Анализ механизмов возникновения синдрома слабости синусОВого узла у детей 03. 03. 01 физиология 14. 01. 05 кардиология

Согласно классификации М.А. Школьниковой (1999) все обследованные с синдромом слабости синусового узла были сгруппированы с учетом его клиникоэлектрокардиографических вариантов.

Первый вариант характеризовался наименьшими проявлениями синдрома слабости синусового узла. При проведении пробы у этих пациентов был получен сердечно-дыхательный синхронизм с наибольшей шириной диапазона (8,4±0,1 кардиореспираторных циклов).

Второй вариант характеризовался более выраженными проявлениями синдрома слабости синусового узла. При проведении пробы у этих пациентов был получен сердечно-дыхательный синхронизм в диапазоне, меньшем, чем при первом варианте (5,8±0,3 кардиореспираторных циклов).

При третьем варианте синдрома слабости синусового узла сердечно-дыхательный синхронизм удалось получить у 3 из 16 пациентов. При этом синхронизация имела место лишь в одном кардиреспираторном цикле, диапазон синхронизации был равен нулю.

Уменьшение ширины диапазона сердечно-дыхательного синхронизма у больных детей с синдромом слабости синусового узла от I к III электрокардиографическому варианту свидетельствует о большем нарушении центрального звена иерархической системы ритмогенеза сердца.

С учетом варианта синдрома слабости синусового узла дети проходили лечение в соответствии с рекомендуемыми схемами (М. А. Школьникова, 1999). У них в каждом случае оценивались показатели сердечно-дыхательного синхронизма до и после лечения.

В ходе лечения при первом и втором электрокардиографических вариантах отмечалось восстановление параметров сердечно-дыхательного синхронизма (таблица 6, рис.7), что свидетельствовало о восстановлении мозгового уровня иерархической системы ритмогенеза сердца.

Таким образом, проба сердечно-дыхательного синхронизма может быть использована для оценки эффективности лечения детей с синдромом слабости синусового узла.

Сопоставление параметров сердечно-дыхательного синхронизма

у детей с I – II вариантами синдрома слабости синусового узла

функциональной природы до и после лечения (M±m)

Рис.7. Параметры сердечно-дыхательного синхронизма у детей с синдромом слабости синусового узла до лечения, после лечения. 1 - ширина диапазона, 2 - длительность развития синхронизации на минимальной и 3 - на максимальной границах диапазона. Величины до лечения приняты за 100%.

Итогом нашей работы явилось создание представлений о патогенезе синдрома слабости синусового узла функциональной природы у детей. Полученный на собаках экспериментальный материал позволил представить возникновение слабости синусового узла функциональной природы как проявление ослабления роли центрального звена иерархической системы ритмогенеза. Неинвазивным методом, позволяющим оценить степень доминантности центрального звена иерархической системы ритмогенеза, является сердечно-дыхательный синхронизм. Установлено, что чем слабее была выражена доминантность центрального звена иерархической системы ритмогенеза в зависимости от типологических особенностей, состояния вегетативной нервной системы и уровня тревожности, тем тяжелее оказывалась ЭКГ-форма развивавшейся слабости синусового узла. Таким образом, убедительно подтверждена роль центральной нервной системы в развитии синдрома слабости синусового узла функциональной природы.

Показано, что снижение функциональных возможностей синусового узла происходит последовательно. На первой стадии появляется миграция ритма, на второй – выскальзывающие сокращения, на третьей - формируется синдром тахи-брадикардии, а максимальное снижение функциональной активности синусового узла происходит в условиях значительного снижения центральных влияний и проявляется выраженной синусовой брадикардией. Этапы ухудшения пейсмекерной активности синусового узла в нашем экспериментальном исследовании точно соответствуют вышеописанным стадиям развития синдрома слабости синусового узла у детей и подтверждают научную и клиническую значимость предложенной классификации синдрома слабости синусового узла. Продемонстрированы особенности течения и прогноза нарушений ритма - обратимость брадиаритмий функционального генеза и стабильность аритмий органического происхождения.

У тяжелых кардиологических больных природа синдрома слабости синусового узла четвертого электрокардиографического варианта могла иметь и функциональную сущность как следствие повреждения мозга за счет длительной гипоксии, которая могла привести к необратимым изменениям. Выдвинутые нами представления о природе слабости синусового узла могут поставить для обсуждения вопрос: являются ли все ранее расцениваемые как только органические формы слабости синусового узла действительно во всех случаях исключительно только органическими? Представленные в экспериментальном материале факты свидетельствуют о том, что даже при IV ЭКГ-варианте, который относится только к органическому, при восстановлении связи центрального и внутрисердечного генератора происходит полная нормализация сердечного ритма. Наличие возможности воспроизведения столь тяжелых форм в эксперименте позволяет думать, что глубокие расстройства иерархической системы формирования ритма сердца могут явиться причиной функциональной природы таких форм слабости синусового узла. Аналогичные явления могут иметь место в тех случаях, когда в результате операции на сердце кровоток восстановлен, но уже возникли деструктивные изменения мозга. Деструктивные изменения ядер блуждающего нерва могут быть причиной внезапной клинической смерти у плодов и младенцев (Matturi et al., 2002, 2005; Ottaviani et al., 2005; Laverzzi et al., 2006).

1. 
   На основе представлений об иерархической системе ритмогенеза создана логика эксперимента, позволяющая ослабить доминантность мозгового уровня формирования ритма сердца. Применена методика, позволяющая многократно производить частичную блокаду проведения возбуждения по обоим блуждающим нервам посредством анода постоянного тока.
   
2. 
   По мере нарастания степени блокады проведения возбуждения по блуждающим нервам получены четыре электрокардиографических варианта синдрома слабости синусового узла: от синусовой брадикардии, миграции водителя ритма к выскальзывающим сокращениям, к синдрому тахикардии-брадикардии и, наконец, к ригидной брадикардии. Нарастание тяжести слабости синусового узла коррелирует с уменьшением очага первоначального возбуждения в синоатриальной области.
   
3. 
   Среди 2239 кардиологических больных обоих полов 7-17 лет выявлено 120 человек (5,4%) с синдромом слабости синусового узла. Среди них у 103 синдром слабости синусового узла имел функциональную природу, а у 17 - органическую. У мальчиков синдром слабости синусового узла встречается в 2 раза чаще, чем у девочек. Превалирование этой патологии у мальчиков по сравнению с девочками характерно для всех возрастных групп. Однако максимум различия в частоте синдрома слабости синусового узла у мальчиков и девочек наблюдается с момента полового созревания.
   
4. 
   Проба сердечно-дыхательного синхронизма является маркером степени доминантности мозгового уровня ритмогенеза формирования ритма сердца. Это позволяет провести анализ возникновения синдрома слабости синусового узла у лиц с различным генотипическим профилем и устойчивостью к стрессорным воздействиям.
   
5. 
   Между шириной диапазона синхронизации дыхательного и сердечного ритмов и распространённостью синдрома слабости синусового узла у детей существует корреляционная связь. При всех генотипически предопределённых и функциональных состояниях, влекущих уменьшение ширины диапазона, частота встречаемости и тяжесть синдрома слабости синусового узла возрастает от флегматиков к холерикам, от детей с низким уровнем тревожности к детям с высоким уровнем тревожности.
   
6. 
   Ширина диапазона сердечно-дыхательного синхронизма как маркер оценки доминантности центрального ритмогенеза коррелирует с тяжестью синдрома слабости синусового узла у детей в зависимости от вегетативного статуса. У симпатикотоников тяжесть синдрома слабости синусового узла наименьшая, а ширина диапазона синхронизации - наибольшая (первый его электрокардиографический вариант). У ваготоников, напротив, тяжесть синдрома слабости синусового узла была наибольшая, а ширина диапазона синхронизации - наименьшая (второй электрокардиографический вариант).
   
7. 
   Установлена высокая эффективность пробы сердечно-дыхательного синхронизма при дифференциальной диагностике органической и функциональной природы синдрома слабости синусового узла.
   
8. 
   Проба сердечно-дыхательного синхронизма позволяет оценивать эффективность лечения детей с синдромом слабости синусового узла. В ходе лечения при первом и втором электрокардиографических вариантах отмечалось восстановление параметров сердечно-дыхательного синхронизма, что свидетельствовало о восстановлении степени участия мозговых структур в ритмогенезе.
   
9. 
   Синдром слабости синусового узла функциональной природы у детей возникает в результате ослабления влияния мозгового уровня иерархической системы ритмогенеза в организме.
   
10. 
    Создано перспективное направление изучения патогенеза, диагностики, классификации и лечения так называемого «идиопатического» синдрома слабости синусового узла у детей с учетом принципов доказательной медицины.
    

2. Бурлуцкая А. В., Потягайло Е. Г., Покровский В. М. Экспресс-диагностика природы аритмий// Детская кардиология 2000: Тез. докл.1 Междунар.конгр. - М., 2000. - С69.

3.Похотько А. Г., Потягайло Е. Г., Малигонов Е. А., Борисова И. И., Бурлуцкая А. В. Сердечно-дыхательный синхронизм у людей// Тез.докл. ХХVIII съезда Физиол. общества им. Павлова. - Казань, 2001. - С.410.

4. Бурлуцкая А. В., Абушкевич В. Г. Зависимость функциональных аритмий сердца у детей школьного возраста от вегетативного статуса ,типа личности и уровня тревожности// Тез. докл. Всеросс. конгр. Детская кардиология 2002. -М., 2002. - С.35-36.

5. Бурлуцкая А. В. Дифференциальная диагностика аритмий сердца при помощи пробы сердечно-дыхательного синхронизма у детей школьного возраста// Тез. докл. Всеросс.конгр. Детская кардиология 2002. - М., 2002. - С.36-37.

6. Бурлуцкая А. В., Покровский В. М. Нейрогенно обусловленные нарушения ритма сердца у детей//Тез.докл.V Всеросс. симп. по дет. аритмол.- С-П., 2002. - С.92.

7. *Бурлуцкая А. В. Возможности и перспективы дифференциальной диагностики функциональных и органических аритмий у детей школьного возраста с помощью пробы сердечно-дыхательного синхронизма// Кубанский научный медицинский вестник. - 2002. - №1-2. - С.57-60.

8. Бурлуцкая А. В.Серова Т. В., Потягайло Е. Г.Современные подходы к лечению нарушений сердечного ритма// Врач и аптека 21 века. - 2002. - №4. - С.22-24.

9. Бурлуцкая А. В. Холтеровское мониторирование ЭКГ в педиатрии// Врач и аптека 21 века. - 2005. - №5. - С.41.

10. Бурлуцкая А. В. Частота и характер изменений на ЭКГ у детей с патологией желудочно-кишечного тракта// Врач и аптека 21 века. - 2005. - №11. - С.40-41.

11. Бурлуцкая А. В., Карпенко Л. В., Ручкина Е. И. Частота встречаемости нарушений ритма сердца согласно ХМ ЭКГ у детей с синкопэ // Тез. докл.1 Всеросс. сьезда аритмологов. - М., 2005. - С. 164.

12. Бурлуцкая А. В. Диагностическое и прогностическое значение стандартной электрокардиограммы как скрининг-метода у новорожденных детей// Врач и аптека 21 века. - 2006. - №1. - С.38-39.

13. Бурлуцкая А. В.Уровень тревожности и оценка регуляторно-адаптационных возможностей детей с «функциональной» слабостью синусового узла//Мед. наука и здравоохранение: Тез. докл. IV межрегиональной науч.-практ. конф. ученых и студентов юга России. - Анапа, 2006. - С. 44-47.

14. Бурлуцкая А. В. Параметры сердечно-дыхательного синхронизма у детей с «функциональной» слабостью синусового узла в зависимости от психофизиологического статуса// Актуальные проблемы клинической и теоретической медицины: Тез. докл. науч.-практ. конф., - Краснодар, 2006. - С.379-384.

15. Бурлуцкая А. В. Параметры сердечно-дыхательного синхронизма у детей со слабостью синусового узла в зависимости от психофизиологического статуса// Тез. докл. V Росс. конгр. Современные технологии в педиатрии и дет. хирургии. - М., 2006. - С.124-125.

16. Бурлуцкая А. В Параметры сердечно-дыхательного синхронизма у детей со слабостью синусового узла в разных половых и возрастных группах// Тез. докл. Росс. нац. конгр. кардиологов. От диспансеризации к высоким технологиям. - М., 2006. - С.62-63.

17. Бурлуцкая А. В. Альтернативный взгляд на природу синдрома слабости синусового узла у детей// Тез. докл. XIV Росс.нац. конгр. Человек и лекарство.-М., 2007. - С.674-675.

18. *Бурлуцкая А. В. Регуляторно-адаптационные возможности детей с «функциональной» слабостью синусового узла в зависимости от уровня тревожности// Кубанский научный медицинский вестник. - 2006. - №5-6. - С.153-155.

19. *Бурлуцкая А. В. Новый взгляд на природу синдрома слабости синусового узла у детей// Кубанский научный медицинский вестник. - 2006. - №5-6. - С.155-157.

20. *Покровский В. М., Абушкевич В. Г., Бурлуцкая А. В., Нечепуренко А. А., Похотько А. Г., Клыкова М. С., Гурбич Д. В. Экспериментальный анализ природы слабости синусового узла при отсутствии органических повреждений пейсмекера сердца// Кубанский научный медицинский вестник. - 2006. - №9. - С.29-33.

21. *Бурлуцкая А. В. Параметры сердечно-дыхательного синхронизма у детей со слабостью синусового узла в разных половых и возрастных группах// Кубанский научный медицинский вестник.- 2006. - №9, - С.81-85.

22. *Бурлуцкая А. В. Регуляторно-адаптационные возможности детей с «функциональной» слабостью синусового узла в зависимости от психофизиологического статуса// Кубанский научный медицинский вестник. - 2006. - №9. - С.86-88.

23. Бурлуцкая А. В. К вопросу о синдроме слабости синусового узла у детей// Кубанский научный медицинский вестник. - 2007. - №1-2. - С.26-30.

24. Абушкевич В. Г., Арделян А. Н., Покровский В. М., Бурлуцкая А. В. Качественные различия влияний блуждающих нервов на сердце в остром эксперименте и целостном организме// Тез. докл. XX съезда физиологического общества имени И.П. Павлова. - М, 2007. - С.113.

25. Бурлуцкая А. В. Альтернативный взгляд на природу синдрома слабости синусового узла у детей// Тез. докл. II Всеросс. съезда аритмологов. - М., 2007. - С.138.

26. Бурлуцкая А. В. Альтернативный взгляд на природу синдрома слабости синусового узла у детей// Тез. докл. VIII Конгр. РОХМИНЭ, Всеросс. конгр. неинвазивная электрокардиология в клинической медицине. - М, 2007. - С. 73.

27. Бурлуцкая А. В. Анализ механизмов возникновения слабости синусового узла у детей и экспресс-диагностика его природы// Диагностика и лечение нарушений вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у детей и подростков: Тез. докл. V Всеросс. семинара памяти проф. Н. А. Белоконь. - Иркутск, 2007. - С.69.

28. Покровский В. М., Абушкевич В. Г., Бурлуцкая А. В. Модель слабости синусового узла// Тез. докл. ХIII всеросс. съезда с-сосуд. хирургов. - М., 2007. - С.234.

29. Покровский В. М., Абушкевич В. Г., Бурлуцкая А. В. Анализ результатов анодной перерезки блуждающих нервов у бодрствующей собаки // Тез. докл. IV всеросс. с междунар. участием школы-конф. по физиологии кровообращения. - М., 2008. - С.77-78.

30. Покровский В. М., Абушкевич В. Г., Бурлуцкая А. В. и соавт. Генез преавтоматической паузы в синоатриальной области сердца собаки с позиций представлений об иерархических уровнях ритмогенеза// Тез. докл. VIII Междунар. славянск. конгр. по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца КАРДИОСТИМ. - С-П., 2008. - С.87.

31. Бурлуцкая А. В. Проба сердечно-дыхательного синхронизма в оценке природы синдрома слабости синусового узла у детей// V Всерос. конгр. «Детская кардиология 2008»: Тез. докл. - М., 2008. - С.246-247.

32.*Бурлуцкая А. В. Функциональная природа синдрома слабости синусового узла в свете концепции об иерархических уровнях ритмогенеза сердца// Кубанский научный медицинский вестник. - 2008. - №1-2. - С.46-49.

33. *Бурлуцкая А. В. Значение пробы сердечно-дыхательного синхронизма в выборе тактики лечения детей с синдромом слабости синусового узла// Кубанский научный медицинский вестник. - 2008. - №3-4. - С.91-95.

34.*Бурлуцкая А. В. Электрофизиологические модели синдрома слабости синусового узла// Кубанский научный медицинский вестник. - 2008. - № 3-4. - С.95-97.

35. *Бурлуцкая А. В. К вопросу о синдроме слабости синусового узла у детей// Детские болезни сердца и сосудов. - 2008. - № 4. - С.61-65.

36. *Бурлуцкая А. В. Проба сердечно-дыхательного синхронизма в комплексной диагностике синдрома слабости синусового узла у детей// Клиническая физиология кровообращения. - 2008. - № 3. - С.24-27.

37. *Бурлуцкая А. В. Оценка природы слабости синусового узла у детей// Российский медико-биологический вестник им. акад. И. П. Павлова. - 2008. - № 4. - С.142-144.

38. *Бурлуцкая А. В. К вопросу о синдроме слабости синусового узла у детей// Анналы аритмологии. - 2008. - №4. - С.54-59.

39. *Бурлуцкая А. В. Регуляторно-адаптивные возможности детей с различным психофизиологическим статусом, страдающих «функциональной» слабостью синусового узла// Физиология человека. - 2009. - Т.35. - № 4. - С.1-4.

* - журнал включен в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. В перечне журнал обозначен «*».