А. Э. Эседова Интенсивная терапия тяжелых форм гестозов, преэклампсии, эклампсии. Атипичные формы гестозов: hellp-синдром, ожгб методические рекомендации

Методические рекомендации

(для клинических ординаторов, врачей и курсантов)
Махачкала, 2010

Авторы:

д.м.н. З.А.Абусуева.

Зав.каф. акушерства и гинекологии лечебного факультета ДГМА, д.м.н., профессор Т.Х-М.Хашаева.

Доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ДГМА,

д.м.н. А.Э.Эседова.

Рецензент:

Зав. кафедрой акушерства и гинекологии ФПК ППС ДГМА, д.м.н., профессор Н.С-М.Омаров.
Аннотация:

Методическое пособие посвящено интенсивной терапии тяжелых форм гестозов, преэклампсии, эклампсии и атипичных форм гестозов: HELLP синдрома, ОЖГБ. Приведены критерии оценки степени тяжести гестоза. Представлены алгоритмы интенсивной терапии гестоза тяжелой степени, преэклампсии, эклампсии. Интенсивная терапия тяжелых и атипичных форм гестозов рассматривается как этап подготовки к родоразрешению. Освящены вопросы тактики при атипичных формах гестоза: HELLP-синдроме, ОЖГБ. Указаны условия для проведения эпидуральной и спинальной анестезии при тяжелых формах гестозов. Гипердиагностика преэклампсии является предпочтительной стратегией, позволяющей избежать неблагоприятных последствий для матери и плода.

Обсуждено на заседании ЦКМС ДГМА, протокол № от

Утверждено и рекомендовано к применению в учебном процессе ДГМА.

АТ III – антитромбин III

ИТ – интенсивная терапия

МППК – маточно-плодово-плацентарный кровоток

ОЖГБ – острый жировой гепатоз

ОПН – острая почечная недостаточность

ОЦК – объем циркулирующей крови

ОЦП - объем циркулирующей плазмы

ПОНРП – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

СЗРП – синдром задержки внутриутробного плода

СПОН – синдром полиорганной недостаточности

ФПН – фетоплацентарная недостаточность

ЦВД – центральное венозное давление

Определение гестоза

В современной литературе существует несколько определений гестоза.

Гестоз представляет собой синдром, обусловленный отсутствием возможностей адаптационных систем организма матери адекватно обеспечить потребности развивающегося плода [4].

Гестоз - генерализованное повреждение эндотелия сосудов с генерализованным сосудистым спазмом, с последующей полиорганной дисфункцией и формированием полиорганной недостаточности [5].

Гестоз - осложнение гестационного процесса, характеризующееся полиорганной функциональной недостаточностью, в основе которой лежат расстройства общего кровообращения, развивающиеся после 20 недели беременности [6], а также в родах; сохраняются в первые 2-3 суток послеродового периода. После родоразрешения симптомы гестоза быстро исчезают.
ДИАГНОСТИКА ГЕСТОЗА

В условиях атипичного течения гестоза крайне важными для оценки степени его тяжести является адекватная оценка данных параклинического обследования и состояния плода. Только в условиях стационара, при мониторинге витальных функций, полном клинико-биохимическом обследовании, использовании УЗИ и доплерометрии МПК, КТГ плода возможна правильная оценка степени тяжести гестоза [7].

- возникновение отеков, протеинурии и гипертензии в разном сочетании после 20-22 нед. беременности;

- наличие одновременно артериальной гипертензии и протеинурии после 20-22 нед. беременности;

- эклампсия, свойственная только гестозу.

• 
  Клинические
  
• 
  Лабораторные
  
• 
  Диагностика состояния фетоплацентарного комплекса.
  

1. 
   Тщательный сбор анамнеза
   
2. 
   Мониторинг: анестезиологический, лабораторный
   
3. 
   Выявление явных и скрытых отёков, ЦВД
   
4. 
   Контроль почасового и суточного диуреза
   
5. 
   Исследование глазного дна, неврологический статус
   
6. 
   Акушерский мониторинг: УЗИ, КТГ, допплерометрия МППК.
   

1. 
   Определение степени гиповолемии (ОЦК, ОЦП, гематокрит)
   
2. 
   Оценка состояния гемостаза и микроциркуляции (тромбоциты. фибриноген, протромбиновый индекс, антитромбин III, РКМФ, ГАТ, свободный Нв, d-димер)
   
3. 
   Исследование гемопоэза и состояния иммунитета (железо сыворотки, трансферрин. Лейкоцитарная формула (лейкоциты, лимфоциты), содержание Т-клеток)
   
4. 
   Определение функций жизненно важных органов: печени, почек, поджелудочной железы и т.д. (общий белок и фракции, общий билирубин и фракции, АСТ, АЛТ, щелочная фосфотаза, мочевина, остаточный азот, креатинин, электролиты и сахар крови, общий анализ крови, общий анализ мочи, пробы по Нечипоренко и Зимницкому, посев мочи)
   
5. 
   Определение степени эндотоксикоза: ЛИИ, определение средних молекул.
   

1. 
   Ультразвуковое исследование.
   
2. 
   Допплерометрия.
   
3. 
   Кардиотокография.
   

Определение тяжести гестоза зависит от степени полиорганной недостаточности.

Недостаточность сердечно-сосудистой системы проявляется повышением АД, выраженным периферическим сосудистым спазмом, который характеризуется повышением САД и повышением ЦВД.

При недостаточности дыхательной системы развивается острый RDS-синдром, одышка, цианоз, отек легких.

Мочевыделительная система характеризуется снижением почасового диуреза, олигоанурией (снижение суточного объема мочи до 500 мл) с явлениями парциальной преходящей острой почечной недостаточности.

В системе гемостаза признаки ДВС-синдрома (эффекты тромбоксан-простоциклинового дисбаланса), снижение Tr, повышение d-димеров.

ЦНС: энцефалопатия, неврологические нарушения.

Функция печени: снижение общего белка, повышение трансаминаз (АЛТ, АСТ).

Фетоплацентарный комплекс: субкомпенсированная и декомпенсированная формы ФПН, нарушения по доплерометрии МППК, СЗРП.

Основные мероприятия

• 
  Организационные
  
• 
  Тактические
  
• 
  Лечебные (интенсивная терапия и анестезиологическое обеспечение).
  

• 
  При гестозе тяжелой степени - госпитализация в ОРИТ.
  
• 
  Преэклампсия - перевод в родово-операционный блок.
  
• 
  Эклампсия - перевод в операционную.
  

1. 
   Гестоз тяжелой степени - ИТ в течение 2-3-х суток, при стабилизации состояния - пролонгирование беременности в условиях ОРИТ в течение недели.
   
2. 
   Преэклампсия - ИТ в течение 2-4-х часов, при отсутствии эффекта экстренное родоразрешение. При стабилизации состояния и купировании симптомов преэклампсии - ИТ в течение суток в условиях ОРИТ.
   
3. 
   Эклампсия - экстренное родоразрешение в течение 1-2-х часов. Экстренное родоразрешение при эклампсии проводится только в ситуации жизненных показаний: острой отслойки плаценты, остановки сердечной деятельности и т.д. При отсутствии жизненных показаний обязательна предоперационная подготовка в течение 1-2 часов с целью профилактики анестезиологических и акушерских осложнений.
   

Основные задачи интенсивной терапии:

• 
  стабилизация функций витальных органов;
  
• 
  оптимизация гемодинамики;
  
• 
  компенсация лабораторных тестов;
  
• 
  профилактика акушерских и анестезиологических осложнений.
  

• 
  онко-осмотерапия (коррекция ОЦК, инфузия растворов гидроксиэтилированных крахмалов);
  
• 
  cульфат магния в почасовой инфузии или внутривенно капельно.
  

Таблица 1

Цитопротекторные свойства ГЭК оказывают этиопатогенетический эффект при интенсивной терапии гестозов.

• 
  катетеризация центральной вены;
  
• 
  коррекция гиповолемии при гематокрите >34%;
  
• 
  состав инфузионной терапии: растворы кристаллоидов и 6% ГЭК 130/0,42, 6% ГЭК 200/0,5 (Венофундин, Рефортан) в соотношении 1:2;
  
• 
  при клинических и лабораторных признаках нарушения свёртываемости крови показана трансфузия СЗП и криопреципитата.
  

• 
  ЦВД - 20-40 мм H₂O;
  
• 
  среднее АД - 70-80 мм рт. ст.;
  
• 
  темп мочеотделения - 0,5 мл/кг веса;
  
• 
  гематокрит - 34-36 л/л;
  
• 
  динамика веса.
  

Опасные осложнения преэклампсии, сопровождающиеся высокой летальностью:

• 
  аспирационный синдром;
  
• 
  HELLP-синдром, субкапсулярные гематомы и разрывы печени;
  
• 
  эклампсия;
  
• 
  острая почечная недостаточность;
  
• 
  гипертоническая энцефалопатия и кровоизлияния в головной мозг;
  
• 
  ДВС-синдром и геморрагический шок;
  
• 
  преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
  
• 
  синдром острого легочного повреждения.
  

• 
  систолическое давление больше 160 мм рт. ст. или диастолическое давление больше 110 мм рт. ст.;
  
• 
  САД выше 120 мм рт. ст.;
  
• 
  быстро нарастающая протеинурия (более 3 г/24 часа);
  
• 
  олигурия менее 400 мл/24 часа;
  
• 
  симптомы поражения мозга или зрительные расстройства;
  
• 
  отек легких или цианоз.
  

• 
  лечение гипертензии;
  
• 
  тщательный контроль баланса жидкости;
  
• 
  тромбопрофилактика;
  
• 
  лечение эклампсии сульфатом магния;
  
• 
  рассмотрение профилактики эклампсии сульфатом магния;
  
• 
  «родоразрешение в наилучший день наилучшим способом».
  

1. Мониторинг.

2. Лечебно-охранительный режим “Bed rest” - наркотические анальгетики, бензодиазепины (мидазолам, дормикум - 15 мг + 20,0 мл NaCl 0,9% инфузоматом со скоростью 0,03-0,2 мг/кг/час).

3. Коррекция гиповолемии и ликвидация артериолоспазма (V - 10,0-15,0 мл/кг массы) в режиме нормоволемической гемодилюции 50,0-100,0 мл/час:

• 
  6% ГЭК 130/0,42 - 500 мл (венофундин, волювен);
  
• 
  6% ГЭК 200/0,5 - 250-500,0 мл (10,0 мл/кг массы) (HES 6%, рефортан 6%, стабизол);
  
• 
  Кристаллоиды (KMg аспарагинат).
  

• 
  сульфат Mg - 1-2-4 г/ч в/в инфузоматом, (10,0-20,0 мл/ч х 4 р/сут., суточная доза - 24-30 г).
  

• 
  миогенный вазодилататор - миорелаксирующий эффект;
  
• 
  противосудорожный эффект;
  
• 
  седативный эффект;
  
• 
  снижает возбудимость и проводимость в миокарде;
  
• 
  увеличивает выброс простациклина;
  
• 
  бронходилятирующий эффект;
  
• 
  увеличивает маточный и почечный кровоток;
  
• 
  антиагрегантный эффект.
  

• 
  ПД более 30 мл/ч;
  

• 
  ЧДД более 14-16;
  
• 
  коленные рефлексы сохранены.
  

• 
  блокаторы Са+₂ каналов - верапамил 2,5-5,0 мг х 3-4 р./сут. инфузоматом;
  
• 
  периферические вазодилататоры (изокет, перлинганит) - по строгим показаниям (отек легких, высокие цифры ЦВД);
  
• 
  базовая антигипертензивная терапия.
  

• 
  антагонисты Са+ (коринфар-ретард);
  
• 
  ингибиторы АПФ (эналаприл);
  
• 
  b-блокаторы (эгилок, нормодипин);
  
• 
  a-метилдопа (допегид) - антигипертензивный препарат с центральным механизмом регуляции АД.
  

• 
  ОПН;
  
• 
  анасарка (ОЦК восполнен).
  

• 
  мембранный среднеобъемный плазмаферез 40-60% ОЦП.
  

• 
  неинвазивное измерение АД и ЧСС;
  
• 
  ЭКГ;
  
• 
  пульсоксиметрия - SpO₂.
  

