Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Денсаулық сақтауды дамыту институты



жүктеу 161.97 Kb.
Дата09.06.2016
өлшемі161.97 Kb.
Источник: ИС Параграф WWW http://online.zakon.kz
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі
Денсаулық сақтауды дамыту институты

 

Аурулардың диагностикасы және емдеу хаттамалары

 

(біріншілік медициналық-санитарлық көмек көрсететін ұйымдар үшін)

 

Алматы 2007 ж



 

 

Іштің тұйық жарақаты, іштің ашық зақымдалуы



 

Хаттама коды: Е-025

Кезең мақсаты: қан ағуды тоқтату; айналымдағы қан көлемін қалыпқа келтіру; инфекцияның таралуының алдын-алу; әсерлі қан айналымның тоқтауын болдырмау; шұғыл түрде жарақаттанушыны мамандандырылған ауруханаға госпитализациялау;

АХЖ-10 бойынша коды (кодтары):

S 36 құрсақ қуысы ағзаларының жарақаты .

S 36.0 көк бауыр жарақаты

S 36.1 бауыр және өт қабы жарақаты

S 36.2 ұйқы безі жарақаты

S 36.3 асқазан жарақаты

S 36.4 ащы ішек жарақаты

S 36.5 тоқ ішек жарақаты

S 36.6 тік ішек жарақаты

S 36.7 бірнеше құрсақ ішілік мүшелердің жарақаты

S 36.8 басқа құрсақ ішілік мүшелердің жарақаты

Анықтамасы: Іштің ішкі мүшелерінің зақымдануы - оқшаулатылған немесе кешенді түрдегі тері жабындысы бүтіндігінің зақымдануы.

Жіктемесі:

Тері жабындысының қатысына байланысты

1.іштің жабық жарақаты

2.іштің ашық жарақаты

Зақымдану көлеміне қарай

1.оқшауланған зақымдану

2.бірлескен зақымдану

Жарақат санына қарай

1.біреулік

2.көптеген

Жара өзегінің сипатына қарай

1.жанаспалы

2.енген

3.тұйықталған

Іш пердесіне қарай:

- Енбеген:

іш пердесі тінінің зақымдануымен

құрсақ ішінен тыс ішек, бүйрек, несепағар, қуық, ұйқы безінің зақымдануымен

- Енген:

ішкі ағзалардың зақымдауынсыз

құрсақ қуысы мүшелерінің зақымдануымен

- паренхиматозды (бауыр,көк бауыр)

- қуысты (асқазан, ішек, қуық)

- паренхиматозды және қуысты ағзалардың бірлескен зақымдануы

Құрсақ арқы кеңістік мүшелерінің зақымдануы

- паренхиматозды (ұйқы безі, бүйрек)

- қуысты (он екі елі ішек, тоқ ішек, несепағар, қуық)

Құрсақ арты кеңістіктің және құрсақ қуысының мүшелерінің зақымдануы.

Жарақаттаған қару түріне қарай

1. оқ жарақаты

2. оқ жарақатынан емес

Оқшауланған жарақат іштің бір ғана зақымдануымен көрінетін жарақат

Іштің көптік жарақаты - құрсақ қуысының бірнеше мүшелерінің зақымдануыменжүреді.

Бірлескен жарақаттар - бауыр жарақатынан болатын дененің бірнеше жерінде орналасқан зақымданулар (бас, мойын, кеуде, жамбас, омыртқа, аяқ-қол)

Торакоабдоминальды зақымданулар - іш пен кеуденің бірлескен жарақаты кезіндегі диафрагманың жарақаты.

Аралас жарақаттар - адам ағзасына бірнеше зақымдаушы факторлардың әсерінен болады. (механикалық, термиялық және т.б.)

Іштің зақымдануларының диагностикалық критерийлері

- Құрсақ қуысы зақымданған жарақаттанушы қимылдамай бір орында жатуға тырысады, көбінесе арқасымен немесе бүйіріне аяқтарын бүгіп жатады, қалыпын өзгертетін болса,бастапқы қалыпқа оралады (Ванька-встанька симптомы)

- беті шүңірейген үнемі сұйықтықты талап етеді

- Ес дәрежесі әр-түрлі болуы мүмкін; есінің анық болуынан, ступор, комаға дейін болуы.

