Қарағанды мемлекеттік медицина академиясы а. Б. Марденов, Ж. К. Елубаев балалардағы хирургиялық аурулар
жүктеу/скачать 0.75 Mb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- Зәрмен бірге қанның ағуы
- Нефроуретеролитиаздың тудыратын асқынуларына
- Жедел дамитын калькулезді пиелонефрит .
- Созылмалы калькулезді пиелонефриттің клиникалық сипаты
- Калькулезді пионефроз асқынуларында
- Нефрогенді гипертония кеселі
- Ажыратып (дифференциальды) диагноз қоюды
- Курортты жерлерде емдеу.
- Зәр тастарын дәрі-дәрмектің көмегімен емдеуге
- Оташылау (операция жасау ) арқылы емдеу.
- Оташылау қандай жағдайда қажет
Уратурия – зәр тасы бар аурулардың үштен бірінде кездеседі. Сол сияқты олардың жақын туыстарының әсіресе ер адамдардың арасында жиі кездеседі. Ураттар пурин нуклиотидінің түзілуі (синтезі) бұзылғанда пайда болады. Пурин алмасуының нәтижесінде зәр қышқылы түзілетіндегі белгілі. Зәр қышқылы бүйрек шумақтары арқылы сүзілуі және арналар арқылы бөліну барысында бөлінеді. Сол сияқты зәр қышқылының арна қабырғасында қайта сорылуы құбылысы да қатар жүреді. Қалыпты жағдайда зәр қышқылының тәулігіне 800 мг – нан аспайды. Уратурия екі жолмен пайда болады: біріншісі пуриндердің түзілуі бұзылған кезде зәр қышқылы (қанда да ) көбейіп кеткді, екіншісі зәр қышқылының бүйрек арналары арқылы қайта сорылуы нашарлаған кезде.Оксалаттар – Зәрдің не қышқыл , не бейтарап ортасында кальций немесе аммоний қымыздық қышқылдарынан пайда болады. Олардың пішіні не дөңестеу, не кірпі тәрәздеу болса түстері шымқай қоңыр немесе қара түсті келеді. Түсі тұт жидегін еске салады. Бұл өте қиыншылықпен майдаланатын зәр тастары. Рентгеннен көрінеді (позетивті келеді) . Оксалурия – зәр тасы бар аурулардың тең жартысында кездеседі және бүйректің қабынуымен қатар жүреді. Тұқым қуалауы ықтимал. Оксалуриясы бар ауруларда кездесетін зәр тасының тек төрттен бір бөлігі ғана оксалат кальцийден , ал қалған бөліктері фосфаттардан немесе оксалат пен фосфаттан тұратын аралас тұздардан құралады екен. Фосфат тастарының дамуына, екінші кезекте жүре пайда болған гиперпаратиреоидизмнің, яғни қалқанша без маңайындағы қосымша бездің шектен тыс жұмыс істеуі нәтижесінде бөлінетін парат гармонының тигізетін әсері мол. Бүйрек тіндерінде оксалат кристалдарының шөгіп қалуына және олардың қабынуына байланысты фосфаттардың қайта сорылуы тежеліп қалады. Соның салдарынан фосфаттары пайда болады. Фосфат тастарының құрамы кальцийдің фосфат қышқылынан, магнезидің фосфор қышқылынан , аммиак – магнезии фосфор қышқылынан (трипель – фосфаттардан ) тұрады. Пішіндері әр түрлі, беттері тегіс немесе кедір – бұдыр, түсі ақшыл немесе сұрлау, консистенциясы жұмсақ келкді. Бұл тас зәрдің сілтілі ортасында пайда болады, көлемі жылдам үлкейеді , тез ұсақталады. Рентгеннен жақсы көрінеді ( позитивті келеді) . Карбонаттар – көмір қышқылды кальций немесе көмір қышқылды магнезииден түзіледі. Олар ақ түсті, беті бір тегіс, жұмсақ болады. Сыртқы пішіні борға ұқсайды. Рентгеннен жақсы көрінеді ( позитивті келеді) . Цистинді тастар – аурулардың бір процентінде ғана кездеседі де , денедегі белок алмасуының бұзылуы негізінен де пайда болады. Олар цистин , лизин, аргинин, орнитин деген аминоқышқылдарынан түзіледі. Пішіндері дөңгелек, көбіне екі жақты, беті жылтыраған тегіс, ақ сары немесе түссіздеу, өте жұмсақ келкді. Мұндай тастың кайталап пайда болуы жиі кездеседі. Рентгеннен көрінбейді. Цистинурия - цистин, лизин, аргинин, орнитин деген аминоқышқылдарының бүйректе қан тамырына қайта сорылуы процесінің бұзылуы арқылы білінетін , тұқым қуалайтын кесел. Қалыпты жағдайда шумақтар арқылы сүзіліп шыққан цистиндердің 95 проценті бүйректің арналарында қайта сорылу тиіс. Ал цистинуриясы бар ауруларда, ол мүлдем қанға қайта сорылмайды, соның салдарынан қан сарысуындағы мөлшері 50 процентке азайп кеткді. Цистинурия екі түрлі болады: төртаминоқышқылдары түгелдей қайта сорылмай қалатын толық түрі және тек үш аминоқышқылы (көбінесе цистин, орнитин, аргинин) сорылмай қалатын – толық емес түрі. Цистин тастары көбінесе жақын туыстар бір – біріне үйленген шаңырақтың үрім – бұтақтарында жиі кездесетіндігі анықталып отыр. Ксантинді тастар – қышқыл ортада пайда болады, оның құрамында ксантиннен басқа зәр қышқылы бар. Олардың беті тегіс, түстері күңгірт ашық немесе сұрғылт жасылдау келеді, өте қатты болады. Кескен жері жылтырап тұрады. Рентгеннен көрінбейді (негативті келеді). Белокты тастар – фибрин, бактерия және тұз сияқты түрлі белоктық заттардан тұрады. Олар ақ түсті, қабат – қабат жұмсақ, тығыз болып келеді. Рентгеннен көрінбейді. Холестеринді тастар – холестериннен түзіледі, көмірге ұқсас қара түсті жұмсақ келеді, жеңіл ұсақталады. Рентгеннен көрінбейді. Зәр тастарының пайда болуы себептеріне қарай бірден , бірінші кезекте пайда болған тастар, яғни асептикалық жағдайда жалпылама ортақ себептер туғызған тастар боп және екінші кезекте яғни зәр жолдарына инфекция түскенде немесе зәр жолдарының зақымдануына байланысты инфекция жұққанда пайда болатын тастар боп бөлінеді. Ураттар, оксалаттар, цистинді, ксантинді және холестеринді тастар бірінші кезекте, ал фосфаттар, карбонаттар, белокты тастар екінші кезекте пайда болатын тастар деп есептеледі.
Зәр тасы кеселінде ең жиі кездесетін белгі ол ауырсыну. Ересек балалардың бүйрегінде көлемі үлкен, бүкіл астауын толтырып жататын, бірақ зәрдің дұрыс ағуына кедергі келтірмейтін маржан тәрізді тастар болса, онда беліне ауыр салмақ түсіріп тұрған секілді, сыздап ауырады. Бұндай ауырсыну белгілі бір бағытқа қарай берілмейді де және тұрақты да емес. Бүйректердің тұсын сыртынан алақанның қырымен ақырын ұрып тексергенде , тасы бар жағының ауырсынуы күшейе түседі. Егер осындай тексерістен кейін , науқастың зәрінде эритроциттер пайда болса (жұдырықтағанға дейін зәрінде эритроциттер жоқ болса), онда мұны «Пастернацкийдің белгісі бар » эритроциттер пайда болмаса «Пастернацкийдің белгісі жоқ » деп атайды. Бүйректі екі алақанның арасына салып басқанда (бимануальды тексеру кезінде) бүйректің шаңшуы мен дизуриялық құбылыстардың пайда болуы, зәрінің түсінің өзгеруі тәрізді жергілікті белгілерден басқа дене қызуының көтерілуі, құсуы, ішінің кебуі (метеоризм), үлкен дәретінің болмауы, интоксикацияның пайда болуы, лейкоцитоз бен эритроциттердің тұну жылдамдығының артуы тәрізді жалпы белгілері қоса пайда болады.