• 
  мониторинг АД, САД, Ps, ЭКГ, SpO₂, ЧДД, ЦВД через каждые 2 часа, ПД;
  
• 
  пролонгированная эпидуральная анальгезия (наропин 0,2% 6,0-8,0-10 мл/час инфузоматом);
  
• 
  инфузионная терапия: 6% ГЭК 130 / 0,42 венофундин 10,0-15,0 мл/кг (500,0 мл) в режиме нормоволемической гемодилюции;
  
• 
  по акушерским показаниям окситоцин 5ЕД + 50,0 мл + NaCl 0,9% (со V - 3,0 мл/час, max 14 мл/час);
  
• 
  САД более 110 мм рт. ст. - верапамил 2,5-5,0 мг + NaCl 0,9% через инфузомат, клофелин 0,01%-1,0 мл + 10,0 мл NaCl 0,9%/час по показаниям, b-блокаторы;
  
• 
  препараты “Нитро” при высоких цифрах АД и ЦВД > 50,0 мм Н₂О (перлинганит 0,1% р-р - 5-10 мг/кг/час);
  
• 
  ингаляция увлажненным О₂;
  
• 
  III период родов - фармакологическая иммобилизация мозговой активности (диприван 50-100 мг/час, дормикум 5-10 мг, наркотические анальгетики);
  
• 
  ИТ послеродового периода в условиях ОРИТ.
  

1. Мониторинг, стандарт “безопасности пациента” в условиях операционной.

2. H₂-блокаторы (квамател 20 мг в/в), ингибиторы протонной помпы при высоком риске внутрижелудочного кровотечения (лосек 40 мг в/в капельно).

3. Анестезиологическое пособие - варианты:

• 
  пролонгированная ПЭА (наропин 0,75% - 20,0 мл);
  
• 
  комбинированная ПЭА +СА (КЭСА);
  
• 
  общая анестезия с ИВЛ (индукция барбитуратами) + ПЭА при декомпенсированных формах гестоза;
  
• 
  многокомпонентная анестезия с ИВЛ (индукция пропофол + фентанил, базис-наркоз О₂ 30% + N₂O 70% + Sevo 1,5 об% + НЛА) при эклампсии, HELLP-синдроме, ОЖГБ.
  

5. Инфузионная терапия и возмещение кровопотери

• 
  6% ГЭК 130 / 0,42 венофундин (волювен) 10,0-20,0 мл/кг (500,0-1000,0 мл) режиме нормоволемической гемодилюции.
  

• 
  СЗП 10-30,0 мл/кг при нарушениях гемокоагуляционного потенциала крови, ДВС-синдром II фаза, коагулопатия потребления.
  

• 
  Кристаллоиды (соотношение коллоидов / кристаллоидов - 1:1), предпочтительно раствор КалийMагнийаспарагинат.
  
• 
  Отмытые эритроциты по строгим показаниям при снижении Hb ниже 70 г/л.
  
• 
  Альбумин строго под контролем ЦВД и ПД 5-10% р-р альбумина (v - 2,0 мл/кг/ч) + диуретики, критическая масса альбумина >30 г/л.
  

6. Периоперационная антибактериальная профилактика - цефалоспорины III-IV поколения (защищенные пенициллины, амоксиклав 1,2 г х 3 раза/сутки, цефипим 2-4 г/сутки).

7. Антигипертензивные препараты (сульфат Mg 1-2 г инфузоматом через 4-6 часов).

8. Салуретики по показаниям (лазикс с подбором дозы) при снижении почасового диуреза 50,0 мл/час и повышении ЦВД более 50 мм Н₂О.

9. Эфферентные методы терапии - плазмаферез, заместительная почечная терапия по показаниям (гемофильтрация, гемодиализ).

10. Глюкокортикоиды 1 сутки (8 мг целестона в/в х 3 р./сут. в течение первых суток).

11. Низкомолекулярные гепарины через 6-8 часов после хирургического гемостаза в профилактической дозе (эноксапарин (клексан) 1 мг/кг/сутки).

12. Нутритивная поддержка (нутрикомп интенсив).

• 
  Надежный контроль судорожной активности.
  
• 
  Нормальное внутричерепное давление.
  
• 
  Отсутствие симптомов неврологического дефицита.
  
• 
  Контролируемое артериальное давление.
  
• 
  Нормальные показатели свертывающей системы (тромбоциты > 100 х 106/л).
  
• 
  Отсутствие признаков острого нарушения состояния плода.
  

• 
  случайная внутрисосудистая постановка;
  
• 
  случайная перфорация твердой мозговой оболочки;
  
• 
  транзиторная парастезия;
  
• 
  технические трудности при введении и извлечении катетера.
  

