Қарағанды мемлекеттік медициналық академиясы Г.Қ. Алшынбекова балалардағы вирусты гепатиттер

АГ реконвалесценттері міндетті түрде диспансерлік бақылауға алынады: жеңіл формасымен ауырған балалар 1 ай бойы бақылауға алынады, содан соң қалдық белгілері болмаған жағдайда тіркеуден шығарылады; орташа ауырлықтағы және ауыр түрлерінде 3 айға бақылауға алынады, қажет болған жағдайда ұзақ уақытқа, толық жазылғанға дейін диспансерлік бақылауда тұрады. Бақылауды аурухана құрамында ұйымдастырылған арнайы бөлмеде жүргізеді, егер ол мүмкін болмаған жағдайда, бақылау балалар емханасында учаскелік дәрігердің қарамағына беріледі.

Жергілікті тұрғындардың санитарлық мәдениетін көтеру аса маңызды мәселе. ВАГ науқаспен қарым-қатынаста болғандар 35 күнге бақылауға алынады, бұл кезде жүйелі түрде (аптасына 1 рет) аурудың алғашқы белгілерін ерте анықтау мақсатында клиникалық бақылау және биохимиялық зерттеу – АлАТ белсенділігін анықтау жүргізіледі.

Қарым-қатынаста болған балаларға донорлық иммуноглобулин жасына сай мөлшерде (1 жастан 6 жасқа дейін - 0,75 мл, 7-10 жаста - 1,5 мл, 10 жастан ересек балаларға - 3,0 мл) беріледі. Иммундық алдын алуға HAV антиденелер титрі жоғары арнайы иммуноглобулинді (0,05 мл/кг дене салмағына, бұлшық етке) қолданған дұрыс.

Қазіргі уақытта белсенділігі жойылған (инактивацияланған) моновакцина «ГЕП-А-ин-ВАК» және А/В дивакциналары А гепатитімен сырқаттылық деңгейі жоғары аймақтардағы ВАГ белсенді алдын алу үшін қолданылады.

ВЕГ патогенезі толық зерттелмеген. Зерттеушілердің көпшілігі патогенезінің негізінде вирустың цитопатикалық әсері жатыр деп есептейді. Бауыр тіндеріндегі некробиотикалық өзгерістер дамуында иммундық механизмдердің қатысуы жоққа шығарылмайды. Кейбір жағдайларда қатерлі гепатиттің көрінісімен субмассивті бауыр некрозы дамиды.

Продромалдық кезеңі ВЕГ манифесті ағымында 1-10 күнді құрайды. Ол астеновегетативтік және диспепсиялық симптомдардың, оң жақ қабырға астының және эпигастр аймағының ауырсынуының біртіндеп дамуымен сипатталады. Дене қызуының көтерілуі сирек байқалады. Сарғаю бірнеше сағат ішінде максималды айқындалуы мүмкін, кейде 2-3 күнде дамиды. Сарғаюдың пайда болуымен, А гепатитіндегі тәрізді, интоксикация симптомдары жойылмайды.

Сарғаю кезеңі, басқа этиологиялы гепатиттермен салыстырғанда, қысқа мерзімді - 15 күнге дейін және сарғаюдың алғашқы аптасында оң жақ қабырға астында ауырсыну және холестаз белгілері сақталады. Биохимиялық көрсеткіштеріндегі өзгерістерде ВАГ айырмашылығы жоқ. 2-4 аптадан кейін симптомдардың кері дамуы және сауығу байқалады. Созылмалы ағым ВЕГ тән емес. ВЕГ өлім 0,4 %- дан аспайды.

Вирусты Е гепатитімен науқас жүкті әйелдерге дәрігерлер аса мұқият көңіл аударуы қажет, өйткені оларда ауру ауыр, кейде қауіпті асқынуларының дамуымен – жедел бауыр энцефалопатиясы, геморрагиялық синдромның, гемоглобинурия бүйрек жетіспеушілігінің дамуымен, бауыр-бүйрек жетіспеушілігімен фульминантты формада өтуі мүмкін. Түсік түсу және ВЕГ науқас әйелдердің босануы массивті қан кету мен баланың жиі өлі тууымен аяқталуы мүмкін.

Өлімнің жоғары болуы әсіресе (20-40%) жүктіліктің 3-ші триместрінде кездеседі. Сонымен қатар, ВЕГ қолайсыз ағымы созылмалы В және С гепатиттерімен науқастарда да байқалады.

Диагностикасы. Диагнозды дәлелдеу науқастардың қан сарысуынан ИФА әдісімен анти-HEV IgM табылуымен немесе полимеразды тізбектік реакция (ПТР) әдісімен HEV-RNA анықтау бойынша негізделеді.

Алдын алу. Эпидемияға қарсы және санитарлық-гигиеналық шаралар ВАГ жүргізілетін шаралармен ұқсас.

HBV-инфекциясы кезінде екі типті процесс дамуы мүмкін: вирустың репликациясы және клетка геномына вирустың ДНК интеграциясы. Гепато-циттерде HBV репликациясымен жедел гепатиттің немесе созылмалы гепа-титтің бастапқы кезеңінің дамуы байланысты болады. Гепатоцит геномына вирус ДНҚ интеграциясы сау тасымалдаушылық кезінде, сонымен бірге HBV-инфекциясының созылмалы ағымында кейінгі стадияларында дамиды.

Вирус әр түрлі физикалық және химиялық факторларға: төменгі және жоғары температураларға, бірнеше рет қатырғанға және еріткенге, УКС (ультракүлгін сәулелеріне), қышқыл ортаның ұзақ әсеріне өте тұрақтылығымен ерекшеленеді. Белсенділігі қайнату кезінде, автоклавтау арқылы залалсыздандырғанда (120°C 45 минутта), құрғақ ыстықпен стерилизациялауда (180°C - 60 минуттан кейін) жойылады. Хлораминнің 1-2% ерітіндісі вирусты 2 сағаттан кейін, ал 1,5 % формалин ерітіндісі – 7 тәуліктен кейін ғана жоя алады.

Эпидемиологиясы. Симптомсыз және аурудың клиникалық айқын жедел немесе созылмалы формаларымен науқас адамдар ВВГ инфекция көзі бола алады, вирус олардың қанынан және әр түрлі биологиялық субстрат-тарынан - сілекей, зәр, сперма, өт, ликвор және т.б. табылады. Дегенмен, ВВГ созылмалы түрімен ауыратын науқастардың эпидемиологиялық маңызы жоғары. Инфекция жұғуы үшін 10^-6- 10^-7 мл вирусқұрамды қан жеткілікті. ВВГ инфицирленген адамдар саны өте үлкен. Тек қана вирус сақтаушылар, ДДҰ мәліметтері бойынша, 350 млн. адамнан көп.

Инфекцияның негізгі жұғу механизмі – парентеральді (гемоперкутант, қанмен қатынас арқылы). Табиғи жолмен жұғуы нәтижесінде ВВГ табиғатта сақталған және жасанды жолдармен де жұғады.

1) вертикальды – анасынан (симптомсыз немесе манифесті инфекцияда) ұрыққа жұғуы, инфицирлену туу кезінде жиі жүзеге асады. Вирустың репликациялық белсенділігі мен балаға жұғу мүмкіндігі арасында тікелей коррелятивті байланыс бар. Мысалы, HBeAg-позитивті анадан балаға жұғу мүмкіншілігі 70-90%, ал HBeAg-негативті анадан – 10 %-дан аз;

2) тіс тазалайтын щетка сияқты тұрмыста қолданылатын заттар арқылы парентералды жұқтыру және т.б.

Жасанды жұғу жолдары - парентералды – вирустың зақымдалған тері, шырыш қабаттары арқылы емдеу-диагностикалық іс-әрекеттер кезінде (манипуляциялар - инъекциялар, операциялар, қанды және қаннан жасалған дәрілерді трансфузиялау, эндоскопиялық іс-шараларда және т.б.) жұғады.

ВВГ адамдардың қабылдағыштығы жоғары. Өмірінің алғашқы жылында балалар өте сезімтал келеді. ВВГ маусымдық кезеңі болмайды. Реконвалесценттерде ұзақ, өмір бойы тұрақты иммунитет пайда болады.

HBV бауыр клеткаларындағы репликациясын схема түрінде былай қа-растыруға болады: HBV геномы гепатоциттің ядросына енеді, ол жерде ДНҚ-тәуелді РНҚ-полимеразасы вирустың прегеномын (РНҚ) синтездейді. Осы-дан кейін прегеном және вирустың ДНҚ-полимеразасы (ревертаза), капсид-тің ішінде бола тұрып, гепатоциттің цитоплазмасына өтеді, ол жерде преге-номның ДНҚ –ның жаңа «минус»-тізбегі түзілуімен транскрипциясы жүреді. Прегеномның ыдырауынан кейін ДНҚ-ның «минус»-тізбегі ДНҚ-ның «плюс»-тізбегі түзілуі үшін матрицаның қызметін атқарады. Соңғысы, капсид ішінде орналаса отырып және сыртқы қабығымен гепатоцитті тастап шығады. Белгілі әдебиеттердегі мәліметтер бойынша, В гепатиті вирус-тарының цитотоксикалық әсері жоқ деп саналады, сондықтан бұл мәселе әлі де қосымша зерттеулерді қажет етеді. Гепатоциттердің цитолизі, вирустың элиминациясы және ақыр соңында – жедел ВВГ соңы ағзаның иммундық жауабына байланысты: яғни, эндогендік интерферонның өндірілуі, табиғи киллерлердің, цитотоксикалық Т-лимфоциттердің, антиденеге тәуелді киллерлердің реакциясы; макрофагтар мен ВВГ антигендеріне антиде-нелердің және бауыр клеткаларына арнаулы липопротеиндер мен бірқатар бауырдың құрылымының тіндік өзгергерістеріне реакциялары. Осылардың барлығының салдары бауыр паренхимасындағы некробиотикалық және қабыну өзгерістеріне әкеліп соғады.

Бауыр тінінде болатын патологиялық өзгерістер нәтижесінде белгілі бір клиникалық және лабораториялық көріністерімен цитолитикалық, мезенхимальді-қабыну және холестатикалық синдромдар дамиды. Кейбір науқастарда аталған синдромдардың бірінің басымдылығымен жүруі мүмкін.

Морфологиялық зерттеу кезінде гепатоциттердің мынадай дистрофиялық өзгерістері анықталады: шектелген некроздар, жұлдызша тәрізді эндотелиоциттердің белсенуі мен пролиферациясы (Купфер клеткалары); ауыр жағдайларда – бауырдың субмассивті және массивті некроздары, олар жайылған «көпір» тәрізді немесе мультилобулярлы некроздар түрінде, жиі бауыр комасының патологоанатомиялық субстраты болып табылады.

В гепатитінің холестатикалық варианттары патологиялық процеске бауыр ішіндегі өт жолдарында «өттік тромбтардың» түзілуімен, гепатоциттерде билирубиннің көбеюімен қоса жүреді.

В гепатиті патогенезінде, репликативті ағымынан басқа, инфекцияның интегративті түрін ажыратады. Бұл түрінде вирус геномының түгелдей немесе оның мысалы, HbsAg синтезіне жауап беретін бір фрагментінің ғана макро ағзаның клеткасының геномына енуі жүреді. Соңғысы тек қана қанда HBsAg болуына әкеледі.

В гепатиті вирусы геномының гепатоцит геномына интеграциясы, ВВГ персистирлеуші (ациклдік) формасының және біріншілік гепатоцеллюлярлы карциноманың дамуын қамтамасыз ететін механизмдердің бірі болып табылады.

ВВГ прогрессирлеуші формаларының даму генезінде бауыр мембранасының липопротеидтерімен, митохондриялық және басқа да аутоантигендермен лимфоциттердің сенсибилизациялануымен, сонымен қатар басқа да гепатотропты вирустар (D, C және т.б.) суперинфекциясымен қамтамасыз етілетін иммундық патологиялық реакциялардың маңызы зор.

Сонымен, ВВГ клиникалық формаларының көп түрлілігі вирустың бауыр жасушаларында – интегративті немесе репликативті процестерге түсуіне байланысты болады.

Клиникасы. В вирусты гепатиті келесі клиникалық варианттарға бөлінеді:

А. Ағымының кезеңділігіне байланысты:

I. Кезеңді түрлері:

1. Симптомсыз жедел ВВГ - (инаппарантты және субклиникалық), сарғаюсыз, сарғаюмен (цитолиз синдромының немесе холестаздың басымдылығымен);
2. Холестатикалық синдроммен жедел ВВГ.

II. Персистирлеуші түрлері:

1. HBV сақтаушылық - созылмалы симптомсыз түрі (HBsAg және вирустың басқа антигендерін сақтаушылық).

2. Созылмалы вирусты В гепатиті, интегративті фазасы.

III. Прогрессирлеуші түрлері:

1. Өте жедел (фульминантты) гепатит.

2. Жеделдеу гепатит.

3. Созылмалы вирусты В гепатиті, репликативті фазасы (бауыр циррозымен).

1. Жеңіл дәрежесі.

2. Орташа ауырлықтағы дәрежесі.

3.Ауыр дәрежесі.

1. Қайталануы.

2. Қайта өршуі (рецидивтер).

3. Геморрагиялық және ісікті-асциттік синдромдар.

4. Жедел бауыр жетіспеушілігі (ЖБЖ) - бауырлық энцефалопатия (кома алды I, кома алды II, кома).

5. Қосарласқан инфекциялар (өт жолдарының қабынуы, пневмония, ішек флегмонасы, сепсис және т.б.).

1. Толық сауығу немесе қалдық белгілерімен (гепатиттен кейінгі синдром).

2. Өт жолдарының дискинезиясы.

3. Гепатофиброз.

4. Өліммен аяқталу.

Симптомсыз формаларының инаппарантты және субклиникалық варианттары ошақтарда иммундық-биохимиялық зерттеулер жүргізгенде және скринингтік зерттеулер барысында анықталады. Бұл екі варианты да аурудың клиникалық белгілерінің болмауымен сипатталады. Инаппарантты вариантында ДНҚ-HBV, HBV антигендері және оларға антиденелер (сероконверсия белгілері) науқастардың қанынан табылуы мүмкін. Субклиникалық вариантында, аталғандардан басқа, бауырдың зақымданғанын білдіретін биохимиялық белгілері анықталуы мүмкін (АлАТ, АсАТ және т.б. белсенділігінің жоғарылауы)

Цитолитикалық синдроммен жедел циклдік сарғаюлы формасы клиникалық айқын (манифесті) формасы болып табылады, бұл түрінде аурудың белгілері толығымен айқын көріністе болады.

Аурудың келесі кезеңдері ажыратылады: инкубациялық, сарғаю алды (продромалды), сарғаю (өршу) және реконвалесценция. Инкубациялық кезеңнің ұзақтығы - 6 аптадан 6 айға дейін. Сарғаю алды кезеңі орташа алғанда 4 күннен 10 күнге дейін, сирегірек – қысқарады немесе 3-4 аптаға ұзарады. Бұл кезеңге астено-вегетативтік, диспепсиялық, артралгиялық синдромдар және олардың бірге жүруі тән.

Сарғаю кезеңінің соңында бауыр мен көкбауыр ұлғаяды, холестаз белгілері пайда болады - қышу, зәр түсінің қоюлануы және ахолиялы нәжіс. Науқастардың бір бөлігінде (10%) экзантема байқалады, (әдетте уртикарлы), васкулиттің белгілері, балаларда кейде папулезді акродерматит (Джанотти-Крости синдромы) байқалады. Лабораториялық зерттеу жүргізгенде зәрде уробилиноген табылады, кейде өт пигменттері, қанда - АлАТ белсенділігінің жоғарылауы анықталады.

Сарғаю кезеңінің ұзақтығы - 2-6 апта, кейде бірнеше күннен бірнеше айға дейін созылуы мүмкін. Алғашында сарғаю көздің ақ қабатында, қатты таңдайдың шырышты қабатында және тілдің үзбесінде пайда болады, соңы-нан тері сарғаяды. Сарғаю интенсивтілігі аурудың ағымдық ауырлығына сәйкес болады. Интоксикация симптомдары айқын күйінде қалады және жиі күшейе түседі: әлсіздік, ашушаңдық, бас ауыруы, шала ұйықтау, тәбеттің анорексияға дейін төмендеуі (ауыр формаларында), жүрегі айну және кейде құсу. Кейбір балаларда эйфория пайда болады, ол энцефалопатияның бас-тапқы белгісі болуы мүмкін, бірақ көңіл-күйі жақсарған тәрізді алдамшы көзқарас туғызады. Науқастардың үштен бірінде терінің қышуы болады, оның интенсивтілігі сарғаю дәрежесімен сәйкес келмейді. Жиі гипотензия, брадикардия, жүрек тондарының жай естілуі және систолиялық шу байқа-лады, олар өт қышқылдарының ваготониялық әсерінен болады. Науқастарды эпигастр аймағы мен оң жақ қабырға астында ауырлық сезімі мазалайды, әсіресе тамақтан соң, бұл бауыр қабығының керілуі салдарынан болады. Перигепатитпен, холангиогепатитпен немесе жаңа басталып келе жатқан гепатодистрофиямен байланысты қатты ауырсынулар болуы мүмкін.

Науқастардың тілі ақ немесе қоңырқай жабындымен жабылған. Әдетте, бауырдың көбінесе сол жақ бөлігі есебінен ұлғаюы байқалады, оны пальпациялағанда ауырсынады, консистенциясы эластикалы немесе тығыз-эластикалы, беті тегіс. Көкбауыр да ұлғаяды, бірақ сирек жағдайда ұлғаяды. Сарғаю мен интоксикацияның прогрессирлеу кезінде бауыр мөлшерінің кішіреюі – қолайсыз белгі, ол дамып келе жатқан гепатодистрофияны білдіреді. Бауыр консистенциясының тығыздалуы, әсіресе оң жақ бөлігі, шетінің үшкірленуі, сарғаюдың қайтуына қарамастан осы белгілерінің сақталуы, аурудың созылмалы түріне өтуін дәлелдейді.

Сарғаюдың қайту фазасы, өсу фазасына қарағанда ұзақ. Ол науқастың жағдайының біртіндеп жақсаруымен және бауыр тесттерінің функцинальдік көрсеткіштерінің қалпына келуімен сипатталады. Кейбір науқастарда, ауру-дық қайта өршуі жеңіл түрде өтуі мүмкін. Реконвалесценция кезеңінде (2-12 ай) аурудың симптомдары қайтады, бірақ ұзақ уақытқа дейін астено-вегетативті синдром, оң жақ қабырға астында дискомфорт сезімі сақталады.

Науқастардың кейбіреуінде рецидивтер ауруға тән клиникалық-биохимиялық синдромдармен жүреді.

ВВГ сарғаюсыз түрі жедел кезеңді сарғаюлы түрінің продромалдық кезеңіне ұқсайды. Сырқат жеңіл ағымына қарамастан, жиі созылыңқы сипатта болады. Созылмалы инфекцияның дамуы да сирек көрініс емес.

ВГ жедел кезеңді түрі холестатикалық синдроммен холестаз белгілерінің айқын басымдылығымен және ұзаққа сақталуымен сипатталады.

Аурудың ауыр формаларында (30-40 % жағдайда) интоксикация син-дромы астения, бастың ауыруы, анорексия, жүрегі айну және құсу, инсомния және эйфория белгілерімен айқындалады, геморрагиялық синдромның белгі-лері айқын түсті («шафран») сарғаюмен бірге пайда болады. Бауырдың барлық функционалдық тесттері күрт бұзылыстарға ұшырайды.

Протромбин индексінің 50 % және одан төмен болуы болжамдық қо-лайсыз белгі. Ауыр формаларының асқынусыз ағымы 10-12 аптадан кейін сауығумен аяқталады. ВВГ ауыр формасының қауіпті асқынуы кезінде, ау-рудың осы түрімен ауыратын науқастардың 4-10%-ында бауырдың диффуз-ды зақымдануы кезінде дамитын жедел бауыр жетіспеушілігі (ЖБЖ) кездеседі.

ЖБЖ клиникасы психоневрологиялық симптоматикамен (энцефалопатия), айқын геморрагиялық синдроммен, гипотензиямен, тахикардиямен, жиі бауыр көлемінің кішіреюімен және ауыздан «бауыр иісінің» шығуымен сипатталады.

Жедел ВВГ кезінде, продромалды және сарғаю кезеңінің бастапқы фазасында қан сарысуында HBsAg, HBeAg, HBV-DNA және анти-НВc IgM табылады. Сарғаюдың өршіген кезеңінде (аурудың басынан 1-1,5 айдан кейін) HBsAg, HBeAg және HBV-DNA тұрақты табылмайды. Анти-НВс IgM жоғары тұрақтылықпен анықталады. Клиникалық белгілерінің қайту және реконвалесценция кезеңінде анти-HBc IgM, анти-НВе, кейінірек - анти-HBc (total) және анти-HBc IgG табылады.

Анти-Нве болмаған жағдайда HBeAg персистенуі - инфекцияның созылмалы түріне өтетінін білдіретін белгі.

Профилактикасы. ВВГ алдын алу табиғи және жасанды жұғу жолдарын үзуге бағытталады. ВВГ табиғи жолдармен жұғу интесивтілігін азайту үшін ағарту жұмыстарының маңызы зор, тұрғындардың санитарлық сауаттылығын көтеру қажет. Инфекция ошақтарында эпидемияға қарсы жұмыстарды жүргізуге қатынаста болғандарды бақылау, В гепатитінің және басқа гепатиттердің маркерлеріне тексеру кіреді. Жасанды жұғу жолдарын үзу мақсатында қан донорларын қатаң бақылауға алу қажет. Қан және одан жасалған дәрілер ВВГ арнайы тесттілеуден өткізілуі қажет. Диагностикалауға және емдеуге қолданылатын барлық медициналық құралдарды, аспаптарды залалсыздандыру аса маңызды.

Дегенмен, ВВГ-инфекциясында эпидемиялық процесті вакцинация көмегімен реттеуге болады. Плазмалық, гендік-инженерлік вакциналар ойлап табылған. Вакцинамен алдын алудың тактикасы мен стратегиясын зерттеулер жалғастырылуда. Вакцинациялауға жататындар жаңа туған нәрестелер, ВВГ инфицирленген аналар, созылмалы аурулармен ауыратын пациенттер.

Көптеген елдерде медицина қызметкерлеріне - хирургтар, стоматологтар, акушер-гинекологтар және т.б. олардың қызметтері қанмен және әр түрлі биосубстратымен байланысты болғандықтан сақтандыратын вакцинация жасалады. Сонымен қатар, алдын алу үшін арнайы гипериммундық иммуноглобулин қолданылады. Оны дене салмағына 0,05 мл/кг мөлшерінде, жұғуы мүмкін болған уақыттан 48 сағатқа дейін, сондай-ақ жаңа туған сәбилерге де арнайы схемамен вакцинамен бірге енгізу көрсетілген.

Вирусты D гепатиті

Этиологиясы. ГD вирусы (дельта-вирус, HDV) сфера тәрізді бөлшек мөлшері 30-37 нм, РНҚ тұрады, ішкі антигені - НDАg, және сыртқысы – HВV беткейлік антигені болып табылатын – HbsAg. Бұл жіктелмеген вирус (вироид) репликация кезінде HВV хелперлік функциясын қажет етеді, HbsAg-нін HDV қабығының синтезі үшін пайдалануы соның нәтижесі болып табылады. Генотиптеу HDV 3 генотипі және бірнеше субтиптері бар екенін анықтауға мүмкіндік берді.

1 генотип вирустары жиі кездеседі. Кейінгі мәліметтер бойынша 1a субтипі аурудың жеңіл түрін, ал 1b – ауыр түрлерін туындатады деп есептеліп жүр.

Сарғаю кезеңіне тән белгілері: субфебрильді температура, оң жақ қабырға астының ауырсынуының сақталуы, уртикарлы бөртпелер, гепатоспленомегалия. Екі инфекцияның бір уақыттағы жедел ағымы (коинфекция) ауыр және фульминантты формасының дамуы қауіпін жоғарылата түсетінін айта кеткен дұрыс.

Сонымен бірге сырқаттың алғашқы екі аптасында науқастардың қанынан HDVAg және HDV-RNA табылады. Сырқаттың 10-15 күндері - анти-HDV IgM, ал 5-9 апталарында - анти-HDV IgG анықталады. Жедел ВDГ суперинфекциясы (жедел дельта-гепатит) ВDГ репродукциясының маркерлері: HDV-RNA және анти-HDV IgM табылуы анти-HBc IgM болмағанда (немесе титрі төмен) дәлелдеуге болады.

Алдын алуы ВВГ алдын алудан айырмашылығы жоқ. Қолданылып жүрген вирусты В гепатитіне қарсы вакцина вирусты Д гепатитінен де қорғайды. ВВГ инфицирленгендерді Д вирусты гепатиттен қорғайтын HDV қарсы вакцина зерттелуде.

Вирусты С гепатиті

Этиологиясы. С гепатитінің вирусы (HCV) - ұсақ РНҚ-құрамды вирус, флавивирустар туыстығына жатады. HCV геномы вирустың құрылымдық және құрылымдық емес ақуызының түзілуін қамтамасыз етеді (кодтайды). Осының ішінде біріншісі: нуклеокапсидтік ақуыз C (core protein) және қабықтық (envelope) - E₁ және E₂/NS₁ гликопротеин. Құрылымдық емес ақ заттардың құрамына (NS₂, NS₃, NS₄, NS₅) ферментативті белсенді протеиндер кіреді. Науқас ағзасында осы ақуыздардың барлығына қарсы антиденелер түзіледі (анти-HCV), оларды иммунохимиялық әдістермен анықтауға болады. Қазіргі кездегі жіктелулерге сәйкес HCV 6, 11 және одан да көп генотиптерін және 100 аса субтиптерін ажыратады. Олардың таралуының географиялық айырмашылықтары бар.

Эпидемиологиясы. Инфекция көзі, жұғу механизмдері мен жолдары көбінесе ВВГ сәйкес келеді. ВСГ инфекция көзі – инфекцияның созылмалы және жедел түрлерімен ауыратын науқас адамдар. Парентералды жұғу жолының негізгі эпидемиологиялық маңызы бар. ВСГ жиі қан құйғанда немесе қаннан жасалған дәрілерді құйғанда жұғады. ВСГ қоздырғышы посттрансфузиондық гепатиттің негізгі этиологиялық факторы болып есептеледі. Инфекция жиі гемофилиямен науқастарда жиі кездеседі. Донорларды, консервацияланған қанды және оның дериваттарын HCV тесттілеуден өткізу міндетті болып табылады.

Қоздырғыштың инфицирленген анасынан балаға жұғу мүмкіндігі бар, бірақ ВВГ қарағанда сирек жағдайда кездеседі.

Иммунитеттің спецификалық (арнайы) факторларына HCV тұрақтылығы, иммунологиялық бақылаудан «сытылып кету» қабілетінің жоғарылығымен қамтамасыз етіледі. Осындай механизмдердің бірі жоғары мутациялық деңгейде HCV репликациясы болып табылады, бұл ағзада үнемі өзгеріске ұшырап отыратын вирустың антигендік варианттарының көптігін анықтайды (квазиәртүрлілігі). Сөйтіп, иммундық реакцияның әлсіздігі және вирустың мутациялық өзгергіштігі, көбінесе осы аурудың созылмалы түріне бейімділігінің жоғары болуын қамтамасыз етеді.

ВСГ ағымында аурудың жедел және созылмалы кезеңдері ажыратылады. Соңғысы екі фазадан тұрады: латенттік және реактивациялану.

ВСГ жедел кезеңі жиі симптомсыз (инаппарантты және субклиникалық варианттары) формада өтеді. Оны дер уақытында диагностикалау өте қиын. Диагнозды полимераздық - тізбектік реакция (ПТР) әдісімен HCV-RNA индикациялау жолымен, егер салмақты эпидемиологиялық мәліметтер болған жағдайда ғана қоюға болады. С гепатитінің манифесті жедел ағымы тек қана 10-20 %-да кездеседі.

Продромалды кезеңіне диспепсиялық синдром тән (тәбеттің төмендеуі, жүрек айну), жиі әлсіздік, селқостық. Өршу кезеңінде жиі сарғаю болмайды, ал егер болған жағдайда, айқындығы шамалы; интоксикация айқын емес. ВВГ және тіпті ВАГ қарағанда, жедел ВСГ анағұрлым жеңіл өтеді, көбінесе жеңіл, сирегірек орташа ауырлықтағы формасында, аминотрансферазалар белсенділігінің аздап жоғарылауымен (5-20 рет) көрініс береді. Дегенмен, әсіресе HbsAg созылмалы тасымалдаушыларда инфекцияның фульминантты ағымы жөнінде мәліметтер бар.

ВСГ жедел кезеңі сауығумен HCV-RNA тұрақты жойылуымен аяқталуы мүмкін. Бірақ науқастардың көпшілігінде (75-80 %) ВСГ созылмалы кезеңі дамиды, бұл түрінде латентті фазасы жиі реактивация фазасының алдында өтеді. Латентті фазасының ұзақтығы 10-20 жыл. Осы кезеңде созылмалы гепатиттің қандай-да бір объективті белгілері болмайды. Науқастардың қанынан IgG анти-HCVcore, анти-HCV NS₃, NS₄, NS₅ және кейде - HCV-RNA табылады.

Реактивация фазасы HCV репликативтік белсенділігінің жоғарылауымен қамтамасыз етіледі және клиникалық көрінісі аурудың жедел кезеңінің манифестік ағымына сәйкес келеді. Науқастарда астеновегетативтік синдромның белгілері байқалады, жиі субфебрилитет болады. Гепатоспленомегалия, қан сарысуында аминотрансферазалардың белсенділігінің 2-5-ретке дейін толқымалы жоғарылауы анықталады және көп жағдайда бауырдан тысқары белгілері болуы мүмкін (Созылмалы вирусты гепатиттерді қара).

Реактивация фазасының ағымы қайталамалы, айқындығы шамалы клиникалық-биохимиялық көрсеткіштерінің өзгеруімен сипатталады. Қаннан IgM және IgG анти-HCVcore (IgM басымдылығымен), анти-HCV NS₃, NS₄, NS₅ және HCV-RNA табылады. ВВГ тәрізді, С гепатитінің вирусының да бауыр циррозының қалыптасуы мен гепатоцеллюлярлық карциноманың пайда болуында маңызы бар.

ВСГ жедел кезеңінің критерийлері:

2) жедел гепатиттің клиникалық-лабораториялық белгілерінің болуы (бұрын мұндай көріністердің болмауы);

3) IgM, және содан кейін IgG анти-HCVcore науқастың қанынан табылуы (кейін динамикада олардың титрлерінің жоғарылауымен);

4) ПТР әдісімен HCV-RNA анықтау.

2) аурудың клиникалық-лабораториялық белгілерінің тұрақты түрде мүлдем болмауы;

4) HCV-RNA тұрақты түрде мүлдем болмауы;

5) қанда тек қана IgG анти-HCVcore табылуы.

Төмендегілер латентті фазадағы созылмалы кезеңінің критерийлері болып табылады:
1 анамнезінде ВСГ жедел кезеңінің болуы;

2) аурудың клиникалық-лабораториялық белгілерінің болмауы (қосымша патология болғанда - аминотрансферазалар белсенділігінің аздап жоғарылауы мүмкін);

3) қаннан құрылымдық емес ақ заттарға (NS₃, NS₄, NS₅) анти-HCV және IgG анти-HCVcore табылуы;

4) қанда IgM анти-HCVcore және HCV-RNA болмауы.

2) созылмалы гепатиттің клиникалық-лабораториялық белгілерінің болуы;

4) қаннан IgM анти-HCVcore және HCV-RNA табылуы.

Алдын алу. Инфекцияның жұғуын тоқтатуға бағытталған шаралар В гепатитіндегідей. Қанынан анти- HCV табылған донорларға өмір бойы донор болуына шектеу қойылады. ВСГ қарсы вакцина әлі зерттелмеген. Арнайы иммуноглобулинді қолдану нәтижелігі зерттелу үстінде.
Вирусты G гепатиті

Этиологиясы. G гепатит вирусы (ВGV) флавивирустар туыстығына жатады. Вирус геномы бір тізбекті РНҚ тұрады. ВГG 5 генотипін ажыратады.

Эпидемиологиясы. Инфекция көздері - ВГG жедел және созылмалы түрлерімен ауыратын науқастар. Жұғу механизмі мен жолдары вирусты С гепатитіндегідей. Вирусты G гепатиті барлық жерде таралған, бірақ әлемнің кейбір аймақтарында (Батыстық Африка) бұл инфекция эндемиялы.

Клиникасы. Клиникалық көріністері бойынша ВGГ С вирусты гепатитіне жақынырақ. Оны жиі HCV-тәрізді гепатит деп атайды.

Жедел ГG симптомсыз немесе манифесті түрде өтуі мүмкін. Манифесті ағымында сарғаюсыз және көмескі варианттары басым.

Жедел ВГG клиникалық көріністері мен аминотрансферазалар белсенділігінің жоғарылау дәрежесі, тіпті жедел С гепатитіне қарағанда да айқын емес. Сырқаттың соңы вирустың толық элиминацияланып сауығумен және инфекцияның созылмалы формасының қалыптасуымен аяқталуы мүмкін. Гепатиттің фульминантты формасының дамуындағы вирустың рөлі зерттелу үстінде.

G вирусының бауыр циррозы және біріншілік бауыр ісігінің дамуындағы рөлін зерттеу нәтижелері қарама-қайшы пікірлер тудырып отыр. Вирусты G гепатитінің ВСГ және ВВГ инфекцияларымен қоса жүруі осы патологияның даму қауіпін жоғарылата түседі деп жорамалданады.

Моноинфекция түрінен гөрі, G гепатитінің жиі B, C және D гепатиттерімен бірге кездесетіндігі туралы негізді көзқарастар бар.

Диагностикасы. ВGГ диагностикалаудың негізгі әдісі ПТР-мен вирустың РНҚ анықтау болып табылады. ВGГ антиденелерді ерте анықтауға мүмкіндік беретін иммундық-химиялық әдістер зерттелу үстінде.

Алдын алу. Арнайы алдын алу әдістері әлі табылмаған. В және С гепатиттерімен сырқаттылықты азайтуға бағытталған эпидемияға қарсы шаралар, G гепатитінің алдын алу үшін де тиімді деп есептеледі.

1997 жылы жапондық зерттеушілер ДНҚ-құрамды вирусты - TTV (transfusion transmitted virus) ашты. Қан құйғаннан кейін, 8-11 аптадан соң пациенттерде трансфузиядан кейін гепатиттің дамығаны туралы 5 жағдайды сипаттап жазған, олардың қанынан TTV-DNA табылған.

Вирустың 3 генотипі және 9 субтипі бар екендігі анықталған. Жақында осы вирус Ресейден де (оның еуропалық бөлігінде және Батыс Сібірде) сау адамдардан және этиологиясы анықталмаған гепатитпен ауырғандардан табылды.

1999 жылы итальяндық зерттеушілер бауыр зақымдануы белгілері бар АИВ-инфекциясымен ауыратын науқастан ДНҚ-құрамды вирусты – SEN тапқан. Итальяндық зерттеушілердің пікірі бойынша, бұл вируспен гемофилиямен ауыратындардың 3%-ы, көк тамырдан наркотиктерді пайдаланатын нашақорлардың 40-60%-ы, және этиологиясы анықталмаған гепатитпен ауырған науқастардың 60%-ы инфицирленуі мүмкін.

Осы вирустардың және әлі де бізге белгісіз вирустардың адам патологиясындағы рөлін зерттеу жалғаса береді.
Созылмалы вирусты гепатиттер

Созылмалы гепатиттерді (СГ), әр түрлі гепатотропты вирустар тудырады, 6 айдан ұзаққа созылған манифесті немесе симптомсыз ағымы бар, және морфологиялық бауырдың диффузды дистрофиялық-қабынумен зақымдануы, портальдік аймақтардың гистиолимфоцитарлық инфильтрациясы, бөлікаралық және бөлікішіндегі строманың фиброзы, бауырдың бөліктік құрылысының сақталуымен купфер клеткаларының гиперплазиясы сипатталады.

Соңғы 10-12 жылда созылмалы ағымға қабілеттілігі жоғары жаңа гепатотропты вирустардың ашылуы, және тәжірибеде диагностикалаудың өте сезімтал және информативті молекулярлық-биологиялық (ПТР), иммунохимиялық (ИФА, иммуноблот) және радиоиммундық (РИА) әдістерін кеңінен қолдану - СГ жіктелу негізіне этиологиялық принципті қолдануға мүмкіндік беріп отыр (1994 ж., Лос-Анджелес, АҚШ).

СГ төменде келтірілген жіктелуі ұсынылады (А.Г. Рахманова және басқ., 1997):

I. Этиологиясы бойынша:

• 
  В, С, D, G созылмалы вирусты гепатит;
  
• 
  В және D, С және В және басқа бірігулермен созылмалы вирусты гепатит;
  
• 
  этиологиясы анықталмаған созылмалы вирусты гепатит (верификацияланбаған).
  

