Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінің міндетін атқарушының


ДОНОРЛЫҚ ҚАН КОМПОНЕНТТЕРІН ЖӘНЕ (НЕМЕСЕ) ПРЕПАРАТТАРЫН ҚҰЮҒА АҚПАРАТТАНДЫРЫЛҒАН ЕРІКТІ КЕЛІСУ/БАС ТАРТУ



бет4/4
Дата25.06.2016
өлшемі462.5 Kb.
1   2   3   4

ДОНОРЛЫҚ ҚАН КОМПОНЕНТТЕРІН ЖӘНЕ (НЕМЕСЕ) ПРЕПАРАТТАРЫН ҚҰЮҒА АҚПАРАТТАНДЫРЫЛҒАН ЕРІКТІ КЕЛІСУ/БАС ТАРТУ
      Осы донорлық қан компоненттерін және (немесе) препараттарын құюға осы ақпараттандырылған келісу/бас тарту «Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы» Қазақстан Республикасы кодексінің 91-бабының 3, 4-тармақтарына сәйкес әзірленді

      1. Маған, __________________________________________________


                     (пациенттің тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) өз қолымен жазылады)

денсаулығымның жағдайы және донорлық қан компоненттерін және (немесе) препараттарын құюға айғақтар түсіндірілді.

1.2. Мен донорлық қан компоненттерін және (немесе) препараттарын құюға келісім беремін/бас тартамын (қажетті сөздің астын сызыңыз)*.

1.3. Осы келісу/бас тарту (қажетті сөздің астын сызыңыз) мыналарға (таңдаңыз) қолданылады:

1) емдеуге жатқызу мерзімі ішінде қан компоненттерін және (немесе) препараттарын құюдың барлық жағдайлары;

2) _________________________________________________________


               (пациент өз қолымен жазады, жоспарланып отырған құюдың күні көрсетіледі)
күні бойы қан компоненттерін және (немесе) препараттарын құю.

1.4. Маған қан компоненттерін және (немесе) препараттарын құю салдары вирустық және бактериялық инфекцияны жұқтыру), сондай-ақ бас тартудың барлық болжалды (реакциялар, асқынулар, оның ішінде өмір үшін қауіпті) салдары түсіндірілді.

1.5. Мен кез келген сұрақтарды қою мүмкіндігіне ие болдым және барлық сұрақтарға толық жауап алдым.

1.6. Мен жоғарыда жазылғандарды оқығанымды және түсінгенімді өз


қолыммен растаймын _______________________________________________
                  (пациент өз қолымен жазады)

1.7. Құюдан бас тартқан жағдайда _____________________________


           (пациент өз қолымен жазады, қан компоненті және (немесе) препараты көрсетіледі)

құюдан бас тартқандықтан өміріме тікелей қауіп төнген жағдайда бас тарту туралы шешімім:

- өзгертілуі мүмкін,

- өзгертілмейді* (қажетті сөздің астын сызыңыз).

1.8. Егер мен шешім қабылдай алмайтындай күйде болсам (ес-түссіз
жатқанда), қан құюды жүргізу туралы шешімді дәрігерлер комиссиясы немесе заңды өкілім (-дерім) қабылдай алады ___________________________________

(пациент өз қолымен жазады, шешімді кім қабылдайтынын көрсетіңіз – дәрігерлік комиссия немесе тегі (-тері) мен байланыс ақпараты көрсетілген заңды өкіл (-дер)


Пациенттің қолы: ______________________________________________


Пациентті ақпараттандырған дәрігердің қолы және тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) ________________________________________________

      2. Пациент кәмелетке толмаған немесе қан компоненттерін және (немесе) препараттарын құю жөніндегі келісім беру/бас тарту шешімін жеке қабылдай алмайтындай күйде болғанда, келісімге/бас тартуға оның заңды өкіл қол қоя алады.

2.1. Маған, __________________________________________________
                   (заңды өкілдің тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) өз қолымен жазылады)

баламның/қамқорлыққа алынған баламның денсаулық жағдайы және донорлық қан компоненттерін және (немесе) препараттарын құюға айғақтар түсіндірілді.

2.2. Мен донорлық қан компоненттерін және (немесе) препараттарын құюға келісім беремін/бас тартамын (қажетті сөздің астын сызыңыз)*.

2.3. Осы келісу/бас тарту (қажетті сөздің астын сызыңыз) мыналарға (таңдаңыз) қолданылады:

1) емдеуге жатқызу мерзімі ішінде қан компоненттерін және (немесе) препараттарын құюдың барлық жағдайлары;

2) _________________________________________________________


               (заңды өкіл өз қолымен жазады, жоспарланып отырған құюдың күні көрсетіледі)
күні бойы қан компоненттерін және (немесе) препараттарын құю.

2.4. Маған қан компоненттерін және (немесе) препараттарын құю салдары вирустық және бактериялық инфекцияны жұқтыру), сондай-ақ бас тартудың барлық болжалды (реакциялар, асқынулар, оның ішінде өмір үшін қауіпті) салдары түсіндірілді.

2.5. Мен кез келген сұрақтарды қою мүмкіндігіне ие болдым және барлық сұрақтарға толық жауап алдым.

2.6. Мен жоғарыда жазылғандарды оқығанымды және түсінгенімді өз


қолыммен растаймын _______________________________________________
                  (заңды өкіл өз қолымен жазады)

2.7. Құюдан бас тартқан жағдайда _____________________________


           (заңды өкіл өз қолымен жазады, қан компоненті және (немесе) препараты көрсетіледі)

құюдан бас тартқандықтан өміріме тікелей қауіп төнген жағдайда бас тарту туралы шешімім:

- өзгертілуі мүмкін,

- өзгертілмейді* (қажетті сөздің астын сызыңыз).


Заңды өкілдің қолы және тегі, аты, әкеснің аты (бар болғанда)____________________________________________________________
Заңды өкілді ақпараттандырған дәрігердің қолы және тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) ________________________________________________
3. Пациент кәмелетке толмаған немесе қан компоненттерін және (немесе) препараттарын құю жөніндегі келісім беру/бас тарту шешімін жеке қабылдай алмайтындай күйде болғанда, ал оның заңды өкілі (-дері) белгісіз немесе болмаған жағдайда қан компоненттерін және (немесе) препараттарын құю жөніндегі келісім беру/бас тарту шешімді құрамында кемінде 3 адам бар дәрігерлер комиссиясы қабылдайды.

Комиссия шешімінің қолданылу мерзімі 1 тәуліктен аспайды немесе пациенттің заңды өкілі келгенге дейін немесе пациенттің қан компоненттерін және (немесе) препараттарын құю туралы шешімді өздігімен қабылдай алғанға дейін.


комиссия дәрігерінің тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), қолы _________________________________________________________________
комиссия дәрігерінің тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), қолы _________________________________________________________________

комиссия дәрігерінің тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), қолы _________________________________________________________________


      *Ескертпе: пациент (немесе оның заңды өкілі) донорлық қан компоненттерін және (немесе) препараттарын құюдан бас тартқан жағдайда ақпараттандырылған ерікті бас тарту парағына бөлім меңгерушісі қол қояды.

** Ескертпе: 1.8-тармақ 7-тармаққа «иә» деп жауап берілген жағдайда ғана толтырылады.

Донорлық қан компоненттерін және (немесе)

препараттарын құюға ақпараттандырылған

келісу/бас тартуды толтыру күні мен уақыты
____________________________________________________________________

(пациент/заңды өкілге ақпарат берген дәрігер толтырады)

Қанды, оның компоненттері мен
препараттарын сақтау, құю 
қағидаларына        
5-қосымша         
Нысан
«Трансфузия алдындағы эпикриз» медициналық картасы
Пациент ________________________________________________________         

Медициналық картаның № ___________, ___________________ бөлімшесі


салмағы ________ кг









Қан компоненттері мен препараттарын құюға келісімі бар

Сырқатнамадағы трансфузиялық анамнез:








бұрын трансфузия жүргізілген жоқ








трансфузиялық анамнез ерекшеліксіз








трансфузиядан кейінгі асқынулар орын алған, қандай екенін көрсетіңіз __________________________

Әйелдер үшін акушерлік анамнез:








ерекшеліксіз








өлі туылғандық, аборт пен ерте мерзімдегі бала түсігін қоса алғанда, көп ретік (5 рет және одан артық) жүктілік

Иммундық гематологиялық ерекшеліктер:








анықталған жоқ








антигендердің варианттық формалары немесе экстраагглютининдер анықталды








иммундық антиэритроциттік антиденелер (белгілі болса, ерекшелігін көрсетіңіз) анықталды ___________________________








антиэритроциттік антиденелер зерттелген жоқ

Құрамында эритроциттер бар қан компоненттері (ҚЭҚК), ҚЖТ, ҚСО үшін АЙҒАҚТАР
20___жылғы «_____» _______________ уақыты__________

Консервіленген эритроциттердің бір дозасы ересектердегі гемоглобинді шамамен 10 г/л көтереді








жіті анемия, гемоглобин ______ г/л








созылмалы компенсанцияланған анемия, гемоглобин ____ г/л, клиникалық мәліметтер: айқын бәсендікке шағымы, ДҚЖ ______, Ps_______, АҚҚ________








анемия кезінде О2 жеткізілуінің төмендеуі, Hb ____г/л, РаО2 ____мм сын. бағ., РvО2_____мм сын. бағ.

Есептік дозасы___________________________________ЖМП/криопреципитат_үшін_АЙҒАҚТАРЫ'> _______________________________

ЖМП/криопреципитат үшін АЙҒАҚТАРЫ: Соңғы коагулограмма деректері:
(коагулограмманың бір өзгертілген көрсеткіші немесе ВСК кемінде 30 минут жеткілікті)

ПТИ ________%, ХНҚ ________, ТУАС _________, Фибриноген _______г/л, АТIII_____

Плазманың гепаринге толеранттығы________, ВСК _______ мин,
________________
20___жылғы «_____» _______________уақыты__________ талдау








коагуляциялық гемостаз факторларының тапшылығы








плазмалық антикоагулянттардың тапшылығы








плазма алмастыру

Есептік дозасы (12-20мл/кг) _______________________________

ТК АЙҒАҚТАРЫ: тромбоциттердің соңғы саны ________ *10920___жылғы «_____» _______________уақыты__________ талдау








Тромбоцитопения 20*109/л аз, геморрагиялық тромбоципениялық синдром








Тромбоцитопения 10*109/л аз, геморрагиялық синдромсыз








Тромбоцитопения 50*109/л аз, хирургиялық операция








Тромбоцитопения 100*109/л аз, нейрохирургиялық операция








Тромбоцитопатия, геморрагиялық синдром.

Есептік дозасы _______________________________

Альбумин үшін АЙҒАҚТАРЫ:

Гипопртеинемия/гипоальбуминемия_________г/л, 20___жылғы «_____» _______________уақыты__________ талдау

Трансфузияға айғақтарды негіздеген дәрігердің тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) __________________________________________________________

Дәрігердің қолы ____________ Уақыты ___________ күні ________________



ТРАНСФУЗИЯ АЙҒАҚТАРЫ тексерілді, растаймын
Бөлімше меңгерушісі____________________ Қолы __________________



Достарыңызбен бөлісу:
1   2   3   4


©dereksiz.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет