Анестезиологическая защита при оперативных вмешательствах у новорожденных детей 14. 00. 37. Анестезиология и реаниматология 14. 00. 35. Детская хирургия

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена на кафедре детской хирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (почетный заведующий академик РАМН, профессор Ю.Ф.Исаков, заведующий кафедрой профессор А.В. Гераськин). Клиническая часть работы проводилась в ФГУ «Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова Росмедтехнологий» (директор академик РАМН, профессор Г.Т.Сухих) и на базе ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова (главный врач д.м.н. В.В.Попов).

Работа основана на анализе результатов лабораторно-инструментальных методов исследования и лечения 231 новорожденного ребенка с различной врожденной хирургической патологией. Для оценки показателей центральной гемодинамики и вариабельности сердечного ритма контрольные исследования проведены у 30 здоровых новорожденных детей с физиологическим течением раннего неонатального периода.

Новорожденные с хирургической патологией были разделены на группы в соответствии с характером патологии. К первой группе отнесены дети с пороками развития мочевыводящих путей (обструктивные уропатии, мультикистоз), ко второй группе - с объемными образованиями различной локализации (опухоли и кисты забрюшинного пространства и брюшной полости, опухоли мягких тканей), к третьей – с пороками развития желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и передней брюшной стенки (атрезии кишечника, омфалоцеле и гастрошизис), к четвертой – с пороками развития органов грудной полости (атрезия пищевода, кистозная мальформация легких, диафрагмальная грыжа). Клиническая характеристика обследованных новорожденных представлена в таблице 1.

Для оценки степени готовности к оперативному вмешательству, адекватности анестезиологической защиты, а также изучения влияния хирургической травмы и используемых анестетиков на основные системы и функции организма было выполнено более 2000 исследований.

Проводился анализ клинических, функциональных и лабораторных показателей. Всем новорожденным до, во время и после операции осуществлялся мониторинг частоты сердечных сокращений (ЧСС), ЭКГ, насыщение гемоглобина кислородом (SрO₂), неинвазивный мониторинг артериального давления (АД), температурного статуса (кожной и ректальной температуры) с помощью аппарата Nellcor №5500 (USA). При проведении ИВЛ контроль параметров дыхания проводился регистрацией частоты дыхании (VR, в мин.), фракционной концентрации кислорода (FiO₂), пикового давления вдоха (Ppeak, см.вод ст.), положительного давления в конце выдоха (РЕЕР, см. вод ст.), дыхательного объема (Vt, мл), минутной вентиляции легких (MV, л/мин.), податливости легочной ткани (Cpat, мл/см. вод ст.), парциального давления двуокиси углерода в конце выдоха (РеtCO₂, мм.рт.ст), потока (Flow, л/мин), а также концентрации ингаляционного анестетика во время анестезии на вдохе и выдохе (об%), минимальной альвеолярной концентрации (MAК, %) на аппарате «Primus» (Dräger Medical, Германия).

Таблица 1

Клиническая характеристика обследованных новорожденных детей

Комплекс лабораторных исследований включал клинический анализ крови и мочи, биохимические показатели (общий белок, фракции билирубина, мочевину, креатинин, глюкозу, электролиты, АЛТ, АСТ), гемостазиограмму. Исследование кислотно-основного состояния (КОС), глюкозы, электролитов крови проводилось на газоанализаторе Stat Profile pHOx, Nova Biomedical.

Концентрацию прокальцитонина (ПКТ) в сыворотке крови определяли высокочувствительным количественным иммунолюминометрическим методом (B·R·A·H·M·S PCT LIA sensitiv, Германия) в лаборатории клинической микробиологии и антимикробной терапии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (руководитель лаборатории доктор медицинских наук, профессор Н.В. Белобородова).

Исследование состояния иммунной системы включало оценку ее клеточного звена с помощью изучения фенотипа мононуклеарных клеток крови и гуморального звена с определением концентрации основных классов иммуноглобулинов в сыворотке крови. Определяли абсолютное количество лимфоцитов (CD3⁺, CD4⁺, CD8⁺, CD4/CD8, CD16⁺/СD56⁺, CD19⁺⁾ методом проточной цитометрии на цитофлуориметре «FACScan» фирмы «Becton Dickinson». Концентрацию иммуноглобулинов трех основных классов (G,M,A) устанавливали с помощью метода радиальной иммунодиффузии по Манчини. Лабораторная часть исследования выполнена в лаборатории иммунной диагностики ФГУ НЦАГиП им. В.И Кулакова с.н.с, к.б.н. Н.К. Матвеевой.

Концентрацию тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ), трийодтиронина (Т₃), тироксина (Т₄), кортизола, пролактина определяли иммуноферментным методом с использованием тест-систем концерна «Hoffmann La Roche» Сobas Core (Швейцария), хемилюминесцентным методом с использованием тест-систем фирмы DPC на автоматическом анализаторе Immulite (USA) в лаборатории клинической эндокринологии ФГУ НЦАГиП им. В.И Кулакова.

Определение концентрации прокальцитонина (ПКТ), оценку иммунного и гормонального статуса проводили перед оперативным вмешательством, после операции (в первые 24 часа) и динамический контроль по показаниям. Общее количество исследований представлено в таблице 2.

Таблица 2

Общее количество основных лабораторных и инструментальных методов исследования

Инструментальные методы исследования включали регистрацию параметров центральной гемодинамики по данным тетраполярной грудной реографии с помощью аппаратно-программного комплекса «РПКА 2-01» разработанного научно-техническим центром по медицинской технике «Медасс». Методом импедансной плетизмографии проводилось динамическое определение следующих показателей кровообращения: ударный объем (УО), минутный объем кровообращения (МОК), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сопротивление (ОПС). Регистрацию параметров гемодинамики проводили на 6 этапах (I этап – за 2 часа до операции, II – после индукции, III- после начала операции, IV - на 20 минуте операции, V этап - на 40 минуте операции, VI этап -в конце операции).

Оценка вариабельности сердечного ритма (ВСР) интраоперационно осуществлялась с помощью прибора «Варикард» ВК 1.41 и программы «ИСКИМ-6 » (ИВНМТ «Рамена», г. Рязань, Россия). ВСР оценивалась на 5-минутных участках записи ЭКГ в покое, лежа на спине, в состоянии бодрствования у новорожденных контрольной группы и на 5 этапах у новорожденных с хирургической патологией во время анестезии (I этап – за 2 часа до операции, II этап - индукция в анестезию, III-основной этап операции, IV- конец операции, V- через 2 часа после операции).

Мониторирование нейромышечной функции осуществляли с помощью прибора TOF-Guard («Organon Teknika», Голландия). Нейромышечную функцию контролировали путем измерения электромиографических ответов приводящей мышцы большого пальца по стандартной методике train-of-four. Показатели регистрировались до введения первичного болюса и каждую минуту в течение 10 минут после. Производили регистрацию от окончания введения первичного болюса (до успешной интубации) до возникновения нейромышечного блока (НМБ), глубину и его продолжительность (время до приблизительно 10% восстановления Т₁), каждое последующее введение препарата проводили при восстановлении Т1 до отметки ≥ 25%.

Определение величины внутрижелудочного давления (ВЖД) и давления в мочевом пузыре (внутрипузырное давление - ВПД) проводили при лапароскопических операциях и у новорожденных с пороками развития передней брюшной стенки (гастрошизис, омфалоцеле). За нулевую отметку при измерении ВЖД принимали переднюю подмышечную линию, при измерении ВПД – верхний край лонного сочленения. Регистрацию параметров производили поэтапно: 1-й этап – после введения в анестезию и до начала оперативного вмешательства, 2-й этап – после инсуффляции газа в брюшную полость или после погружения кишечных петель в брюшную полость.

Исследования в четырех группах проведены в периоперационном периоде во время экстренных и плановых оперативных вмешательств под комбинированной эндотрахеальной анестезией. Степень анестезиологического риска классифицировали по шкале ASA (American Society of Anesthesiologists).

Статистический анализ данных выполнялся с использованием ППП «Statistica 6.0» (Stat.Soft, Inc.,США). Количественные признаки, имевшие нормальное распределение, описывались средними и среднеквадратическими отклонениями (М±s); не имевшие нормального распределения – медианами и квартилями (Ме [Q₁;Q₂]). Соответствие распределений количественных признаков нормальному закону исследовалось с помощью правила Шапиро-Уилка. Для количественных признаков сравнение несвязанных групп проводилось с использованием непараметрического теста Манна-Уитни (U-test). Корреляционный анализ с расчетом коэффициента корреляции (r) проводился с использованием критерия Спирмена. Различия считались статистически значимыми при достигнутом уровне значимости р<0,05.

Все обследованные дети I и II групп были с физиологическим течением раннего периода адаптации, без неврологических нарушений и соответствовали III классу ASA. Оперативное вмешательство проводилось в плановом порядке после необходимого комплекса лабораторно-инструментальных методов обследования.

Предоперационная подготовка новорожденных Ш группы с пороками развития ЖКТ зависела от вида и уровня непроходимости. При острой хирургической патологии (подозрение на странгуляционную кишечную непроходимость) предоперационная подготовка ограничивалась 40-60 минутами с проведением инфузионной терапии в объеме 15-20 мл/кг/час, при низкой кишечной непроходимости - в течение 12-24 часов, при высокой кишечной непроходимости операция проводилась на 1-3 сутки, после клинико-лабораторного обследования ребенка и коррекции водно-электролитных нарушений (инфузионная терапия в объеме 90-100 мл/кг/сут) с постоянной аспирацией желудочного содержимого и исключением энтерального кормления. Предоперационная подготовка у новорожденных с пороками развития передней брюшной стенки проводилась в среднем в течение 4,8±2,5 часов у новорожденных с гастрошизисом и 23,5±14,9 часов у больных с омфалоцеле. С целью предупреждения инфицирования, травмирования и высыхания кишечных петель их помещали в стерильный пластиковый контейнер и укрывали стерильной повязкой сразу после рождения ребенка. Новорожденные III группы соответствовали IV-V классу ASA.

Все дети IV группы с диафрагмальными грыжами после рождения переводились на ИВЛ. 10 новорожденным (37%) в предоперационном периоде проводилась ВЧО ИВЛ в виду тяжелой дыхательной недостаточности с ингаляцией оксида азота 9 детям от 20 до 40 ррм (33%). Показаниями для перевода на высокочастотную вентиляцию были следующие параметры: нарастание дыхательного ацидоза при Ррeak≥30 см H₂O, выраженная гипоксемия при FiO₂ 1,0, повышение индекса оксигенации (OI = MAP x FiO₂ x 100%/PaO₂) ≥ 12, для начала ингаляции оксида азота OI>20-25. Для уменьшения право-левого сброса через фетальные коммуникации осуществлялось поддержание системного артериального давления выше давления в легочной артерии, с использованием инотропных препаратов: добутамин (5-20 мкг/кг/мин), допамин (5-15 мкг/кг/мин), адреналин (0,05-0,5 мкг/кг/мин). Тяжелая легочная гипертензия отмечалась у 9 детей (33%). В комплексе предоперационной подготовки проводилась инфузионная терапия 91,5±8,9 мл/кг/сут, антибактериальная и гемостатическая терапия. Критериями готовности к оперативному вмешательству были стабильная гемодинамика в течение 12 часов (среднее артериальное давление выше 50 мм.рт.ст), дыхательные функции (SpO2≥90%, при FiO2-0,5-0,6, компенсированное кислотно-основное состояние, адекватный диурез 1-2 мл/кг/ч. Новорожденные данной группы соответствовали V классу ASA.

В послеоперационном периоде умерло 3 новорожденных детей (11%) на 18±4,24 сутки.

У больных с атрезией пищевода предоперационная подготовка заключалась в уменьшении аспирационного синдрома (возвышенное положение тела, постоянная аспирацию слизи из ротоглотки), в проведении инфузионной, антибактериальной и гемостатической терапия, коррекции КОС. Новорожденные данной группы соответствовали IV-V классу ASA.

Возраст на момент операции был минимальным у детей с пороками развития передней брюшной стенки (гастрошизис и омфалоцеле) и составил в среднем три часа. Максимальным - у детей с пороками мочевыделительной системы и объемными образованиями – 12 суток. Возраст новорожденных детей, длительность анестезии и оперативного вмешательства представлены в таблице 3.

Таблица 3

Возраст новорожденных детей, длительность анестезии и операции

Группа		Возраст на момент операции	Длительность анестезии (мин)	Длительность операции (мин)
I	Пороки развития мочевыводящих путей	13 [10;14]сутки	127±50	85±35
II	Объемные образования различной локализации	8 [5; 10] сутки	130±43	88±38
III	Кишечная непроходимость	13 [4; 24] часы	127±40	90±35
	Пороки развития передней брюшной стенки	3 [3; 8] часы	85± 50	44± 25
IV	Диафрагмальная грыжа	2 [1,5; 3] сутки	88±24	75±22
	Атрезия пищевода	1,2 [1; 2] сутки	147±36	112±33
	Кистозная мальформация легких	7 [3; 7 ]сутки	114±37	73±25

Заключение: при сравнительном анализе обследованных детей в предоперационном периоде наиболее благоприятной группой в плане анестезиологического риска были новорожденные с пороками развития МВС и объемными образованиями различной локализации (I и II группа). Тяжесть состояния новорожденных детей с пороками развития ЖКТ и передней брюшной стенки определялась водно-электролитными и метаболическими нарушениями, текущими патологическими потерями через желудочно-кишечный тракт и с поверхности кишечных петель, риском инфекционных осложнений, наличием в группе недоношенных детей, МВПР, срочным характером оперативных вмешательств. Новорожденные дети с пороками развития грудной полости, в частности дети с диафрагмальными грыжами были самой тяжелой группой пациентов хирургического профиля, Это было обусловлено дыхательной недостаточностью вследствие гипоплазии легочной ткани и легочной гипертензией, гемодинамической нестабильностью, с потребностью в возрастающих дозах инотропных препаратов. Оптимальная предоперационная подготовка со стабилизацией параметров гемодинамики и газообмена способствовала удовлетворительному течению анестезии. Учитывая, что при операциях на грудной клетке легочная ткань является объектом приложения как хирургической, так и анестезиологической агрессии (Кассиль В.Л., 2004), которая в условиях скомпрометированной гемодинамики может привести к декомпенсации и интраоперационным осложнениям, использование возможностей современных методов интенсивной терапии (ВЧО ИВЛ, ингаляции оксида азота) стало одним из путей решения адекватной оксигенации.

Во время проведения анестезиологического обеспечения и в раннем послеоперационном периоде в четырех исследуемых группах осложнений и неблагоприятных исходов не было.

Премедикация и компоненты анестезии у новорожденных детей при оперативных вмешательствах.

Во всех четырех группах детей была проведена многокомпонентная анестезия на основе наркотического аналгетика (0,005% фентанил), ингаляционного или внутривенного анестетика и мышечного релаксанта. В 10% анестезий мышечные релаксанты не использовались.

Для решения вопроса о необходимости применения премедикации новорожденным детям с целью снижения риска брадикардии во время индукции проводился анализ анестезий, при которых в предоперационном периоде с целью премедикации использовался м-холиноблокатор 0,1% атропин (контрольная группа). Было установлено, что во всех случаях отмечалось развитие тахикардии на этапах индукции и после начала оперативного вмешательства. Ваголитическое действие атропина с увеличением ЧСС не давало точной картины об адекватности анестезиологического обеспечения и могло ошибочно трактоваться как недостаточная аналгезия. В связи с этим в 90% анестезий в наших исследованиях предварительная премедикация не проводилась (основная группа). Введение м-холиноблокатора осуществлялось при наличии показаний. Из 206 анестезий только 11 новорожденным детям (5%) после индукции в анестезию, вследствие урежения ЧСС потребовалось введение 0,1% атропина в дозе 15-20 мкг/кг. Сравнительная характеристика динамики ЧСС в анализируемых группах представлена на рисунке 1.

Рис.1.Интраоперационная динамика ЧСС в контрольной и основной группах

* статистически значимые различия p<0,05 между контрольной и основной группами
Таким образом, при назначении премедикации с использованием м-холиноблокаторов необходим дифференцированный подход с учетом, как положительных эффектов, так и возможных последующих побочных реакций (риск аспирации, вследствие расслабления нижнего пищеводного сфинктера; нарушение мукоцилиарного клиренса и влияние на терморегуляцию и др).

Севофлюран как компонент общей комбинированной анестезии у новорожденных детей с хирургической патологией

Оценка индукции при моноанестезии севофлюраном проведена у 16 новорожденных с пороками развития МВС и объемными образованиями (I, II группы). Применялась методика быстрой “болюсной” ингаляционной индукции с вдыханием паров анестетика в высокой дозировке (увеличение концентрации севофлюрана до 6 об.%. в течение 1мин от наложения лицевой маски с газотоком 5-6 л/мин). После утраты сознания и двигательной активности концентрацию севофлюрана снижали до 1,5-2,5 об.% МАК в течение индукции колебалась от 1,3 до 1,5. Индукция характеризовалась быстрым развитием хирургической стадии Ш₁ в течение 2'11''±18,7'', без психомоторного возбуждения и раздражения дыхательных путей (икота, задержка дыхания, гиперсаливация, ларинго- и/или бронхоспазм) во всех случаях.

Учитывались следующие гемодинамические показатели: неинвазивное АД (сист., диаст., среднее), ЧСС, УО, МОК, СИ на следующих этапах: 1) исходные величины, 2) при 1МАК 3) по достижении 1,5 МАК севофлюрана.

Выявлено, что показатели артериального давления снижаются в зависимости от дозы. При 1 МАК выявлено снижение АДсис. на 16%, при МАК 1,5 на 22% от исходного уровня, данные статистически значимы р=0,02 и р=0,02 соответственно. АДср. при 1 МАК снижается на 12,5% (р=0,03), при МАК 1,5 на 20% (р=0,03). По ЧСС не выявлено статистически значимых различий, изменений ЧСС в зависимости от концентрации анестетика не отмечается.

По показателям разовой и минутной производительности сердца получены следующее результаты. Уровень УО снижается на 16% при 1 МАК (различия статистически незначимы р=0,50); при 1,5 МАК уменьшается на 21% (статистически значимые различия р=0,02). СИ снижается на 17,8% при МАК 1 (р=0,08), и на 22,9% (р=0,01) при 1,5 МАК, МОК на 16% (р=0,1) при МАК 1, при МАК 1,5 на 22% (р=0,01).

Изменения гемодинамического профиля колебались в допустимых пределах и не выходили за границы нормативных значений.

Для поддержания анестезии севофлюран использовался в 13 случаях при лапароскопических операциях. Пневмоперитонеум сопровождается изменением гемодинамических показателей с повышением АД и ЧСС. Подключение севофлюрана как компонента анестезии в концентрации 1,5-2,5 об% (МАК 0,7-0,9) при потоке 1,0-1,5 л/мин. к базисному наркозу приводило к снижению АДсис. на 15% (р=0,04), АДср. на 20% (р=0,03), УО на 21% (р=0,9), СИ на 6,4% (р=0,67), МОК-5% (р=0,67).

Для анализа расхода количества внутривенных анестетиков при многокомпонентной анестезии с использованием севофлюрана проведено сравнение анестезиологических обеспечений при аналогичных операциях. Установлено, что доза вводимого фентанила в группе с севофлюраном уменьшилась в среднем на 10%, атракуриума бесилата (тракриум) на 40% (различия статистически значимы) (табл. 4).

Таблица 4

Интраоперационный расход фентанила и атракуриума бесилата (тракриум)

Таким образом, низкая растворимость (кровь/газ) отсутствие раздражающего действия на дыхательные пути, быстрая и плавная индукция делают севофлюран оптимальным для вводной анестезии у новорожденных детей. Многокомпонентная анестезия с использованием севофлюрана на этапах базисного наркоза обеспечивает адекватную защиту новорожденных детей и хорошую управляемость анестезией, особенно при лапароскопических операциях, благодаря дозозависимому влиянию на показатели гемодинамики. Хороший миорелаксирующий эффект способствует снижению потребности в недеполяризующих мышечных релаксантах, а применение анестезии с низким потоком позволяет уменьшить расход дорогостоящего анестетика.