Анатомическое строение желудка изучено достаточно подробно на макро-, микро- и ультраструктурном уровнях Лазовский Ю
жүктеу/скачать 402 Kb.
|
| Морфологическая характеристика ГЭРБ предполагает наличие дистального эзофагита, диагностируемого как макроскопически в процессе эзофагоскопии, так и микроскопически в ходе гистологического исследования биоптатов из пищевода.
Морфологически РЭ характеризуется различной степенью выраженности воспалительно-дистрофических и эрозивно-язвенных поражений пищевода с развитием в нем склеротических, атрофических и метапластистических изменений. В соответствии с классификационными системами, принятыми в эндоскопической практике, дистальный эзофагит может регистрироваться в виде катаральной и эрозивно-язвенной форм, различающихся степенью выраженности и площадью дефектов слизистой оболочки пищевода. Это касается всех наиболее широко используемых классификаций - по M. Savary и G. Miller (1977), Лос-Анджелесской (1994), MUSE (Armstrong D., 1999). В соответствии с эндоскопической классификацией (по Savary-Miller) различают 4 степени эзофагита. При РЭ I степени (линейный РЭ) выявляется слабовыраженная гиперемия и рыхлость слизистой оболочки на уровне желудочно-пищеводного соединения, легкая его сглаженность либо могут быть обнаружены отдельные несливающиеся овальные или линейные эрозии только на одной продольной складке вверх от Z-линии. Для РЭ II степени (сливной РЭ) типично наличие сливающихся эрозий более чем на одной складке, но не захватывающих циркулярно всю поверхность слизистой оболочки. При РЭ III степени (кольцевидный РЭ) в нижней трети пищевода обнаруживаются сливающиеся эрозии, покрытые экссудатом либо некротическими массами, которые циркулярно охватывают всю поверхность слизистой пищевода выше желудочно-пищеводного соединения. IV степень РЭ (стенозирующий РЭ) характеризуется наличием хронических язв, стеноза просвета и (или) короткого пищевода, а также выявлением при гистологическом исследовании цилиндрической метаплазии эпителия слизистой (пищевод Барретта). Лос-Анжелесская классификация ГЭРБ (1994) также выделяет 4 степени поражения пищевода. Степень А предполагает эрозивное поражение слизистой оболочки пищевода в пределах одной складки длиной не более 5 мм. Степень В характеризуется наличием одной или нескольких линейных эрозий длиной более 5 мм в пределах складок слизистой оболочки пищевода. Степень С отличается поражением 2-х и более складок слизистой оболочки пищевода не более чем на 75% его окружности. Степень D диагностируется при вовлечении в процесс более 75% окружности пищевода. Основными морфологическими признаками РЭ, основанными на изучении биопсийного материала из пищевода, являются (Рис. 1-4): утолщение базального клеточного слоя; межклеточный отек шиповатого и зернистого слоев; вакуолизация цитоплазмы клеточных элементов; плазмоцитарная и лимфоидная инфильтрация, гипер- и паракератоз, акантоз. За счет последних визуально при эндоскопии отмечается белесоватый оттенок слизистой оболочки пищевода, напоминающей «слоновью кожу». Ранними диагностическими критериями морфологической картины РЭ является наличие эозинофилов в плоскоклеточном эпителии пищевода и гиперплазия базальных клеток как защитно-приспособительная реакция на контакт слизистой оболочки пищевода с соляной кислотой. Ультраструктурные изменения эпителия слизистой оболочки пищевода у пациентов с ГЭРБ характеризуются дистрофией эпителиоцитов верхних и средних слоев слизистой, расширением межклеточных пространств, отеком цитоплазмы эпителиоцитов, появлением в ней миелиновых фигур, деструкцией крист и набуханием митохондрий. В то же время, по мнению D. Yellon (2000), проведение гистологического изучения биоптатов из пищевода оправдано лишь в случаях эндоскопически негативной формы ГЭРБ у пациентов с ее экстраэзофагеальными проявлениями. Это суждение базируется на том, что ни чувствительность, ни специфичность гистологического метода диагностики не демонстрируют статистически подтвержденных различий у больных с эндоскопически позитивной и негативной формами заболевания, а, соответственно, для диагностической идентификации ГЭРБ гистологический метод исследования значения не имеет (Nandurkar S. et al., 2000). Особого подхода требует обнаружение тонкокишечной цилиндрической метаплазии типичного для дистального отдела пищевода многослойного плоского неороговевающего эпителия, так называемого «пищевода Барретта», который формируется при длительно существующем рефлюксе желудочного содержимого (Barrett N.R., 1950) и является облигатным предраком с высоким индексом малигнизации. В настоящее время устоялось мнение об этиологической роли в его развитии не столько компонентов желудочного, сколько желчного рефлюкса. При низких уровнях рН в пищеводе повреждение его слизистой оболочки провоцируют конъюгированные желчные кислоты, а при нейтральных значениях – более токсичные неконъюгированные желчные кислоты, причем такая ситуация усугубляется действием мощных антисекреторных средств. В этой связи M.F. Dixon и соавт. (2001) полагают, что у больного с ГЭРБ изучение биоптата из антрального отдела желудка информативно в отношении выявления ДГР и химического рефлюкс-гастрита, могущих выступать в качестве факторов риска пищевода Барретта и малигнизации пищевода. С морфологической точки зрения пищевод Барретта подразделяют по распространенности в слизистой оболочке на циркулярный и нециркулярный, а по протяженности на короткий (менее 3 см), средний (3-5 см) и длинный (больше 5 см). При эндоскопической диагностике пищевод Барретта выявляется в дистальной части пищевода и зоне пищеводно-желудочного перехода в виде бархатистой (вельветоподобной) слизистой оболочки ярко-красного цвета, напоминающей «языки пламени», однако у части больных макроскопические изменения пищевода при этом отсутствуют. В таких случаях диагностика пищевода Барретта осуществляется только гистологическими методами. жүктеу/скачать 402 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|