного дослідження¹⁶ спостерігалося зниження систолічного артеріального тиску на 6,24 ± 2,96 мм рт.ст., а в групі низькожирової дієти зниження склало 0,39 ± 2,64 мм рт без будь-яких істотних відмінностей між групами випробування (р = 0,147). Рівень 1 +

Що стосується ліпідних параметрів, то зниження загального холестерину було більшим: середнє зниження ЛПВЩ в низьковуглеводній групі становило 0,48, у порівнянні з середнім зниженням 0,10 у низькожировій групі (р = 0,011). Також відбувалися і зменшення рівнів тригліцеридів в обох групах, а саме: 0,67 ммоль/дл у низьковуглеводній групі та 0,25 ммоль/дл в низькожировій, які не набрали статистичної значущості (р = 0,223). Рівень 1+

Дослідження, які порівнюють дієти з низьким вмістом жирів або з вмістом модифікованих жирів з дієтами зі зниженою калорійністю.

У рандомізованому клінічному дослідженні, яке порівнювало вегетаріанську дієту з низьким вмістом жирів з дієтою ADA,^14,20 спостерігалось незначне зниження систолічного і діастолічного артеріального тиску в обох групах. У вегетаріанській групі систолічний артеріальний тиск знизився на 3,8 ± 12,6 мм рт.ст. (р <0,05) в порівнянні з вихідним рівнем, а в групі ADA - на 3,6 ± 13,7 мм рт.ст. від вихідного рівня, без будь-яких істотних відмінностей між групами (р = 0,93). Аналогічним чином зниження діастолічного артеріального тиску було більшим у вегетаріанській групі і становило 5,1 ± 8,3 мм рт.ст. (р <0,0001), у групі ADA показник становив 3,3 ± 8,8 мм рт.ст. (р <0,05), хоча вони не відрізнялася між групами (р = 0,30). Рівень 1 +

Хоча ліпідні параметри значно знизилися в порівнянні з вихідними рівнями, для всієї вибірки ніяких істотних відмінностей між групами не було. Серед тих, чиї препарати ліпідного регулювання залишалися незмінними (вегетаріанська група N = 39/49; ADA N = 41/50), рівень загального холестерину знизився у вегетаріанській групі на 33,5 ± 21,5 mg/dl (р <0,0001), в групі ADA на 19,0 ± 28,5 mg/dl (р <0,0001), цей показник значно відрізнявся між групами (р = 0,01). Рівень зниження холестерину ЛПВЩ значно не відрізнявся між групами.

Зниження рівня холестерину не-ЛПВЩ було значно нижчим за вихідний рівень у вегетаріанських групах: 27,6 ± 21,1 mg/dl (р <0,0001) и в групі ADA: 16,3 ± 30,1 mg/dl (р <0,05), але істотно не відрізнявся між групами (р = 0,05).

Холестерин ЛПНЩ знизився у вегетаріанській групі на 22,6 ± 22,0 mg/dl (р <0,0001) і в групі ADA на 10,7 ± 23,3 mg/dl (р <0,05), показник суттєво відрізнявся між групами (р = 0,02). Загальне співвідношення холестерину ЛПВЩ і концентрації тригліцеридів знизилося в обох групах, але між групами будь-якої різниці не було. Рівень 1 +

Таблиця 6.2 Узагальнені результати артеріального тиску і рівня ліпідів по РКД

РКД T= Порівняння Порівняння Вага / ІМТ Контроль глікемії

Li (2005)13	1 рік	Заміна харчування соєвим	Індивідуальна дієта	Немає змін	Незначна різниця
Redmon (2003)17	1 рік	Сибутрамін + низькокалорійна + дієта + заміна харчування	Індивідуальна дієта	Незначна різниця	Незначна різниця
Daly (2006)16	3 місяці	Дієта з низьким вмістом вуглеводів	Знежирена дієта із зменшеною порцією	Незначна різниця	Співвідношення загального холестерину і ЛПВЩ значно нижче в групі вуглеводів
Barnard (2006)14	22 тижні	Знежирена вегетаріанська дієта	Дієта на основі рекомендаційADA	Незначна різниця	Незначна різниця

Спостережні дослідження

В спостережному дослідженні вивчення впливу харчових звичок на вагу²⁰ не повідомлялося про зміни артеріального тиску і ліпідного профілю.

У дослідженні¹⁹ харчування та ускладнення при діабеті, зміни артеріального тиску були зафіксовані у частці пацієнтів, у яких систолічний артеріальний тиск <130 мм рт.ст., та який зменшився з 28,6% на початку дослідження до 11,9% наприкінці дослідження. Аналогічним чином у жінок відбулося зниження з 15,8% на початку дослідження до 8,8% після 6,5 років. Частка хворих з діастолічним артеріальним тиском <80 мм рт.ст. знизилася з 26,2% до 21,4% і з 31,6% до 28,1% у чоловіків і жінок відповідно.

У даному дослідженні повідомлялась кількість пацієнтів, які дотримувались рекомендацій ADA з харчування і змогли досягти рекомендованого споживання різних видів жирів. Виявилось, що рівень дотримання рекомендацій був низьким і тільки 26,6% пацієнтів споживали рекомендовану кількість насичених жирних кислот (НЖК); 13,0% споживали рекомендовані ≥ 10% калорійності добового раціону з поліненасичених жирів, а 38,5% споживали рекомендовані ≥ 60% від калорійності добового раціону з вуглеводів і мононенасичених жирів. Було також підраховано, що у 46,4% хворих співвідношення споживаних поліненасичених жирних кислот (ПНЖК)/НЖК становило >0,4; у 69% хворих співвідношення споживаних мононенасичених жирів (МНЖК)/НЖК становило >1,5. Пацієнти, у яких співвідношення МНЖК/НЖК становило <1,5, мали у 3,6-4,7 рази вищий ризик розвитку діабетичних ускладнень (довірчий інтервал (ДІ) не наведений). Пацієнти, у яких співвідношення ПНЖК/НЖК становило <0,4, ризик розвитку діабетичних ускладнень був у 3,4-8,2 рази більшим. Рівень 3

Група з розробки настанови відмітила наявність незначної кількості доказів, достатніх для будь-яких змін попередніх поглядів у цьому напрямку. Головні узгоджені рекомендації з Великобританії і США наголошують на розсудливій практичній реалізації рекомендацій з харчування для людей з діабетом 2 типу. Інші відповідні настанови Національного інституту здоров’я та якості медичної допомоги необхідно використовувати у відповідних випадках, у тому числі клінічну настанову № 43 з оцінки і коригування надмірної ваги і ожиріння у дорослих і дітей та клінічну настанову № 48, яка дає поради з харчування та способу життя після ІМ. Про частковий збіг з настановою Національного інституту здоров’я та якості медичної допомоги / Королівського медичного коледжу для діабету 1 типу не повідомлялося. Система лікувальних заходів повинна зосереджуватись на принципах здорового харчування (особливо тих, що сприяють оптимальному захисту від серцево-судинних ризиків) і зниженні високого рівня вільних вуглеводів в їжі, що приводять до гіперглікемії в умовах недостатнього резерву секреторного інсуліну.

Якщо людина в даний час набирає вагу, утримання ваги принесе користь.

Група з розробки настанови зазначає, що для деяких осіб з діабетом 2 типу і проблемами з вагою, було б доцільно застосувати медикаментозне лікування, однак це не входить до переліку досліджуваних клінічних питань.

Так само як і з навчанням пацієнтів (див. розділ 5) відзначалося, що надання рекомендацій з харчування залежить не тільки від конкретних навичок, а й вимагає від усіх членів команди лікування діабету бути обізнаними з місцевими нормами, що забезпечить надання послідовних порад.

Проблему продовжує створювати просування так званих «діабетичних продуктів», які мають низький вміст класичних цукрів, але високий вміст калорій і, отже, непридатні, а також і непотрібні для людей з надмірною вагою. І хоча зниження ваги цілком зрозуміло має корисний вплив за рахунок покращення рівня нечутливості до інсуліну (ендогенного або екзогенного), відзначається, що безпечність довготривалої низьковуглеводної дієти не доведена і, отже, вона не може бути ухвалена.

Аналогічно визнано, що дієти з високим вмістом білка сприяють короткостроковій втраті ваги, але не можуть рекомендуватися як безпечні в довгостроковій перспективі. Дієтичний план для людей з діабетом повинен слідувати загальним принципам здорового харчування, і таким чином, містити вуглеводи із фруктів, овочів, цільнозернових продуктів і бобових (з високим вмістом клітковини та низьким глікемічним індексом), скорочення споживання солі, включити у раціон молоко з низьким вмістом жиру і риб’ячий жир; рівень споживання насичених і транс-жирних кислот також повинен контролюватися.

Важливими визнані поради щодо вживання алкоголю особам з надмірною вагою, а також тим, хто має схильність до гіпоглікемії в наслідок використання стимуляторів секреції інсуліну або самого інсуліну.

7. 
   Забезпечити надання індивідуальних і поточних рекомендацій з харчування лікарем, що володіє конкретними знаннями і навичками в сфері харчування.
   
8. 
   Надавати поради з харчування у формі, що відповідає потребам людини, її культурі і віруванням, з розумінням сприймати їх готовність до змін і впливів на їх якість життя.
   
9. 
   Надаючи поради хворим на діабет 2 типу, приділяти особливу увагу порадам щодо здорового збалансованого харчування, які застосовуються для населення в цілому. Заохочувати використання в раціоні джерел вуглеводів з високим вмістом клітковини і низьким глікемічним індексом, таких як фрукти, овочі, цільнозернові продукти і бобові; радити додавати нежирні молочні продукти і риб’ячий жир та контролювати споживання продуктів, що містять насичені і транс-жирні кислоти.
   
10. 
    Поєднувати поради з харчування з індивідуальним планом лікування діабету разом з іншими аспектами зміни способу життя, а саме зі збільшенням фізичної активності та зниженням ваги.
    
11. 
    Для людей, які мають надлишкову вагу, встановити початкову втрату маси тіла на 5-10%, пам'ятаючи при цьому, що і менша втрата ваги може бути корисною, а більша втрата ваги в довгостроковій перспективі буде мати сприятливий вплив на метаболічну активність.
    
12. 
    Використовувати індивідуальний підхід в рекомендаціях щодо вживання вуглеводів і алкоголю, режиму харчування. Конкретною метою для хворого, що використовує інсулін або стимулятори інсулінової секреції, повинно стати зниження ризику розвитку гіпоглікемії.
    
13. 
    Інформувати осіб, що обмежена заміна продуктів з вмістом сахарози на інші вуглеводи в плані харчування допустима, але слід застерігатися від надмірного споживання калорійної їжі.
    
14. 
    Відмовляти від використання продуктів, що пропонуються на ринку спеціально для людей з діабетом.
    
15. 
    Коли пацієнти поступають до стаціонару медичного закладу або до будь-якої іншої установи, впровадити систему планування харчування, яка забезпечує узгодженість вмісту вуглеводів у стравах.
    

Психологічний добробут безперечно є компонентом здоров’я людини. Це важлива частина медичного лікування будь-якого стану, при якому погіршується психологічне здоров'я або в тих випадках, де це має особливий вплив на клінічне лікування.

Існують докази високої поширеності психологічних розладів у людей з діабетом, в першу чергу мова йде про депресію, ²¹ яку часто ігнорують²². Крім того, через важливість самодопомоги при веденні цього стану, існують докази, що психологічні розлади пов'язані з негативним впливом на інші аспекти здоров'я людей з діабетом 2 типу у довгостроковій перспективі^23-25.

Офіційна оцінка психологічного добробуту не входить до стандартної практики в процесі лікування діабету у Великобританії. Інші настанови, у тому числі настанова Національного інституту здоров’я та якості медичної допомоги для хворих на діабет 1 типу, підкреслили важливість визнання і лікування депресії. Щодо поінформованості про проблему, наявності практичного досвіду лікування поточних психологічних розладів, а також відповідного направлення до профільних спеціалістів у більш складних випадках,²⁶ були зроблені тільки загальні рекомендації. Нещодавно Національний інститут здоров’я та якості медичної допомоги опублікував настанову з лікування депресії.²⁷

Через наявність настанови з лікування депресії Національного інституту здоров’я та якості медичної допомоги, для поточної настанови пошук будь-яких доказів не проводився. Ідентифікація хворих на цукровий діабет 2 типу з психологічними та/або депресивним розладами відноситься до професійної компетентності лікарів, лікування таких розладів необхідно здійснювати відповідно до чинних державних настанов.

7 Рівні контролю глюкози

7.1 Клінічний моніторинг контролю рівня глюкози крові

7.1.1 Клінічна передмова

Як відомо ризик розвитку захворювань судин і мікросудинних ускладнень у хворих на цукровий діабет пов'язаний із прогресуванням гіперглікемії. І хоча спосіб життя, пероральні препарати та ін'єкційне лікування, які обговорюються в цій настанові, можуть поліпшити контроль глюкози в крові, їх ефективність обмежена, оскільки патогенез в основі діабету з часом погіршується. Симптоми не є надійним орієнтиром для контролю глюкози в крові у людей, що проходять лікування, для того, щоб прийняти привільне рішення, важливо мати точні засоби вимірювання рівню глюкози в крові.

У даному розділі розглядаються такі клінічні питання: які аналізи контролю глюкози крові найкраще прогнозують можливість майбутніх судинних ушкоджень від діабету; характер взаємозв’язку між результатами тестів і такими судинними ризиками; як такі тести повинні використовуватися у клінічній практиці, а також питання інтерпретації результатів.

7.1.2 Методологічна передмова

UKPDS це велике (N =3867) знакове дослідження з 10-річним спостереженням. Воно вивчало вплив більш інтенсивної терапії для досягнення жорсткого глікемічного контролю у осіб з нещодавно діагностованим цукровим діабетом 2 типу, чи може вона привести до значнішого зниження частоти мікросудинних і макросудинних ускладнень, у порівнянні з консервативною терапією. Через розмір і тривалість цього дослідження, інші дослідження за темою, опубліковані з 2001 року, розглядалися тільки якщо розмір їх вибірки становив щонайменше N =2000 осіб з діабетом 2 типу або змішаного 1 або 2 типу. Також дослідження не розглядались, якщо вони просто встановлювали суттєвий зв'язок між рівнем HbA_1c та ускладненнями діабету, не надаючи при цьому додаткової інформації про такий взаємозв’язок.

Опубліковані результати UKPDS були включені в цей огляд, якщо вони спеціально повідомляли результати про зв'язок між HbA_1c і мікросудинними та/або макросудинними ускладненнями. Було визначене одне проспективне спостережне дослідження²⁸, що здійснювало аналіз результатів дослідження UKPDS щодо контролю рівня глюкози з точки зору макро- і мікросудинних ускладнень.

Також був визначений мета-аналіз²⁹_, який розглядав зв'язок між гліколізованим гемоглобіном і серцево-судинними (CС) захворюваннями у осіб з діабетом. Він містить аналіз 10 досліджень осіб з діабетом саме 2 типу. Через те, що деякі з когорт, включених до цього аналізу були учасниками дослідження UKPDS, необхідно враховувати можливість подвійного підрахунку.

Інші визначені спостережні дослідження, які не входили до опублікованих результатів дослідження UKPDS або не були включені в мета-аналіз, розглядали взаємозв'язок між глікемічним контролем та ризиками розвитку серцево-судинних і ниркових ускладнень³⁰, а також між глікемічним контролем і серцевою недостатністю.³¹

7.1.3 Клінічно-економічна методологічна передмова

В одній визначеній науковій роботі, яку виключили з подальшого розгляду, через неможливість порівняння витрати на пацієнтів з суворим та недостатнім контролем, тому що контрольований рівень у пацієнта, ймовірно, був зафіксований на більш ранньому етапі захворювання.³² В ході UKPDS було зроблено два висновки, значимість яких визнана.³³

• 
  На підставі оновленого середнього показника HbA1c, ризик кожного з мікросудинних і макросудинних ускладнень діабету 2 типу та прояв катаракти був безпосередньо пов'язаний з гіперглікемією.
  
• 
  Не існувало жодного граничного показника, після досягнення якого, ризик розвитку будь-якого ускладнення більше не знижувався, або рівень, досягнувши який, ризик розвитку ускладнень більше не збільшувався.
  

Таблиця 7.1 Дослідження UKPDS28 N=3,642 пацієнтів, що включені в аналіз відносного ризику Рівень довідності 2++
Мікросудинні /макросудинні ускладнення або 1% зниження середнього рівня Hba1c смертність пов'язане із зменшенням ризику*
Будь-яка кінцева точка, пов'язана з діабетом (інфаркт міокарда, раптова смерть, стенокардія, інсульт, ниркова недостатність, ампутація ніг або смертність від захворювання периферичних судин, гіперглікемія або гіпоглікемія, сердечна недостатність, крововилив в склоподібне тіло, фотокоагуляція сітківки і екстракція катаракти)	21%, 95% ДI 17% до 24% (p<0.0001)
Смертність, пов'язана з діабетом (ІМ, раптова смерть, стенокардія, ампутація ніг або смертельні захворювання периферичних судин, захворювання нирок, гіперглікемія або гіпоглікемія)	21%, 95% ДI 15% до 27% (p<0.0001)
Смертність від будь-яких причин	14%, 95% ДI 9% до 19% (p<0.0001)
ІМ (ІМ зі смертельним результатом, інфаркт міокарда без летального результату і раптова смерть)	14%, 95% ДI 8% до 21% (p<0.0001)
Інсульт (зі смертельним результатом і без летального кінця)	12%, 95% ДI 1% до 21% (p=0.035)
Захворювання периферичних судин (ампутація ніг або смертність від захворювання периферичних судин)	43%, 95% ДI 31% до 53% (p<0.0001)
Мікросудинні ускладнення (ретинопатія, при якій необхідно провести фотокоагуляцію, крововилив в склоподібне тіло і ниркова недостатність, смертельна або без летального кінця)	37%, 95% ДI 33% до 41% (p<0.0001)
Серцева недостатність (без летального кінця, без ІМ)	16%, 95% ДI 3% до 26% (p=0.016)
Видалення катаракти	19%, 95% ДI 11% до 26% (p<0.0001)
Скориговані показники випадків, пов'язаних з цукровим діабетом, для будь-якої кінцевої точки збільшили кожну вищу категорію оновленого середнього рівня Hba1c, що не має порогової величини і в три рази більш оновленого середнього рівня Hba1c менш ніж 6%, до рівного або більше на 10%.
*Дані скориговані з урахуванням віку під час постановки діагнозу цукрового діабету, статі, етнічної групи, куріння, наявності альбумінурії, систоличного артеріального тиску, холестерину ліпопротеїнів низької щільності та високої щільності i трігліцерідов.