90 процент ауруда байқалады: егер зәр жолдарының шырышты қабығы жарақаттанса микрогематурия, ал бүйректің форникстері жарақаттанса макрогематурия болады. Төменгі зәр жолдарының тасы, ең бірінші дизуриялық құбылыстарымен білінеді. Қуықтың зәр тасы, өзі жатқан жердің шырышты қабығын жарақаттап, қабындырып жібереді. Дизурия пайда болады, сонымен бірге науқас бала жиі-жиі сие бергіш болып қалады, сиіп болған соң қуығында зәр қалмаса да , тағы да сигісі келетін тәрізді, жанын кинайтын жалған күшеністер пайда болады. Кейде ауру күшене – күшене көтен ішегінің шырышты қабығы сыртқа айналып шығып кетеді. Қуығының басы көбінесе күндіз ауырады, ауырсынуы тасамайының басына беріледі. Соның салдарынан сиген сайын , ұл балалар тасамайының басын ұстай алғыш келеді. Мұны урологияда «қол белгісі» дейді. Қыздарда ауырсыну сыртқы жыныс ернеулеріне беріледі. Қуықта жатқан ірі тас болса, мезгіл – мезгіл қуықтың үрпіге өтер тесігін бітеп қалуы, соның салдарынан сиіп жатқан зәрі кенет үзіліп немесе мүлдем тоқтап қалуы мүмкін. Сондықтан да кейбір ересек балалар белгілі бір ыңғайлы жағдайда тұрып сиюге бейімделіп алады. Үрпіге өткен тас бір жеріне тұрып қалса зәрді тоқтатып тастайды. Бала сие алмай қалады. Оның үстіне асты мен тасамайы қатты шаншып ауырады. Мұндай аурулардың үрпісін ұзына бойына алақанмен сипалап отырып, үрпінің бойынан қап-қатты, кедір-бұдыр, тиіп кетсең қатты ауыратын түйіндерді байқауға болады. Нефроуретеролитиаздың тудыратын асқынуларына бүйректің жедел дамитын және созылмалы қабынулары жатады. Зәр тасы астаудың зәраққышқа өтер жеріне, не зәр аққыштың қуысына тығындалып тұрып қалса, зәрдің ағуына кедергі жасайды. Зәр іркіле келе астау мен тостағандардың ішіндегі гидродинамикалық қысымды кенеттен арттырып жібереді, соның кесірінен астау – бүйрек рефлюкстері дамиды. Бұның өзі бүйректегі қан айналысы мен зат алмасуын бұзады, оттегі ашаршылығына ұшыратады, сөйтіп қабынуына әкеп соғады. Жедел дамитын калькулезді пиелонефрит . Зәр тасы кеселіне шалдыққан аурулардың көбінде кездеседі. Зәр жолдарының тығындалып қалған тасты дер кезінде алып тастамайынша, жасалған антибактериальды ем нәтижесіз болады, ал бүйректің жедел қабынуы оның сірнелі түрінен ірінді түріне өтіп апостематозды нефритке немесе бүйректің шиқанына (карбункулына) асқынады. Егер іріңді соқталар (апостематоздар) мен іріңді шиқан бүйректің көп жерін жайлап алса, онда бүйрек паренхимасы мүлдем өліп қалады. Мұндай жағдайда зақымдалған бүйректі бір жолата алып тастауға да тура келеді. Созылмалы калькулезді пиелонефриттің клиникалық сипаты, екінші кезекте дамитын созылмалы пиелонефритпен бірдей болады. Егер зәрдің ағуына кедергісін тигізіп тұрған тесты тезірек алып тастамаса, берілген антибиотиктердің бүйректегі созылмалы қабынуды тоқтағуға қауқары жетпейді. Сөйтіп бүйректің паренхимасы қабынудың салдарынан бірте – бірте семе бастайды, зәр бөліп шығару қызметі нашарлайды, бүйректің созылмалы жетіспеушілігіне асқынады. Калькулезді пионефроз асқынуларында бүйректің астауы мен тостағандарының ішіндегі ағып кете алмастан іркіліп қалған зәрімен (су бүйрегі) қоса бүйректің паренхимасын да іріндетіп жібереді. Мұндай жағдайда бүйректің функциясы қайтып қалпына келе алмастай болып бұзылады. Нефрогенді гипертония кеселі созылмалы калькулезді пиелонефриттің, пионефроздың тудыратын асқынуларының бірінен саналады. Жедел дамитын бүйрек жетіспеушілігі , екі зәр аққыштың да қуысына тас тығылып қалған (жалғыз бүйрек болса да) жағдайда туындайды. Ажыратып (дифференциальды) диагноз қоюды : жедел дамыған аппендицитпен, жедел дамитын холециститпен, асқазан мен ұлтабардың ойық жарасының тесілуімен, жедел дамитын ішек өтімсіздігімен, жедел дамитын панкреотитпен жүргіземіз. Емі. Диетамен емдегенде мынадай азық түліктерді пайдалану ұсынылады: организмнен оксалаттардың бөлінуіне ықпал жасайтын және зәрді сілтілендіретін: алма, алмұрт, айва, шие, өрік, шабдол, қарбыз, жүзім, қара қарақат, сол сияқты жеміс қабықтары мен алмұрт ағашының жапырағынан, қара қарақат пен итмұрын жапырақтарынан қосып жасалған тұндырманы беру қажет. Қосымша С және А витаминдері бар азық-түліктер ұсынылады, олар: итмұрын, сәбіз шырыны. Қайнатылған ет пен балықты аптасына 2-3 рет 150, 0 грамнан, ұннан жасалған тағамдар мен жарма (сұлы, қарақұмық, тары) тағамдарын , сүт өнімдерін, тоң май және өсімдік майларын қолданып, жұмыртқа, капуста , асқабақ, қияр, қарбыз, қауын жеуге рұқсат етеді. Курортты жерлерде емдеу. Минералды сулардың емдеу тиімділігі (эффектісі), зәрдің тез бөлінуіне , қышқыл сілтілі ортасының (РН-тың) өзгеруіне , электролиттердің азайып - көбейюіне және денедегі зат алмасуының реттелуіне әсер ете алатындығына негізделген. Зәр тастарын дәрі-дәрмектің көмегімен емдеуге цистенал, артемизол, рованитекс, литеазол (қантқа 5 тамшы тамызып күніне 3 рет тіл астына қояды), энантин, олиментин (бір капсуладан күніне 2-3 рет ) сол сияқты қызыл шөп (бояғыш марена), келлин, ависан, но-шпа, платифиллин, баралгин, галидор тәрізді дәрілер зәр жолдарының тырысуын жақсы кетіреді (спазмолитиктер). Урат тастарын еріту үшін уролит – У, магурлит, блемарен (лимон қышқылы мен оның натрий, кальций тұздары) қолданылады. Уратурия кезінде урадан, этамит, аллопуринол жақсы әсер етеді. Оксалурия кезінде, ішекте қымыздық қышқылының сорылуын бәсеңдететін, күйген магнезий мен магний карбонатын пайдаланады. Зәрде фосфаттар, карбонаттар және оксалаттар болса, онда фосфор қышқылды натрийды қолдануға кеңес беріледі. Ол ішектегі кальцийді бір-біріне қосып, оның тәуліктік бөліну мөлшерін 50 процентке азайтады. Созылмалы калькулезды пиелонефрит кезінде антибиотиктерді, нитрофурандарды, невиграмонды, бисептолды кеңінен қолданады. Бүйрек шаңшуын кетіру үшін бүйірді қыздыру немесе булау кезінде спозмолитиктер мен анальгетиктерді қоса пайдаланады.
Бүйрек қуысындағы жалғыз тасты артқы немесе төменгі пиелолитотомиямен, бүйректің аномалиясында алдыңғы пиелолитотомиямен , ал қайта жасалған операцияда субкапсулярлы пиелолитотомия әдісімен алған дұрыс. Гидрокаликоз бен көп тастары бар қызметі өте нашар бүйректі нефроуретерэктомия жасап алып тастайды. Маржан тәрізді тасы бар бүйректегі тасты нефролитотомия немесе пиелолитотомия жасау арқылы тас зәраққышта болса уретерелитотомия жасау арқылы алады. Іріңдеген пиелонефриті бар ауыр жағдайдағы науқастың бүйрегінің қабығын аршып, декапсуляцияланған соң, нефростомия қояды. Аурудың жағдайы жақсарған соң, емдеудің екінші кезегінде операция жасап бүйректегі тасты алады. Балалардың бүйрегіне тез жету үшін ең қолайлысы бүйір арқылы, іш пердесінің сыртымен баратын Федоровтың тілігі болып есептеледі. Егер операцияны тек бүйрекке ғана емес, зәр аққышқа да жасауға тура кеп қалатын жағдайда, Израэл – Бергманның тілігімен барған тиімді. Сол сияқты бүйрекке құрсақ қуысы арқылы қарынның тік еттерінің жанымен, тік түсетін тілікпен ( жасы кішкентай нәрестелерде) және жартылай кеуде қуысы, жартылай бүйір арқылы түсетін тілікпен ( ересектерде) баруға да болады. Бүйректің төменгі бөлігі мен астаудың зәраққышқа жалғасатын жерін қоршаған бүйрек майынан мұқият босатып алған соң, зәраққыштың астауға жалғасатын тұсынан бастап бүйректің төменгі ернеуінің астына дейінгі аралықты бойлата жіңішке қандауырдың ұшымен 1- 1,5 см етіп тіледі. Тасты алу барысында ұсақ тастар ( сынып кетсе) зәраққышқа қарай өтіп кетіп, бір жеріне (физмологиялық тарылған тұстарға) барып тығылып тұрып қалмас үшін, оны алдын ала жұмсақ резеңкемен қысып қойған дұрыс. Астаудың тілінген жері арқылы арнайы жасалған қысқышты ашпастан ұшымен кіріп, тастың жан жағын босатып, содан соң қысқышты ашып, тасты қысып алып, ыңғайына қарай, зорламастан суырып алуға тырысу қажет. Тас сынып, үгітіліп кеткен жағдайда ұсақ тастардың бәрін алып тастағаннан кейін, астауға резеңке түтік кіргізіп, фурациллин ерітіндісімен әбден тазалап жуу керек. Астаудың тілінген жеріне 1 – 2 тігіс салады (кетгут жібімен) . Сол араға тігістердің арасынан зәр төгілсе, қан жиналса дереу сыртқа ағып шығу үшін циликоннан жасалған жарты түтік қойып, оны бүйірдегі тігістердің арасынан терісінің сыртына шығарып қояды.
жүктеу/скачать 0.75 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|