Жүкті әйелдердің қызамыққа қатысты жалпы иммунологиялық статусы

2-кесте – Жүкті әйелдер арасында қызамыққа тән жалпы иммунологиялық статус динамикасы (JgМ)

3-кестеде жүкті әйелдердің қызамық жұқпасына қарсы қалыптасқан жалпы гуморальдық иммунитет кескіні келтірілген. Зерттелген жалпы жиыны 489 жүкті әйел зерттеу және бақылау топтарына бөлінді. Әр топта қан сарысуындағы қызамыққа қарсы спецификалық JgМ және JgG қарсы денелері анықталды. JgG деңгейі жағынан екі топ бірдей болғанымен JgМ деңгейінде айтарлықтай айырмашылық бар. Атап айтқанда бақылау тобында ешбір жүкті әйелде JgМ табылмады, ал зерттеу тобында 17(5,1±1,2%) әйелде иммуноглобулиннің бұл класы бар болып шықты. Қан айналымында спецификалық макроглобулиндердің болуы – адам организмінің жақын арада

(1 аптадан 2 ай арасында) қызамық вирусымен зарарланғанын білдіретінін ескерсек, әйелдерден қан жинаған қысқа мерзімде Алматы қаласында қызамық жұқпасының кең таралғандығын көрсетеді.

3-кесте – Жүкті әйелдердің қызамық жұқпасы бойынша гуморальдық иммунитетінің құрылымы

4-кесте – Бала туу жасындағы жүкті әйелдер арасында қызамыққа қарсы вакцинация тиімділігі

Спецификалық иммунитеттің деңгейі мен беріктігіне әсер ететін факторлар мол. Осыған орай әйелдер 10 жылдық интервалмен 3 топқа бөлініп талданды. Ауыр акушерлік анамнезі бар әйелдер арасында (тәжірибелік топ) жасына қарай айырмашылық байқалмады. Жүктілігі қалыпты әйелдер арасында жағдай мүлде өзгеше: 1960-69 жылдары туылған әйелдер тегіс иммунитетке ие, олардан 10 жас кіші әйелдер арасында 10% иммунитет жоқ, ең жас әйелдердің (1980-89ж туылған) 29% қызамықтан қорғаныссыз.

Иммунитет деңгейінің орта шамасы бақылау тобындағы сияқты жас айырмашылығына тәуелді емес. Дегенмен ауыр акушерлік анамнезі бар әйелдерде JgG-нің орта мөлшері (МЕ/мл) үш жас тобында да акушерлік анамнезі қалыпты әйелдердікінен сәл жоғары екенін атап өтпеуге болмайды. Бұл деректерді жаңалық қатарына жатқызуға болады және ауыр акушерлік анамнезі бар әйелдерде гомеостазды қамтамасыз ететін органдардың, оның ішінде гуморальді иммунитетке жауапты иммундық жүйенің қауырт жағдайда белсенді жұмыс атқаратындығын көрсетеді. Тағы бір атап өтетін жағдай бақылау тобындағы әйелдер арасында иммунитетсіз әйелдің жоқтығы, осыған қарамастан титрінің орта мөлшері 40 МЕ/мл тең, яғни күтілгендегідей жоғары емес. Бұл көрсеткішті (JgG-нің орта деңгейін) жүктіліктің қалыпты жағдайда өтіп жатқандығын көрсететін критерий ретінде қарауға болады.
Алматы қаласында қызамыққа қарсы жүргізілген иммунизацияның эпидемиологиялық әсерін бағалау

2005 жылы екі дүркін жүргізілген Ұлттық егу кампаниясы және оның балаларды жоспарлы (күнтізбелік) егу шарасына ұласуының қызамық сырқаттылығына тигізген әсері анықталды.

5-кесте – Қызамыққа қарсы иммунизацияның эпидемия процесіне тигізген әсері

Кезеңдер	Жылдар	Қызамықпен сырқаттылықтың орта жылдық көрсеткіші,%000	m
1. Иммунизацияға дейін	1980-2004	177,0	4,1
2. Ұлттық иммунизация кампаниясы	2005	127,0	3,2
3.Балаларды жоспарлы егу	2006-2008	29,2	1,5

Статистикалық салыстыру мүмкіндігі болуы үшін 1 және 3 кезеңдердің орта жылдық көрсеткіштері алынды. Кезеңдерді t критерийімен салыстыру қорытындылары: t₁ – t₂ =9,6; t₁ – t₃ =33,6; t₂ – t₃ =27,9. Егер екі орта көрсеткіштің t айырмасы шама жағынан 3,0 жоғары болса, салыстырмалы кезеңдердегі сырқаттылық көрсеткіштерінің айырмашылығы ешқандай күмән туғызбайды (p<0,01). Дегенмен, жаппай жүргізілген Ұлттық иммунизациялау кампаниясының нәтижесі балаларды жоспарлы түрде (күнтізбе бойынша) иммунизациялаудан төмен екендігі көрініп тұр. Ресми деректерге сүйенсек, Алматы қаласында 2005ж. бері туыла біткен қызамықтың ешбір оқиғасы тіркелмеген. Сонымен, 2005 жылдан басталған Алматы тұрғындарын қызамыққа қарсы иммунизациялау осы инфекцияның эпидемиялық таралуын айтарлықтай бәсеңдетті, бірақ тоқтата алмай келеді.

Бұл қала бойынша жалпы жағдай, енді қызамықтың балалар мен ересектер арасында таралуын әрбір қала ауданы бойынша қарастыралық. Талдау тек иммунизациялау кезеңіне байланысты, яғни соңғы 3 жылғы (2006-2008жж.) сырқаттылық 2005 жылғы деңгеймен салыстырылды.

7,б-сурет – Алматы.қ аудандары бойынша қызамықпен сырқаттылық (жалғасы)

7а, 7б-суреттерге байланысты жасалатын түйіндер:

1. 
   Алматы қаласының барлық аудандарында 2005ж. балалар арасындағы қызамықпен сырқаттылық, ересектер арасындағыдан анағұрлым жоғары.
   
2. 
   Жетісу ауданынан басқаларда 2005ж. балалар арасындағы сырқаттылық аса жоғары болды (>125 %000).
   
3. 
   2005ж. аса жоғары сырқаттылық деңгейі қатарынан 3 ауданда (Бостандық, Медеу, Түрксіб) байқалды, көрсеткіштері (355,8-ден 667,3%000 дейін) иммунизациядан бұрынғы кезеңнен кем болған жоқ.
   
4. 
   2005ж. ересектер арасындағы сырқаттылық бойынша қызамық таралуының ең төменгі деңгейі Түрксіб ауданында қалыптасты, ал басқа аудандарда қалған үш жылмен салыстырғанда жоғары болды.
   
5. 
   Ересектер арасында эпидемиологиялық тұрғыдан ең қолайсыз жағдай Бостандық ауданында орын алды – 2005 жылғы сырқаттылықтың жоғары деңгейі 2007ж. тағы қайталанды.
   
6. 
   Балалардың (0-14 жастағы), ересектерге қарағанда, қызамыққа жиі ұшырауы заңды құбылыс, бірақ 3 жыл бойы қатарынан жүргізілген вакцинация мен ревакцинациялардың сырқаттылық деңгейіне әсері тұрақты болмай шықты.
   
7. 
   Бұл аспектіде тек екі ауданда (Жетісу, Түрксіб) оң динамика орын алды, қызамықпен сырқаттылықтың ұдайы төмендеуі Түрксіб ауданына тән. Бұл ауданда ересектер арасындағы сырқаттылық та осы типтес төмендеуде.
   
8. 
   Балаларды иммунизациялау Алмалы ауданында оң нәтиже бермеді деуге болады – сырқаттылық деңгейі үздіксіз жоғарылауда, 2008 жылғы сырқаттылық деңгейі 2005 жылғыдан асып түсті.
   
9. 
   Қалған үш ауданда (Әуезов, Бостандық, Медеу) қызамықпен сырқаттылық деңгейі, иммунизацияға дейінгі кезеңдегі сияқты, жоғарылы-төменді құбылу қалпында.
   
10. 
    Қатарынан соңғы үш ауданда (Алматы қаласының жартысы) қызамыққа қатысты эпидемиялық процестің тұрақтамауы – жүргізіліп жатқан балаларды иммунизациялардың (V, RV) сапасын тексеруді қажет етеді.
    

35 жастағы Г.Ж. жүктіліктің 18-аптасында 2 апта бойы «қызамық» деп клиникалық белгілері бойынша диагноз қойылған сіңлісімен тығыз контактіде болған (бірге тұрған). Г.Ж.-де қызамық белгілері байқалмаған, жүктіліктің 16-, 21-, 33-апталарында жасалған УДЗ (УЗИ) ешбір өзгеріс анықталмады. Жүктіліктің 39-40 апталығында Г.Ж. «преэклампсия, созылмалы фетопланцентарлық жеткіліксіздік, цитомегаловирус тасымалшысы» кенеттен қойылған диагноздармен №5 босану үйіне жатқызылады. Ол босанып тірі бала туылады, жағдайы Апгар шкаласы бойынша 7/7. Бірақ нәрестенің жағдайы ауыр және туыла біткен қызамық синдромының (ТБҚС) бірнеше белгілері болғандықтан (кіндік астында 3x8см ісік, т.б.) №1 аурухананың хирургиялық бөліміне жатқызылады (16.04.06). Жүргізілген кешендік зерттеулер нәтижесінде көп ұзамай туыла біткен қызамық дәлелденді, (21.06.06ж) нәресте қайтыс болды. Бұл мысалдан жасалатын қорытындылар: а) жүкті әйел мен оның жатырдағы ұрығына қызамық вирусымен зарарлану жүктіліктің II-триместрінде де аса қауіпті; б) созылмалы туыла біткен қызамық инфекциясын диагностикалауда УДЗ қауқарсыз болып шықты; в) ЦМВ-тасымалшысы диагнозы негізсіз қойылды.

Нәресте өліміне анасының жүктілік кезінде қызамықпен ауырған сіңлісінен вирус жұқтырып, созылмалы қызамыққа ұласуы мүмкіндігін анықтау үшін Г.Ж. қызамық JgM антиденесіне және ПТР-да вирус РНК-сына зерттелді. Екі реакция да оң нәтиже көрсетті, яғни қызамық вирусының плацента арқылы өтіп ұрықты зарарланғаны (онда ТБҚС дамығаны) толықтай дәлелденді. Қатар қойылған ЦМВ, басқа да тератогенді инфекцияларға қойылған реакциялар теріс нәтиже берді. Диссертацияда осы іспеттес бірнеше мысалдар келтіріледі. Бұл деректер Алматы қаласы жағдайында әйелдердің жүктілік мерзімінің II-триместрінде вируспен зарарлану салдарының I-триместрдегіден кем түспейтіндігінің куәсі.

Адам қанында қызамық вирусына қарсы спецификалық JgМ сол адамның жақын арада вируспен зарарлануына тікелей байланысты деген аксиомаға ден қойсақ төмендегідей өте қызықты жағдайға тоқталмай өтуге болмайды (6-кесте).

6-кесте – Қызамыққа қарсы JgМ антиденелерінің жүктілік мерзіміне қатысы

Жүктілік мерзімі, триместр	Зерттелген әйелдер саны	JgМ+		t - критерий
		абс	%	1:2	1:3	2:3
Бірінші	145	15	10,5	2,2
Екінші	112	4	3,6		2,6
Үшінші	140	4	2,9			0,3
Жиыны	395	23	5,8

1. Қызамық инфекциясының көпжылдық (25 жыл) сырқаттылық көрсеткіші вакцинацияға дейінгі мерзімде жоғары деңгейде болды, әсіресе Алматы қаласында оның интенсивтілігі, ҚР-мен салыстырғанда, анағұрлым жоғары екені дәлелденді (t = 2,15) және де эпидемиялық процестің дамуында Алматыда таралу қарқыны мен серпімділігінде де елеулі ерекшеліктер байқалды: Алматы қаласында М₁ = 164,5; δ₁= ± 101,8; m₁ = 19,2

ҚР-да М₂ = 109,0; δ₂ = ± 56,8; m₂ = 10,7

Аралық t айырмасы = 2,5, яғни Алматы қаласында инфекция анағұрлым тез таралады (p<0.05).

2. Қызамыққа қарсы егу науқаны басталған кезде (2005ж.) Алматыда эпидемиялық фон сәтсіз болғанымен тиімділігі, ҚР-мен салыстырғанда, тәуірірек болды – сырқаттылықтың жылдық орта төмендеу қарқыны 3 есе артық, дегенмен сырқаттылықтың төмендеу тенденциясында ауданаралық айырмашылық айқын байқалады: Медеу, Түрксіб аудандарында оның жылдамдығы қаладағыдан әлдеқайда аз (t=3,0). Алмалы ауданында иммунизация әсері білінген жоқ, қалған 3 ауданда жалпы қалалық деңгеймен қарайлас.

3. Ауыр акушерлік анамнезді (тәжірибелік) және жүктілігі қалыпты (бақылау) топтарында гуморальдық иммунитет тапшылығы (JgG титрі 25 МЕ/мл төмен) қызамыққа қауіп-қатер тобы өте жоғары, үлесі жағынан қарайлас (27,2 ± 3,6% және 28,3 ± 3,8%), бірақ қызамық вирусымен зарарлануы бойынша (қанда JgM бар) 1-топта 5,1 ± 1,2% оң нәтиже көрсетсе, 2-топта ешбір жүкті әйелде JgM табылған жоқ (p<0,05).

4. Қан сарысуында JgM бар жүкті әйелдердің 91,3%-да өткен немесе соңғы жүктілік кезінде түсік, ұрықтың жатырда өлуі, өздігінен үзілген жүктілік, қызамық синдромды бала тууы сияқты ауыр акушерлік анамнезі болды және барлығы да (100%) қайталап жүкті болғандар. JgG антиденелері тапшы әйелдердің бірінші және қайталап болған жүктіліктердің ара қатысы 1:2,5 құрады.

5. Алматының эпидемиялық, экологиялық жағдайында жүкті әйелдер (және тұрғындар) арасында қызамыққа қарсы спецификалық иммунитеттің жоғары деңгейі (95% JgG+) қызамық қоздырғышының еркін айналымда болуына бөгет бола алмады, дәлел – қанында JgM бар жүкті әйелдердің 87%-да JgG антиденелері де табылды.

1. Бұрын қызамықпен ауырмаған ауыр акушерлік анамнезді жүкті әйелдерді міндетті түрде ИФА-да қызамық JgM-на тексеру, оң нәтиже берсе одан туылған баланы да туыла біткен қызамыққа (синдромына) кешенді зерттеу (вирусологиялық, клиникалық).

2. Қызамықтың стандартты анықтамасына сәйкес қойылған «қызамық» диагнозын ресми тіркеу, ол үшін «Жұқпалы аурулар стандартты анықтамалары мен алдын алу шараларының алгоритмдері», 1 том, Алматы, 2007ж. – орысша, 2009ж. –қазақша баспадан шыққан практикалық нұсқаулығын пайдалану.

3. Туыла біткен қызамыққа эпидемиялогиялық қадағалауды атқару үшін жүргізілетін серологиялық скрининг кезінде қандағы JgG орта титрінің критерийі ретінде мына деңгейлерін ұстану:

а) жүктілігі қалыпты әйелдер үшін – 40 МЕ/мл,

б) жүктілігі ауыр акушерлік ауыртпалықпен өтетін әйелдер үшін – 53 МЕ/мл және жоғары.

4. Жалпы спецификалық иммунитет деңгейіне әсер ете алмауына байланысты 15 жастан асқан қыздар мен әйелдерді жаппай қызамыққа қарсы егуді (ҰЕК сияқты) болашақта қолданбау.

Диссертация тақырыбы бойынша жарияланған басылымдар

1. Нажмеденова А.Г., Амиреев С.А, Кембабанова Г.М., Молдагасимова А.Б., Сурдина Т.Ю., Габасова М.К., Нургожина А.С., Шохатов Е.М.,

Карабатырова Т.А. «Этапы элиминации кори и снижения заболеваемости краснухой в Республике Казахстан (Организация Здравоохранения)». //Вестник КазНМУ 2006г, №1. С.93-96.

2. Қарабатырова Т.Ә., Әміреев С.Ә., Нәжметденова А.Ғ. Алматы қаласындағы іштен туа пайда болған қызамық синдромының жүкті әйелдер арасындағы таралуын анықтау. //Тезис ҚазҰМУ-нің хабаршысы 2006ж, №2.б.168.

3. Қарабатырова Т.Ә. Жүкті әйелдерді және олардан туылған нәрестелерді ИФА (иммунды-ферменттік анализ) әдісі бойынша қызамық ауруына зерттеу.

//Здоровье и болезнь 2007г., №5(61) С.109-110.

4. Т.Ә.Қарабатырова. Алматы қаласындағы жүкті әйелдерді қызамық инфекциясына зерттеудегі нәтиже //Тезисы докладов: конф.молодых ученых 2007г «Астана медициналық журналы» «Актуальные вопросы медицины» №5(41), 2007 С.46.

5. Қарабатырова Т.Ә., Әміреев С.Ә., Тастанбеков Б.Ж. Жүкті әйелдің күтпеген жерде қызамыққа ұшырауы және аурудың жатырдағы балаға жұғуы. //Вестник КазНМУ-часть-1 №1, 2007г. С.30-31.

6. Қарабатырова Т.Ә. Бала туу жасындағы алматы әйелдеріне қызамық жұқпасының қауіптілігі. //1меж.науч-практ. конф. «Актуальные аспекты клинической микробиологии. Проблемы дисбактериоза» Тезис Алматы, 2007г С.43.

7. N.Zhaikbayev, S.Amireyev, T. Karabatyrova. Congenital rubella syndrome in

Kazakhstan addressing challenges. //The third international congress of euro asia

clinical microbiology and infectious diseases. Tesis. ВAKU, AZERBAIJAN 2009.

8. Н.Жайықбаев, С. Әміреев, Т. Қарабатырова, Ж. Жақан. Алматыда қызамыққа қарсы жүргізілген иммунизация және оның эпидемиологиялық тиімділігі.

1. Ұлттық иммунизация кампаниясы. //ҚазҰМУ ХАБАРШЫСЫ №1, 2010.154-156