Показания к ЭКСТРЕННОму РОДОРАЗРЕШЕНИю:

• 
  некупируемая неврологическая симптоматика с нарастающей церебральной недостаточностью и сохраняющейся судорожной готовностью;
  
• 
  артериальная гипертензия, некупируемая общепринятой гипотензивной терапией;
  
• 
  появление и нарастание симптомов ПОН по данным клинико-лабораторного мониторинга;
  
• 
  ухудшение состояния плода по данным КТГ, УЗИ, акушерского осмотра.
  

Клинические формы эклампсии (Европейская ассоциация акушерских анестезиологов):

• 
  Отдельные судорожные припадки.
  
• 
  Серия судорожных припадков (эклампсический статус).
  
• 
  Эклампсическая кома.
  

I. Предсудорожный (вводный) период(продолжительность 30 сек.):

• 
  мелкие фибрилляторные подергивания век, мышц лица и шеи;
  
• 
  застывший неподвижный взгляд;
  
• 
  горизонтальный нистагм, затем
  
• 
  зрачки уходят под верхнее веко, видна только белочная оболочка глазных яблок;
  
• 
  кисти рук сжимаются в кулаки.
  

• 
  сокращение всех разгибательных мышц тела, в тот числе, дыхательной мускулатуры;
  

• 
  голова откидывается кзади;
  
• 
  лицо бледнеет, челюсти плотно сжаты;
  
• 
  дыхание отсутствует;
  
• 
  быстро нарастает цианоз.
  

• 
  попеременное сокращение сгибательных и разгибательных мышц туловища и конечностей;
  
• 
  дыхание отсутствует;
  
• 
  челюсти плотно сжаты;
  
• 
  пульс не определяется;
  
• 
  лицо багрово-синее.
  

Протокол интенсивной терапии эклампсии

• 
  Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, масочный севофлюрановый наркоз, ингаляция О_2.
  
• 
  Периферический венозный доступ - пункция и катетеризация периферической вены.
  
• 
  Лечебно-охранительный режим - НЛА, промедол, морфин.
  
• 
  Магнезиальная терапия.
  

Первоначальное действие: внутривенно медленно в течение 15-20 мин вводится 6 г сульфата магния (24 мл 25% раствора). Затем поддерживающая доза составляет 2 г/час (8 мл 25% раствора).

Если судорожный синдром купировать не удалось, то вводится от 2 до 4 г магнезии внутривенно в течение пяти минут (8-16 мл 25% раствора); высшая суточная доза 24-30 г/сут.

При повторении судорожных припадков вводят 450 мг барбитуратов в течение 3 мин. Перевод на искусственную вентиляцию лёгких.

Дополнительно:

• 
  внутривенно диазепам (мидазолам, дормикум,);
  
• 
  при необходимости контролируемое снижение артериального
  

Адалат / нифедипин. 5 мг нифедипина в 50,0 мл инфузионного раствора. Показания: критическая гипертензия.

Способ применения и дозы: 50,0 мл раствора нифедипина внутривенно инфузионно, со v - 6,3-12,5 мл/час (в течение 4-8 часов, max доза - 15-30 мг нифедипина в сутки).

!!! Осторожно: выраженная брадикардия, тяжелые нарушения мозгового кровообращения, гиповолемия.

Интенсивная терапия ЭКЛАМПСИи в ПОСЛЕОПЕРАЦИОННом ПЕРИОДе

1. 
   Продленная ИВЛ - 8-12 часов (IPPV, SIMV, SPAP, BiPAP) фармакологическая иммобилизация мозга и синхронизация с ИВЛ - пропофол 50-100 мг/ч (0,3-4,0 мг/кг/ч), наркотические анальгетики.
   
2. 
   Сульфат Mg 25% раствор в суточной дозе 24-50 г/сутки.
   
3. 
   Инфузионная терапия – растворы ГЭК (ГЭК 130/0,4 - волювен, ГЭК 450/0,7 – стабизол, ГЭК 200/0,5 – 6% рефортан, 6% HES) в режиме нормоволемической гемодилюции в объеме 10-15мл/кг массы тела.
   
4. 
   Эфферентная терапия - плазмаферез, гемодиафильтрация по показаниям.
   
5. 
   Антибактериальная терапия - IV поколение.
   
6. 
   НМГ - низкомолекулярные гепарины.
   
7. 
   Нутритивная поддержка, зондовое энтеральное питание (нутрикомп интенсив).
   

• 
  Управляемая Седация: инфузию начинают с дозы 0,5 мг/кг/ч (3,5 мл/ч для пациента массой 70 кг)*. Затем скорость повышают на 0,5 мг/кг/ч каждые 5-10 мин до достижения необходимого седативного эффекта. Поддерживающая доза составляет 0,5-3 мг/кг/ч (от 3,5 до 21 мл/ч).
  
• 
  Седация с сохранением сознания: инфузия препарата в дозе 0,5-2 мг/кг/ч (от 3,5 до14 мл/ч).
  
• 
  Полное выключение сознания: 2-3 мг/кг/ч (от 14 до 21 мл/ч). Если пациент находится на самостоятельном дыхании, требуется тщательный контроль адекватности самостоятельного дыхания.
  
• 
  Синхронизация больного с аппаратом ИВЛ: 1-5 мг/кг/ч (от 7 до 35 мл/ч). В некоторых случаях требуется повышение дозировки до 6 мг/кг/ч.
  

• 
  Перевод на спонтанное дыхание в условиях массивной седативной терапии.
  
• 
  Попытка добиться устранения судорог назначением больших доз бензодиазепинов и барбитуратов, ГОМК и наркотических анальгетиков без эффективной гипотензивной терапии.
  
• 
  Длительная ИВЛ (до трех суток и более) без попыток оценить неврологический статус и стабилизировать гемодинамику. В подавляющем большинстве случаев при эклампсии можно добиться перевода на спонтанное дыхание в течение 12-24час.
  

• 
  гипертермия;
  
• 
  гипотония;
  
• 
  анурия;
  
• 
  брадикардия.
  

Показания к неотложному плазмаферезу:

• 
  острый внутрисосудистый гемолиз;
  
• 
  гиперферментемия, гипербилирубинемия;
  
• 
  ДВС-синдром;
  
• 
  ОПН;
  
• 
  печеночная недостаточность, HELLP-синдром, ОЖГБ.
  

• 
  отсутствие хирургического гемостаза;
  
• 
  декомпенсация сердечной деятельности;
  
• 
  гемоглобин ниже 70 г/л;
  
• 
  уровень общего белка менее 40 г/л.
  

Показания:

• 
  СПОН;
  
• 
  ОПН (мочевина более 35млмоль/литр, креатинин более 350 млмоль/литр);
  
• 
  Острый РДС-синдром.
  

• 
  ДВС-синдром фаза гипокоагуляции;
  
• 
  кровотечение и отсутствие хирургического гемостаза;
  
• 
  острая сердечно-сосудистая недостаточность (гемодинамика в условиях вазопрессорной поддержки).
  

Клиническая картина HELLP-синдрома:

• 
  агрессивное течение;
  
• 
  нарастание симптомов печеночной недостаточности на фоне симптомов тяжелого гестоза, преэклампсии;
  
• 
  геморрагический синдром (рвота “кофейной гущей”, кровоизлияния в местах инъекций).
  

1. 
   Внутрисосудистый гемолиз (повышение свободного гемоглобина более 15мг%, гемолиз сыворотки).
   
2. 
   Снижение тромбоцитов (менее 120х109/л).
   
3. 
   Повышение АЛТ, ACT (за счет блокады кровотока во внутрипеченочных сосудах из-за отложения фибрина).
   
4. 
   Повышение ЛДГ.
   
5. 
   Гипербилирубинемия - за счет гемолиза (непрямой), за счет цитолиза (прямой).
   
6. 
   Повышение глутатион - S - трансферазы a.
   
7. 
   Синдром гепатоцеллюлярной недостаточности:
   

6. 
   Повышение гаптоглобина.
   
7. 
   Увеличение длительности кровотечения.
   

• 
  Высокообъемный мембранный плазмаферез (плазмообмен) до 1-2 ОЦП.
  
• 
  Инфузионная терапия ГЭК 130/0,4 20 мл/кг.
  
• 
  Пульс-дозы глюкокортикоидов до 4 г/сут.
  
• 
  В/в иммуноглобулины (пентаглобин).
  

* - При разрыве печени - экстренная трансплантация.

Материнская смертность 60-85% [10].

В основе патогенеза - массивное диффузное ожирение печени, без некроза гепатоцитов и воспалительной инфильтрации.

Клиника:

• 
  тяжелая печеночно-клеточная недостаточность;
  
• 
  геморрагический синдром (острый ДВС-синдром);
  
• 
  тяжелая ОПН;
  
• 
  энцефалопатия.
  

• 
  тошнота, изжога, не поддающаяся лечению, кровавая рвота, боли в животе, желтуха;
  
• 
  повышение АЛТ, АСТ в 2-3 раза, повышение ЩФ;
  
• 
  снижение ПТИ, увеличение протромбинового времени, удлинение АПТВ;
  
• 
  УЗ сканирование, КТ-печени;
  
• 
  пункционная биопсия печени ?
  

Тактика при ОЖГБ и HELLP-синдроме:

• 
  предоперационная подготовка в течение 2-4 часов в условиях операционной – коррекция ОЦК и стабилизация гемостаза, контроль ПТИ, АПТВ каждые 4 часа, мембранный плазмаферез с надтрансфузией СЗП;
  
• 
  абдоминальное родоразрешение в условиях многокомпонентной анестезии и ИВЛ;
  
• 
  (КП возмещается 6% раствором крахмала и СЗП, предпочтение ГЭК 130/0,4, венофундин, волювен до 30 мл / кг массы);
  
• 
  терапия коагулопатии потребления (НовоСэвен 90 мкг/кг);
  
• 
  ИВЛ (IPPV);
  
• 
  заместительная и гепатопротекторная терапия в послеоперационном периоде;
  
• 
  рациональная антибиотикотерапия (цефалоспорины IV, карбопенемы, меропенем 3-4г/сутки).
  

У роженицы 23 лет в первом периоде родов появились судороги. Кожные покровы бледные. АД 160/100 мм рт ст., пульс 110 уд/мин. Сердцебиение плода приглушенное, 110 уд/мин. Влагалищное исследование: открытие маточного зева 3-4 см, плодного пузыря нет, предлежит головка плода, прижата к входу в малый таз.

1. Ваш диагноз?

2. Какова тактика дальнейшего ведения родов?

Беременная 17 лет доставлена в родильный дом машиной скорой помощи. Со слов врача у женщины дома был судорожный припадок. Состояние больной тяжелое. Сознание заторможено, на вопросы отвечает с трудом. Лицо пастозное, имеются выраженные отеки всего тела. Живот увечен в объеме за счет беременной матки. ВДМ – 32 см, окружность живота 96 см. Положение плода продольное, предлежит крупная мягкая часть плода, округлая баллотирующая головка определяется в дне матки. Сердцебиение плода приглушено, 155 уд/мин. Беременной дан наркоз и произведено влагалищное исследование. Влагалище узкое. Шейка матки конической формы, длиной 2,5 см, плотноватой консистенции, смещена кзади. Предлежащая часть подвижна над входом в малый таз. АД при поступлении 170/100 мм рт ст., в моче белок 12 г/л.

1.Диагноз.

2.Тактика.

Повторнобеременная 33 лет. При поступлении жалобы на схваткообразные боли потужного характера, головную боль, мелькание «мушек» перед глазами. В анамнезе одни роды, которые сопровождались гестозом. Находится на учете у терапевта по поводу вегето-сосудистой дистонии. Объективно: АД 180/110 мм рт ст, отеки голеней и стоп. Головка плода в полости малого таза. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное. Влагалищное исследование: раскрытие маточного зева полное. Плодного пузыря нет. Головка в узкой части малого таза. Стреловидный шов в прямом размере.

1.Диагноз.

2.Тактика.

В родильный дом бригадой скорой помощи доставлена беременная, предъявляющая жалобы на головную боль и боли в эпигастральной области. Пульс 100 уд/мин, отеки лица, живота, ног. Размеры матки соответствуют доношенной беременности, она напряжена при пальпации, сердцебиение плода глухое, выделения из влагалища кровянистые, скудные.

1.Диагноз.

2.План ведения.

У роженицы 20 лет во втором периоде своевременных родов, когда головка плода была расположена в узкой части полости малого таза, произошел припадок эклампсии.

1.Диагноз.

