Акушерлік қан кетулер
Қалыпты орналасқан плацентаның мезгілсіз бөлінуі
жүктеу/скачать 2.07 Mb.
|
1 2
Документ (1) (3)| Қалыпты орналасқан плацентаның мезгілсіз бөлінуі
Плацентаның мезгілсіз бөлінуі - калыпты орналаскан плацентаның жатыр қабырғасынан жүктілік немесе босану кезеңдерінде (нәресте туылғанға дейінгі) бөлініп ажырауы. Жиілігі. Қалыпты орналасқан плацентаның мезгілсіз бөлінуі шамамен 100-120 босанушыда бір рет кездеседі, барлық босанушылар арасында 0,07- 0,2% аралығында. Ресейде 0,3-0,5%; оның 56,6%-ті жүктілік кезінде, ал 43,4%-ті босанудың І-ші және ІІ-ші кезеңдерінде кездеседі. Этиопатогенезі. Плацентаның мезгілсіз бөлінуінің негізгі патогенезі плацента қан тамырларының кенеттен үзіліп, жатырдың 82 жиырылту қасиеті төмендеп, жатыр мен Плацента арасында ретроплацентарлы гематома пайда болады. Көптеген авторлардың айтуы бойынша плацентаның мезгілсіз бөлінуінің бастапкы патогенетикалық механизмі ДВС-синдром (тамыр ішінде қан ұю синдромы). Себептері: жүктіліктің І-ші жартысындағы гестоздар (45%), гипертония, бүйрек, жүрек-кан тамыр және жедел инфекция аурулары.Жүктіліктің бұл асқынулары плацента қан-тамырларының эластикалық касиетін төмендетіп, олардың тез жарылуына себеп болады. Сирек себептері: әртүрлі жаракаттар (кұлау, іштен соккы алу, амниоцентез); жатыр көлемінің тез ұлғайып, өзгеруі (көп сулы немесе егіз жүктілікте кағанак суы кенеттен кеткенде). Жатыр кабаттарының аурулары (кабыну, ісіктер, жатыр тыртығы), плацентаның дегенеративтік өзгерістері (ұзаққа созылған жүктілікте),кіндік баудың қысқа болуы плацентаның мезгілінен бұрын белінуіне тікелей себепкер болады. Плацента ең алдымен бір шетінен немесе орталық жағынан беліне бастайды. Плацента мен жатыр қабырғасының арасынан қан ағып, ұйыған кан жиналады. Бұл ұйыған қан плацентаның ары қарай бөлінуіне әсер етеді және біртіндеп жатырдың бұлшық еттеріне сіңе бастайды. Егерплацентаның бөлінуі ұлғайса кан бүкіл жатырдың қабырғасына сіңіп, оныңсыртында көптеген көгерген орындар пайда болады; жатыр мрамор сияқты Жылтырап, сұрланады. Мұндай жатырды «Кювелер» жатыры немесе 72 жатыр-плацента апоплексиясы дейді. Бұл жағдай жатырдың бұлшык сттерінің жиырылу касиетін төмендетіп, атониялық және гипотониялык кан шыгынына душар етеді. Қанның ұюын жоғарлататын «Кювелер» жатыры тромбопластин сиякты заттарға өте бай, сондыктан тромбогеморрагиялық синдром пайда болып, босану кезеңі тез аскынуы мүмкін. Ұйыған кан жатырдың қуысына жиналып, қуыстың кысымын ұлғайтады, жатыр қатайып ауыра бастайды. Плацента бөлінген кезде ана канына көптеген тромбопластиндік заттар еніп, канның ұю жүйесін бұзуға әсер етіп, тамыр ішінде қан ұю деп аталатын синдром пайда болады (ДВС) (2, 3-суреттер). Клиникасы. Қалыпты орналасқан плацентаның мезгілсіз бөлінуінің клиникалық белгілері, плацентаның боліну дәрежесіне және кан шығынына байланысты. Ана мен нәресте өміріне плацента орталық жағынан бөлінгенле кауіпті, себебі қан жатыр қуысында жиналады (36-сурет). Плацентаның болінуінің үш дәрежесін ажыратады: жеңіл, орташа, ауыр (30-шы кесте). 1. Жеңіл дәрежесі. Бұл дәрежесі елеусіз өтуі мүмкін, әйелде ешкандай ауру сезімі болмайды, тек босанғаннан кейін анықталады; плацентаның бетінде ұйыған қанды және оның жаншылған орнын байқауға болады. Плацентаның бөлінген жері шамалы, нәрестенің күй-жағдайы өзгермейді. .2.Орташа дәрежесі. Әйелдің іші ауыралы, жатырдың ауырған жерін әйел көрсету де мүмкін. Жатыр аздап қатаяды, жыныс мүшелерінен сыртка 3.Ауыр дәрежесі. Әйелдің іші кенеттен катты ауырып (ішті бірнәрсе «кернегендей»), басы айналып әлсірейді,денесін тер басады. Бет терілері,еріндері бозарады, қан қысымы төмендеп, тамыр соғуы жиілейді. Объектілік зерттеуде: іш кеуіп,, жатыр қатайып, оның пішіні өзгереді,бүкіл жатыр не болмаса бір ғана бөлігі ырып, қан шығыны байқалады(сырткы кан шығыны кейде болмайды). Нәрестенің жүрек соғысы аныкталмайды. Сөйтіп ауыр дәрежесінде әйелде геморрогиялық шоктың 11-ІІ-ші сатысы байқалады,тромбогеморрогиялық синдромның ауыр түрі басталып, қан шығыны токтамай әйел өміріне үлкен қауіп туады.Плацентаның жатыр кабырғасынан бөлінуі 50% болғанда, жатырдағы нәресте шетінейді. Диагностикасы. Бұл асқынудың диагнозын клиникалық белгілеріне карап, нәрестенің күй-жағдайын анықтап (нәрестенің жүрек соғысын, кардиотокография, УДЗ), кан кұрамын және қан ұю көрсеткіштерін жасап,анықтауға болады. Дәрігердің тактикасы әйелдің, нәрестенің күй-жағдайына және плацентаның бөліну дәрежесіне байланысты. Кейде клиникалық ағымына карамай, бірден тез арада ДВС синдром немесе гиповолемия (каншығынының артуынан) дамиды. Егер осы жағдайды дұрыс бағаламаса,ҚАК (қанайналымының көлемі) бірден төмендеп ана өміріне қауіп туады. 1. Плацентаның бөлінуінің жеңіл дәрежесінде толғақ басталып,жатыр мойны 5-6 см-ге ашылса, кан шығыны және нәресте листрессіболмаса, әйелдің өзі босанады. Егер нәресте дистрессі байкалып немесе канШЫҒЫны артса, бірден кесар тілігін жасайды. 2. Орташа және ауыр дәрежесінде әйелді бірден кесар тілігі аркылы босандырған ұтымды. 3. Қалыпты орналасқан плацентаның мезгілінен бұрын бөлінуі жүктілік кезінде болса, жатыр қуысына кан кету белгілері артса, нәресте өлі болса да әйелді тез арада кесар тілігі аркылы босандырады. Операпия кезінде «Кювелер» жатыры байқалса, жатырды түгел алып тастайды. Босанудың екінші кезеңінде плацентаның мезгілсіз бөлінуі байкалса -акушерлік кыскаш салып (нәресте басы жатыр қуысында немесе шыға беріс жазықтықта орнықса), әйелді шапшаң босандырады. Үшінші кезеңде бала жолдасын қолмен бөліп, жатыр куысын босандыру әрекеттерімен қатар, әйелге бірден тексереді. Сонымен геморрагиялық шоктың комплексті емдерін жүргізеді. Асқынулары 1. Геморрагиялық шок (қан шығынының артуы салдарынан пайда болады). 2. Қанның коагулопатиялық қасиетінің бұзылуы плацентаның бөлінуінің ауыр түрінде (өлі нәрестеде) 30% таман кездеседі. ДВС синдром- лацента бөлінген кезде, ана қанына тромбопластиндік заттар еніп, кан ұю жүйесін бұзып, «тамыр ішінде қан ұю» (ДВС) синдромы пайда болады. 75 Диагностикасы. Қанның коагулопатиялық қасиетінің бұзылуын клиникалық және лабораториялық зерттеулерден кейін анықтайды. 1. Клиникасы: жатыр қуысынан токтаусыз қанның кетуі; (алғашқыда ұйыған, содан кейін сұйылған қан). Тігіс салған және дәрі егілген жерлерде гематома пайда болып, қан ағады. Қан кету асқазан-ішек жолдарынан да болуы мүмкін. 2. Лабораториялық тестілер: тромбоцитопения, фибриноген жетіспеушілігі және фибринолиз анықталады. а) Гиперкоагуляциялық фазасы - кан құрамында тромбопластин мен протромбин ұлғаяды; қан ұю уақыты 4 мин. кем. ә) ауысу фазасы - фибриногеннің мөлшері 2 г/л кем; тромбин уакыты > 30-35 с, протромбин уакыты > 20 с, антитромбин мөлшері III < 75%. б)Гипокоагуляциялық фаза фибриногеннің мөлшері < 1,5 г/л; тромбин уакыты > 35 c; протромбин уақыты > 22; антитромбин кұрамы III - 30-60%; тромбоциттің мөлшері төмен. Емі. 1 Әйелге көп мөлшерде сұйықтықтарды (қан, плазма, жылы донор қанын т.б.) кұяды. 2. Гипофибриногенемияда фибриноген терапиясы жүргізіледі және ингибиторлар колданады: контрикал 40-60 г ЕД, гордокс 500 мың ЕД венаға жайлап енгізеді. 1 ДВС синдромында гепаринді тек қан шығынын тоқтаткан соң және кан ұю жүйесін өне бойы лабораториялық зерттеу арқылы анықтай отырып пайдаланады. Бірақ гипокоагуляция фазасында, гипотониялық шығынында, босану жолдарының қатты жарақаттануында гепаринді колдануға болмайды. 4. Әйелді шапшаң дұрыс босандырса, кейде коагуляциялық ауытқулар 24 сағат ішінде орнына келеді. кан Жүктіліктің екінші жартысында, босану кезеңдеріндегі қан кетудің басқа себептері 1. Қабыкка жабыскан кіндік тамырларының үзілуі - өте қауіпті асқыну, кан шығынынан ұрық шетінейді. Ұрық қанын ана қанынан ажырату үшін, кынап жағындысын зерттейді; ұрық эритроцит- тарының ядросы бар. 2. Жатырдың жыртылуы 3. Жатыр мойнының аурулары (катерлі ісік, мойын эрозиясы, полипі) 4. Қынап кабырғаларындағы варикоз түйіндерінің жарылуы 76 Босанудың үшінші және босанғаннан кейінгі кезендердегі қан кету Босанудың үшінші кезеңі – бала жолдасының жатыр кабырғасынан бөлініп туылуы. Соңғы жылдары үшінші кезең ғылыми тұрғыдан теренделіп зерттелуде. Бала жолдасының бөліну кезеңі үш дәуірден прады: 1- ші дәуір нәресте туылғаннан бастап, плацентаның жатыр кабырғасынан бөліне бастауы. ІІ-ші дәуір – плацентаның толық бөлінуі. ПII- ші дәуір – бала жолдасының босану жолдарынан өтіп туылуы. Босану кезіндегі қан шығыны дене салмағынан 0,5 % аспау керек, ал анемиясы және жыныстан тыс ауруы бар, гипотония, жүктілер Гіпертензиясы кезінде әйелдерде қан шығыны 0,3 % дене салмағынан болу керек. Бала жолдасының бөлінуі мен босанғаннан кейінгі кезеңдердегі қан шығынының жиілігі 4,1 -38,2% аралығында. Бұл кезеңдердегі қан шығынының негізгі себептері: І. Босану жолдарының жарақаттануы. П. Плацентаның жатыр кабырғасына жапсырылуы мен бөлінуінің ауытқуы. III. Жатырдың жиырылу қасиеттерінің төмендеуі IV. Қан ұю жүйесінің бұзылуы. І. Босану кезеңдерінде ананың босану жолдарының жарақаттануы (жыртылуы) жиі кездеседі. Әдетте, ана босанысымен босану жолдарынан бірден қан аға бастайды, кан шығыны көп болмайды (100-200 мл). Бала жолдасы жатырдан бөлініп түскеннен кейін, арнайы үлкен қынап айнасымен ананың босану жолдарын (жатыр мойнын, қынап қабырғасын т.б.) түгел қарап, жыртылған жерді тігіп, қан ағуын тоқтатады. Үшінші кезеңде патологиялық қан шығынының себептерінің бірі - плацентаның жатыр кабырғасына жапсырылуы мен бөлінуінің ауытқуы. Жатыр кабырғасына жапсырылуының ауытқуы плацентаның жатыр кабырғасына тығыз және сіресе терең жапсырылуы. Плацентаның жатыр кабырғасына тығыз жапсырылуы (plancenta adhearens) Бұл ауыткуда хорион түгі тек қана жатырдың сылынып қалатын (cпoшгиоздык) кабатына жабысып қана қоймай, одан да тереңірек базальдык кабатына ене бастайды (4-сурет), сондықтан оның бөлінуі киындайды; патологиялық кан шығыны байқалады, бала жолдасының беліну белгілері болмайды. Бірден әйелге наркоз беріп, бала жолдасын колмен жатыр кабырғасынан бөліп шығарады. 7 7 Плацентаның жатыр қабырғасына сіресе терең жапсырылуы (placenta accreta) Бұл ауыткуда хорион түгі базалдық кабатка енумен бірге бұлшық ет кабатына да енеді. Кейде плацента түгелімен жатырдың қабырғасына сіресе жапсырылып калады, оны толық сіресе жапсырылуы дейді, өте сирек кездеседі (8000 мың босануда бір рет) (3-сурет). Егер плацента жартылай гана сіресе терең жапсырылса, оны плацентаның жартылай сіресе терең жапсырытуы дейді. Плацента толык сіресе жапсырылғанда қан шығыны болмайды, ол өздігінен жатыр кабырғасынан бөлінбейді. Осыған байланысты әйел босанғаннан кейін плацента өздігінен 20-30 минут аралығында бөлінбесе, Кан шығыны болмаса, бұл жағдайда операция жасап, жатырды бала ж олдасымен бірге алып тастайды. Жартылай сіресе терең жапсырылған түрінде кан шығыны болады, кейде кан көп кетіп әйел тез арада қансырап қалуы мүмкін. Сондықтан бірден наркоз беріп, плацентаны қолмен алады; егер дәрігер қолмен плацентаны жатыр қабырғасынан бөлгенде, оның бірден бөлінбей киын белiнуiн сезсе, тез арада бұл операцияны тоқтатып, жатырды түгел алып тастау (ампутация), немесе экстирпация операциясын жасайды (4-сурет). Жатыр төменгі сегментінің жиырылуының бұзылуы және бала жолдасының қысылуы Бұл асқыну көбінде босанудың үшінші кезеңін дұрыс жүргізбеуден жатырды жөнсіз қатты укалаудан; дәрілердің үлкен мөлшерін пайдаланудан; бала жолдасын жатырдан бөлу үшін Креде- Лазаревич әдістерін күш жұмсап қолданудан болады. ШЫҒЫНЫ
аныкталады, бірақ кан артады. Сондықтан тез арада Спазмолитиктер колдана отырып, бірден кыска уакытта әсер ететін наркоз беріn, Kреле-Лазаревич әдісімен бала жолдасын тудырып алады. Егер бүл әдіс нәтижесіз болып, кан шығыны артса, бала жолдасын қолмен бөліп шығару операциясын қолданады (5-сурет). Геморрагиялық шок Әйел организмінде патологиялық қан шығынына қарсы пайда болған, патофизиологиялық өзгерістерді геморрогиялық шок дейді. Бұл өзгеріс (КАК) кан айналымы көлемінің кенет төмендеуінен, мүшелердің, жүйелердің қызметінің бұзылуынан пайда болады. Бұл құбылыстың негізгі салдарының бірі - қан айналым көлемінің кан тамырларының мөлшеріне сәйкес келмеуі. 79 жүктеу/скачать 2.07 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|
1 2