- Жарақаттың және қан кетудің ауырлығына байланысты, артериялды қан қысымының төмендеуі және де тахикардия көлемінің өзгеруі айқындала түседі.

- Тыныс алу жиілігі мен тереңдігі жарақаттың ауырлығымен параллель жүреді.

- Тіл әдетте құрғақ, ақ немесе қоңыр жабындымен қапталған

- Алдыңғы құрсақ қабырғасы - тыныс алу актісіне қатыспайды немесе қимылы шектелген.

- Пальпация кезінде іш бұлшық еттерінің әр түрлі дәрежедегі тартылуы байқалады. (бұлшықеттік дефанс)

- Іш пердесінің тітіркенуін абайлап агрессиясыз байқауға болады (Блюмберг симптомы)

- Перкуссия кезінде - ауырған аймақты, сол аймақта сұйықтың (гемоперитонеум, гидроперитонеум) немесе құрсақ қуысындағы бос газдардың болуын анықтайды (пневмоперитонеум)

- Аускультация кезінде - ішек перистальтикасының төмендеуі немесе мүлдем болмауын анықтайды.

Іштің тұйық жарақатымен екі топты ажыратады

1.Клиникалық көрінісі бойынша жедел қан кетумен

2.Перитониттің симптоматикасымен өршіген эндогенді интоксикацияның көріністері.

Іштің енбеген жарақаттарының диагностикалық ерекшеліктері:

- жарақаттанушының қанағаттанарлық жағдайы.

- жергілікті өзгерістері:жара аймағындағы ісіну,бұлшық еттердің тітіркенуі,ауыру сезімі.

- жарақаттану, гематомаға алып келетін, іш қуысының алдыңғы бетінде іш пердесінің тітіркенуі симптомы пайда болады.

- асқазан ішек жарақаты кезінде - жылдам дамитын перитонит симптомының белгілері көрінеді.

- енбеген жарақаттар кезінде артқы іш пердесінің мүшелерінің  зақымдануын ескеру керек.

Енбеген жарақаттар

Енбеген іштің жарақаты кезінде жарақаттанушының жалпы жағдайы қанағаттанарлық болады

Ісіну, бұлшық еттерінің күштенуі, жара маңындағы ауыру сезім сияқты жараның жергілікті өзгерістері байқалады.

Жарақаттан кейінгі пайда болған, іш пердесінің алдыңғы клетчаткасының гематомасы іш пердесінің тітіркенуіне алып келуі мүмкін.

Енген жарақаттар

- енген жарақаттардың клиникалық көрінісін, қандай ағзаны зақымдағанына байланысты болады (паренхиматозды немесе қуыста)

- паренхиматозды ағзалардың оқшауланған зақымдануы сирек болады,көбінесе паренхиматозды және қуысты ағзалардың біріккен жарақаты анықталады.

- Клиникалық көрінісі осы екі симптомның біреуінің басымдылығымен жүреді:

жедел массивті түрде қан жоғалту немесе перитонитпен.

- Госпитализация алды сатысында жарақаттарды яғни іш пердесінің алдыңғы қабырғасы,бел аймағымен қабырға доғасының жарақаттарын, құрсақ қуысына өткен жарақаттар деп есептеуге болады.

- Ішкі мүшелердің эвентрациясы,өт және зәрдің ағуы,асқазан немесе ішектегі заттардың ағуы: енген жаралардың абсолюттік белгісі ретінде күмән тудырмайды.

- Асқазан және ішек жарақатының сипаты болып, жылдам дамитын перитониттің белгісі болып табылады.

- Бауыр, көк бауыр немесе құрсақ қуысы қан қан тамырлары жарақатының - клиникалық манифестациясы болып «жедел қан кету» болып табылады.

Ерте дамитын симптомдарға жатады:

1) іш пердесінің алдыңғы қабырғасының тітіркенуі

2) іш экскурсиясының тыныс алу кезінде төмендеуі немесе мүлдем болмауы

3) іш пердесінің тітіркену белгілері

4) тері жабындыларының бозаруы

5) тахикардия және артериалды гипотензия

Кеш дамитын симптомдарға жатады:

1) іштің кебуі

2) тілдің жабындымен қапталуы және құрғауы

3) жіп тәрізді пульс

4) артериалды қан қысымның жылдам төмендеуі

Қуысты ағзалардың зақымдалуы.

- іштің жабық жарақаты кезінде ас қорыту жүйесінің барлық бөлігі зақымдануы мүмкін;оғаң қуық, өт қапшығы,іш перде аймағы кіреді

- шажырқайдыңжыртылуы,сондағы субсерозды  гематоманың пайда болуы перитониальды қуысқа көп мөлшерде қан кетуне ықпал етеді.

- ішектің неғұрлым дистальды жыртылуы болса,соғұрлым перитониттің дамуы агрессивті түрде өтуі мүмкін.

- клиникалық манифестация іш пердесінің тітіркену белгілеріне байланысты

- биологиялық активті сұйықтықтардың (қан, өт, зәр, ішек және асқазан құрамындағы заттар) құрсақ қуысына құйылуы,белгілі бір орналасу ошағынсыз жайылмалы сипатта болады.

- уақыт өте ауру сезімнің интенсивті түрде жоғарылауы, іш пердесінің тітіркену белгісіне алып келеді.

- тахикардияның жоғарылауы  АҚҚ-ың төмендеуі қанның бос құрсақ қуысына кетуінің себебі болуы мүмкін.

- іш пердесінің артқы гематомасынан және шажырқай түбіне қан құйылуынан немесе құрсақ қуысына қан жиналғанын ажырату үшін «Джонс» симптомы көмек береді: науқасты арқасымен немесе бүйірімен жатқызғанда іштің бүйірлік аймағындағы тұйықталулар ығыспайды.

Паренхиматозды ағзалардың зақымдалуы

*Іштің жарақаты кезінде паренхиматозды мүшелер қуысты мүшелерге қарағанда, жиі зақымдалады. Соның  ішінде көк бауыр жиі жарақаттанады.

*Іштің жабық жарақаты нәтижесінде ретроперитониальды орналасқан мүшелер бүйрек пен ұйқы безі  зақымдалуы мүмкін.

*Іш пердесі осы мүшелерді жауып тұрады, осы мүшелердің зақымдануы кезіндегі клиникалық көрініс бауыр немесе көк бауыр жарақатына ұқсас келеді.

*Бауыр мен көк бауырдың тығыз қабығы болады,жарақат алған соң біраз уақыт (сағат, тәулік) өткенде қан қабат астында аккумуляцияланып субкапсулярлы гематоманың пайда болуына алып келеді. Кейін қандайда бір функционалды күштеме кезінде қабық жыртылып гематома құрсақ қуысында жарылып интенсивті кейде өлімге алып келетін қан кетуді шақырады.

*Паренхиматозды мүшелердің клиникалық көрінісі, жараланудың жалпы белгілерімен құрсақ ішілік қан кетумен негізделеді.

Зақымдалған ағзаның ауру сезімінің күмәнді орнығуы іш пердесінің тітіркену белгілерімен байқалады.

*Жарақаттанушының жалпы жағдайы ауыр, есі бұзылған. Тері жамылғылары бозарған, ауыр түрдегі қан жоғалтқаннан аяқ-қолдың «мрамор» тәрізді болуы. Тахикардияның айқындалуы және АҚҚ-ң төмендеп тіпті коллапс жағдайына жетуі.

*Іштің жабық жарақатымен қосарласқан қабырға және жамбас сүйектерінің сынығы кезінде, диагностика жүргізу біршама қиындайды.

Науқаста краниоабдоминальды зақымдану кезінде диагноз қою *мүмкін емес, өйткені науқас ес-түссіз жағдайда жатады.

Іштің енген жарақатының диагностикалық ерекшеліктері

- Іштің мүшелерінің эвентрациясы, зәр, өт және асқазан немесе ішек құрамындағы заттардың шығуы.

-  Бауыр тұйықтығының жоғалуы құрсақ қуысындағы  газдың бар екендігін көрсетеді.

- Бос құрсақ қуысына қан кеткенде,тахикардия жоғарылап ал АҚҚ-мы төмендейді.

Жедел құрсақ ішілік қан кетудің жалпы белгілері

- бас айналуы және әлсіздікке шағымдануы.

- іштегі аз интенсивті ауру сезім.

- тері жамылғылары мен сілемейлі қабаттың бозғылттануы.

- көп қан жоғалтқандағы аяқ-қолдың «мрамор» тәріздес болуы

- тахикардияның жоғарылауы

- Альговер индексін бақылауда ұстау үшін, динамикада артериялық қан қысымның төмендеуін бақылау керек

Жедел құрсақ ішілік қан кетудің жергілікті белгілері

- орналасқан жеріне қарай аздаған ауру сезім.

- Шеткин-Блюмберг симптомының оң болуы.

- ішітің белгілі бір бөлігінің тұйықталуы.

- науқастың жалпы жағдайының нашарлауы болса, зақымданған  ошақтың қайда орналасқанын білмеген жағдайда, үнемі құрсақ қуысының жаратқатына күмәндану қажет

Негізгі және қосымша диагностикалық шаралар

1. жарақаттанушының мәжбүрлі жағдайда жатуы

2. жарақаттанушының сыртқы көрінісін бақылау

3.  есін және ауырлық дәрежесін анықтау

4. динамикада АҚҚ-ң көрсеткіштерімен жүректің жиырылу жиілігін анықтау

5. динамикада тыныс алу параметірлерімен тыныс  жиілігін анықтау

6. тіл және ауыз қуысын қарау

7. іштің ашық жарақатының жарақат орнын табу, сол жерден бөлінген заттармен ішкі мүшелердің сыртқа шығуын анықтауға көмек береді.

8. іш пердесінің тыныс алу актісіне қатысуын тексеру

9. іш контурын анықтау

10.паьпаторлы іш пердесінің алдыңғы қабырға бұлшық-етінің тартылуын жәңе іш перде тітіркенуін табуға болады

11. ішектің перистальтикасын тындау (1 мин артық емес)

12. құрсақ қуысында бос газдардың және сұйықтықтын бар екенін перкуторлы түрде анықтауға болады.

13. бөлінген зәр және қуықтың қаталамалы функциялары

* төтенше жағдайда жарақаттанушыны киімін шешпей тексеріп жарақат орнына таңғыш салу

* Іш пердесінің қабырғасының оқшауланған жарақаты, ішкі мүшелерді жарақаттануын манифестірлеуі мүмкін

* Дизуриялық көріністер қуық және уретраның зақымдануында ғана емес құрсақ қуысыжәне құрсақ арты кеңістіктің зақымдануы кезінде байқалады

Жедел жәрдем көрсету тактикасы

1.Асфиксияның көзін жою және алдын алу-ауыз қуысындағы бөгде заттардан және мұрын қуысындағы қан ұйындыларынан тазарту

2.Іш перде жарақаты бар кездегі ассептикалық танбалар

3.Іштің ашық жарақаты кезіндегі геморрагиялық шок белгілері, интроперитональды көп мөлшердегіқан кетуге күдіктену керек: омыртқаға қарай іш пердесінің алдыңғы қабырғасын екі алақанмен күштеп басу; көмекші бір алақанын содан екінші алақанын ауыстырып, алақан астына іштің алдыңғы бетіне сәкес келетін жұмыр затты салады (фанера, кітап) содан кейін қойылған затты ременмен денені айналдыра фиксациялау керек.

4.Іш перд шарбы майы және ішектің ілмегі жарақаты арқылы енген эвентрациясы кезінде құрсақ қуысынан шыққан мүшелерді орнына қайтадан қоймайды, тек бірнеше қабатты ылғалды стерильді таңғыштармен қатты тартпай денесіне айналдыра фиксация жасайды.

5.Кең көлемді құрсақ қуысы мүшелерінің эвентрациясы кезінде (2мл-0,005% фентанил ерітіндісінен кейін,1мл-0,1% атропинді енгізу) құрсақ қабырғасының ақауынын шетін көмекші екі қолмен ұқыптап ашып, сыртқа шығып кеткен мүшелерді құрсақ қуысына  салып қоюға тырысады да бинтпен қатты тарпай денесіне асептикалық айналдыра таңғыш салады.

6.Ішек ілмегінің бір бөлігі құрсақ қабырғасынан шығып кетуі немесе қысылуы болса(2мл-0,005% фентанил ерітіндісінен кейін кейін 1мл-01% ерітіндісін еңгізу)қысылуды ңболдырмау үшін  кішкене тілім жасау керек.

7.Қабырғадан шығып кеткен мүше болған жағдайда,аталған мүшені кішкене көтеріп құрсақ қуысына,мүшелердін ары қарай еніп кетпеуі үшін асептикалық таңғышпен таңу керек.

8.Жансыздандыру: 2мл-0,005% фентанил ертіндісінен кейінгі 1мл-0,1% атропин ерітіндісін енгізу.

9. АҚК-н толтыру үшін қан тамыр ішіне кристаллойдты және каллоидты ерітіндіні енгізу (егер АҚҚ анықталмаса онда инфузия жылдамдығын 300-500мл/мин) ал шок кезінде І-ІІ дәрежесінде көк тамырға жайлап 800-1000мл-ден полиионды к/т еңгіземіз, қан айналымның айқын бұзылысында декстрандар мен гидроксиэтилкрахмалды 5-10мл/кг АҚҚ қалыпқа келгенше жай ағыспен көк тамырға еңгізеді)

10. науқасты  стационарға алып бара жатқанда гемодинамиканы төмен көрсеткіштерінде, регидротацияға қарамастан - вазопрессорлы және глюкокортикоидты препараттарды жүректің жұмысы тоқтап қалмауы үшін уақыт ұтып, допамин 200мг/400мл плазма алмастырушы ерітінді түрінде к/т жылдам тамшылатып, преднизалон 300мг дейін к/т енгізу керек.

11.Психоматорлы қозу кезінде седативті препараттар енгізу.

12.Жедел тыныс жетіспеушілігі дамыған кезде, оттегі маскасы арқылы тыныс алу.

13.ЖӨЖ-гі апноэ, тыныс алу ритмінің бұзылысында, жедел тыныс жетіспеушілігінің декомпенсация сатысында (ТҚЖ 12ден аз 30 дан көп) жарақаттық шоктың 3 сатысында кеңірдек интубациясын жасайды.

14.Әсерлі қан айналымның тоқтауы болғанда - ресусситационды шаралар қолданылады.

15.Көліктік иммобилизация (көрсеткіштер бойынша)

16.Жарақаттанушының горизантальды қалыпта мамандандырылған ауруханаға тасымалданады.

* Іштің компрессиясы құрсақ ішілік қысымды жоғарлатады - осының  есебінен магистральды және зақымдалған паренхиматозды мүшелелердің қантамырларына,  құрсақ қуысына қан ағуға жол бермейді.

*Құрсақ ішілік мүшелердің эвентрациясы кезінде құрсақ қуысының инфицирленуінен емес тасымалдау барысында болатын декомпенсирленген шоктан қорқу керек: эвентрацияға ұшыраған аймақтың құрғауы мен гипериритациясы, үнемі шажырқайдың тартылуы (нерв ұштарының тітіркенуі, қан тамырлардың қысылуы)

*Осы жағдайда құрсақ қуысының мүшелерінің инфицирленуінен емес-қысылудан кейінгі қан айналымның бұзылысы,қысылған жердің иннервациясы мен трофикасының және де осы жерде қысылған әкетуші, алып келуші ішек бөліктерінен (ішектің ауқымды бөлігінің резекциясына алып  келуінен қору)

Кеткен қанды толықтыру

* Артериалды қан қысым анықталмаған жағдайда инфузия жылдамдығы 300-500 мл/мин - пентакрахмалды 500,0 мл енгізу

* І-ІІ -ші дәрежедегі шок жағдайында көк тамырға тамшылатып полиионды ерітіндіні (ацесоль, трисоль, лактасоль) 800-1000 мл енгізу

*Қан айналымның айқын бұзылыстарында  400,0 мл полиглюкин және пентакрахмалдың 400,0 мл -н қан қысымы (90-100мм.с.б.б.) тұрақталғанша көк тамырға тамшылатып енгізу.

*Гемодинамиканың төмен көрсеткішінде регидратацияға қарамастан - 200мг дофаминді 400мл 0,9% натрий хлоридін көк тамырға тамшылатады, 300 мг преднизалонды көк тамырға енгізу

Өкпенін жасанды вентиляциасына көрсеткіштер:

апноэ;

жедел дамиты тыныс алу ритмінің бұзылыстары

декампенсирленген жедел тыныс жетісепеушілігі; (тыныс алу  қимылының жиілігі 12ден аз 30 дан көп);

травматикалық шок ІІІ дәрежесі

Шұғыл госпитализациялау үшін көрсеткімдер: іштің тұйық және ашық жарақаттары міндетті түрде госпитализацияланады.

Негізгі дәрі- дәрмектер тізімі:

1.*Пентакрахмал 500,0 мл,фл

2.*Декстроза 5%-400,0 мл,фл

3.*Лорноксикам 8мл,фл

4.*Фентанил 0,005%-2,0мл,амп

5.*Атропин сульфаты 0,1%-1,0 мл,амп

6.*Натрий оксибаты 20%-10,0мл,амп

7.*Ацесоль 400,0 мл,фл

8.*Допамин 0,5%-5 мл,амп

9.*Преднизалон 30мг,амп

10.*Натрий хлориды 0,9%-5,0мл,амп

Қосымша дәрі- дәрмектер тізімі:

1.Полиглюкин 400,0 мл,фл.

2*.Натрий хлориды, калий хлориды, натрий гидрохлориді 400,0 мл, фл

3. Лактасоль 400,0 мл,фл

Ем тиімділігінің индикаторлары: науқастың жағдайын тұрақтандыру

Хаттаманы дайындау барысында пайдаланылған әдебиеттер:

1. Хирургия катастроф. Х.А. Мусалатов. Москва, «Медицина», 1998 год

2. Руководство по скорой медицинской помощи. Багненко С.Ф., Верткин А.Л, Мирошниченко А.Г., Хабутия М.Ш. ГЭОТАР-Медиа, 2006 г.

3. Доврачебная помощь при неотложных критических состояниях. И.Ф. Богоявленский. Санкт-Петербург, «Гиппократ», 2003 г.

4. Диагностика и лечение ранений. Под ред. Ю.Г. Шапошникова. Москва, «Медицина», 1984 год

5. Повреждения живота. Ю.Г. Шапошников и др. Москва, «Медицина», 1986 год

6. Доврачебная помощь при неотложных критических состояниях. И.Ф. Богоявленский. Санкт-Петербург, «Гиппократ», 2003 г.

7. Feliciano, Mattox, Moore. Trauma. McGraw-Hill Company, 2004

8. Greaves, Porter, Ryan. Trauma Care Manual. London, 2001

9. Henderson. Emergency medicine. Texas, 2006

10. Приказ Министра Здравоохранения Республики Казахстан от 22 декабря 2004 года № 883 «Об утверждении Списка основных (жизненно важных) лекарственных средств».

11. Приказ Министра Здравоохранения Республики Казахстан от 30 ноября 2005 года №542 «О внесении изменений и дополнений в приказ МЗ РК от 7 декабря 2004 года № 854 «Об утверждении Инструкции по формированию Списка основных (жизненно важных) лекарственных средств».

Әзірлеушілер тізімі:

С.Ж. Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университеті «Жедел және шұғыл медициналық жәрдем, № 2 ішкі аурулар кафедрасының меңгерушісі - м.ғ.д., профессор Тұрланов Қ.М. С.Ж. Асфендияров атындағы Қазақ ұлттық медицина университеті «Жедел және шұғыл медициналық жәрдем, № 2 ішкі аурулар кафедрасының қызметкерлері: м.ғ.к, доцент Воднев В.П.; м.ғ.к., доцент Дюсембаев Б.К.; м.ғ.к., доцент Ахметова Г.Д.; м.ғ.к., доцент Бедельбаева Г.Г.; Альмухамбетов М.К.; Ложкин А.А.; Маденов Н.Н.

Алматы мемлекеттік дәрігерлер біліміг жетілдіру институтыеың «Шұғыл медицина» кафедрасының меңгерушісі - м.ғ.к., доцент Рахымбаев Р.С. Алматы мемлекеттік дәрігерлер біліміг жетілдіру институтыеың «Шұғыл медицина» кафедрасының қызметкерлері: м.ғ.к., доцент Силачев Ю.Я.; Волкова Н.В.; Хайрулин Р.З.; Седенко В.А.

* - Негізгі (өмірге маңызды) дәрілік заттар тізіміне кіретін препараттар

 

 



 

 

 



 


©dereksiz.org 2016
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет