Влияние повышенного внутрибрюшного давления на показатели гемодинамики, дыхания и эндокринный статус

Оценка влияния изменяющегося внутрибрюшного давления на гемодинамические показатели, функцию дыхания, эндокринный баланс по величине внутрижелудочного и внутрипузырного давления проведена у новорожденных детей при лапароскопических операциях (n=14) и при первичной пластики передней брюшной стенки (n=30)

Показатели центральной гемодинамики на первом этапе исследования (до операции) соответствовали нормативным значениям, статически значимых различий по основным параметрам не было выявлено. Гемодинамический эффект индукции в анестезию характеризовался снижением разовой и минутной производительности сердца на 15%, со статистически значимым повышением среднего артериального давления без изменений ЧСС (табл. 21) и приростом ОПС на 17%. Инсуффляция газа в брюшную полость сопровождалась увеличением внутрибрюшного давления до 7-9 мм рт. ст., что регистрировалось манометром лапароскопического оборудования. Уровень внутрижелудочного давления, при проведении желудочной тонометрии, соответствовал значениям внутрибрюшного давления и находился в среднем в пределах 10,8±1,6 см. вод ст.

Таблица 21

Изменение показателей ЧСС и артериального давления во время операции

у новорожденных при лапароскопических операциях

Этапы	ЧСС,уд в мин Me [LQ;UQ]	АДс, мм.рт.ст Me [LQ;UQ]	АДд, мм.рт.ст Me [LQ;UQ]	АДср, мм.рт.ст. Me [LQ;UQ]
I начало	134 [127;144]	65 [63; 70]	34 [29; 36]	43,6 [41;47]
II индукция	135 [130;143]	69,5 [65; 72]	33 [32; 40]	50* [47;53]
III инсуффляция	129 [121; 137]	76* 71;88]	40* [34; 50]	53* [50;63]
IV 20 мин	142 [133; 150]	84 * [80; 92]	47* 39; 49]	61,5* [57;68]
V 40 мин	141 [135; 145]	74 *# [69; 79]	36 [29,5; 40,5]	52*# [45;59]
VI конец операции	135 127;149]	70 [65;80]	34,5 [30;42]	47 [44;52]

* статистически значимые различия р<0,05 по сравнению с I этапом

# статистически значимые различия р<0,05 по сравнению с предыдущим этапом

Влияние повышенного ВБД на показатели внешнего дыхание на этапе инсуффляции газа проявлялось снижением податливости легочной ткани на 25%, дыхательного объема на 20%, минутной вентиляции на 12% (различия статистически значимы р<0,05.)

По показателям эндокринного статуса статистически значимых различий до и после операции не выявлено. Отмечено снижение концентрации тироксина на 23%, ТТГ на 20%, при отсутствии изменении по уровню трийодтиронина (данные статистически незначимы). Выраженных колебаний по показателям кортизола и пролактина не зарегистрировано.

Повышение внутрибрюшного давления до 7-9 мм. рт. ст. (10,8±1,6 см. вод ст) при лапароскопических операциях у новорожденных детей оказывает влияние на показатели гемодинамики и дыхания. Удаление газа из брюшной полости приводит к нормализации параметров.

Для оценки влияния повышенного внутрибрюшного давления на показатели гемодинамики, дыхания, эндокринный статус исследование основных параметров производили до и после операции.

При регистрации косвенных показателей внутрибрюшного давления нами выявлены относительно одинаковые величины в уровне ВЖД и ВПД в предоперационном периоде (табл.22). На втором этапе исследования отмечено более значительное нарастание уровня внутрижелудочного давления по сравнению с внутрипузырным, что, по-видимому, связано с более выраженной компрессией верхнего этажа брюшной полости. Статистически значимое повышение внутрижелудочного и внутрипузырного давления по сравнению с первым этапом свидетельствовало об увеличении внутрибрюшного давления почти в 2-2,5 раза. Между данными показателями выявлена корреляционная связь (метод Спирмена) r=0,68 p=0,04 на 1 этапе, r=0,73 p=0,006 на 2 этапе исследования.

Со стороны гемодинамических показателей также отмечено статистически значимое увеличение уровня ЦВД и артериального давления. Повышение АД на втором этапе может быть следствием действия вазоактивных веществ (катехоламинов, системы ренин-ангиотензин), вызванного сниженным почечным кровотоком, а также ростом периферического сосудистого сопротивления.

Таблица 22

Легочные функции характеризовались статистически значимыми различиями в снижении податливости легочной ткани на 30%, уменьшении минутной вентиляции на 23% и дыхательного объема на 25%, а также снижении SрO_2,, измеренной на нижней конечности. Данные изменения являются результатом ограничения экскурсии диафрагмы повышенным внутрибрюшным давлением и ростом внутригрудного давления, с последующими изменениями вентиляционно-перфузионных отношений, увеличением шунтирования крови и ростом гипоксемии. По другим показателям существенных различий не выявлено. Статистически значимые различия также отсутствуют при регистрации параметров центральной гемодинамики. Однако отмечена тенденция к снижению уровня ударного объема, сердечного индекса и увеличению периферического сопротивления. Отсутствие статистически значимых изменений СИ связано с увеличением частоты сердечных сокращений, что позволяет поддерживать сердечный выброс на исходных значениях сердечного индекса. Сдавление сосудистого русла повышенным ВБД ведет к росту периферического сопротивления (ОПС) с изменением почечного кровотока. Интраоперационный темп диуреза составил 0,85 [0,38; 1,14] мл/кг/ч. Корреляционной связи между уровнями внутрижелудочного и внутрипузырного давления с гемодинамическими и дыхательными показателями не выявлено.

При сравнительном анализе основных параметров дыхания после операции с параметрами дыхания при лапароскопических операциях на V этапе исследования, выявлено большее снижение податливости (Сpat – р=0,02), дыхательного объема (Vt- p=0,007), минутной вентиляции (MV – p=0,005) при первичной пластике передней брюшной стенки. По показателям артериального давления и ЧСС различий не выявлено. Сравнительной оценки по значениям центральной гемодинамики не проводилось, учитывая исходно низкие показатели у новорожденных с пороками развития передней брюшной стенки, связанные с основной патологией (гиповолемия, потери с поверхности кишечных петель, интоксикация, метаболические нарушения), а также возрастом на момент операции (3-8 часов ).

В ближайшие сутки послеоперационного периода при коррекции порока передней брюшной стенки в 64,7% случаев отмечались признаки внутрибрюшной гипертензии, проявляющиеся увеличением объема живота, напряжением передней брюшной стенки, ее покраснением и отечностью. В 41,17% случаях изменение цвета нижних конечностей в виде бледности, мраморности или цианоза. Практически у всех больных первые двое суток послеоперационного периода характеризовались снижением диуреза до 0,3-0,5 мл/кг/ч. На фоне проводимой корригирующей терапии и по мере увеличения объема брюшной полости клинические проявления повышенного ВБД постепенно нивелировались.

В 13,6% процентов случаев отмечались послеоперационные осложнения в виде расхождения краев послеоперационной раны на 13 сутки после операции с эвентрацией внутренних органов у одного ребенка и развитием дыхательной недостаточности, обусловленной правосторонней очаговой пневмонией и ателектазом верхней доли правого легкого, у двух детей.

Умер один ребенок с диагнозом омфалоцеле больших размеров. Причиной смерти явилась прогрессирующая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность на фоне бронхолегочной дисплазии, гипертрофической кардиомиопатии, первичной легочной гипертензии.. В патогенезе развития послеоперационных осложнений у трех больных больше данных за наличие инфекционного процесса, так как уровень послеоперационного внутрибрюшного давления не превышал отметки 15 см.вод.ст.. Однако мы не можем полностью исключить, как пусковой фактор, влияние измененного внутрибрюшного давления на течение послеоперационного периода. Так же как и у умершего ребенка, с омфалоцеле больших размеров, резкое повышение внутрибрюшного давления на фоне первичной патологии со стороны легких, могло скомпрометировать и усугубить тяжесть патологического процесса. В 81,8 % случаев отмечены хорошие результаты при проведении первичной пластики брюшной полости, с удовлетворительным течением послеоперационного периода. У этой категории больных уровень внутрибрюшного давления не превышал отметку 20 см. вод ст

Негативное влияние повышенного внутрибрюшного давления на организм проявляется снижением сердечного выброса, ростом периферического сопротивления, ограничением экскурсии диафрагмы, повышением внутригрудного давления, компрессии легких, снижением легочных объемов, шунтированием крови, гипоксемией, метаболическими нарушениями. Повышение внутригрудного давления, особенно у недоношенных детей, приводит к уменьшению венозного оттока от сосудов головы, что может привести к росту внутричерепного давления и к тяжелым неврологическим последствиям. Снижение кровенаполнения внутренних органов, почечного и мезентериального кровотока ведут к олиго и анурии, ишемии и некротическим изменениям в стенке кишечника, к ослаблению тканевых барьеров и транслокации условно-патогенной микрофлоры в кровоток – все это может явиться причиной септических осложнений в послеоперационном периоде.

Изменение внутрижелудочного давления и давления в мочевом пузыре являются достаточно информативными критериями, по которым можно судить о величине внутрибрюшного давления. Выраженное интраоперационное нарастание ВЖД и ВПД выше 20-22 мм. рт ст.(или 26-28 см. вод. ст.), падение сердечного выброса , уменьшение дыхательного объема и снижение податливости легочной ткани ≥30-35% от исходного уровня при первичной пластике передней брюшной стенки по поводу гастрошизиса и омфалоцеле с выраженной висцеро-абдоминальной диспропорцией, по нашему мнению, является показанием для проведения этапной пластики передней брюшной стенки.

Уровень прокальцитонина в сыворотке крови у детей с пороками развития мочевыделительной системы (I группа) и объемными образованиями (II группа) до операции был в пределах нормативного уровня, что свидетельствовало об отсутствии у обследованных новорожденных воспалительного процесса. После операции концентрация ПКТ повышалась в 2,5 раза, но не превышала нормативных значений. C.Chiesa и соавт. (2004 г.) высказали мнение об отсутствии влияния хирургической травмы и анестезии на уровень прокальцитонина. Мониторинг уровня прокальцитонина у новорожденных I и II групп без клинико-лабораторных признаков воспалительной реакции подтвердили факт отсутствия различий уровня ПКТ в сыворотке крови до и после операции. Динамика уровня прокальцитонина в сыворотке крови детей исследуемых групп представлена на рисунке 6.

Рис. 6 Периоперационая динамика уровня прокальцитонина в сыворотке крови

у новорожденных детей с хирургической патологией
Сывороточная концентрация прокальцитонина до операции у новорожденных детей с пороками развития желудочно-кишечного тракта и передней брюшной стенки (III группа) приближалась к верхней границе нормы, однако у 11/29 детей (38% случаев) зарегистрированы значения выше 0,4 нг/мл. По данным Черневской Е.А. (2008 г.) прогностическим значением в отношении развития инфекционных осложнений является уровень ПКТ, равный 0,345 нг/мл (высокочувствительный тест, норма до 0,25 нг/мл) с чувствительностью 83% при специфичности 62%. Таким образом, около 40% новорожденных данной группы имело высокую микробную нагрузку перед оперативным вмешательством. Первые сутки послеоперационного периода у детей III группы характеризовались резким возрастанием значений ПКТ в 9 раз, что, по-видимому, было связано с характером оперативного вмешательства, травматизацией и ишемией кишечных петель, нарушением микроциркуляции, повышением проницаемости кишечной стенки и активацией эндогенного пути распространения инфекции.

Уровень прокальцитонина на дооперационном этапе у детей c пороками развития грудной полости (IV группа) значительно превышал показатель нормы в 3,7 раза и был выше, чем у детей III группы с клиническими признаками инфекционно-воспалительного процесса в предоперационном периоде. Возможно, факторами, провоцирующими более выраженное увеличение сывороточной концентрации прокальцитонина, были дыхательная недостаточность и гипоксия. У 50% обследованных детей данной группы (новорожденные с диафрагмальными грыжами) регистрировались значения ПКТ>1нг/мл. По данным Гендрель Д. (2000 г.), установлена линейная зависимость между степенью дыхательной недостаточности и уровнем прокальцитонина в сыворотке крови. Однако, нельзя исключить и наличие инфекционного процесса, так как скорость воспалительных реакций резко возрастает в условиях гипоксии из-за экспрессии цитокиновых рецепторов на поверхности клеток. Первые сутки послеоперационного периода у детей IV группы характеризовались отсутствием статистически значимого увеличения уровня ПКТ и соответствовали дооперационному уровню.

Анализ диагностической и прогностической ценности теста на прокальцитонин во всех группах до операции выявил, что из 14 новорожденных детей у которых уровень ПКТ превышал значения >1 нг/мл у 9 детей в послеоперационном периоде развились инфекционные осложнения (64% случаев) с чувствительностью 34,5%, специфичностью 91%. Из 24 новорожденных детей, у которых уровень ПКТ был выше 0,345 нг/мл, у 15 детей (62 % случаев) послеоперационный период осложнился инфекционным процессом (чувствительность 63%, специфичность 85%).

После операции из 29 детей со значениями ПКТ >1 нг/мл 16 новорожденных (55%) развили картину инфекционного токсикоза (чувствительность 55%, специфичность 71%). Из 41 обследованного новорожденного со значениями ПКТ выше 0,345 нг/мл у 20 новорожденных (50%) отмечались клинико-лабораторные признаки инфекционного процесса после операции (чувствительность 83%, специфичность 62%)

Проведенный выше анализ подтверждает данные Черневской К. А. (2008 г.) об уровне ПКТ равном 0,345 нг/мл в отношении риска развития инфекционных осложнений.

На основании результатов мониторинга уровня прокальцитонина были сформированы две группы:

группа 1 – новорожденные дети с пороками развития мочевыделительной системы и объемными образованиями различной локализации без клинико-лабораторных признаков воспалительного процесса (39 детей).

группа 2 - новорожденные дети с пороками развития грудной полости, желудочно-кишечного тракта и передней брюшной стенки с клинико-лабораторными признаками воспалительного процесса в предоперационном периоде (50 детей, из них 9 недоношенных новорожденных).

Учитывая данные многоцентровых исследований о статистически значимом снижении частоты реализации послеоперационной инфекции при превентивном назначении иммуноглобулинов в предоперационном периоде, нами изучена клиническая эффективность применения препарата «Пентаглобин» - иммуноглобулина для внутривенного введения, обогащенного IgM (Биотест, Германия) и его влияние на показатели иммунной системы до операции у новорожденных с пороками развития ЖКТ и грудной полости (Cafiero F., Gipponi M.,1992). В связи с этим новорожденные второй группы были разделены на две подгруппы:

Подгруппу 2А составили 43 новорожденных ребенка без терапии ИГВВ в предоперационном периоде

Подгруппу 2Б – 7 новорожденных, которым проведена терапия препаратом «Пентаглобин» перед оперативным вмешательством.

Характеристика детей в зависимости от группы представлены в таблице 23.

Таблица 23

Характеристика детей первой и второй группы

Анализ акушерского анамнеза и течения родов не выявил значимых различий между исследуемыми группами. Инфекционные осложнения в послеоперационном периоде диагностированы у 20 новорожденных (40%) второй группы (пневмонии у 12 детей, генерализованные инфекции смешанной этиологии-7, перитонит -1). Несмотря на проводимое лечение, умерло 6 детей