1. этиологиясы анықталған жағдайда:

• 
  репликациялық;
  
• 
  интеграциялық (репликативті емес);
  

• 
  қайта өршу;
  
• 
  ремиссия.
  

• 
  минимальді;
  
• 
  айқындығы әлсіз;
  
• 
  айқындығы шамалы;
  
• 
  айқын;
  
• 
  фульминантты бауырлық энцефалопатиямен.
  

• 
  0 - фиброзсыз;
  
• 
  1 – айқындығы әлсіз перипортальдік фиброз;
  
• 
  2 - портопортальдік септалармен шамалы фиброз;
  
• 
  3 - портопортальдік септалармен айқын фиброз;
  
• 
  4 –бауыр циррозы;
  
• 
  5 - біріншілік гепатоцеллюлярлық карцинома.
  

• 
  цитолитикалық,
  
• 
  холестатикалық,
  
• 
  аутоиммундық.
  

• 
  бауырлық энцефалопатия;
  
• 
  геморрагиялық синдром;
  
• 
  ісікті-асциттік синдром;
  
• 
  бактериальді асқынулары (ішек флегмонасы, пневмония және басқ.).
  

Бауырдың созылмалы вирусты зақымдануының патогенезінде вирустың клетка геномына интеграциясы, оның қайта өршу кезеңіндегі белсенді репликациясы және инфицирленген ағзаның иммундық жауабының сипаты жетекші рөл атқарады. Аурудың көмескі, сарғаюсыз түрлерінде интегративті процестер басым болады, бұл ұзаққа созылған бауырдағы қабынудың себебі болып табылады. Инфекцияның негізгі көзі созылмалы гепатитпен ауыратын науқастар, сондай-ақ «сау» HbsAg тасымалдаушылар, мұқият тексерулер кезінде олардың көбісінің СВГ науқас екендігі анықталады.

Сырқат қайта өршіген кезде клиникалық-лабораториялық көрсеткіштері айқындалады, және клиникалық симптомдарының қайту кезеңі ремиссиямен жүреді.

1. 
   цитолитикалық (гепатопривті) созылмалы бауыр энцефалопатиясы синдромымен;
   
2. 
   холестатикалық;
   
3. 
   аутоиммундық жүйелік бұзылыстармен, дәнекер тіннің зақымдануымен;
   
4. 
   аралас.
   

Астеновегетативтік және диспепсиялық синдромдар жиі кездеседі. Нау-қастар күрт әлсіздікке, тез шаршағыштыққа, ашушаңдыққа шағымданады. Тәбеті төмендейді, жүрек айну, тұрақсыз сұйық нәжіс, оң жақ қабырға асты-ның, эпигастр аймағының ауырсынуы, жиі дене салмағының азаюы байқала-ды. Барлық науқастарда дерлік бауыр көлемі ұлғаяды, консистенциясы тығыздалып, басқанда ауырсынады. Спленомегалия байқалады. Қайта өршу кезеңінде сарғаю, теріде қышу пайда болады. Кейбір пациенттерде сарғаю қызбамен жүреді, дене қызуы 37,1-37,6°С-қа дейін көтеріледі.

Аурудың прогрессирленуімен зат алмасу процестерінің ауыр бұзылыстарын дәлелдейтін симптомдар пайда болады. Тері сұрғылт реңденіп, құрғайды, тырнақ сынғыштанып, шаш түседі. Геморрагиялық синдром тән, оның көріністері - мұрыннан, қызыл иектен қан кету, терідегі петехиялар, қанталаулар және басқа да симптомдар.

Аурудың бауырдан тыс белгілері жиі кездеседі. Науқастардан пальмарлық эритеманы, телеангиоэктазияларды табуға болады. Қайта өршу кезеңінде буындар мен бұлшық еттердегі ауырсынулар мазалауы мүмкін.

Асциттің пайда болуы, геморроидалдық, өңештің, құрсақ қабырғасының көк тамырларының кеңеюі, науқаста белсенділігі айқын СГ қалыптасқанын, бауыр циррозын дәлелдейді. Бауыр циррозының табиғаты вирусты және СГ кезеңдерінің бірі болып табылады. СГ соңғы кезеңі - гепатоцеллюлярлық карцинома.

Летальді аяқталуына әкелетін асқынулары – бауырлық энцефалопатия, әр түрлі қан кету (оның ішінде, өңештің көк тамырынан қан кету), ішек флегмонасы, асцит-перитонит, сепсис және т.б.

ССГ ұзақ уақыт персистирлеуші типі бойынша, процестің белсенділігін білдіретін айқындығы минимальді клиникалық және биохимиялық белгілерімен жүреді, бұл кеш диагностикалаудың себебі болып табылады.

Бауырдағы морфологиялық өзгерістер ССГ жиі клиникалық-биохимиялық көрінісіне сай емес, тіптен бауыр циррозы да симптомсыз өтеді. Мамандардың көбісі, жұғу мезетінен бастап инфекцияның алғашқы белгілері көрінгенге дейін ұзақ латентті кезеңді өтеді. Созылмалы гепатитің алғашқы клиникалық және лабораториялық белгілері 10-15 жылдан соң анықталады. Жұққаннан кейін, бауыр циррозы - 20-21 жылдан кейін, гепатоцеллюлярлы карциномасы - 23-29 жылдан соң қалыптасады. Инфекцияның прогрессирленуінде сырқат созылмалы гепатиттің айқын белсенділігінің немесе бауыр циррозының белгілерімен жүреді. Вирусты С гепатиті В вирусына қарағанда 3 есе жиілікте біріншілік бауыр ісігінің себебі болып табылады. Науқастардың 50-55%-ында бауырдың созылмалы зақымдануының белгілерінің басымдылығы– бауырдың ұлғаюы, астениялық синдром, АлAT белсенділігінің 1,5-3 есе толқымалы жоғарылауы байқалады. Бірақ науқастардың 40-45%-ында бауыр белгілерінен басқа, бауырдан тыс белгілері де байқалады.

Идиопатикалық тромбоцитопения мүмкін жағдайдың көпшілігі ВСГ-инфекциясымен қамтамасыз етіледі. ВСГ лимфопролиферативтік аурулардың дамуындағы рөлі зерттелуде.

ВСГ-инфекциясымен бірге көру мүшесінің зақымдануы да жазылған: жаралы кератит, увеит.

Созылмалы инфекцияның жүйкелік-бұлшық еттік және буындық бауырдан тысқары көріністері әр түрлі: бұлшық еттердің әлсіздігі, миопатикалық синдром, миалгиялар, миастенияның бірен-саран көріністері.

Созылмалы С гепатитінде байқалатын зақымданулардың жүйелілігі, инфекцияның патологиялық процесінде көптеген мүшелер мен тіндердің зақымдануымен генерализденген сипат алатындығы дер уақытында диагностикалауды және емдеуді қиындатады.

ССГ диагностикасы – (Вирусты С гепатитін қара). Ең информативті әдіс қан мен тіндерден вирусты С гепатитінің РНҚ анықтау.

Созылмалы G гепатиті (СGГ) – науқастардың көпшілігінде ұзақ уақыт персистирлеуші сипатта болады. Созылмалы G гепатиті кезінде клиникалық, биохимиялық, морфологиялық өзгерістері сипатталған ССГ аналогиялы. Айырмашылығы сілтілік фосфатазаның және гамма-глутамилтранспептидазаның деңгейлерінің жоғарылауы және (өт шығару жолдарының зақымдануын маркирлеуші ферменттер), вирус репликациясы фазасымен сәйкес келуі. Бұл өт шығару жолдарының зақымдануын СGГ арнайы белгісі деп санауға мүмкіндік береді.

