Анатомическое строение желудка изучено достаточно подробно на макро-, микро- и ультраструктурном уровнях Лазовский Ю
жүктеу/скачать 402 Kb.
|
| Резистентность слизистой оболочки пищевода напрямую связана с состоянием эпителиального пласта слизистой пищевода. Повреждение эпителия начинается, когда йоны водорода, пепсин или желчные кислоты преодолевают водный слой, омывающий слизистую, преэпителиальный защитный слой слизи и активную бикарбонатную секрецию. Некроз возникает при продолжительном закислении среды и исчерпании механизмов нейтрализации, нарушении кровотока в слизистой оболочке пищевода и снижении скорости обновления базальных клеток слизистой. Именно эти механизмы противостоят образованию ее поверхностных дефектов.
Одним из факторов патогенеза ГЭРБ является нарушение проницаемости пищеводного эпителия. Проницаемость эпителиального пласта по отношению к йонам водорода имеет у больных ГЭРБ на фоне эзофагита существенные отличия от здоровых, а назначение ингибиторов протонной помпы (ИПП) способствует восстановлению барьерной функции. Помимо соляной кислоты, органических кислот пищи и компонентов дуоденального содержимого в рефлюксате на слизистую оболочку пищевода оказывают влияние и высокие концентрации оксида азота, который образуется под влиянием микробов полости рта в процессе пищеварения из нитратов, содержащихся в зеленых овощах. Оксид азота участвует в биохимических каскадах, в конечном итоге приводящих к дезаминированию пуриновых и пиримидиновых оснований ДНК с образованием канцерогенных N-нитрозосоединений. Контакт оксида азота с соляной кислотой происходит на уровне желудочно-пищеводного перехода в зоне «встречи» слюны и кислоты. Этот участок пищевода оказывается наиболее уязвимым в отношении действия не только компонентов рефлюксата, но и канцерогенов, что способствует метаплазии пищеводного эпителия с высоким риском развития аденокарциномы (Spechler S.J., 2004; McColl K.E.L., 2005). С точки зрения механизмов дизрегуляции структурных и функциональных характеристик верхних отделов пищеварительного тракта с наличием ГЭР и ДГЭР и развитием РЭ немаловажную роль играют расстройства деятельности интегральных регуляторных систем организма, в частности вегетативной нервной системы. Проведенные нами исследования (Джулай Г.С., Секарева Е.В., 2006; 2007) вегетативного статуса больных ГЭРБ выявили изменения вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности с преобладанием смешанной и симпатической направленности вегетативного тонуса и реакций симпатического типа, а также сегментарные вегетативные нарушения симпатической направленности в виде ирритации солнечного сплетения и кожной гиперестезии в зонах Захарьина-Геда на уровне сегментарной иннервации желудка. Широко обсуждаются этиологическое значение Helicobacter pylori в развитии ГЭРБ, роль эрадикационной терапии и антисекреторных препаратов в отношении их влияния на структурные и функциональные характеристики желудка и пищевода. «Загадочным треугольником» назвали H.H. Xia и N.J. Talley (1998) существующие взаимоотношения хеликобактерной инфекции, эзофагита и атрофического гастрита, отметив при этом несомненную отрицательную связь между инфекцией H. pylori и РЭ. Существующая на этот счет информация весьма разноречива. В частности, есть сведения, что при H. pylori-ассоциированном гастрите риск развития РЭ уменьшается за счет прогрессирования атрофических изменений тела желудка со снижением уровня желудочного кислотообразования и, соответственно, интенсивности ГЭР. В то же время показано, что влияние эрадикационной терапии на проявления ГЭРБ неоднозначно: она может как способствовать снижению частоты РЭ, так и заметно ее увеличивать. В литературе приведены и данные о том, что длительное назначение ИПП больным ГЭРБ способствует росту частоты фундального атрофического гастрита (Kuipers E.J. et al., 1998). Наиболее авторитетные специалисты склонны высказывать сходные мнения по данной проблеме (Richter J.E., 2004; Malfertheiner P., 2004). Они сводятся к тому, что в большинстве случаев инфекция H. pylori обнаруживается не более чем у трети пациентов с типичным рефлюксным синдромом или РЭ. Механизм протективного действия, вероятно, связан со сниженным уровнем желудочного кислотообразования в исходе развившегося гастрита тела желудка. При этом эрадикационная терапия не индуцирует развития ГЭРБ или ее обострения, а эффекты от применения ИПП у больных ГЭРБ вне зависимости от наличия либо отсутствия H. pylori не различаются ни по эволюции клинических проявлений, ни по скорости заживления эрозий, ни по эффективности поддерживающих курсов лечения. Формированию морфологических явлений эзофагита способствует микробный патобиоценоз слизистой оболочки пищевода, выявляемый при ГЭРБ, который характеризуется избыточным ростом мукозной микрофлоры с выраженными факторами патогенности (Червинец В.М., 2002; Чернин В.В. и соавт., 2004). Совершенно очевидно, что в не меньшей степени, чем активация агрессивных факторов, патогенез заболевания связан с моторно-тоническими нарушениями пищевода и области пищеводно-желудочного перехода. В этой связи Л.Б. Лазебник (2008) считает аксиому «нет кислоты – нет изжоги» в определенной мере устаревшей. Развитие ГЭР и ассоциированных с ним поражений пищевода происходит вследствие моторно-тонических расстройств самого пищевода, зоны кардии и НПС. Причем именно с моторно-тоническими расстройствами R.E. Knight и соавт. (2000) связывают у больных ГЭРБ развитие экстраэзофагеальных симптомов заболевания. Основные механизмы развития ГЭРБ связаны со снижением тонуса НПС. При этом патогенетическое значение в формировании ГЭРБ имеет сочетание транзиторных расслаблений НПС с одновременным торможением тонических сокращений тела пищевода, в момент которого происходит эпизод ГЭР. Важную роль играет дискоординация деятельности НПС по отношению к уровню интрагастрального давления. В патогенезе ГЭРБ имеют значение не только нарушения моторики пищевода и тонуса НПС, но и двигательные расстройства желудка, в частности постпрандиальное замедление моторики проксимального отдела желудка и растяжение проксимального отдела желудка с замедлением опорожнения желудка от плотных и жидких компонентов химуса. жүктеу/скачать 402 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|