Фактор художественной экспрессии

На основании наблюдений за работой психиатрических пациентов в условиях тематической арт-терапевтической группы можно отметить, что, хотя характер и способы художественной экспрессии больных в ходе арт-терапевтической работы в целом изменялись, динамика этих изменений была сравнительно невысокой. Так, этап непосредственного отреагирования больными своих потребностей и переживаний в поведении и работе с материалами был проявлен слабо. С самого начала пациенты стремились жестко контролировать изобразительный процесс. Это проявлялось в использовании ими преимущественно плотных материалов (карандашей). Лишь спустя продолжительный период (как правило, более месяца) они могли перейти к использованию менее плотных материалов (акварельных и гуашевых красок).

270

Пациенты предпочитали работать в рамках четко обозначенных тем и заданий и испытывали замешательство, если им предлагались менее структурированные техники, предполагающие большую степень спонтанности, а также тематической и ролевой неопределенности. Путем использования некоторых специальных интервенций (главным образом техник «разогрева») удавалось лишь незначительно повысить спонтанность больных.

Эти специфические черты изобразительной деятельности многих психиатрических пациентов могут быть связаны с различными причинами, постпроцессуальными изменениями личности или индивидуальными характерологическими особенностями; приемом психотропных препаратов, особенностями институциональной культуры, а также ожиданиями персонала и самих пациентов. Следует учитывать, что большая часть больных участвовала в арт-терапии на стадии ремиссии или ее становления, когда острые проявления психического заболевания благодаря фармакотерапии были нивелированы и больные могли более или менее успешно контролировать свои чувства и потребности.

Характерная для дневного стационара и психиатрического учреждения в целом жесткая регламентация поведения пациентов и их ориентация на ожидания персонала (связанные с тем, каким должен быть пациент, находящийся в состоянии ремиссии), конечно же, не способствовали спонтанности и естественности поведения больных Не исключено, что некоторые пациенты опасались, что если они будут вести себя в ходе арт-терапевтических занятий более свободно, им могут усилить или продлить лечение.

Кроме того, в период арт-терапевтической работы многие из них принимали высокие дозы психотропных препаратов, оказывающих тормозящее воздействие на моторику и психические процессы. Необходимо было оценить как положительное, так и отрицательное влияние психофармакотерапии на процесс арт-терапевтической работы. В частности, принимались во внимание описанные Роденхаузером (Rodenhauser, 1989) эффекты приема психотропных препаратов. К положительным эффектам он относит повышение способности пациента к контролю над своими чувствами, повышение его уверенности в себе, снижение восприимчивости к внутренним стимулам и упорядочивание поведения. Отрицательными эффектами, по его мнению, являются снижение ответственности пациента за свои действия и переживания, тормозящее воздействие на познавательные процессы, притупление аффектов и стигматизация. Роденхаузер также отмечает, что, хотя прием психотропных препаратов может способствовать улучшению коммуникации больного с окружающими, психофармакотерапия может в то же самое время оказывать на нее негативное влияние, в частности, за счет снижения самодирективности и мотивации пациента.

Характерная для многих арт-терапевтов установка на фасилитацию эмоциональной экспрессии пациентов в ходе их изобразительной работы приходит в противоречие с установкой большинства психиатров на подавление и сдерживание

271

Можно констатировать, что проведение арт-терапии на фоне приема психотропных препаратов оказывает заметное влияния как на художественную экспрессию пациентов, так и на внутригрупповые коммуникативные процессы, повышая степень контроля пациентов над изобразительной деятельностью и коммуникацией. И хотя снижение дозы психотропных препаратов у некоторых больных могло бы привести к повышению эффективности арт-терапии, представлялось нецелесообразным вмешиваться в процесс медикаментозного лечения пациентов, учитывая высокую вероятность появления у них в этом случае психотической продукции и усиления поведенческих и аффективных нарушений, а также возможность конфронтации с установками большинства медицинских работников.

Таким образом, связанное с различными причинами стремление больных жестко контролировать изобразительный процесс ограничивало действие фактора художественной экспрессии, однако чрезмерное побуждение членов группы к спонтанности могло бы оказаться контрпродуктивным. Вместе с тем многие пациенты, в том числе имеющие длительный психиатрический стаж, спустя некоторое время после начала проведения с ними арт-терапевтической работы оказывались способными к использованию малоструктурированных техник и менее плотных изобразительных материалов. Об этом, в частности, свидетельствуют работы, выполненные в технике монотипии.