ССГ бауырдан тысқары белгілері әзірше тіркелмеген.

Диагностикалау ВGГ РНҚ табылуына негізделген.
Этиологиясы анықталмаған созылмалы вирусты гепатиттерді (СВГ) В, С, D, С гепатотропты вирустарының маркерлері анықталмаған жағдайда диагностикалайды. СВГ белсенділік дәрежесі әр түрлі болып, өздеріне тән клиникалық, биохимиялық, морфологиялық белгілерімен, соның ішінде бауыр циррозының дамуымен жүруі мүмкін.

Терапевт дәрігерлер мен гастроэнтерологтар жиі қолданатын -«созылмалы гепатит», «бауыр циррозы» диагноздарының негізінде табиғаты вирусты жұқпалы аурулар жатқанына көңіл аудару қажет. Мұндай науқастар жұқтыру көзі болып табылады және олар жұқпалы аурулар ауруханасына жатқызылуы тиіс. Бұл пациенттерге емдеуді, диспансерлік бақылауды, инфекциялық процестің заңдылықтарын білетін, вирус пен макроағзаның өзара-қатынасының салдарын жақсы түсінетін инфекционист-дәрігер жүргізуі керек.

Вирусты гепатиттердің емі сырқат бауырды медикаментозды және қосымша энергетикалық жүктемелерден қорғау принциптеріне негізделеді. Базистік терапия тағайындау оптималды ем болып саналады. Оған рационалды қозғалыс тәртібі, емдік тамақтану, өт айдаушы дәрілер, минералды сулар, поливитаминдер қолдану жатады.

Интоксикация айқын болғанда, дезинтоксикациялық ем терапия кол-лоидты және кристаллоидты ерітінділерді қолдану арқылы жүргізіледі. Кри-сталлоидтардан 5% глюкоза ерітіндісі көк тамырға тамшылатып енгізіледі. Коллоидтар тобынан - гемодез және реополиглюкин жасына қарай мөл-шерленіп беріледі. Вирусты гепатиттің ауыр ағымында - айқын интоксикация синдромымен және бауыр жетіспеушілігі дамуының қаупі туғанда глюко-кортикостероидтар, жиі преднизолон дене салмағына 10 мг/кг дейін тәулігіне ауыздан беріледі, егер ол мүмкін болмағанда, көк тамырдан, соңынан дәріні ауыз арқылы беруге ауыстырылады. Спазмолитиктер холестаз дамығанда тағайындалады: жиі но-шпа қолданылады. Холестаз синдромы айқын науқастарға, интоксикацияны азайту мақсатында энтеросорбенттер де қолданылады, олар: полифепан, энтерогель, энтеросорб.

Витаминотерапия жасына қарай мөлшердегі поливитаминдерді қолдану арқылы жүргізіледі.

Тек қана базистік және дезинтоксикациялық емді тағайындау А гепатитінде ғана жеткілікті, өйткені ағымы қолайлы және созылмалы түрлеріне өтпейді. Парентералды жолмен жұғатын гепатиттер үшін емдеу шараларын басқаша ыңғайда жүргізу қажет.

ХХ ғасырдың 70 - 80-ші жылдарынан бері жедел және созылмалы вирусты гепатиттердің этиотропты емін интенсивті іздеу қолға алынған. Әлемнің көптеген елдерінде гепатит вирустарының репликациясын тежейтін және олардың элиминациясына бағытталған дәрілер шығарылып, зерттелуде.

Қазіргі кезде ВГ емінде ең тиімді дәрі ретінде интерферондар қабылданған. Интерферондар (ИФН) —аутогендік гликопротеиндер тобы, олардың әсер ету механизмі вирусқа қарсы және иммундық модулирлеуші әсерімен байланысты. Вирусқа қарсы әсері клеткалық гендердің белсенуімен байланысты, оның нәтижесінде ақуыз синтезделеді, олар вирустық ДНҚ (РНК) синтезін бөгейді (ингибирлейді). Иммундық-модулирлеуші қасиеті-HLA антигендерінің экспрессиясын күшейту қабілеті, клетка мембраналарында және Т-клеткаларының, табиғи киллерлердің цитотоксикалық белсенділігін ұлғайту.

ИФН екі түрге бөлінеді. Бірінші типі вирустың репликациясына ингибитор ретінде әсер етеді және вирусқа қарсы нәтиже береді, оған 22 әр түрлі подтиптері жатады ИФН-α және бір подтип ИФН-β. Екінші типтің иммуномодуляторлық белсенділігі бар, оған ИФН-γ жатады.

Иммунологиялық әр түрлі кластар ИФН: ИФН-α, ИФН-β, ИФН-γ. Табиғи ИФН лимфобластоидты және лейкоцитарлық ИФН (ИФН-α), олар күшейтілген моноциттер мен адамның В-лимфоциттерімен синтезделеді, соңынан олар экстракцияланады және тазарады; фибробласттық ИФН (ИФН-β), адам фибробласттары культурасынан алынады, Т-лимфоцитарлық ИФН (ИФН-γ). Жасанды синтезделетін ИФН рекомбинантты ИФН-α, ол тазартылуы жоғары бір ғана подтип ИФН-α, рекомбинантты молекулярлық технология бойынша жоғары тазартылған Табиғи ИФН айырмашылығы рекомбинанттық дәрілерге белгілі бір подтиптер ғана құрамына кіреді.

Рекомбинантты ИФН арасында қарастырылатыны:

1. 
   ИФН-α-2а - роферон-А, «Hoffman-LaRoche» фирмасы шығарады, Швейцарияда, реаферон – «Вектор-Фарм», Россия.
   
2. 
   ИФН-α-2b - интрон-А, АҚШ «Schring-Plough» шығарылады, реальдирон – Литвада «Biofa» фирмасы.
   
3. 
   ИФН-α-2с - бероферон.
   

Вирусты гепатиттерді интерферондармен емдеудің әр түрлі схемалары ұсынылады, оларды үш түрге бөлуге болады:

Жоғары мөлшер режимі — 10 000 000 Халықаралық бірлік (ХБ) трансаминазалар қалпына келгенше күнделікті, содан кейін 3 000 000 ХБ аптасына 3 рет 6 ай бойы беріледі.

Орташа мөлшер режимі — 5 000 000 ХБ аптасына 3 рет 2 — 3 ай бойы, содан кейін 3 000 000 ХБ аптасына 3 рет 4 — 12 ай бойы беріледі.

Аз мөлшер режимі — 3 000 000 ХБ аптасына 3 рет 3 ай бойы беріледі.

Аз мөлшер режимі вирусты гепатиттердің жедел фазасында қолданылады, ал егер сырқат созылмалы ағымға өткен болса, онда орташа мөлшер немесе жоғары мөлшер режимдеріне ауысады.

Жедел парентералдық вирусты гепатиттерде созылмалы процестің алдын алу мақсатында интерферонның индукционды мөлшері қолданылады: күнделікті 3-4 апта бойы енгізіледі.

ИФН-терапияның тиімділігін бағалау, вирусты гепатиттердің емін бағалау тесттерімен сәйкес жүргізіледі: трансаминазалар деңгейінің қалпына келуі, гепатит вирустарының репликация фазасының маркерлерін жою.

Интерферондармен емдеудің жоғары нәтижелігімен бірге ағзаға кері әсерін дәлелдейтін бірқатар жетіспеушіліктері де бар:

• 
  Тұмау тәрізді синдром (қызба, қалтырау, бас ауыруы, миалгиялар);
  
• 
  диспепсиялық белгілері;
  
• 
  ұйқының бұзылуы;
  
• 
  салмақ жоғалту, әлсіздік;
  
• 
  лейкопения, тромбоцитопения;
  
• 
  тиреотоксикоз дамуы.
  

Соңғы жылдары вирусты гепатиттердің еміне нуклеозидтердің аналогтары қолданылады – бұл вирус геномына әсер ететін дәрілер тобы. Қолданылып жүрген нуклеозидтердің негізгі аналогтары мыналар:

12 жасқа дейінгі балаларға ламивудин күніне 3 мг/кг дене салмағына, 12 жастан жоғары балаларға күніне 100 мг 1 рет тағайындалады.

Ламивудинмен емдеудің тиімділік критерийлері мынадай: HBV ДНҚ концентрациясы азаяды, HBe Ag жоғалады және anti-Hвe пайда болады, АлАТ мөлшері қалпына келеді.

Ламивудинмен емнің қосымша әсерлері (селқостық, бас ауыруы, жүрек айнуы, температураның жоғарылауы, лейкопения, депрессивтік синдром) 1 — 5% науқастарда байқалады.

Ламивудинмен емдеу арқылы, әдебиеттердегі мәліметтер бойынша, 1 — 3 айда HBV ДНҚ деңгейінің төмендеуі мен репликацияны тежеуге қол жеткізіледі. Бірақ бір жылдық, тіптен үш жылдық емдеу курсы аяқталғаннан кейін, науқастардың көпшілігінде HBV ДНҚ деңгейі қан сарысуында қайтадан көтеріледі. Сондықтан, HBV-инфекциясының арнайы емінің тиімділігін арттыру мақсатында әлемдегі көптеген клиникаларда ИФН-терапияны ламивудинмен бірге қолданады.

Фамцикловир, бұл да нуклеозидтер аналогы, әсер ету механизмі ламивудинге ұқсас, бірақ тиімділігі жағынан соңғысына орын береді. Ол ДНҚ НВV репликациясын тежейді, ДНҚ НВV қан сарысуындағы деңгейін минимальдік көрсеткіштерге дейін түсіреді. Күніне 500 мг 3 рет per os 1 — 6 айға тағайындалады.

Рибавирин (Hoffman - LaRoche, Швейцария) — бұл гуанозин аналогы, ол вирустың РНК-полимеразасын тежейді және протеиннің синтезін тікелей емес тежейді. Ол көптеген ДНҚ және РНҚ құрамды вирустарға статикалық әсер етеді. Мөлшері 1000–1200 мг/тәулігіне екі рет 12–24–48 апта бойы қабылданады. Рибавирин уытты дәрі. Оның қосымша әсері: бас айналуы, жүрек айнуы, депрессия, эритроциттердің гемолизі. Ұзақ уақыт рибавиринді монотерапия түрінде қолдану вирустың элиминациясына әкелмейді.

Интерферондық қатардағы дәрілер мен нуклеозидтердің аналогтары көбінесе созылмалы вирусты гепатиттердің еміне қолданылады. Жедел вирусты гепатиттердің еміне интерферондар индукторлары қолданылады.

Интерферондар индукторлары біріккен (комбинирленген) нәтиже беретін дәрілер болып табылады: этиотропты, қоздырғыш-вирусқа тікелей әсер етеді және иммуномодулирлеуші, демек иммундық жүйенің бұзылыстарын коррекциялаушы әсер етеді. Интерферондар индукторлары құрамы біркелкі емес жоғарғы және төменгі молекулярлы табиғи және синтетикалық қосылыстар, оларды біріктіретін ағзада эндогендік интерферондардың түзілуін тудыратын қабілеті бар. Олар барлық иммунологиялық кластағы интерферондардың синтезін: α, β және γ әр түрлі пропорцияда индуцирлейді. Басқа дәрілермен бірге қолданғанда интерферондар индукторлары жиі емдік нәтиженің күшеюіне (потенцирленуі) әкеледі.

Вирусты гепатиттердің еміне мынадай интерферондар индукторлары қолданылады:

Амиксин — белгілі Ресейлік дәрі, α, β, γ эндогендік интерферондардың алғашқы пероральдік индукторы. Оның құрамында интерферон индукторларының барлық артықшылықтары анағұрлым толық үйлескен. Поликлональдік стимулятор бола тұра, амиксин Т-лимфоциттердегі, ішек энтероциттеріндегі, гепатоциттердегі бірінші және екінші типті интерферондарды синтездейді, гематоэнцефалиттік кедергіден өте алады және ми клеткаларында интерферонды синтездейді. Оның мутагендік, тератогендік, эмбриотоксикалық, канцерогендік және басқа да токсикалық әсерлері жоқ. Дәрінің антигендік қасиеті жоқ. Амиксиннің маңызды ерекшелігі - ағзада ұзақ айналатын интерферондардың терапевтік концентрациясының сақталуы (50 — 100 Бірл/мл қан сарысуында).

Дәрі 0,125 г таблетка түрінде, қорапта 6 немесе 10 таблеткадан болады.

В, С, В + С вирусты гепатиттерінің жедел формасын емдеуге амиксин бір курсқа мына схема бойынша: бірінші күні — 0,125 г 2 таблетка, содан кейін әрбір 48 сағатта 0,125 г (курсқа 10 — 12 таблетка) тағайындалады.

В, С, В + С вирусты гепатиттерінің созылмалы формаларын емдеуге 4 курстан 6 курсқа дейін тағайындалады және курсына 10 — 12 таблеткадан (жалпы саны - 40 - 48 ден 60 - 72 таблетка) белгіленеді.

Неовир — төменгі молекулярлы синтетикалық ИФН супериндукторы. Неовир инъекциялық формада стерильді 12,5% ерітінді түрінде 2 мл физиологиялық буферде шығарылады. Дәріні системамен енгізу қолданылады (к/т, б/е).

Циклоферон (Полисан, Россия) — метилглюкаминдік карбоксиметилакридонның тұзы, синтетикалық табиғи алколоид Citrus Grandis аналогы. Ол пролонгирлі вирусқа қарсы, қабынуға қарсы қолданылады және иммуномодулирлеуші әсерлері бар. Циклоферон ағзада α-, β- и γ-интерферондарын түзуге қатысады. Стимулданған интерферон индукциясы қан сарысуында 60 — 80 Бірл/мл дейін жетеді.

Циклоферон 12,5% стерильді судағы ерітіндісі 2 мл ампулада шығарылады, сонымен бірге лиофилизирленген ұнтақ түрінде ампулаларда немесе флакондарда белсенді заттың 0,25 г. шығарылады. Қорапта 5 ампула немесе флакон болады.

Циклоферон к/т немесе б/е тәулігіне 1 рет 2 мл — 250 мг 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12-ші емдеу курсы күндерінде беріледі. Аурудың жедел кезеңінде алғашқы күні қосымша бір к/т немесе б/е инъекция 4 мл — 500 мг жасалады. Ем нәтижелі болуы үшін емдеу курсын қайталауға болады. Гепатиттерді емдеу схемалары: А гепатиті — емдеу курсы 23 күн (курсқа 10 инъекция), В гепатитінің жедел фазасы— емдеу курсы 23 күн (курс 10 инъекция); В және С созылмалы гепатиттері — емдеу 70 күн бойы (3 курсы 10 инъекциядан 4 мл — 500 мг к/т). Емнің оң нәтижесі А гепатитінде 98% жағдайда, жедел В гепатитінде — 75%, созылмалы В гепатитінде — 60%, созылмалы С гепатитінде — 25% жағдайында байқалған.