Ақы төлеу республикалық бюджеттен қаржыланатын тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемінің шеңберінде мамандандырылған медициналық көмек көрсететін медициналық ұйымның орындалған жұмысының (қызметінің) актісі
20 ___ ж. «___» _________ №_______
Мерзімі 20 ___ ж. «___» _______ бастап 20 ___ ж. «___» ________ дейін
Шарт бойынша 20 ___ ж. «___» _________ № _____
Медициналық ұйымның атауы _________________________________________________________________________________________
Бірыңғай бюджеттік жіктемеге сәйкес бюджеттік бағдарламаның атауы ______________________________________________
Бірыңғай бюджеттік жіктемеге сәйкес кіші бағдарламаның атауы ___________________________________________________
Базалық тарифтің құны (ставкалар) _______________________________________________________________теңге
Шарттың жалпы сомасы _____________________________________________________теңге
Төленген аванстың жалпы сомасы ____________________________________________теңге
Төленген жұмыстың жалпы құны (көрсетілген қызмет) ___________________________теңге
Орындалған жұмыстың жалпы сомасы (көрсетілген қызмет)__________________________теңге
Шартқа сәйкес ағымдағы жылға лизингтік төлемдердің жалпы сомасы _____________теңге
Төлем түрі: клиникалық-шығын топтары бойынша
Р/с №
|
Атауы
|
Есеп-тізілім бойынша ақы төлеуге қабылданды
|
Сызықтық шкала мен сараптама қорытындысын есепке ала отырып өлемге қабылданды
|
Емделген науқастардың саны (адам)
|
Базалық тарифтердің саны (ставкалар)
|
Сома (теңге)
|
Емделген науқастардың саны (адам)
|
Базалық тарифтердің саны (ставкалар)
|
Сома
(теңге)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
1
|
Мамандандырылған медициналық көмек көрсету, оның ішінде:
|
|
|
|
|
|
|
1.1.
|
Стационарлық медициналық көмек
|
|
|
|
|
|
|
1.2.
|
Стационарды алмастыратын көмек, оның ішінде:
|
|
|
|
|
|
|
1.2.1
|
күндізгі стационар бойынша
|
|
|
|
|
|
|
1.2.2.
|
үйдегі стационар бойынша
|
|
|
|
|
|
|
Төлем түрі: нақты шығындар бойынша
Р/с №
|
Атауы
|
Есеп-тізілім бойынша ақы төлеуге қабылданды
|
Сызықтық шкала мен сараптама қорытындысын есепке ала отырып өлемге қабылданды
|
Емделген науқастардың (адам) /сеанстардың саны
|
Сома
(теңге)
|
Емделген науқастардың (адам) /сеанстардың саны
|
Сома
(теңге)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
6
|
7
|
1
|
Мамандандырылған медициналық көмек көрсету, оның ішінде:
|
|
|
|
|
1.1
|
Стационарлық медициналық көмек
|
|
|
|
|
1.2
|
Стационарды алмастыратын көмек
|
|
|
|
|
Төлем түрі: бір емделген жағдайға, төсек-күн бойынша
Р/с №
|
Атауы
|
Есеп-тізілім бойынша ақы төлеуге қабылданды
|
Сызықтық шкала мен сараптама қорытындысын есепке ала отырып өлемге қабылданды
|
Емделген науқастардың саны (адам)
|
Төсек-күн саны
|
Сома (теңге)
|
Емделген науқастардың саны (адам)
|
Төсек-күн саны
|
Сома (теңге)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
1
|
Мамандандырылған медициналық көмек көрсету, оның ішінде:
|
|
|
|
|
|
|
1.1.
|
мамандандырылған стационарлық медициналық көмек
|
|
|
|
|
|
|
* Актіде медициналық ұйымның республикалық бюджет есебінен қаржыланатын тиісті төлемдері көрсетіледі
Атауы
|
Есеп-тізілім бойынша ақы төлеуге қабылданды
|
Сызықтық шкала мен сараптама қорытындысын есепке ала отырып өлемге қабылданды
|
Емделген науқастардың саны (адам)
|
Қызметтердің саны
|
Лизингтік төлемдердің сомасы (теңге)
|
Емделген науқастардың саны (адам)
|
Қызметтердің саны
|
Лизингтік төлемдердің сомасы (теңге)
|
Қаржылық лизингі жағдайында сатып алынған медициналық техникаларды пайдаланумен барлығы
|
|
|
|
|
|
|
Барлығы, сызықтық шкала мен сараптаманы ескере отырып ақы төлеуге қабылданған :
Оның ішінде
медициналық-экономикалық тарифтер бойынша (блок/схема бойынша)
жоспардан асыра орындалғаны үшін сызықтық шкала бойынша ұстауға жататын сома:
|
___________________________________________теңге
___________________________________________теңге
___________________________________________теңге
|
|
сапа мен көлемді бақылау нәтижелері бойынша ұстауға жататын сома:
|
______________________________________теңге
|
|
Оның ішінде комиссия шешіміне сәйкес: төлемдер
|
___________________________________________ теңге
|
|
шегерімдер
|
___________________________________________ теңге
|
|
Оның ішінде лизингілік төлемді өтеу
|
___________________________________________теңге
|
|
Бұрын төленген аванстан ұсталған сома
|
___________________________________________теңге
|
|
Лизингілік төлемдерден ұсталған сома
|
___________________________________________теңге
|
|
Орындалған қызметті төлеу үшін аударылған сома
|
___________________________________________теңге
|
|
Келесі кезеңде ұстауға тиісті бұрын ұсталған аванстың қалдығы
|
___________________________________________теңге
|
|
Барлығы, аударуға есептелген
|
___________________________________________теңге
|
|
Оның ішінде лизингтік төлемдердің орнын толтыру
|
___________________________________________теңге
|
|
Тапсырыс беруші
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі
Медициналық қызметке ақы төлеу комитетінің___________________ облысы _____________қаласы бойынша департаменті» ММ Мекенжайы __________________________
Бизнес сәйкестендіру нөмірі (бұдан әрі – БСН) ___________________________
Жеке сәйкестендіру нөмірі (бұдан әрі – ЖСК)
___________________________
Банктік сәйкестендіру коды(бұдан әрі – БСК) ___________________________
«ҚР Қаржы министрлігінің Қазынашылық
комитеті» ММ___________________
Код____________________________
Бенефициар коды (бұдан ары – КБЕ)_____________________________
Директор ___________________/_______________________
(Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)./қолы)
(қағаз тасушыдағы акті үшін)
Мөрдің орны (қағаз тасушыдағы акті үшін)
|
Қызмет беруші
(Медициналық ұйымның атауы)
Мекенжайы _______________________
БСН_________________________
ЖСК_________________________
БСК_________________________
Банк атауы __________
КБЕ__________________________
Басшы_______________________/_______________________
(Тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда)./қолы)
(қағаз тасушыдағы акті үшін)
Мөрдің орны (қағаз тасушыдағы акті үшін)
|
Республикалық бюджет қаражатының есебінен жүзеге асырылатын тегін медициналық көмектің
кепілдік берілген көлемі шеңберінде көрсетілетін медициналық қызметтерге ақы төлеу қағидасына 11-қосымша
Нысан
Ақы төлеу республикалық бюджеттен қаржыланатын тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемінің шеңберінде жоғары мамандандырылған медициналық көмек көрсететін медициналық ұйымның орындалған жұмысының (қызметінің) актісі
№_______ «___» _________ 20 ___ ж.
Мерзімі «___» _______ 20 ___ жылдан «___» ________ 20 ___ жылға дейін.
Шарт бойынша № _____ «___» _________ 20 ___ ж.
Медициналық ұйымның атауы _________________________________________________________________________________________
Бірыңғай бюджеттік жіктемеге сәйкес бюджеттік бағдарламаның атауы ______________________________________________
Бірыңғай бюджеттік жіктемеге сәйкес кіші бағдарламаның атауы: ___________________________________________________
Базалық тарифтің құны (ставкалар) _______________________________________________________________теңге
Шарттың жалпы сомасы _____________________________________________________теңге
Төленген аванстың жалпы сомасы ____________________________________________теңге
Төленген жұмыстың жалпы құны (көрсетілген қызмет) ___________________________теңге
Орындалған жұмыстың жалпы сомасы (көрсетілген қызмет)__________________________теңге
Шартқа сәйкес ағымдағы жылға лизингтік төлемдердің жалпы сомасы _____________теңге
Төлем түрі: клиникалық-шығын топтары бойынша
Р/с
№
|
Атауы
|
Есеп-тізілім бойынша ақы төлеуге қабылданды
|
Төлемге қабылданды
|
Емделген науқастардың саны
(адам)
|
Базалық тарифтердің саны
(ставкалар)
|
Сомасы (теңге)
|
Емделген науқастардың саны
(адам)
|
Базалық тарифтердің саны
(ставкалар)
|
Сомасы
(теңге)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
1
|
Жоғары мамандандырылған медициналық көмек көрсету
|
|
|
|
|
|
|
Төлем түрі: нақты шығындар бойынша
Р/с
№
|
Атауы
|
Есеп-тізілім бойынша ақы төлеуге қабылданды
|
Төлемге қабылданды
|
Емделген науқастардың саны
(адам) сеанстар
|
Сома
(теңге)
|
Емделген науқастардың саны
(адам) сеанстар
|
Сома
(теңге)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
1
|
Жоғары мамандандырылған медициналық көмек көрсету
|
|
|
|
|
* Актіде медициналық ұйымның республикалық бюджет есебінен қаржыланатын тиісті төлемдері көрсетіледі
Лизингілік төлемдер
Атауы
|
Есеп-тізілім бойынша ақы төлеуге қабылданды
|
Төлемге қабылданды
|
Емделген науқастардың саны
(адам)
|
Қызмет саны
|
Лизингілік төлем сомасы (теңге)
|
Емделген науқастардың саны
(адам)
|
Қызмет саны
|
Лизингілік төлем сомасы (теңге)
|
Қаржылық лизинг жағдайларында сатып алынған медициналық техниканы қолданумен барлығы
|
|
|
|
|
|
|
Достарыңызбен бөлісу: | 