2.План ведения.

У женщины 29 лет при сроке беременности 30-31 нед. и наличии вялотекущего гестоза в течение 3 недель на фоне повышения АД до 170/100 мм рт ст. появились головная боль и затрудненное носовое дыхание, уменьшился диурез. При эхографии выявлены отставание фетометрических показателей на 2 недели и маловодие, при доплерометрии: увеличение резистентности кровотоку в обоих маточных артериях и «критическое» состояние плодово-плацентарного кровотока. При влагалищном исследовании – «незрелая» шейка матки.

1.Диагноз.

2.План ведения.

В родильный дом доставлена первобеременная 20 лет с жалобами на плохой сон, жажду, головную боль, мелькание «мушек» перед глазами. Несколько раз была рвота. Кожа бледная, одутловатость лица, отеки ног, передней брюшной стенки. Пульс 92 уд/мин, АД 175/115, 180/110 мм рт ст. Матка увеличена до 36-37 нед. беременности, при пальпации приходит в тонус. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата во входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 132 уд/мин. Влагалищное исследование: шейка матки отклонена кзади, длиной до 2см, плотной консистенции, зев закрыт. Предлежит головка, прижата во входу в малый таз. После влагалищного исследования, развился приступ судорог с потерей сознания.

1.Диагноз.

2.План ведения.

В родильном блоке находится первородящая 21 года. Роды срочные, продолжаются 10 часов. Схватки сильные, через 2-3 мин, по 45 секунд. К схваткам присоединятся потуги. Беспокоит головная боль. На передней брюшной стенке и голенях умеренные отеки. АД 160/120, 170/120 мм рт ст. Пульс 90 уд/мин. Положение плода продольное, предлежит головка, в полости малого таза. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 150 уд/мин. Влагалищное исследование: открытие маточного зева полное, предлежит головка, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева кпереди. Пальпируется нижний край лонного сочленения и седалищные ости. Во время одной из потуг появились фибриллярные подергивания лица, рук, затем клонические и тонические судороги, потеря сознания. Изо рта выделяется пена с примесью крови.

1.Диагноз.

2.План ведения.

Первобеременная 24 лет доставлена машиной службы скорой помощи с жалобами на тошноту, изжогу, однократную рвоту «кофейной гущей», резкую слабость. Срок беременности 38 нед, протекала без осложнений. Влагалищное исследование: шейка матки кзади, длиной 2 см, плотная; цервикальный канал пропускает кончик пальца. В анализе крови – выраженная гипопротеинемия, гипербилирубинемия, гипербирубинемия, гиперлейцитоз; АсАТ, АлАТ в норме.

1.Диагноз.

2.План ведения.

Первобеременная 25 лет доставлена машиной службы скорой в родильный дом после припадка эклампсии, который произошел дома. Срок беременности 36-37 нед. При осмотре: состояние тяжелое, сознание заторможено, АД 165/100 мм рт ст, пульс 100 уд/мин., кожные покровы бледные, выраженные отеки ног. Сердцебиение плода прослушивается, глухое.

1.Диагноз.

2.План ведения.

1. Кошелева Н.Г. Российский вестник акушера гинеколога. №1. 2005.

2. Шарапова О.В. Совещание руководителей акушерско-гинекологической службы России. г.Кемерово. 2006.

3. Пекарев О.Г. Тезисы итоговой конференции акушеров-гинекологов Департамента здравоохранения Новосибирской обл. 2007.

4. Пасман Н.М., Серов В.Н., Бурухина А.Н. Гестоз – болезнь адаптации. –С.34-35. 1999.

5. Williams M.A., et al. Obstet Gynecol. –N4. 1995.

6. Серов В.Н. Паман Н.М., Дробинская А.Н. Акушерская патология и синдром системного воспалительного ответа. РМЖ. Т.12. №13(741). 2000.

7. Сидорова И.С. Гестоз. - С. 257-269. 2003.

8. Пасман Н.М., Серов В.Н., Дробинская А.Н. Синдром системного воспалительного ответа при критических состояниях в акушерстве. Форум «Мать и дитя». –С.184-185. 2005.

9. Rippman E.T. 1-st International Symposium «New Approaches in Terminology, Prevention and Therapy of Gestosis». University Maternal Hospital, Basel, Switzerland, -P.16-19.