27
Г – қосымшасы
СЫНАМАЛАРДЫ ІРІКТЕУ АКТІСІ
20__жылғы“____” ________________
Кәсіпорын ____________________________________________________________________
Іріктеу мекен - жайы мен орны ___________________________________________________
Актіні ____________________________________________________________ қатысуымен
тапсырыс берушінің немесе оның өкілінің Т.А.Ә.
_____________________________________________________________________________
Т.А.Ә.
Ұсынылған өнімнің үлгілері _____________________________________________________
нормативтік құжаттың атауы
сәйкес сертификаттау үшін іріктелді. Өнім_________________________________________
тауар - көлік жүкқұжаты; Т/Ж түбіртек №, шарт
бойынша №, күні; шарт бойынша күні
Дайындаушы: _________________________________________________________________
елі, ұйым (жеке кәсіпкер), мекен - жайы
Жеткізуші: ___________________________________________________________________
елі, ұйым (жеке кәсіпкер), мекен - жайы
Қарау кезінде мыналар белгіленді: _______________________________________________
сақтау шарттары _______________________________________________________________
ыдысының, орауының, сыйымдылықтарының түрі мен жай-күйі ______________________
_____________________________________________________________________________
орау мен зат таңбадағы жазулар __________________________________________________
Үлгілер төмендегі атаумен ұсынылған өнімнен іріктелді:
Ұсынылған
өнім
үлгілерінің
атауы
Өлшем
бірлігі
Партия
номері
Партия
мөлше-
рі
Дайындалған
күні
Жарам-
дылық
мерзімі
Іріктелген өнім
үлгілерінің
саны
Сынамаларды бақылау үлгілерінің сақталу мерзімі осы актіге қол қойылған күннен бастап
_______ ай.
Сәйкестікті растау жөніндегі
органның өкілі _________ ___________________________
қолы
аты - жөні, тегі
Аккредиттелген зертхананың _________ ___________________________
өкілі
қолы аты - жөні, тегі
Өтінім беруші _________________________________________________________________
күні, қолы, аты - жөні, тегі