Қарағанды 2010 Әож 616. 31-089. 5 Қбж 56 +54. 5 я7 ж 3-16 Пікір берушілер: А. Ж. Жумадилова

Инфильтрациялық анестезияның артықшылығы:

- жүргізу әдісінің карапайымдылығы;

- инфильтрациялық анестезияны операциялық аймақтың

үшкіл нервтің кай бұтағының иннервациялануына қарамастан жүргізуге мүмкіндік туғызады;

- өткізгіштік анестезияға қарағанда инфильтрациялық анестетиктің жансыздандыру әсері тез басталады;

- өткізгіштік анестезияға қарағанда инфильтрациялық анестезия кезінде өте аз концентрациялы анестетик ерітінділерін қолданады, сол себептен олардың организмді уландыру қабілеті төмен болады.

Инфильтрациялық анестезияның кемшіліктері:

- тіндерге инфильтрациялық анестезия жургізген кез­де олардың пішіні өзгереді, бұл беттің негізін пластикалық операциялары кезінде өте тиімсіз;

- новокаин хлор сутекті курделі эфир тұзы болғандықтан, ол тіндердің бикорбанатымен қосылып, бос негіз түзе отырып жансыздандырады, бірақ кабынған тіндерде қышқылды орта болғандыктан тұздардан негіз бөліну процесі жүрмейді де жансыздандыру әсері жеткіліксіз болады, сол себептен қабынған тіндерге өткізгіштік жансыздандыруды колданған тиімді.

Интралигаменрарлық анестезияның мақсаты-жұлатын себепті тіс байламының, жұмсақ тіндеріне жансыздандыратын ертінділерді сіңдіру болып табылады. Стоматологиялық емханаларда бұл әдіс, жоғарғы және төменгі жақ тістерімен олардың тұқылдарын жұлуда көп қолданылады.

Интралигаменрарлық анестезияның артықшылығы;

- жүргізу әдісінің қарапайымдылығы;

- инфильтрациялық анестезияға қарағанда интралигаментарлық анестезия кезінде өте аз мөлшерде анестетик ерітінділерін қолданады, сол себептен олардың организмді уландыру қабілеті төмен болады.

Интралигаментарлық анестезияның кемшілігі:

- тіс ұлпасын жақсы жансыздандырғанымен тістерді терапиялық мақсатпен емдегенде қолданылмайды, себебі жарақатты (жарақатты маргиналды) периодонтиттер дамиды.

Интралигаментарлық анестезияның жүргізілуі,ең алдымен тіс маңы жұмсақ тіндеріне беткеилік анестезия жасап алып, карпульді шприцтің ең жіңішке инесін тіс маңы сүйек тіні мен тіс түбірі аралығына барынша енгізіп әр тіс түбіріне қысым арқылы 0,5мл анестетик ертіндісін жібереміз,жансыздану 3-5 мин. кейін басталады (4-сурет).

- иненіц шаншылу саны аз-жиі бір шаншылумен шектелелі;

- инфильтрациялык анстезияға карағанда жансыздану толық деңгейде жүреді, ол операцияның кең көлемде және нәтижелі аяқтауға мүмкіндік береді;

- қосымша жансыздандырусыз қатар тұрған бірнеше тісті немесе түбірлерін бірдей жұлу мүмкіндігі;

- жақта ірінді-кабыну процесі болған кезде өткізгіштік анестезия тиімділігі инфильтрациялық анестезияға қа­рағанда жоғары;

- иненің шаншылу орны сау тіннен жасалады;

- инфекция ине бойымен тарамайды;

- анестетик және адреналин мөлшері аз көлемде енгізіледі;

- анестезиянын әсер ету уақыты ұзақ;

- өткізгіштік анестезия кезінде операциялық алаңның анатомиялық қатынасы өзгеріссіз қалады.

Дәрігер өткізгіштік анестезияны жүргізер алдында өткізілетін аймақтың сүйек және жұмсақ тіндерінің анатомо-физиологиялық ерекшеліктерін нақты елестету қажет. Өткізгіштік анестезия бөлінеді орталық (бағаналы) және перифериялық. Сонымен қатар ауыз ішілік және ауыз қуысынан тыс болып бөлінеді.
Жоғарғы жақ нерв өрімдерін жансыздандыру
Жоғарғы жақтағы жасалатын өткізгіштік анестезия бөлінеді:

1. Тубералды (төмпешікті) анестезия (ауыз ішілік және
ауыздан тыс әдістер).

2. Таңдай (палатиналды) анестезия.

3. Күрек тістік анестезия.

4. Инфраорбиталды анестезия (ауыз ішілік және ауыздан тыс әдістер).

5. Қанат-таңдай шұңқыры арқылы жоғарғы жақ нервісін блокада жасау.

Тубералды анастезия
Жоғарғы жақтың артқы бөлігінде, оның шығыңқы бөлігінде

4-тен 8-ге дейін кіші саңылаулар бар, сол арқылы жоғарғы артқы альвеолярлы нерв шығады. Осы нервтер жоғарғы өрімнің артқы бөлігінің кұралуына қатысады және альвеолярлы өсіндінің артқы бөлігіне иннервация жасайды, оған кіретіндер үш азу тістер және оған қатысты сүйек қабығы, кілегей қабаты, сүйек тіні, гаймор қуысының артқы-сыртқы қабырғасы. Осы аймақтың өткізгіштік анестезияның болуы үшін, жансыздандыру ерітіндісін артқы жоғарғы ұяшықты санылауға дейін жеткізу қажет. Бұл анестезияның түрі ауыз ішілік және ауыздан тыс әдістерімен жасалады.

Ауыз ішілік әдіс: науқастың ауызын жартылай аштырып шпательдің немесе айнаның көмегімен ұртты сыртқа қарай тартып, ауыз қуысының кіреберіс күмбезінің жеткілікті көрінуіне қамтамаз ету үшін. Содан кейін бет сүйегі - аль­веолярлы айдаршығын саусақтың көмегімен сипап тауып. Инені 2-3 азу тіс деңгейінде тістердің түбір ұшы проекциясынан жоғары кілегей қабатқа шаншиды, ал егерде азу тістер болмаған жағдайда - онда бет сүйегі - альвеолярлы айдаршықтың артынан, инені 45° бұрышпен және оны жоғары, артқа және ішке қарай жылжытады, 2, 5 см тереңдікке. Сол кезде шприцтің поршенін үнемі сыртқа қарай тартып отыру қажет, себебі ол нненің сүйекке жакын жылжып отыруын қамтамасыз етеді. Ииенің жылжу жолы бойы шамалап анестетикті жіберіп отыру керек, бұл әрекет қанат тәрізді қан тамырлары өрімдері зақымдалуының алдын алып отырады. Инені 2-2,5 см тереңдікке жылжытып, 3 мл анестетікті жібереміз. Жансыздану 8-10 мин. кейін басталады.

Ауыз тыс әдіс: тубералды анестезияның ауыздан тыс әдісін оң жағынан жасағанда науқастың басын сол жаққа қарай бұрамыз, операция жасайтын алаңды сол қолмен сипап сезгеннен кейін, инъекцняны үнемі оң қолдың көмегі мен жасаймыз. Бас бармак және сұк саусактың көмегімен бет сүйегі - альвеоляры айдаршықты сипап сезген соң, сұк саусақпен айдаршықтың алдыңғы беткейін, ал бас бармақпен, бет сүйегінің төменгі жиегі және бет сүйегі альвеоляр­лы айдаршығынан құралған. Иненің шаншылатын жеріи антисептиктен өңдеп алу қажет. Теріні және бет сүйегінің алдыңғы-төмен бұрышынан өткеннен кейін, инені 45^º бұрышпен жоғары және ішке қарай жоғарғы жақ төмпешігіне жеткізіп, сүйекке дейін апарып сол жерге анестетик ертіндісін жібереміз. Жансыздану уақыты және аймағы ауызішілік әдісімен бірдей.

Жансыздану аймағы бірінші, екінші, үшінші үлкен азу тістер, альвеолярлы өсіндінің сүйек қабықшасы, оны жауып тұрған кілегей қабаты, жоғарғы жақ қуысының артқы сырткы қабырғасы. Жансыздану аймағының артқы шекарасы үнемі бір калыпты. Алдыңғы шекарасы бірінші үлкен азу тістің сауытының ортасы немесе біріиші кіші азу тістің ортасынан өтуі мүмкін.

Ортаңғы альвеолярлық тарамдардың әр түрлі анастомоздар жасауына байланысты, сонымен қатар оның көз асты нервісінің шығатын жерінің әр түрлі болуы да белгілі бір роль атқарады. Жоғарғы, ортаңғы альвеолярлық тарамдар кейде жоғарғы жақ нервісінің сабағынан басталса, яғни жоғарғы артқы альвеолярлық тарамдарымен бірге басталса, тубералды анестезия кезінде жансыздануы мүмкін. Көп мөлшерде жіберілген анестетик ерітіндісі көз саңылауы арқылы (төменгі) көздің науасына еніп, онда ортаңғы альвеолярлы тарамды жансыздандырады.

Асқынулар: Тубералды анестезия кезінде қан тамыр­лары каттанып қоршаған тіндерге қан кұйылуы мүмкін кей жағдайларда гематомалар пайда болады. Анестетикте; адреналин ерітіндісімен араластырған кезде кан айналу жолдарында, жүрек-қан тамыр және тыныс алу жүйелерінде бірқатар өзгерістер болуы мүмкін.

Аскынулардың алдын алу үшін, анестезияның жасалу техникасын бұлжытпай дұрыс орындау, инені тіндерге тереңдете енгізіп салып анестетикті үздіксіз жіберіп отыру қажет, бұл қан тамырларын жылжытып отыруды қамтамасыз етеді. Қан тамырлары жарақаттанғанда және қан кету пайда болғанда қанталап тұрған нүктені қысу керек, гематоманыц алдын алу үшін, ұрт аймағына бірнеше сағатқа таңғыш салады. Анестетикті қан айналу жолдарына жіберіп алудың ең басты қателері анестетикті жібермей тұрып поршеньді артқа қарай тартып, шприцте қан бар ма, әлде жоқ екенін тексеріп алу қажет. Егерде шприцте қан болған жағдайда иненің бағытын өзгертіп, тек сол жағдайда ғана анестетикті жіберу қажет (cурет 2).

1) көз ұясының төменгі кырын сипап сезу арқылы сүйек бұдыры немесе науа анықталады, ол жоғарғы жақтың бет сүйек өсіндісі мен бет сүйегінің (көз ұясының) үйлескен жеріне сәйкес келеді, яғни көз ұясының төменгі қырының ортасынан 0,5 см ішке карай орналасқан. Осы бағдардың 0,5, 0,75 см төмен көз асты тесігі орналасқан.

2) бұл тесік көз ұясының төменгі қырынан және екінші кіші азу тістен жүргізілген вертикальды сызығының қиылысқан жерінде 0,5-0,75 см төмен орналасқан.

3) көз асты тесігі көз ұясының төменгі қыры мен көз қарашығынан жүргізілген вертикальды сызығының қиылыс­қан нүктесінен 0,5-0,75 см төмен орналасқан.

Каналдың алдыңғы қиығының өсі алға ішке карай бағытталған және қарама-қарсы орналасқан каналдың өсін кесіп өтеді, яғни орталық күрек тістердің арасындағы қы­зыл иек бүртіктерін жоғарырақ жерден өтеді.

Жансыздандыру кезінде иненің бағыты каналдың өсіне қарама-карсы жаққа бағытталған (артқа, сыртқа және жоғарыға). Көз асты анестезиясын ауыз қуысы арқылы және ауыз қуысынан тыс жасауға болады.

Ауыз қуысынан тыс әдіс: Жоғарыда көрсетілген бағдарларды қолдана отырып, бет терісінде көз асты тесігінің проекциясын анықтайды. Сол қолдың сұқ саусағымен тіндерді осы нүктеде сүйекке басып тұрады, бұл көз алмасын кездейсоқ жарақаттап алмас үшін қажет. Сонымен қатар бұл каналға кіре берісті тезірек анықтауды камтамасыз етеді. Тесіктің проекциясынан 1 см төмен және ішке қарай теріге ине шаншады. Инеге дұрыс бағыт беріп оны жоғары, артқа және сыртқа көз асты тесігіне қарай бағыттайды. Инені сүйекке жанасқанша енгізеді. Көз асты тесігінің аймағына 0,5-1 мл анестетик жібереді, содан кейін ақырындап инені жылжытып каналға кіретін жол іздейді. Каналға тап болғанда ауыршанды сезім пайда болуына карап біледі.

Көз асты каналына еніп инені 7-10 мл тереңдікке жылжытады және 0,5-1 мл анестетик жібереді 3-5 мин. өткен соң аталған аймақ жансызданады. Каналға көп жағдайда тап болу мүмкін емес, ол көз асты тесігі өзінің орналасуына және өлшемінің түріне байланысты. Ит тісі шұңқыры терең болғанда каналды табу қиынға түседі. Кейде көз асты нервісі бірнеше тесіктерден шығуы мүмкін. Тек кез асты тесігі аймағына ғана жіберілген 2 мл анестетик ерітіндісі жоғарғы алдыңғы және ортаңғы альвеолярлык тарамдарын, кіші қаз саусақтары аймақ-тарын жансыздандыруды қамтамасыз ете алмайды.

Ауыз қуысы арқылы жансыздандыру: көз асты тесігінің проекциясын теріде тауып алып, сол қолдың сұқ саусағымен жұмсақ тіндерді осы нүктеде сүйекке қарай басады. Үлкен саусақпен жоғарғы ерінді жоғарыға және алға тартады. Осы кезде козғалмалы кілегей қабаты алға карай жылжиды. Сондықтан инені өтпелі қатпардан 0,5см алға шаншиды, яғни орталық және шеткі күрек тістерінің аралығы деңгейінде енгізеді.

Инені артқа, жоғары және сыртқа көз асты каналына бағыттап жылжытады, инені жылжытқан сайын ептеп анес­тетик жіберіп отырады. Анестезияның калған сатылары ауыз қуысынан тыс жасалынатын анестезиядан өзгешеленбейді. Егер инені орталық және шеткі күрек тістерінің аралығына енгізу мүмкін болмаса, оны ит тістің, бірінші және екінші кіші азу тістің деңгейінде шаншиды. Каналға бұл әдіспен түсіп жансыздандыру мүмкін емес. Анестезияны көз асты тесігі аймағынан диффузиялық жолмен таратады. Ау­ыз қуысы арқылы жасалатын анестезияны ауыз қуысынан тыс жасалатын анестезисымен салыстырғанда көптеген кемшіліктерге ие болғандықтан, оны емханада сирек колданады. Оның орындалу жолдары қиын, ауыз куысының кіре берісінің алдыңғы белігінде өтетін қабыну процестері кезінде қолдануға болмайды, тіндердің калыңдығына байланысты инені көз асты тесігіне енгізу қиын. Жансызданатын аймақ, күрек, ит және кіші азу тістер, альвеолярлы өсіндінің сүйек және кілегей қабаттары, көз асты аймағының өсіндінің сүйек және кілегей қабаттары, көз асты аймағының терісі, төменгі қабак, мұрын қанатының пердесінің терісі, жоғарғы жақ қуысының төменгі және жоғарғы. алдыңғы, артқы кабырғасының кілегей және сүйек қабаттары, жоғарғы ерін терісі. Сонымен қатар қарама-карсы жақпен және артқы жоғарғы альвеолярлық тарамдарымен анастомоздар жасайтынын ұмытпау қажет. Қажет болған жағдайда оларды жансыздандыру үшін 1-2 мл анестетикті орталық күрек тістер немесе екінші кіші азу тістің, бірінші үлкен азу тіс аймағындағы өтпелі қатпарға жібереді. Кейде жансызданатын аймақ орталық күрек тістерден бірінші кіші азу тістің ортасына дейін азаяды, ол кейде бірінші үлкен азу тіс аймағына дейін ұлғаяды.

Асқынулар: Көз асты каналында тамырларды инемен жарақаттағанда қоршаған тіндерде қан құйылу болады, кейде гематома пайда болуы мүмкін. Көз асты аймағынын шектелген бөлігінде, ишемия (қанның бір жерде азаюы) пайда болады. Анестетик көз ұясына тап болған жағдайда көз алмасын қоректендіретін нервті жансыздандырады, соның салдарынан диплопия дамиды. Көз асты каналынын төменгі қабырғасын тесіп өткен жағдайда анестетик жоғарғы жақ қуысына құйылуы мүмкін.

Инемен нерв сабағын зақымданғанда көз асты нервритті дамиды. Асқынулардың алдын алу үшін: анестезияның жасалу техникасын катаң сақтаған жөн. Гематома пайда болмас үшін, анестезиядан соң тамырдың каналдан шығатын орнын саусақпен 2-3 мин. басып тұру кажет (сурет 5).

Үлкен таңдай тесігінің проекциясын анықтау үшін, қатты таңдай кілегей қабатына өзара қиылысатын екі сызык жүргізеді, оның бірі үшінші үлкен азу тістің деңгейінде қызыл иек қырынан жоғарғы жақтың орта сызығына дейін, екіншісі бірінші сызықтың ортасына және перпендикуляр етіп жүргізіледі. Осы екі сызықтың қиылысқан нүктесі үл­кен таңдай тесігімен сәйкес келеді.

Науқастың аузын барынша ашып, инені кілегей қабаты­на үлкен таңдай тесігінін проекциясынан 1 см алға және ішке карай шаншады. Инені жоғары артқа және сыртқа жылжытады. Инені сүйекпен жанасқанша енгізіп 0,5 мл анестетик жібереді, 3-5 мин кейін аталған аймақ жансызданады. Жансызданатын аймақ қатты таңдайдың кілегей қабаты, альвеолярлы өсіндінің таңдай жағындағы үшінші үлкен азу тістен ит тісі сауытының ортасына дейінгі аймағының кілегей қабаты. Кейде жансызданатын аймақ шеткі күрек тістің ортасына дейін ұлғаяды және үшінші үлкен азу тістің деңгейінде кіре беріс жағына таралады.

Аскынулар: анестетикті (үлкен) көп мөлшерде жібергенде немесе ине каналға тап болғанда, сонымен қатар жансыздандыратын ерітінді үлкен таңдай тесігінің артқы жағынан жіберген кезде жұмсақ таңдайдың қоректендіретін нерв сабақтары зақымдалынады. Науқас бұны бөгде зат ретінде сезінеді, соның салдарынан науқас лоқсып, құсады. Қан тамыры жарақаттанған кезде қан құйылу орны бола­ды. Бет терісінің кейбір жерлерінде тамырлардың рефлекторлык спазмы әсерінен ишемиялық ошақтары пайда бола­ды. Қатты таңдайдың кілегей қабатында некроздың дамуы мүмкін. Анестетикті тез және үлкен кысыммен қатты таңдай кілегей қабатының астына жібергенде нерв талшықтары жаншылып немесе үзіліп кетуі мүмкін, ол бұл жағдайда тіндердің қызметін бұзылуына әкеліп соқтырады. Осы асқынудың алдын алу үшін анестетикті жайлап, аса қысым түсірмей жіберген жөн.

Ауыз қуысы арқылы жансыздандыру: наукастың басын барынша шалқайтып, ауыз қуысын мүмкіндігінше кең ашқызады, инеге жоғарғы жақтың таңдай бөлігінің альвеолярлық өсіндінің алдыңғы бөлігіне қарағанда бос жағдай берелі. Инені күрек тіс бүртігінің, кілегей қабатына шаншады. Инені енгізгеннен бұрын, күрек тіс тесігі сағасының алдынғы бөлігіне дикайн ерітіндісін жағып аламыз.

Анестезияның нәтижесі, инені каналға 0,5-0,70 мм тереңдікке енгізіп жансыздандыратын ерітіндіні жібергенде күштірек білінеді. Сол кезде мұрын-таңдай нервісінен жоғарғы жақ тістеріне, алдыңғы бөлігіне баратын анастомоздар жансызданады. Бірақ каналға инемен ену мүмкіндігі өте аз, әсіресе төменгі жақ макрогнотиясы мен жоғарғы жақ микрогматиясы кезінде каналға ену мүлдем мүмкін емес. Мұрын қуысы арқылы жансыздандыру: Анестетикті мұрын пердесі негізінің екі жағынан жібереді. Мұрын-таңдай нервісін мұрын қуысының түбінің кілегей қабатын, мұрын пердесінің екі жағынан 1-2% дикаин (адреналин қосылған) ерітіндісімен жағып жансыздандыруға болады. Ауыз қуысынан тыс жүргізілетін анестезия орталық күрек тістер аймағын жақсы жансыздандырады. Бүл мұрын-таңдай нервісінің, тіс өрімдерінің алдыңғы бөлігімен ана­стомоз беруімен түсіндіріледі. Жансызданатын аймақ бірініні кіші азу тіс, жоғарғы жактың альвеолярлық өсіндісінің кілегей қабаты мен сүйек қабаты, қатты таңдайдың үшбұрыш бөлігінің кілегей қаба­ты. Кейде жансызданатын аймақ бірінші кіші азу тіске дейін үлғаяды немесе орталық күрек тіс аймағына дейін азаяды.

Асқынулар: күрек тіс каналына инені 1 см-ден тереңірек енгізгенде мұрын қуысының кілегей қабатын закымдануы салдарынан мұрыннан қан ағуы мүмкін. Мұрын қуысының кілегей қабатын зақымдануы салдарынан мұрыннан қан ағуы мүмкін. Мұрын қуысында дикаин ерітіндісімен томпонды ұзақ уақытка қалдырған кезде токсикалық реак­ция дамуы мүмкіи (cурет 6).
Төменгі жақ нерв өрімдерін жансыздандыру
Төменгі жаққа жасалатын өткізгіштік анестезия бөлінеді:

1) Мандибулярлы анестезия (ауыз қуысы арқылы: саусақты және аподактильды әдіс, ауыз қуысынан тыс).

2) Торусалды анестезия (М. М. Вейсбрем бойынша).

3) Ұрт нервісін жансыздандыру.

4) Тіл нервісін жансыздандыру.

5) Менталды анестезия (ауыз қуысы арқылы және ауыз қуысынан тыс әдіс).

6) Берше бойынша анестезия.

7) Берше-Дубов бойынша анестезия.

8) Берше-Дубов-Уваров бойынша анестезия.

9) Жаков - бойынша Тригемино- симпатикалық блокада.

10) Бағаналы анестезия (Вайсблат бойынша).

Төменгі жаққа жасалатын шеткері өткізгіштік анесте­зия өте күрделі, яғни төменгі жақ нервісінің шеткері бұтактарына дейін жету қиындық туғызбайды, бірақ анестезия жасаған кезде барлық тістерде біркелкі дәрежеде жансыз­дану болмайды, олар жақтың екінші жартысынан тістерге иннервация жасайды.

Біріншіден, жоғарғы жақтағыдай төменгі жақтада орта сызығында бұтактар бір-бірімен екі жақтанда келетін бұтақтар байланысады, сол себептен тек күрек тістер аймағында ғана гипоестезия байқалады, жақтың екінші жарты­сынан келетін нерв тарамдарынан анастомоз болу салдары­нан сезімталдық сақталады.

Екіншіден, төменгі жактың кілегей және сүйек қабаты ішкі жағынан ұяшықты бұтақтан иннервацияланады, тіл нервісінен, ал кілегей қабаттың сыртқы және ұрт жағынан екінші кіші азу тістің ортасынан екінші үлкен азу тістің ортасына дейін жартылай ұрт нервісінен иннервация алады. Сонымен толық жансыздану болу үшін, ұяшықты тіл ,кей жағдайларда ұрт нервісінде (немесе оның қызыл иекке келетін тарамдарын) жансыздандыруға тура келеді. Соны­мен қатар орта сызықтағы нервтер тарамдарын да жансыз­дандыру қажет. Мандибулярлы анестезия: бұл анестезия мандибулярлы деп аталып, бірақ оның аты мәніне сай келмейді. Өйткені төменгі жақ тесігі аймағында төменгі жақ нервісі мен оның перифериялық тарамдарын жансызданды­рады (ұяшықты және тіл нервтері). Анестезияны орындау үшін, ориентир ретінде төменгі жақ бұтақтарының бірқатар анатомиялық құрылымдарын қолдана білу керек (cурет 3).

Төменгі ұяшықты нервісі сүйек каналына төменгі, жак тесігі арқылы енеді, ол жақтың ішкі бетінде орналасқан (оның алдыңғы қырынан 15 мм артқы қырынан 13 мм, төменгі жақ бұрышынан 22 мм төменгі жақ негізінен 27 мм кашықтыққа орналасқан). Тесіктің орналасу биіктігі ересектерде төменгі үлкен азу тістердің шайнайтын беті деңгейінде, ал кәрі адамдарда және балаларда аздап төмендеу орналасқан. Төменгі жақ тесігі алдынан және ішкі жағынан сүйекті өсіндісімен жабылып тұрады (яғни төменгі жақ тілшесімен).

Сондыктан жансыздандыратын ерітіндіні тесіктің деңгейінен 0,75-1 см жоғары, сүйекті өсіндісінен жоғарғы полюсінің үстінен енгізеді, онда нерв каналға кіре берс сүйекті өсіндіде орналасқан. Сол жерде жұмсақ шел қабаты бар, онда анестетик жақсы таралады. Мандибулярлы анестезияны ауыз қуысы арқылы және ауыз қуысынан тыс жолдарымен жасауға болады.

Ауыз қуысы арқылы: пальпация жасау арқылы және аподактилды әдіспен жасауға болады.

Пальпация көмегімен анестезия жасау: бұл анестезия жасау үшін, пальпация көмегімен азу тісінің артқы шұңқыры және самай айдаршығын тауып, ол иненің шаншылатын бағдары болып табылады. Төменгі жактың альвеолярлы өсіндісінің тіл жағынан тәж өсіндісінен сүйекті білік түседі - ол самай айдаршығы. Осы айдаршықтың төменгі бөлігі ішкі және сыртқы аяқшаларға, сол жерде аздап үшбұрышты бөлік ішкі және сыртқы аяқшаларға бөлінеді, сондай ақ сол жерде аздап үшбұрышты бөлік шектеп тұрады - азу тіс арты үшбұрыш. Төменгі жактың бұтағының алдыңғы қырынан, төменге қарай ол қиғаш сызыққа жалғасатын және самай айдаршығының үшбұрышты пішінді шағын ойық арасында - азу тістің артқы шұңқыры кұралады.

Егер анестезияны оң жақтан жасағанда сол азу тістің ар­тқы шұңқырын сол қолдың сұқ саусағымен пальпация жасай­ды, немесе анестезияны сол жаққа жасағанда, оны (үлкен) бас бармақтың көмегімен жасайды. Науқастың аузын барынша кең аштырып, төменгі жак­тың бұтағының алдыңғы қырын үлкен азу тістің сауытының дисталды қырынан (үлкен азу тіс болмаған жағдайда - онда екінші үлкен азу тіс артынан) саусақты аздап ішке қарай жылжытып самай айдаршығын аныктаймыз, оның проекциясы (ойлап) елестетіп кілегей қабатқа ауыстырады. Саусақты азу тістің артқы шұңқырына бекітеді немесе ұстайды. Шприцті қарама-қарсы жақтың кіші азу тістер деңгейінде орналастырып, инені самай айдаршығының ішкі жағына және үшінші үлкен азу тістердің шайнау бетінен 0,75-1 см жоғары шаншады. Иненің жылжуы сыртқа және артқа карай 0,5-0,75 см тереңдікке жеткенде сүйекке тірелеміз. Анестетик ерітіндісін 0,5-1 мл жіберген кезде тіл нервісі жансызданады, оның орналасуы төменгі альвеолярлы нервісінің алдында. Инені әрі қарай 2см тереңдікке жылжытқанда, сүйекті тілшеге жетеміз, сол жерде төменгі жақ каналына кірер жолда төменгі альвеолярлы нерв орналасады. Нервті жансыздандыру үшін 2-3 мм анестетик ерітіндісін жібереміз. Төменгі жақтың бұтағы қатаң сагиталді жазықтықта орналасқан жоқ, оның түсілетін кейбір бұрыштары, алдыңғы шетіне жақын, ал артқы - орта сызықтан алыс орналасқан. Әр науқастарда бұтақтың айқындалу ерекшеліктері әр қилы. Сондыктан инені 0,75 см тереңдікте сүйекке дейін жеткенде, тіл нервісін жансыздандарып, инені әрі қарай төменгі жақ тесігіне жылжытқанда, шприцтің бастапқы берілген бағытынан ауыстырмау, көп жағдайларда мүмкін емес. Кейде шприцті орталық күрек тістер деңгейінде және инені төменгі жақтың бұтағының ішкі бетіне парал­лель етіп, инені әрі қарай 2см тереңдікке жылжытқанда, төменгі жақ тесігіне бағытыттап 2см тереңдікте артқа қарай жылжытады.

Аподактилды әдіс. Бұл әдіспен анестезия жасаған кезде негізгі бағдар ретінде қанат тәрізді-төменгі жақ катпары болып табылады. Оның орналасуы самай айдаршығынан ішке қарай және оның өлшемі кең, тар немесе орта кесінділі болады. Науқастың аузын барынша кең аштырып, шприцті қарама - қарсы жақтан кіші азу немесе үлкен азу тістер деңгейінде орналасқан. Иненің шаншылу орны қанат тәрізді төменгі жақ қатпарының сыртқы ойынан және жоғарғы және төменгі үлкен азу тістердің шайнау бетінің арасындағы ара кашықтығының ортасынан шаншылады. Инені сыртқа және артқа сүйек тінімен жанасқанда (1,5-2 см тереңдікке дейін) жеткізіп анестетіктің 2-3 мл енгізгеннен төменгі альвеолярлы және тіл нервілері жансызданады. Кей жағдайларда инені 2 см тереңдікке, сүйекке дейін жету мүмкіндігі шамалы. Бұл жоғарыда аталған төменгі жақтың бұтағының анатомиялық ерекшеліктеріне, оның сагиталды жазықтықтағы қатынасы айқындалған жағдайына байланысты болған. Бұндай жағдайда инені тіндерге тереңдетіп енгізгенде, жақтың бұтағының ішкі бетіне параллель еткендей етіп, бұттақа жанастырмай жылжыту қажет. Онда шприцті қарама - қарсы жақтан екінші үлкен азу тістер деңгейіне дейін апаруға тура келеді. Бұтактың ішкі беті және иненің арасындағы бұрышты өзгерту арқылы сүйекпен жанастыру мүмкіндігі туады. Егерде қанат тәрізді төменгі жақ қатпары жалпақ болған жағдайда иненің шаншу орны ортасынан жасалады, ал жіңішке болғанда медиалды қырынан. Қанат тәрізді төменгі жақ қатпары сенімді ори­ентир ретінде қаралуы, самай айдаршығына қарағанда дұрыс емес. Осы себептен анестезияның аподактилды әдісі кезінде жансыздандыратын ерітіндіні дәл төменгі ұяшықты нервке жіберу көп жағдайларда бола бермейді.

Ауыз қуысынан тыс әдісі. Төменгі альвеолярлы нервісін ауыз қуысы арқылы жансыздандыру мүмкіндігі болмаған жағдайда ауыз қуысынан тыс әдісін қолданады. Төменгі жақ асты аймағы арқылы анестезия жасау. Анестезияның нақты жасалуы үшін алдымен төменгі жақ тесігінің проекциясын теріде дәл анықтап алу қажет. Оның орналасуы кұлақ қалқанының иінінің жоғарғы қырынан (козелок) шайнау бұлшық етінің алдыңғы қырынан өткізілген сызыктың ортасында орналасқан. Осы бағдарды қолдана отырып инені төменгі жақ тесігіне қарай жылжытамыз. Иненің шаншылу орны төменгі жақ негізі аймағынан, 1,5 см төменгі жақ, бұрышының алдыңғы жағынан жасалады. Инені бұтақтың ішкі беткейіне параллель етіп 3,5-4 см жылжы­тамыз. Осы әрекетті жасаған кезде үнемі иненің сүйекпен жанасуын сақтаған жөн. Инені шаншыған кезде шприцті коспай-ақ иненің өзін ғана шаншып алып, тек анестетик жіберер алдында ғана қосқан тиімді. Жансыздандыратын ерітіндінің 2мл енгізіледі. Кейін инені 1см тереңдікке дейін әрі қарай жылжытып, тіл нервісін жансыздандырады. Бет сүйегі асты арқылы әдіс (Берше-Дубов бойынша). Иненің шаншылу орны бет сүйегінің доғасының төменгі қырынан жасалады, құлақ қалқанының иіні негізінен алға қарай 2 см алшақтап. Инені тері жамылғысына перпендикуляр етіп орналастырып және оны 3-3,5см қатаң гозизонтальды бойында орта сызыққа қарай апарамыз, иненің жылжу бойында шамалап анестетик ерітіндісін жіберіп отырады. Иненің шығу орны қанат тәрізді сыртқы немесе ішкі беткейінің арасында орналасады, сол жерде төменгі альвеолярлы және тіл нервтері қатар орналасқан. Анестетиктің 3-5 мл ерітіндісін жіберген соң 10-20 мин. кейін жансыздану басталады.

Жансызданатын аймақтар. Төменгі жақтың, анестезия жасалған жақтың бүкіл тістері, альвеолярлы өсіндінің сүйек тіні және төменгі жақтың денесінің жартысы, альвео­лярлы өсіндінің кілегей қабатының кіре беріс және тіл жағы,тіл асты аймағының кілегей қабаты және тілдің ал­дыңғы бөлігінің 2/3 бөлігі, төменгі еріннің терісі мен кілегей қабаты, анестезия жасалған жақтағы иек асты аймағының терісі. Төменгі жақтың альвеолярлы өсіндісінің кілегей қабаты екінші кіші азу тістің ортасынан екінші үлкен азу тістің ортасына дейін тек қана төменгі тіс өрімінен ғана иннервацияланады, сонымен қатар ол ұрт нервісінен де иннервацияланатынын есте сақтаған жөн. Осы аталған бөлікте толық жансыздану болу үшін, қосымша 0,5 мл ане­стетик ерітіндісін инфильтрациялык, анестезия түрінде жа­салуы қажет. Мандибулярлы анестезия жасаған кезінде жансыздану уақыты 15-20 мин. кейін басталады, оның ұзақтығы 1-1,5 сағат. Күрек және ит тістердің жансыздануы аз деңгейінде айқындалады, яғни қарама- қарсы жақтан келетін анастомоздардың салдарынан (cурет 7).

Асқынулары. Инені қанат тәрізді - төменгі жақ қатпарынан медиальды шаншығанда, онда көмекейдің тіні жан­сыздану және қанат тәрізді бұлшық ет зақымдалып кейін төменгі жақтың контрактурасының көрінісін береді. Осы асқынуды жою үшін, ұзақ уақыт емделуге тура келеді, көбінде физиотерапиялық процедуралар, механотерапия және пирогенал ерітіндісімен егілу.

Тамырлар зақымдалып гематомалар құралады, анесте­тиктің қан арнасына түсуі, төменгі еріннің және иек асты терісінің ишемиялы бөліктері көрінеді. Тіл және төменгі альвеолярлы нервтер зақымдалған кезінде инемен, невриттің дамуы мүмкін, оны емдеу үшін гальванизация және диа­термия қолданады. Сирек мимикалық бұлшық еттерінің парезі бет нервісін блокада жасағанда байқалады. Мандибу­лярлы анестезия техникасын дұрыс жасамаған кезде иненің сынуы мүмкін. Бұл асқынудың болуы иненің бастапқы бағытынан күрт ауыстырғанда, оның орталық бөлігі терең жұмсақ тінде болуы немесе бұлшық ет және сүйектің арасында орналасуы, иненің бұлшық ет сіңіріне ену қаупі бо­лып табылады(жиі самай). Иненің сыну сызығы каналға жақын бөлігінде орналасады. Осы асқынулардың алдын алу үшін ең бастысы салалы инені қолдану, анестезия жасау техникасын бұлжытпай орындау, инені терең орналастырғанда бағытын күрт ауыстырмау және дөрекі қимылдар жасамау. Егерде ине сынған жағдайда міндетті түрде алуға тырыспау қажет, емхана жағдайына жүгіну керек. Инені алып тастау көрсеткіші бойынша, өздігінен пайда болатын және аузын ашқанда пайда болатын ауыршандық сезім, контрактураның дамуында, қабыну процесінің көрінісінде, мұқият рентгенологиялық зерттеулерден кейін стационар жағдайында алынуы қажет. Инені алу үшін хирургиялық тәжірибе және жақсы операциялық дайындықты қажет етеді.

Жансыздандыру аймағы: мандибулярлы анестезиядағы жансызданатын тіндер, сонымен қатар ұрт нервісінде жансыздандырады; ұрттың кілегей қабаты және терісі, төменгі жақтың альвеолярлы өсіндісінің екінші кіші азу тістің ортасынан екінші үлкен азу тістің ортасына дейінгі кілегек қабатын ұрт нервісінің төменгі ұяшықты және тіл нервісімен тығыз байланысты болу ерекшеліктері ұрт нервісінің иннервациялау аймағының жансыздану үнемі бола бермейді. Бұндай жағдайда операция жасалатын алаңды косымша инфильтрациялық анестезия түрінде жүргізіледі, ұрт нервісінің перифериялық тарамдарын жансыздандыру үшін (сурет 8).

Иек асты тесігі (немесе канал сағасы) ашылуы артқа, жоғары және сыртқа қарай. Осы жағдайды есте сақтағанда инеге дұрыс бағыт беріп каналға тура баруға болады. Ауыз қуысынан тыс әдіс. Анестезияны төменгі жақтың оң жартысында жүргізгенде наукастың оң жағынан және артынан тұрған ыңғайлы, анестезияны сол жағынан жасағанда дәрігер оң және алдыңғы жағынан орналасады.

Ауыз қуысы арқылы әдіс. Науқастың жақтары түйісіп тұрған жағдайында ұрттың жұмсақ тіндерін сыртқа қарай тартады. Иненің шаншылу орны бірінші үлкен азу тістің сауытының орта деңгейінде өтпелі қатпардан бірнеше мм алшақтап шаншылады. Инені төмен, алға және ішке қарай 0,75-1 см тереңдікте иек асты тесігіне дейін жылжытады. Анестезияның қалған әрекеттері ауыз қуысынан тыс әдісінен айырмашылығы жоқ.

Жансыздандыру аймағы: иек астының жұмсақ тіндері және төменгі ерін, кіші азу, ит және күрек тістер, альвеолярлы өсіндінің сүйек тіні, аталған тістердің вестибулярлы жағындағы кілегей қабат. Кейде жансыздану аймағы екінші үлкен азу тістер деңгейіне дейін таралады. Анестезияның айқындылығы тек кіші азу және ит тістер деңгейінде білінеді. Күрек тістер аймағында жансыздану тиімділігі төмен, яғни қарама - қарсы жақтан келетін анастомоздардың салдарынан (сурет 9).

Асқынулар: тамырлар зақымдалған кезінде тіндерге қан құйылып, гематомалар кұралады, иек асты терісінде және төменгі ерінде ишемиялық бөліктер көрініс береді. Нервті зақымдаған кезде иек асты нервісінің невриті дамиды. Осы асқынуды емдеу басқа невриттерді емдеуінен айырмашылығы жоқ.