Значение фактора художественной экспрессии в достижении положительных эффектов арт-терапии было особенно велико у тех пациентов, у которых наблюдались трудности в установлении тесного вербального контакта с другими членами группы и психотерапевтом. Некоторые из них увлеченно работали над созданием индивидуальных рисунков, нередко отличающихся высокими эстетическими достоинствами. При объяснении же содержания своей продукции в ходе сессий эти больные обычно испытывали трудности. Попытки их вовлечения в те или иные виды совместной деятельности оказывались, как правило, малопродуктивными. Можно сделать вывод о том, что индивидуальная художественная деятельность таких больных, ориентированная на создание эстетически значимой продукции, отвечает их потребностям, в частности потребности в укреплении личных границ и поддержке их хрупкого или аморфного «Я» посредством получения прямой эмоциональной поддержки со стороны психотерапевта и группы. Этому же способствует подчеркивание эстетической ценности создаваемых ими художественных работ. В этом случае роль психотерапевта может заключаться в создании оптимальных условий для самостоятельной работы таких пациентов (даже если речь идет о групповой арт-терапии), где они были бы ограждены от нежелательного вмешательства окружающих в их личное «пространство». Целесообразно оказывать им помощь технического характера и постепенно, с осторожностью, вовлекать в различные виды вербальной обратной связи и иные формы работы на основе созданных художественных образов. Определенное значение для таких пациентов может иметь и экспонирование работ, способствующее эмоциональной поддержке и повышению самооценки.

272

Значительную роль для таких пациентов может иметь фактор психотерапевтических отношений и поддержка со стороны других членов группы. Однако если отсутствуют условия для их самостоятельной работы и получения поддержки за пределами арт-терапевтической группы (что вполне вероятно, с учетом ограниченных коммуникативных возможностей таких пациентов), у них может формироваться зависимость от психотерапевта и других членов группы, в связи с чем таким пациентам может требоваться длительная помощь.

К предложению включиться в работу арт-терапевтической группы Анна и ее мать отнеслись положительно. С небольшими перерывами (связанными с закрытием дневного стационара на лето) Анна посещала группу около двух лет. Переехав затем с матерью в другой район, Анна обратилась к психотерапевту с просьбой разрешить ей посещать арт-терапевтическую группу по прежнему месту жительства, однако из-за того что добираться в диспансер из другого района несколько раз в неделю Анне оказалось слишком тяжело, она прекратила занятия в группе.

Работа Анны в арт-терапевтической группе в какой-то мере уже отражена в приведенных выше описаниях группового процесса. Анна неизменно выполняла все предлагаемые упражнения и задания, хотя из-за нарушений мышления и определенной торпидности психических процессов, связанной, в частности, с приемом психотропных препаратов, часто не успевала укладываться во временные рамки. Инициативы в группе не проявляла, держалась незаметно и предпочитала работать обособленно от других. О своих работах рассказывала скупо и сбивчиво. Кроме того, из-за нарушений мышления и торпидности воспринимать ее речь другим членам группы было сложно. Иногда, особенно когда это предлагал психоте-

273

Тем не менее работа Анны в арт-терапевтической группе сопровождалась и определенными положительными эффектами. Так, поведение и изобразительная деятельность Анны постепенно становились более упорядоченными и продуктивными, она стала более активно участвовать в обсуждениях. Было видно, что получение положительной оценки со стороны психотерапевта и других членов группы, а также тот факт, что ее в группе принимают, были для нее очень значимы.

Первоначально державшаяся чрезвычайно скованно, Анна постепенно стала более естественной и открытой и даже смогла установить более тесный контакт с отдельными членами группы — в частности, с другой молодой пациенткой по имени Юлия.

Как уже отмечалось, при содействии матери в период работы в арт-терапевтической группе Анна поступила в цех художественной росписи и начала ее осваивать. Хотя больная обычно говорила, что у нее «средние способности к рисованию», рисунки Анны и ее отношение к разным видам творческих занятий, в частности к художественным описаниям, говорили об очевидной склонности к этим видам деятельности.

При использовании техник совместного рисования, особенно малоструктурированных, Анна испытывала затруднения и заявляла, что не знает, как ей себя вести. Проявляла повышенную зависимость от психотерапевта и других членов группы. При завершении работы какой-либо группы (в связи с выпиской большинства ее членов из дневного стационара, летним закрытием дневного стационара) через некоторое время просила включить ее в новую группу.

Выше уже рассматривался текст отчета Анны о наиболее значимых для нее результатах арт-терапии (пример 1). В качестве примеров ее изобразительной продукции и художественного описания можно привести созданную в технике монотипии композицию под названием «Туман над болотом» (рис. 18) с комментарием.

Действие фактора внутригрупповых коммуникативных процессов и отношений в тематической группе было весьма значимым, отражая специфику данного контингента больных и их индивидуальные особенности. Можно констатировать большую зависимость больных от структурирующей и направляющей роли психотерапевта. Пациенты упорно принимали на себя роль «ведомых», что отвечало сложившемуся у них стереотипу отношений с врачами и другим медицинским персоналом. С этим обстоятельством связано устойчивое стремление больных установить персональные отношения с психотерапевтом. Отношения с другими членами группы и общегрупповые процессы оказывались для пациентов менее значимы, что не могло не отражаться на групповой динамике и особенностях художественной экспрессии Высокая степень зависимости от психотерапевта за-

274

ставляла пациентов при создании рисунков ориентироваться прежде всего на его оценку. Это объясняется не только характерной для психиатрических учреждений иерархией ролевых отношений «врач — больной», но также связано с неустойчивостью образа «Я» у психически больных, хрупкостью личных границ. В условиях групповой работы психотерапевт воспринимался многими пациентами как гарант их защиты и посредник в отношениях с другими членами группы

Развитие самостоятельности пациентов и преодоление ими чрезмерной зависимости можно отнести к задачам преимущественно третьего и четвертого этапов работы. Не решив эти задачи вряд ли возможно говорить о достижении каких-либо устойчивых результатов арт-терапии. При этом гетерогенность состава группы требовала дифференцированного подхода в построении отношений психотерапевта с разными больными. Так, например, при длительном течении психического заболевания и наличии у пациента выраженного снижения познавательных, эмоционально-волевых и коммуникативных возможностей вполне допустимым представляется сохранение продолжительных отношений с ним и отказ от терминации.

Несмотря на объективные сложности, связанные со спецификой данного контингента, можно было отметить постепенное развитие в процессе арт-терапевтической деятельности отношений между членами группы, усиление их ориентации на общегрупповые феномены с сопутствующей этому активизацией коммуникативных процессов.

Использование многоосевой модели для их описания позволило сделать ряд значимых, на взгляд автора, наблюдений. Одно из них связано с преимущественной ориентацией пациентов на текущий социальный и культурный опыт Спонтанные проявления неосознаваемых психических процессов, в частности отражающих опыт разных этапов онтогенеза, были сравнительно редкими (их проявлению могло способствовать использование некоторых специальных техник, в частности техники рисования ранних воспоминаний). В связи с этим имелись весьма ограниченные возможности для изучения раннего внутрисемейного опыта в формировании характерных для больных установок и системы отношений. Данная особенность внутригрупповых коммуникативных процессов, по мнению автора, может быть связана, во-первых, с особенностями психики пациентов (для многих из которых конфронтация с материалом бессознательного могла быть «небезопасной»), во-вторых, с институциональной культурой психиатрического учреждения, ориентированной на адаптацию пациентов к нормам социальной жизни, в-третьих, с особенностями тематической группы, в которой, в отличие от динамической группы, задачи работы с бессознательным не имеют сколь-либо большого значения, и, в-четвертых, с приемом большинством больных психотропных препаратов.

275

Следующий важный момент касается того, что многие психиатрические пациенты при работе в тематической группе используют достаточно ограниченный набор способов коммуникации. Как было показано на примере работы одной из групп (пример 1), преобладающими оказываются вербальный и проективно-знаковый способы коммуникации. Несколько реже, главным образом начиная со второго этапа работы, используется проективно-символический способ коммуникации. Гораздо более редко, и, как правило, на третьем этапе работы, применяются сенсомоторный и драматически ролевой способы коммуникации.

Значение внутригрупповых коммуникативных процессов и отношений для разных членов группы может быть различным. У некоторых пациентов их роль в достижении психотерапевтических эффектов может быть решающей. Это относится прежде всего к тем больным, которым, благодаря наличию у них достаточных познавательных, эмоционально-волевых и коммуникативных ресурсов, удается завоевать в группе значимую роль, а также к тем, для кого поддержка со стороны других членов группы и отношения с ними имеют большую субъективную ценность.

В последние годы его отношения с психиатрами имели формальный характер, а направления его в дневной стационар были связаны главным образом с наличием субдепрессивных проявлений.

Отличаясь разносторонними интересами, знаниями и оригинальностью суждений, Валерий с самого начала своих занятий в арт-терапевтической группе привлек внимание окружающих. Это внимание его ничуть не отяготило, но, напротив, отвечало его потребностям в общении и групповой поддержке.

Изобразительная работа его интересовала мало. Он, как правило, раньше других выполнял предлагаемые задания, используя при этом простой карандаш или мелки черного или серого цвета. В обсуждениях же участвовал с большим интересом, часто пользуясь этим для того, чтобы рассказать другим о разных событиях

276

своей жизни, а также о наиболее ярких текущих и прошлых впечатлениях Большинство членов группы с интересом воспринимали его рассказы, что в немалой степени способствовало повышению его самооценки. Вскоре он стал неформальным лидером в группе, оставаясь центром притяжения для других ее членов после окончания сессий, когда, находясь вместе в дневном стационаре, они продолжали обсуждать затронутые в ходе занятий темы.

Хотя фактор художественной экспрессии, на первый взгляд, не был для Валерия особо значим, его работы получались интересными и содержательными. Кроме того, он иногда читал стихи, показывал сделанные им слайды с репродукциями картин Сальвадора Дали, сопровождая это рассказами о творчестве художника и истории своего увлечения сюрреалистами, а также проявлял определенный артистизм Как уже было отмечено раньше, в период своей работы в арт-терапевтической группе, Валерий случайно попал на съемки фильма, и его «дебют» оказался весьма успешным, так как он получил комплимент от режиссера, на которого произвели глубокое впечатление внешность и манеры Валерия.

Из его самоотчета, приведенного в конце описания работы одной из групп (пример 1), следует, что для Валерия наиболее важными моментами арт-терапевтических занятий явилось глубокое и искреннее общение, дружелюбие и высокая степень взаимной терпимости в группе, а также возможность быть самим собой и свободно выражать свои мысли и чувства.

В качестве примера изобразительной продукции Валерия хотелось бы привести один из рисунков, отражающих его детские воспоминания, связанные с тем, как он отдыхал с родителями на озере в Эстонии. Надпись на обратной стороне рисунка гласит «Отец везет меня, не умеющего плавать, по озеру на своей спине» (рис 19).

277

В последнее время тяготится одиночеством, отсутствием семьи и интересной работы. Татьяну также беспокоят неприятные воспоминания и сновидения, связанные с приемом наркотиков.

Согласившись посещать арт-терапевтическую группу, больная сначала была пассивной и малозаметной. Фон настроения оставался сниженным, но постепенно Татьяна все больше и больше включалась в работу, с интересом выполняла различные задания и активно участвовала в обсуждениях. Установила с несколькими членами группы близкие отношения и общалась с ними в дневном стационаре после окончания сессий.

Рисунки Татьяны свидетельствуют о ее готовности работать со сложными переживаниями и высокой степени искренности в раскрытии своего внутреннего мира. В этом отношении показателен ее коллаж «Автопортрет» (рис. 16), отражающий некоторые наиболее значимые проблемы и аспекты ее системы отношений и свидетельствующий о богатстве внутреннего мира пациентки.

Все это, а также способность Татьяны к анализу и осознанию своих чувств и потребностей, позволило ей понять некоторые причины и механизмы возникновения у нее проблем в прошлом и в настоящем.

Татьяна активно участвовала в совместной работе с другими членами группы при использованием техники «Драматическая арена» (см. пример 2), причем многие из привнесенных ею в общую композицию образов имели сложный характер, предполагая множество разных ассоциаций, что позволяет отнести их к символическим образам.

Незадолго до завершения работы в группе и выписки из дневного стационара Татьяна создала рисунок, отражающий ее впечатления от групповой работы (рис. 20). Она изобразила лабиринт, символизирующий ее «блуждания» в мире малопонятных и часто неприятных для нее переживаний, мыслей и воспоминаний, а также превратности своей судьбы и отношения с другими людьми, нередко имеющие драматический характер. В левой части рисунка изображен закрытый глаз, а в правой — открытый. Комментируя свой рисунок, Татьяна сказала, что он отражает ее выход из тьмы к свету, из «замкнутого пространства», связанного с чувствами одиночества и безысходности, на свободу Она полагала, что это стало возможно в значительной мере благодаря ее участию в арт-терапевтической группе.

Описывая свои впечатления от занятий, она отметила, что возможность общения с людьми в процессе арт-терапевтической работы была для нее очень значима и что арт-терапия позволила ей увидеть незаурядность многих людей. Она также подчеркнула, что занятия в группе способствовали развитию у нее чувства ответ-

278