Лабораторная и инструментальная диагностика

Дополнительные исследования имеют значение для дифференциального диагноза перенесенного анафилактического шока и установления его причины в сложных случаях (табл. 7), а также ранней диагностики осложнений, наблюдающихся в период выхода из анафилактического шока. В клиническом анализе крови у больных отмечается лейкоцитоз с эозинофилией, реже – анемия и тромбоцитопения. При биохимическом исследовании крови при развитии соответствующих осложнений может наблюдаться повышение концентрации креатинина, калия, билирубина, трансаминаз (АЛТ, АСТ), креатинфосфокиназы, щелочной фосфатазы, снижение протромбинового индекса. На рентгенограммах грудной клетки могут отмечаться признаки интерстициального отека легких. На электрокардиограмме выявляются суправентрикулярные аритмии, инверсия зубца Т. Примерно у четверти больных может развиться острый инфаркт миокарда (глубокий зубец Q, подъем сегмента S-T в соответствующих отведениях). По показаниям проводят консультации узкими специалистами (офтальмологом, невропатологом и др.). Для установления причины шока в сложных случаях определяют аллерген-специфический IgE к подозреваемым аллергенам с помощью радиоаллергосорбентного, иммуноферментного или хемилюминисцент-ного анализа.

Диагностика анафилактического шока основывается на характерной клинической картине, главными в которой являются гипотония, потеря сознания и периферические симптомы шока, развивающиеся после введения лекарственных препаратов, употребления пищевых продуктов, ужалений и укусов насекомыми и др.

Примеры формулировки диагноза:

1. Анафилактический шок в результате ужаления пчелой, генерализованная форма, средней тяжести течения.

2. Анафилактический шок на инъекцию пенициллина, асфиктическая форма, легкое течение.
Дифференциальный диагноз

Как правило, диагноз анафилактического шока не вызывает сомнений. В некоторых случаях дифференциальную диагностику необходимо проводить с вазовагальными обмороками, другими причинами коллапса (острым инфарктом миокарда, тромбоэмболией легочной артерии, аритмиями, карциноидным синдромом и т.д.), истерией и другими заболеваниями (табл. 8) .

Дифференциальный диагноз с другими болезнями, протекающими с гипотонией, основывается на анализе анамнеза и клинической картины болезни (ангинозные боли при инфаркте миокарда, пароксизмальная одышка, набухание и пульсация шейных вен при острой тромбоэмболии легочной артерии, «приливы», гиперемия кожных покровов при карциноидном синдроме и т.д.). Важное значение имеют результаты дополнительного исследования (глубокий зубец Q, подъем сегмента S-T на ЭКГ при инфаркте миокарда,перегрузка правых отделов сердца при тромбоэмболии и т.д.). Перечень лабораторных тестов, имеющих значение для дифференциального диагноза анафилактического шока, приведен в таблице 7.

При истерии симптомы болезни возникают многократно в определенной ситуации и не сопровождаются снижением артериального давления. Панические атаки характеризуются тахикардией, преходящей гиперемией кожи, гастроинтестинальными симптомами и одышкой. Они не сопровождаются значительными нарушениями гемодинамики. При дисфункции голосовых связок наблюдается затруднение дыхания как в фазу вдоха, так и выдоха. Диагноз подтверждается данными ларингоскопии в период появления одышки. У больных нет существенных изменений артериального давления.

