Антибиотики в ревматологии (лекция)



жүктеу 98.46 Kb.
Дата25.06.2016
өлшемі98.46 Kb.
Антибиотики в ревматологии

(лекция)


Профессор Л.М. Беляева
Антибиотики обязательно применяются при лечении:

  • Острой ревматической лихорадки

  • Инфекционного эндокардита

  • Артритов, связанных с инфекцией:

      • Бактериальные артриты

      • Лайм-артриты

      • Реактивные артриты

      • Постинфекционные артриты


ОРЛ

  • При наличии хронического рецидивирующего А-стрептококкового тонзиллофарингита - показан амоксициллин/клавуланат

  • Универсальной схемы, обеспечивающей 100% элиминацию А-стрептококка из носоглотки, в мировой клинической практике не существует


Профилактика рецидивов ОРЛ

  • В настоящее время вторичную профилактику обострений ОРЛ экстенциллином или бициллином-5 проводят до 18 летнего возраста; а при хроническом ревматическом заболевании сердца – до 25 лет.

  • Независимо от того, когда началась профилактика, лицам старше 25-30 лет ее проводят редко…


Бактериальный артрит

Микробы - возбудители бактериальных артритов



  • Золотистый стафилококк – 37 – 56%

  • Стрептококк – 10 - 28%

  • Грам-отрицательные бактерии – 10-16%

  • Анаэробы – 1 – 3%

  • Возбудитель не выделяется – 10– 20%


Лечение инфекционного артрита

  • ванкомицин + амикацин или

  • ванкомицин + цефалоспорины 2-3-4 поколений или

  • оксациллин + рифампицин.

Длительность антибиотикотерапии около 6-8 недель!
Лайм-артрит (боррелиоз)

  • При боррелиозах – определение чувствительности к антибиотикам возбудителей, вызвавших заболевание у конкретного пациента, практически не представляется возможным.

Лаймская болезнь

  • В процессе развития и течения лаймской болезни признаки инфицированности имеются на любой стадии, в связи с чем антибиотики применяются на всех этапах болезни


Лаймская болезнь: чувствительность боррелий к антибиотикам

чувствительны к:

  • цефалоспоринам II, III и IV поколений (цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим и др.)

  • тетрациклинам

  • макролидам

  • некоторым полусинтетическим пенициллинам


Borrelia burgdorferi менее чувствительны к:

  • пенициллину

  • оксациллину

  • хлорамфениколу


Borrelia burgdorferi устойчивы к:

  • аминогликозидам

  • ципрофлоксацину

  • рифампицину

  • триметоприм сульфометоксазолу (бисептол)


Антибиотики и лаймская болезнь

      • В настоящее время нет единого мнения о продолжительности лечения в каждом конкретном случае для эффективного предотвращения персистенции возбудителя


Вирусы и ревматические болезни

  • Вирус гепатита В

  • Вирус гепатита С

  • Парвовирус В19

  • Вирус Эпштейн–Барр

  • Цитомегаловирус

До конца не ясно - вирусы – это??? --

          • Этиологический фактор?

          • Сопутствующая инфекция?

          • Кофактор?

При узелковом полиартериите, ЮРА и РА, гранулематозе Вегенера, лейкоцитокластическом и других вакулитах, болезни Кавасаки и др.
Проблемы лечения…

  • Ведение больных системными заболеваниями соединительной ткани, РА, ЮРА, инфицированных вирусами гепатита - нерешенная проблема.

  • Назначение противовирусной терапии, прежде всего интерферонов → обострение аутоиммунного процесса.

  • Использование базисных препаратов дает гепатотоксическое действие !


Реактивные артропатии


  • Это заболевания суставов, развивающиеся после (или на фоне) энтероколитической (иерсиниоз, сальмонеллез и др.) или урогенитальной (хламидиоз, уреаплазмоз и др.) инфекции.

  • При этом -инфекционный агент в случае развития артрита, из синовиальной жидкости не высевается.

  • В ситуациях, когда инфекционный возбудитель, например хламидия, шигелла, сальмонелла и др., обнаруживается в синовиальной жидкости, артрит рассматривается как инфекционный (хламидийный, сальмонеллезный и др.).

  • Доказано, что реактивные артриты (артропатии), которые развиваются на фоне (или после перенесенных) кишечных и мочеполовых инфекций, ассоциированы с HLA-B27.

  • Артриты (артропатии), возникающие на фоне (или после) носоглоточной инфекции, т.е. те, которые в свое время именовались инфекционно-аллергическими, а также аллергические и поствакцинальные артриты - по МКБ-10 относятся к постинфекционным

  • В происхождении реактивных артропатий основное значение придается инфекции и антигену HLA-B27.



Есть предположения:

  • либо HLA-B27 является рецептором для микробов, что ведет к генерализации инфекции,

  • либо этот антиген принимает непосредственное участие в инициации клеточных иммунных реакций, что ведет к неадекватности иммунного ответа и к персистенции микроорганизма



Синдром Рейтера

  • Синдром Рейтера (болезнь Рейтера или уретроокулосиновиальный синдром).

Характеризуется классической триадой симптомов: уретрит, конъюнктивит, артрит.

  • Процесс обычно возникает в летне-осенний период у лиц, находящихся в неблагоприятной санитарно-эпидемиологической ситуации.

  • Считается неправомерным выделять «неполный синдром Рейтера», если отсутствует один признак из классической триады (уретрит или конъюнктивит).

  • Наиболее частыми возбудителями синдрома Рейтера являются хламидии.

  • Это грамотрицательные бактерии, способные к внутриклеточному паразитированию и обладающие тропизмом к слизистому эпителию.

  • Значительно чаще болеют юноши и молодые мужчины.

  • Хламидийная инфекция передается половым путем и встречается в 5—7 раз чаще гонококковой.

  • Уретрит развивается через 7—20 дней после инфицирования, не бывает таким острым, как при гонорее.

  • Дизурические явления нередко отсутствуют.

  • Позже присоединяется псевдоподагрическая артропатия: отек, боли в суставах стоп с вовлечением суставов большого пальца стопы.

  • Характерны боли в пятках (тендинит пяточного сухожилия, бурсит в области пяток).

  • Конъюнктивит возникает как в результате самой хламидийной инфекции, так и в связи с иммунопатологическими реакциями, характерными для этого заболевания.

  • У ряда пациентов может развиться поражение кожи (кератодермия подошв, ладоней), внешне напоминающее псориатическое, что затрудняет диагностику синдрома Рейтера.

  • Возможно появление баланита, баланопостита, паховой лимфаденопатии, пиелонефрита.

  • У 80-90% больных обнаруживается HLA-B27, РФ не определяется.

  • Синдром Рейтера склонен к рецидивированию, что указывает на персистирование хронической инфекции.


Следует помнить, что:

  • Chlamidia trachomatis – общепризнанный и наиболее частый триггерный агент урогенных реактивных артритов

  • Реактивный артрит развивается менее чем в 1% случаев хламидийной инфекции.


Сhlamidia trachomatis

Известно 18 серотипов хламидий:

  • Заболевания глаз (трахома) – серотипы от A, В, C

  • Поражения урогенитального тракта – серотипы D, E, F, G, H, I, J, К

(генитальные штаммы, инфицирующие цилиндрический эпителий мочеполового тракта, прямой кишки, глотки и дыхательных путей, а также конъюнктивы)

  • Лимфогранулема венерическая – серотипы L-1 - L3


Формы хламидийной инфекции:

  • Внутриклеточные вегетативные ретикулярные тельца – 1200 нм

  • Внеклеточные, высокоинфекционные, метаболически неактивные, элементарные тельца – 200-300 нм.

  • Возможна трансформация хламидий в L-подобную форму (до 40%).




  • Другие формы артритов (постстрептококковый, артрит при боррелиозе, вирусные и др.) не относятся к реактивным




  • Они объединены термином «артриты, связанные с инфекцией».

Проблемы хламидийных артритов



1. Стертость клинических проявлений инфекции и артрита

  • Урогенитальная хламидийная инфекция, как правило, протекает мало- или асимптомно.

  • Манифестные формы заболевания регистрируются обычно в тех наблюдениях, когда имеет место ассоциированная инфекция.


2. Изменившаяся клиническая картина болезни

Вид патологии

В процентах

1. Моноартрит

4,7%

2. Олигоартрит

29%

3. Полиартрит

46,7%

4. Спондилоартрит

10,3%

5. Артралгии

8,4%

6. Ахиллоденит

4,7%

3. Разнообразие вариантов течения РеА

  • Острое (10 - 15%) -- до 4 мес.

  • Затяжное – до 1 года

  • Хроническое (персистенция ХИ) – свыше 1 года

  • Рецидивирующее (рецидивы РеА)


4. Поздняя диагностика

Длительность суставного синдрома

% больных

До 1 мес.

13,1%

От 1 до 6 мес.

36,4%

Свыше 6 мес.

50,5% (!)


5. Серонегативность

  • Отсутствие продукции противохламидийных антител IgA, IgM и IgG в диагностических титрах почти у 40% больных хламидия-индуцированным артритом, но при этом…

хламидии выявлены у всех цитологическим методом, РИФ и методом посева на среду McCoy.
6. Микстинфекция

  • Характерной особенностью воспалительных заболеваний органов малого таза на современном этапе является тенденция к течению по типу микст-инфекций (хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, трихомонады - до 30%, вирус герпеса – до 23%).


7. Трудности диагностики

  • Только сочетание не менее 2 методов одновременно дает необходимую точность диагностики хламидийной инфекции.

  • Один из ответственных этапов диагностики – забор материала для исследования.


Варианты поражения периферических суставов при хламидия-индуцированных артритах:

1. По типу реактивного артрита

2. По типу артрита с деструкцией
Поражение периферических суставов при хламидийной инфекции

Реактивный артрит Артрит с деструкцией сустава



Инфекции в суставе нет Инфекция в суставе есть


Проблемы лечения хламидийных артритов
Лечение хронических форм инфекции

  • Лечение неосложненной хламидийной инфекции обычно не представляет больших трудностей.

  • Лечение хронических и рецидивирующих форм чаще всего достаточно сложная и трудная задача.




  • К сожалению – единой тактики в отношении лечения пациентов

с хронической хламидийной инфекцией не существует

  • В последние годы активно нарастает резистентность хламидийной инфекции и артритов к проводимой антибактериальной терапии

  • Материальным субстратом резистентности являются мобильные структуры, представляющие собой

замкнутые кольца двухнитиевой ДНК – их называют плазмидами

  • Плазмиды изначально невосприимчивы к нескольким антибиотикам или к целой их группе

  • Плазмида может интегрироваться в хромосому и реплицироваться с ней.

  • Благодаря этому передается информация о резистентности к ряду антибиотиков непосредственно в генетический аппарат хламидийной клетки.

  • Такая хламидия становится нечувствительной к данным антибиотикам


Активны в отношении хламидийной инфекции

  • Тетрациклины

  • Макролиды

  • Фторхинолоны

  • Рифампицин


Макролиды


14 – членное лактонное кольцо

15 – членное лактонное кольцо

16 – членное лактонное кольцо

Природные

Новые полусинтетические производные

Азалиды содержат атом азота в 8 или 9 положении

Природные соединения

Эритромицин

Рокситромицин

Кларитромицин

Азитромицин

Спирамицин

(ровамицин)

Мидекамицин

Джозамицин

(вильпрафен)


Спирамицин и джозамицин – имеют высокий профиль безопасности

  • Не взаимодействуют c системой цитохрома Р450

  • Имеют возможность безопасного применения даже у беременных на любом сроке.

  • Обладают «иммуномодулирующим» эффектом, – в проявляющимся увеличением хемотаксиса фагоцитов

  • Возможны внутривенные инфузии


«Парадокс» спирамицина и джозамицина



  • Максимальная концентрация в пораженных тканях и клетках




Объяснения «парадокса»

  • Высокая внутриклеточная концентрация

  • Высокие тканевые концентрации

  • Нахождение в клетках в активном состоянии

  • Постантибиотический эффект

  • Иммуномодулирующее действие


Предотвращение формирования антибиотикорезистентности


  • Смена групп препаратов при проведении повторных курсов лечения.

  • Рациональные комбинации антибиотиков (макролиды – доксициклин)

  • Назначение достаточных по длительности сроков антибактериальной терапии

  • Лечение половых партнеров с использованием одинаковых комбинаций антибиотиков


Персистирующая хламидийная инфекция
Хламидии внутри клетки:

  • Они не делятся,

  • Следовательно - недоступны для бактериостатических антибиотиков,

  • Недоступны для антител и макрофагов

  • Микроорганизм – не узнаваем для ИС макроорганизма


«Персистирование» хламидийной инфекции

Развивается при использовании:

  • Цефалоспоринов, особенно 1-2 поколений

  • Бета-лактамазных антибиотиков

  • Сульфаниламидов

  • Низких доз гамма-интерферона

  • Неоправданно коротких курсов и низких доз антибиотиков; при этом развивается т.н., «Энергетически-зависимый паразитизм»


Что еще можно предпринять при хронической хламидийной инфекции?

1. Выжидать…

2. Использовать иммунотерапию

3. Провести курс энзимотерапии


Возможна ли излеченность от хламидийного артрита?

  • Установлено, что до полной ликвидации хламидийной инфекции - излечить больного от реактивного хламидия-индуцированного артрита - невозможно !



©dereksiz.org 2016
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет