Стратегії введення антибіотиків при респіраторних інфекціях

2.2 Стратегії введення антибіотиків при респіраторних інфекціях

У попередньому розділі були наведені докази, що лежать в основі обґрунтування розробки цієї короткої клінічної настанови. Існують достовірні докази того, що антибіотики мають обмежену ефективність у лікуванні більшості РІ, які лікуються у дорослих та дітей в закладах первинної медичної допомоги.

Стратегію невикористання антибіотиків або їх відкладеного призначення для скорочення неналежного призначення антибіотиків при РІ активно лобіювали з кінця 1990-х років (Little 2005). Потенційною перевагою стратегії відкладеного призначення є те, що вона передбачає «гарантоване лікування» – набір швидких заходів для незначної кількості пацієнтів, у яких виникли ускладнення чи значно погіршуються симптоми. Пацієнти, які розраховують на призначення антибіотиків, можуть більш імовірно погодитися з такою схемою, ніж зі стратегію непризначення, і це може сприяти збереженню відносин лікаря і пацієнта.

Коментар робочої групи: в Шотландії «гарантоване лікування» – програма медичного обслуговування – одна із програм соціально-економічного захисту незахищених верств населення. Цією програмою передбачається, що пацієнту може бути виписаний рецепт на антибіотик; скористатися яким він може впродовж декількох днів, якщо на це буде потреба. При такому варіанті пацієнту не потрібно повторно відвідувати лікаря.

Отже, існує необхідність визначити, чи є використання стратегій непризначення або відкладеного призначення антибіотиків клінічно й економічно ефективним в порівнянні з використанням стратегії призначення антибіотиків. Важливо також визначити переваги від використання поліграфічних інформаційних буклетів або структурованих усних інформаційних повідомлень для висвітлення обраної стратегії застосування антибіотика. Стратегія відкладеного призначення антибіотиків може бути реалізована в закладах первинної медичної допомоги декількома способами: рецепт може видаватися в ході консультацій з рекомендацією використання тільки, якщо симптоми зберігатимуться або погіршуватимуться, або ж видати рецепт пацієнту при повторному візиті у приймальні загальної практики (хірургії). Важливо визначити, який з цих методів реалізації є найбільш ефективним.

Для того, щоб зробити рекомендації якомога більш корисними для лікарів, було необхідно надати конкретну інформацію про можливу тривалість хвороби для кожного з п’яти розглянутих станів. Очікувана тривалість хвороби є чинником у прийнятті рішення про те, коли почати відкладене призначення. Проведення систематичного огляду тривалості захворювань виходить за рамки цієї короткої клінічні настанови. Тим не менше, дані з клінічних випробувань та інших відповідних досліджень були використані на підтримку узгоджених рекомендацій ГРН в цій області.

2.2.2 Огляд

Ми виявили 2 систематичних огляди і 12 опублікованих досліджень про ефективність стратегій непризначення та відкладеного призначення антибіотиків при лікуванні РІ в порівнянні зі стратегією негайного призначення антибіотиків. У 2 систематичних оглядах не проводилось жодного мета-аналізу через значну гетерогенність між дослідженнями. Гетерогенність полягала у варіюванні лікування та симптомів різних РІ і способів та тривалості відкладеного призначення. Обидва ці огляди таким чином забезпечили систематичний описовий огляд. Огляд Кокрейн (Сперлінг і співавт. 2007) включав 9 РКВ і 1 огляд. (Arroll та співавт. 2003) включав 4 РКВ і 1 контрольоване дослідження до і після. Всі 4 РКВ в огляді Arroll та співавт. (2003) були також включені в огляд Кокрейн.

Крім 2 систематичних оглядів 29 окремих опублікованих досліджень були також залучені на основі вивчення абстрактів. З цих 29 досліджень тільки 12 були включені в огляд доказів. (12 досліджень не були актуальними, 4 були виключені, оскільки вони не мали РКВ, і одному не вистачало узагальнення, тому що воно було проведено в одній з країн, що розвиваються). З 12 включених РКВ 8 дублювали 8 РКВ, представлених в систематичному огляді Кокрейн; було виявлено 1 додаткове дослідження, яке не було включено в огляд Кокрейні і ще 3 дослідження розглядали використання конкретних інформаційних буклетів або структурованих роз’яснень щодо стратегій призначення антибіотиків при РІ. Усі 12 включених досліджень були індивідуально оцінені і представлені в таблицях і профілях GRADE (Робочої групи з розробки, оцінки та експертизи рівня обґрунтованості клінічних рекомендацій). Щодо методології GRADE, див. розділ 4.2.7.

З 12 включених РКВ 3 були по ГСО (1 з Великобританії із закладу загальної практики, 1 зі США з педіатричного відділення невідкладної допомоги і 1 з педіатричного клінічного університету США), 2 були по кашлю (обидва з британських закладів загальної практики); 3 були по болю в горлі (1 з Великобританії із закладу загальної практики та 2 зі США з приватних педіатричних практик) і 1 стосувалося застуди (із закладу загальної практики з Нової Зеландії). Дослідження не розглядали гострий риносинусит. З цих 9 досліджень 4 були відкритими державними РКВ. Відкритим державними випробуванням не вистачало внутрішньої валідності, але вони прагнули до максимальної зовнішньої валідності для того, щоб результати відображали повсякденну практику більш реально та більш узагальнено (Франсен та ін., 2007; Годвін та ін. 2003). Відкриті прагматичні випробування підходять для відповіді на питання, що стосуються ефективності та оцінки результатів у ситуації, коли сприйняття і поведінка у повсякденній практиці і знання пацієнта про лікування є важливими чинниками. Решта 3 РКВ (з 12) стосувалися використання конкретних інформаційних буклетів або структурованих пояснень щодо стратегій призначення антибіотиків при РІ (2 проведені у Великобританії у закладах загальної практики і 1 у закладі первинної медичної допомоги в Ізраїлі).

Інформація щодо протікання хвороб або звичайної тривалості перебігу п’яти РІ була визначена різними джерелами. Середня тривалість гострого середнього отиту становить близько 4 днів (Little та ін., 2001); середня тривалість гострого кашлю/гострого бронхіту складає близько 3 тижнів (Little та ін., 2005); симптоми, що супроводжують гострий біль у горлі/гострий фарингіт/гострий тонзиліт, тривають в середньому 1 тиждень (Little та ін., 1997); середня тривалість симптомів застуди становить близько 1,5 тижні (Хайкінен та Ярвінен, 2003), а середня тривалість гострого риносинуситу становить близько 2,5 тижні (Вільямсон та співавт., 2007).

В цілому, якість доказів була хорошою і ці дослідження надали доказову базу, яка формує основу рекомендацій настанови. Були певні труднощі в узагальненні та доведенні ефективності відкладеного призначення антибіотиків або непризначення як стратегії лікування самообмежувальних РІ. Це було спричинене значними розбіжностями у таких факторах, як популяції пацієнтів, методи відкладення призначення антибіотиків, тривалість відкладення призначення антибіотиків і критерії оцінки. Використання підходу GRADE у підсумовуванні доказів виявилося корисним у вирішенні цих проблем. Щодо повних профілів доказів GRADE див. Додаток 4.

При першому особистому контакті з пацієнтом в закладі первинної медичної допомоги, в тому числі при візитах в центри вільної медичної допомоги та відділення невідкладної допомоги, дорослим і дітям (від 3 місяців і старше) з історією, яка потенційно передбачає розвиток наступних станів, необхідно провести клінічне обстеження:

• 
  гострий середній отит;
  
• 
  гострий біль у горлі/гострий фарингіт/гострий тонзиліт;
  
• 
  застуда;
  
• 
  гострий риносинусит;
  
• 
  гострий кашель/гострий бронхіт.
  

Побоювання та очікування пацієнтів або їх батьків/опікунів повинні бути визначені та враховуватися при узгодженні використання однієї з трьох стратегій призначення антибіотиків (без призначення, із відкладеним призначенням і з негайним призначенням).

Стратегії непризначення антибіотиків або стратегія відкладеного призначення антибіотиків повинна бути узгоджена з пацієнтом при наступних станах:

• 
  гострий середній отит;
  
• 
  гострий біль у горлі/гострий фарингіт/гострий тонзиліт;
  
• 
  застуда;
  
• 
  гострий риносинусит;
  
• 
  гострий кашель/гострий бронхіт.
  

• 
  двосторонній ГСО у дітей віком до 2 років;
  
• 
  ГСО у дітей з отореєю;
  
• 
  гострий біль у горлі/гострий фарингіт/гострий тонзиліт за наявності трьох або більше критеріях Сентора⁴.
  

При всіх стратегіях призначення антибіотиків пацієнти повинні отримати:

• 
  поради щодо звичайного природного перебігу хвороби, в тому числі, щодо середньорічної загальної тривалості хвороб (до і після спостереження лікаря):
  

• 
  гострий середній отит: 4 дні;
  
• 
  гострий біль у горлі/гострий фарингіт/гострий тонзиліт: 1 тиждень;
  
• 
  застуда: 1½ тижні;
  
• 
  гострий риносинусит: 2½ тижні;
  
• 
  гострий кашель/гострий бронхіт: 3 тижні;
  

• 
  поради про лікування симптомів, включаючи гарячку (зокрема, анальгетики та жарознижуючі засоби). Для отримання інформації про гарячку у дітей молодше 5 років, див. «Гарячкові захворювання у дітей» (клінічна настанова NICE 47).
  

Якщо буде прийнята стратегія непризначення антибіотиків, пацієнт повинен отримати:

• 
  підтвердження того, що антибіотики не потрібні негайно, тому що вони, скоріше за все, матимуть незначний вплив на симптоми і можуть мати побічні реакції, наприклад, діарею, блювання і висип;
  
• 
  клінічний огляд, якщо стан погіршується або затягується.
  

Якщо буде прийнята стратегія відкладеного призначення антибіотиків, пацієнт повинен отримати:

• 
  підтвердження того, що антибіотики не потрібні негайно, тому що вони, скоріше за все, матимуть незначний вплив на симптоми і можуть мати побічні реакції, наприклад, діарею, блювання і висип
  
• 
  поради про використання відкладеного призначення, якщо симптоми не згасають відповідно до передбаченого ходу хвороби або якщо відбувається значне погіршення симптомів
  
• 
  рекомендацію щодо повторного візиту, якщо спостерігатиметься значне погіршення симптомів, незважаючи на використання відкладеного призначення.
  

Гострий середній отит (ГСО)

Три дослідження були включені в огляд ГСО (Little та ін., 2001; МакКормік та ін., 2005; Спіро та ін., 2006). Пацієнти, які вивчалися у дослідженні Спіро, були дітьми з діагнозом ГСО віком від 6 місяців до 12 років; в дослідженні Little брали участь діти з ГСО віком від 6 місяців до 10 років. У дослідженні МакКорміка брали участь діти віком від 6 місяців до 12 років з ГСО (визначені з використанням моніторингового індексу тяжкості ГСО).

Три дослідження проводились у різних закладах: дослідження Спіро було проведено в педіатричному відділенні швидкої допомоги у США, дослідження МакКорміка було проведене в медичному відділенні педіатричної клініки Техаського Університету, а дослідження Little було проведено в 42 закладах загальної практики в південно-західній Англії.

Дослідження відрізнялися за критеріями включення. У дослідженні Спіро діти були включені, якщо вони мали клінічний діагноз ГСО у відділенні невідкладної допомоги, в дослідженні Little були включені діти з гострим болем у вусі (оталгією) та отоскопічними ознаками гострого запалення барабанної перетинки (приглушеність або помутніння з еритемою, опуклість або перфорація). Однак, якщо діти були занадто малими для фіксування болю у вусі, то отоскопічних доказів було достатньо для включення в дослідження. Діти у дослідженні МакКорміка були включені до спостереження, якщо у них були симптоми інфекції вуха, отоскопічні докази ГСО, включаючи виділення з середнього вуха, і нетяжкий ГСО.

Таблиця 9

Режим здійснення стратегії призначення антибіотиків

S=Spiro et al. (2006)

L=Little et al. (2001)

M=McCormick et al. (2005)