В последние годы появились описания случаев развития синдромов, возникающих после употребления пищевых продуктов, богатых глутаматом натрия, сульфитами и гистамином («ресторанные синдромы»). Пища, содержащая глутамат натрия, может вызывать появление боли в грудной клетке, сердцебиения, жжения лица, задней поверхности шеи, предплечий, транзиторной гипермии кожи, потливости, головокружения, головной боли, тошноты и рвоты, бронхоспазма (у больных астмой), которые возникают через 1–14 ч после еды («cиндром китайского ресторана»). Механизмы их развития изучены недостаточно. Предполагают, что глутамат натрия вызывает транзиторное повышение концентрации ацетилхолина . В отличие от анафилаксии, у больных не развивается гипотония. Содержание гистамина повышается в рыбе (тунец, скумбрия и др.) при нарушении условий ее хранения. Источником образования этого амина являются бактерии (Klebsiella pneumoniae, Morganella morganii, Hafniae alvei). Употребление такой рыбы приводит к быстрому развитию скомброидоза, который характеризуется наличием кардиоваскулярного (гипотензия, тахикардия), гастроинтестинального (тошнота, рвота, диарея), кожного (крапивница, отеки Квинке, гиперемия) синдромов. Продолжительность заболевания, как правило, составляет несколько часов, реже – дней. В отличие от анафилактического шока, скомброидоз развивается у нескольких человек, употребляющих рыбу. Гиперемия кожи без крапивницы сохраняется у них длительное время. Концентрация триптазы тучных клеток в крови в пределах нормальных величин .

Анафилактический шок является состоянием, угрожающим жизни больного, и требует неотложной терапии.

Летальный анафилактический шок встречается у 0,65–2% больных (1–3 смертельных исхода на 1 млн населения) . В США от шока, вызванного лекарствами и ядом насекомых, умирает соответственно 200–500 и 40–50 человек в год . Основными причинами смерти являются острая сосудистая недостаточность, асфиксия в результате отека гортани, тяжелого бронхоспазма и обтурации просвета бронхов вязкой мокротой, тромбозы сосудов и кровоизлияния в жизненно важные органы (головной мозг, надпочечники и др.).

Лечение анафилаксии включает в себя проведение обязательных противошоковых мероприятий, интенсивной терапии и терапии в период выхода больного из шока. Обязательные противошоковые мероприятия проводятся на месте развития анафилаксии, и их знание обязательно врачом любой специальности. Они заключаются в следующем : 1. Уложить больного на кушетку и опустить головной конец. Повернуть голову пациента на бок, удалить протезы, фиксировать язык.

2. Наложить венозный жгут (на 25–30 мин) на конечность проксимальнее места поступления антигена (лекарства, яда насекомых). Обколоть его раствором 0,1% адреналина, разведенного в 10 раз физиологическим раствором, удалить жало (при ужалении насекомым) и положить на это место лед.

3. Ввести 0,1% раствор адреналина в объеме 0,3–0,5 мл (у детей 0,01 мг/кг массы тела, максимально 0,3 мг) внутримышечно. Наиболее быстрое всасывание препарата отмечается при его инъекциях в бедро (m.vastus lateralis) . Его повторное введение осуществляют через 5 мин (максимальная суммарная доза 2,0 мл). Следует помнить, что повторные инъекции малых доз препарата более эффективны, чем однократное применение большой дозы. При сохраняющейся гипотонии адреналин (0,1%), разведенный в 10 раз физиологическим раствором, вводят внутривенно струйно. За счет стимуляции a-адренорецепторов препарат повышает сосудистый тонус и диастолическое давление. b-адреномиметическая активность адреналина определяет его положительный инотропный и хронотропный эффекты на миокард, способствует увеличению систолического давления и вызывает бронходилатацию. Внутривенные инъекции препарата могут сопровождаться развитием у больных нарушений сердечного ритма. Эти инъекции должны осуществляться только при отсутствии эффекта от внутримышечного введения или остановке сердца.

4. Внутривенно или внутримышечно ввести глюкокортикоиды (преднизолон 90–120 мг, гидрокортизон гемисукцинат 200–400 мг, метилпреднизолон 90–120 мг, целестон 8–16 мг, дексаметазон 8–16 мг). Повторное их введение осуществляют через 4–6 ч. Эти препараты предупреждают развитие рецидива анафилаксии и ее затяжное течение. 5. В зависимости от тяжести шока осуществляется внутривенная или внутримышечная инъекция классических антигистаминных препаратов, например, хлоропирамина (cупрастина 2% раствор в дозе 1,0–2,0 мл) и др. Не рекомендуется введение производных фенотиазина (дипразина и др.) в связи с возможностью развития гипотонии из-за их a-адреноблокирующей активности. Назначение антигистаминных средств позволяет устранить кожные проявления аллергии.

6. Если шок вызван инъекцией пенициллина, вводят пенициллиназу (1 млн ЕД внутривенно в 2 мл физиологического раствора).

7. При бронхоспазме, резистентном к адреналину, назначают ингаляционные b2-агонисты короткого действия (сальбутамол 2,5–5 мг через небулайзер и др.). При отсутствии сознания внутривенно медленно вводят эуфиллин (2,4% – 10 мл), разведенный физиологическим раствором или раствором глюкозы.

8. Оксигенотерапия (скорость 6–8 л/мин) показана у больных с тяжелым шоком, при необходимости частых инъекций адреналина и при сопутствующих заболеваниях легких и сердца, сопровождающихся гипоксемией

9. При отсутствии эффекта проводимой терапии при отеке гортани показана трахеостомия или коникотомия.

10. В случае клинической смерти осуществляют искусственное дыхание и непрямой массаж сердца.

Все перечисленные выше мероприятия проводят максимально быстро до нормализации артериального давления и восстановления сознания больного.

После осуществления обязательной противошоковой терапии больного переводят в реанимационное отделение, где в течение 1–2 дней осуществляют интенсивную терапию: внутривенное введение глюкокортикоидов (преднизолон 1–2 мг/кг массы тела или эквивалентные дозы других стероидов каждые 6 ч), жидкости (физиологический раствор, раствор глюкозы и др. 5–10 мл/кг массы тела внутривенно быстро в течение 5 мин, затем внутривенно капельно медленно, всего до 7000 мл/сутки), антигистаминных препаратов первого поколения (супрастина и др.), симптоматических средств. Необходимость такого лечения определяется тем, что после перенесенного шока в течение 1–8 ч может развиваться поздняя фаза реакции гиперчувствительности немедленного типа . При наличии гипотонии, резистентной к адреналину и плазмозаменителям, показано назначение допамина (400 мг в 500 мл физиологического раствора со скоростью 2–20 мкг/кг/мин) под контролем уровня систолического артериального давления, который должен быть выше 90 мм рт ст. Если больной ранее получал b-блокаторы, то внутривенно вводят глюкагон ( струйно 1–5 мг каждые 5 мин, затем капельно 5–15 мкг/мин до нормализации артериального давления). После стабилизации состояния больного его переводят в аллергологическое или терапевтическое отделение.

В период выхода из анафилактического шока больному назначают таблетированные глюкокортикоиды (преднизолон 10–15 мг с постепенным снижением дозы в течение 10 дней), современные антигистаминные препараты (лоратадин – эролин, цетиризин – парлазин, дезлоратадин, фексофенадин, эбастин и др.), по показаниям (перенесенный отек легкого, лечение основного заболевания и т.д.) – антибиотики (за исключением препаратов из группы пенициллина). В этот период необходим контроль функции почек, печени, регистрация ЭКГ для выявления аллергического миокардита или ухудшения течения имеющейся ишемической болезни сердца (ИБС). Больным показана консультация невропатолога в связи с возможностью развития аллергического энцефалита и полиневрита.

Профилактика

Меры профилактики лекарственного анафилактического шока можно условно разделить на три группы: 1) общественные; 2) общемедицинские; 3) индивидуальные. Общественные мероприятия предусматривают:

1. Улучшение технологии изготовления лекарственных средств и препаратов для иммунизации (вакцин, сывороток, g-глобулинов и др.)

2. Борьбу с загрязнением окружающей среды продуктами производства предприятий химической и фармацевтической промышленности.

3. Строгую регламентацию или запрет использования добавок лекарственных средств в

качестве консервантов в пищевые продукты (пенициллин, ацетилсалициловая кислота), вакцины (канамицин, гентамицин) и препараты крови (левомицетин).

4. Отпуск антибиотиков из аптек только по рецептам врачей.

5. Информирование населения и медицинской общественности о побочных реакциях, в том числе и аллергических, на лекарственные средства.

В России функционирует Научный центр экспертизы и государственного контроля лекарственных средств, а также Региональные центры изучения побочных действий лекарств, занимающиеся сбором информации о неблагоприятных побочных реакциях различных препаратов. В 1997 г Россия была принята в Международную программу ВОЗ по мониторингу лекарственных средств. В стране издается бюллетень экспресс- информации «Безопасность лекарств», в котором публикуются обзоры о побочных эффектах медикаментов и сведения об их взаимодействии.

Общемедицинская профилактика шока складывается из следующих мероприятий: 1) обоснованное назначение пациентам лекарственных препаратов;

2) борьба с полипрагмазией, т.е. одновременным назначением больному большого количества медикаментов; в этом случае может наблюдаться потенцирование их эффекта и превращение терапевтических доз в токсические;

3) указание непереносимых лекарственных препаратов на титульном листе истории болезни или амбулаторной карты красными чернилами;

4) использование для инъекций только одноразовых шприцев и игл;

5) наблюдение за пациентами после инъекции не менее или в течение 30 мин; 6) обеспечение каждого процедурного кабинета противошоковым набором. В его состав входят следующие медикаменты и инструменты : 1) адреналин (0,1 %) в ампулах (№ 10); 2) супрастин (2%) в ампулах (№ 10), а также другие антигистаминные препараты для парентерального применения; 3) преднизолон (30 мг) в ампулах (№10); 4) дексаметазон (4 мг) в ампулах (№ 10); 5) гидрокортизон гемисукцинат (солюкортеф) в ампулах 100 мг (№ 10 для внутривенного введения); 6) эуфиллин (2,4%) в ампулах (№ 10); 7) строфантин (0,025%) в ампулах (№5); 8) раствор глюкозы 40% в ампулах (№ 20), хлористого натрия (0,85%) в ампулах (№ 20); 9) раствор глюкозы 5% –100 мл (во флаконах № 2); 10) пенициллиназа 1 млн ед в ампулах (№ 3); 11) спирт этиловый 70° – 100 мл; 12) одноразовые шприцы (1, 2, 5, 10, 20 мл) и иглы к ним; 13) одноразовые системы для внутривенных инфузий (№ 2); 14) жгут резиновый; 15) роторасширитель (1 шт.); 16) языкодержатель (1 шт.); 17) воздуховод для дыхания «рот в рот»; 18) кислородная подушка (1 шт.); 19) скальпель (2 шт.); 20) отсасыватель электрический или механический. Индивидуальная профилактика лекарственного анафилактического шока предусматривает: 1. Тщательный сбор аллергологического анамнеза. Во время беседы с пациентом важно обращать внимание на следующие обстоятельства: а) страдает ли больной и его родственники аллергическими заболеваниями; б) получал ли пациент назначаемый лекарственный препарат ранее; в) какими лекарствами больной лечился долго и много; г) отмечались ли после приема лекарств аллергические реакции. Обязательно уточняются побочные реакции при назначении антибиотиков, сульфаниламидов, аналгетиков, местных анестетиков, препаратов иода, кровезаменителей, витаминов; д) есть ли у больного грибковые заболевания кожи и ее придатков; е) имеется ли профессиональный контакт с лекарствами. Как правило, он возникает у работников фармацевтических предприятий, складов, аптек, лечебных учреждений; ж) отмечаются ли у больного признаки эпидермальной сенсибилизации. У пациентов, имеющих повышенную чувствительность к животным, могут развиваться тяжелые аллергические реакции на инъекции препаратов, содержащих гетерологичные белки (сыворотки: противостолбнячная, противодифтерийная, противостафилококковая, антилимфоцитарная и др., антирабический гамма-глобулин и т.д.); з) вводились ли ранее пациенту вакцины и сыворотки и какова была их переносимость. При выявлении лекарственной непереносимости нельзя вводить больному не только «виновный» препарат, но и медикаменты, имеющие с ним общие антигенные детерминанты (табл. 9). 2. Использование в сложных случаях кожных проб, провокационных тестов и методов лабораторной диагностики.

Недостатками кожных проб являются не достаточно высокая специфичность и безопасность. Их отрицательные результаты не исключают вероятность развития немедленных аллергических реакций . Аллергены для кожного тестирования у большинства лекарств (за исключением препаратов пенициллина) не производятся. Поэтому такие пробы не рекомендуются для широкой клинической практики. Наиболее изучена диагностическая значимость кожного тестирования с пенициллином. Показано, что в случае отрицательных проб у 97–99% больных последующее введение пенциллина не вызывает развития немедленных аллергических реакций. При положительных результатах вероятность их появления составляет 50% и более . Постановку кожных проб с лекарственными средствами осуществляет врач аллерголог-иммунолог или врач, прошедший специальную подготовку по аллергологии, в следующих случаях (А.Д. Адо, 1976): а) у больных с аллергическими заболеваниями, когда возникает необходимость назначения высокоаллергенного медикамента, применявшегося ранее; б) у пациентов, имевших в прошлом аллергические реакции на лекарства с нечетким указанием на «виновный» лекарственный препарат; в) у больных, имеющих профессиональный контакт с лекарственными средствами, при необходимости назначения одного из них; г) при витальных показаниях к назначению пенициллина у пациентов с грибковыми заболеваниями кожи и ее придатков.

Таблица 9. Перекрестные аллергенные свойства лекарственных препаратов При аллергии к препаратам	Нельзя применять средства
Аминофиллин (эуфиллин, диафиллин)	Производные этилендиамина (этамбутол, хлоропирамин)
Аминазин	Производные фенотиазина: 1. Антигистаминные препараты (пипольфен, дипразин) 2. Нейролептики (пропазин, тизерцин, тетрален, этаперазин, мажептил, неулептил, сонапакс и др) 3. Антиаритмические препараты (этмозин, этацизин) 4. Антидепрессанты (фторацизин)
Ацетилсалециловая кислота (аскофен, асфен, новоцефальгин, цитрамон, седалгин и др.)	Нестероидные противовоспалительные препараты: 1. Производные пиразолона (анальгин, бутадион, реопирин, бенетазон и препараты, их содержащие: теофедрин, пенталгин, баралгин, максиган, спазмалгон, триган, спазган и др) 2. Производственные органических кислот (ибупрофен, вольтарен, напроксен, индометацин, пероксикам, сулиндак, мефеноминовая кислота и др)
Пенецеллин и его производные (ампициллин, метициллин, оксациллин, карбенициллин и др)	Цефалоспорины (кефзол, клафоран, цефаликсин, цефуроксим, цефалоридин, цефтазидим и др.) Карбапенемы (имипенем, меропенем)
Новокаин	1. Местные анестетики: анестезин, лидокаин, тримекаин, дикаин и содержащие их лекарства (меновазин, сульфокамфокаин и др) 2. Сульфаниламиды: бисептол, уросульфан, сульфадиметоксин и др. 3. Производные сульфонилмочевины: глибенкламид (манинил, бетаназ), гликвидон (глюренорм), глипизид (минидиаб), гликлазид (предиан, диабетон), хлорпропамид и др. 4. Диуретики (дихлотиазид, циклометазид, фуросемид, буфенокс, клопамид, индапамид, диакарб и др)
Йод	1. Рентгеноконтрастные средства (урографин, верографин, кардиотраст, омнипак, сергозин и др) 2. Неогранические иодиды (иодид калия, иодид натрия, раствор Люголя и др.) 3. Гормональные препараты (тироксин, трийодтиронин, тиреокомб)

При тестировании последовательно используют капельную, скарификационую и внутрикожную пробы. Зарубежные авторы вместо скарификационных проб рекомендуют применять тесты уколом (prick-тесты) .

Для кожных тестов применяют пенициллин, стрептомицин (от 0,5 до 1000 ЕД/мл), новокаин (0,25% раствор) и витамин В1 (0,5% раствор). В последние годы производятся коммерческие аллергены, содержащие большую (полилизин пенициллоил) и малые антигенные детерминанты пенициллина.

Как правило, испытывают не более одного лекарства в день. При постановке prick-тестов, скарификационных и внутрикожных проб обязателен двойной контроль: положительный с 0,01% раствором гистамина и отрицательный с растворителем лекарственного аллергена. За рубежом осуществляют кожное тестирование и с другими медикаментами .