Қазақстан республикасы денсаулықСАҚтау министрлігі қазақ мма-дағы Қр меджоо оқУ-Әдістемелік секциясы қарағанды мемлекеттік медицина академиясы



бет1/7
Дата13.06.2016
өлшемі0.99 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7


ҚАЗАҚСТАН РЕСПУБЛИКАСЫ ДЕНСАУЛЫҚСАҚТАУ МИНИСТРЛІГІ

ҚАЗАҚ ММА-дағы ҚР МЕДЖОО ОҚУ-ӘДІСТЕМЕЛІК СЕКЦИЯСЫ

ҚАРАҒАНДЫ МЕМЛЕКЕТТІК МЕДИЦИНА АКАДЕМИЯСЫ


Н.С. Тәбріз
Туберкулезді анықтау, алдын-алу және емдеу

құрал

Қарағанды

ӘОЖ 616-002.5

КБЖ 55.4

Т27
Пікір берушілер:

С.Ж. Асфендияров атындағы ҚазҰМУ фтизиопульмонология кафедрасының меңгерушісі, профессор, м.ғ.д. А.С. Рақышева,


ҚММА, ДКББ және ҮКЖФ жанүялық медицина, амбулаторлы-емханалық терапия кафедрасының меңгерушісі, профессор м.ғ.д. Қ.Ә. Әлиханова,
ҚММА, фтизиатрия курсының доценті, м.ғ.к. Қ.Ә. Байарстанова.

Т27 Тәбріз Н.С . Туберкулезді анықтау, алдын-алу және емдеу: оқу құрал Қарағанды. - 2009ж. -87б.

Оқу құралы жоғары медицина оқу орындарының студенттері мен интерн дәрігерлеріне арналған.

Қаз ММА ҚР меджоо ОӘС жұмыс комиссиясы баспаханалық әдіспен басып шығаруға рұқсат берген және бекіткен.

№18 хаттама, 11 қазан 2006 ж.


©Н.С. Тәбріз, 2009

Қысқартылған сөздердің тізімі

АИВ – адамның иммундық тапшылығының вирусы

АМСК – алғашқы медициналық-санитарлық көмек

АТК – Alt - tuberaіlіnum Kochі – Кохтың ескі туберкулині

БК – Кохтың бацилласы

БЦЖ – BCG – Bacilles Calmette, Guerin – Кальмет, Герен бацилласы

ГИНҚ – гидразид изоникотин қыщқылы

ДДҰ – Дүниежүзілік денсаулықсақтау ұйымы (ДДҰ)

ДСТ – дәрілерге сезімталдығын

ЖИТС –


ҚТБ – қыщқылға төзімді бактериялар

МРТ – мультирезистенттілік

ОДКК – орталық дәрігерлік консультациялық кеңес

ППД – PPD – Purіcіcі Proteіn Derіvate – тазартылған белок дериваты

СЭС – санитарлық эпидеиологиялық станция

ТБ – туберкулин бірлігі

ТБ01- каз – туберкулезбен ауыратын науқастың емдеудің медициналық картасы

ТБ05 – қақырыққа тексеріс жүргізуге жолдама

ТҚКҰ – туберкулезге қарсы күресетін ұйым

ТҚМ – туберкулезге қарсы мекеме

ТҚҰ –

ТМБ – туберкулез микобактериясы



ТМД – тәуелсіз мемлекеттер достастығы

DOTS – Dіrectly Observed Treatment Short-Course – тікелей қадағалау бойынша емдеу қысқа курстармен

DOTS-plus – мультирезистентті туберкулезді емдеу

L – түрі – туберкулез микобактериясының белсенділігі жоқ түрі

H – изониазид

R – рифампицин

Z – пиразинамид

E – этамбутол

S – стрептомицин

Сm – капреомицин

Кm – канамицин

Аm – амикацин

Lfx – левофлоксацин

Ofx – офлоксацин

Ptо – протионамид

Etо – этионамид

Cs –циклосерин

Z – пиразинамид

PAS – ПАСҚ – парамин салицилл қышқылы

АЛҒЫ СӨЗ


Туберкулез халықтың бір бөлігін еңбекке қабілеттілігінен айыратын және ерте өлімге алып келетін маңызды әлеуметтік және медициналық мәселе болып табылады. 90-шы жылдары кеңестер одағының орнында пайда болған елдерде туберкулездің қарқынды тарала бастауына байланысты ДДҰ ТМД елдерінде туберкулезбен күресудің жаңа бағдарламасын енгізе бастады. Қазақстанда туберкулез бойынша эпидемиологиялық жағдайды бір қалыпқа келтіру мақсатында DOTS стартегиясы 1998 жылы Президенттің жарлығымен және Үкіметтің қаулысымен енгізіліп, 2001 жылы еліміз жағдайына бейімделіп жұмыс істей бастады.

Қазақстанда туберкулез ауруымен күресудің жаңа бағдарламасы қабылданағаннан кейін, бұл бағдарламаның жұмысын негіздейтін бұйрықтар мен әдістемелік нұсқаулар шығарылды. Осы құжаттарға сәйкес Қазақстанда туберкулезді табудың туберкулиндік диагностика, флюорографиялық әдістері қауіпті топ өкілдерінің арасында жүргізіледі және емдеу мекемелеріне қаралған науқастардың арасынан туберкулезді табу үшін бактериоскопия әдісі қолданылады, туберкулездің химиотерапиясы DOTS стратегиясының принциптеріне сәйкес стандартты түрде жасалады, сонымен қатар туберкулезді алдын алу және диспансерлік бақылау әдістеріне де жаңа өзгерістер енгізілді.

Осы оқу құралы жоғарыда аталған өзгерістерді ескере отырып туберкулезді табу, алдын-алу және емдеу әдістері жөніндегі мәліметтерді қазақ тілінде білім алатын жоғары медицина оқу орындарының студенттері мен интерн дәрәгерлеріне арналып дайындалған.

ТУБЕРКУЛЕЗДІ АНЫҚТАУ


Туберкулез ауруымен күресудің негізгі бөлігінің бірі - туберкулезді анықтау болып табылады. Туберкулезді анықтау бойынша жүргізілетін шаралардың мақсаты туберкулездің клиникалық және рентгенологиялық белгілері бойынша күмәнді адамдарды мүкіндігінше көбірек табу болып табылады. Онан соң олар туберкулез диагнозын дәлелдеу немесе жоққа шығару үшін тексерілулері қажет.

Туберкулезді анықтау мен емдеу мекемелері айналысады, ол халық арасында профилактикалық тексеру және емдеу мекемелеріне ауырып қаралған науқастардың ішінен анықталады. Туберкулезді анықтау ерте және дер кезінде жүргізілу керек. Кеш анықталған науқастарды емдеу қиынға түсіп, жазылу баяу жүріп, толық болмайды, сол сияқты анықталмай жүрген науқас бактерия бөліп қоршаған ортадағыларға эпидемиялогиялық жағынан қауіп туғызады.



Кеш анықталған туберкулезге жатады:

  1. жеделдеу және созылмалы диссеминирлі (шашыранды) туберкулез;

  2. асқынған ағымдағы туберкулезді менингит;

  3. казеозды пневмония;

  4. фиброзды-кавернозды туберкулез;

  5. асқынған өкпеден тыс туберкулез;

  6. АМСК жүйесі мекемелері мен ТҚКҰ-да диагностикалық алгоритмнің стандартты мерзімде жүргізілмеуіне немесе науқас балалардың кеш қаралуына байланысты өкпесінде ыдыраудың болуы мен бактерия бөлуі.

Туберкулезді анықтаудың негізгі әдістері:

  1. Туберкулиндік диагностика;

  2. Флюорографиялық тексеру;

  3. Бактериоскопия;

Туберкулезді анықтаудың 2 жолы бар.

  1. Белсенді – халық арасында профилактикалық тексерулер жүргізу арқылы анықталады, әдістері – туберкулиндік диагностика балалар мен жасөспірімдер арасында және флюорографилық тексеру жасөспірімдер мен ересектер арасында.

  2. Пассивті - емдеу мекемелеріне ауырып қаралған науқастардың ішінен анықталады, әдістері – туберкулиндікдиагностика, рентгенологиялық тексеру және бактериоскопия.

ТУБЕРКУЛИНДІК ДИАГНОСТИКА

Туберкулиндікдиагностика – туберкулез микобактериясының жұққандығын анықтайтын әдіс. Бұд диагностика үшін туберкулин қолданылады. Туберкулин – туберкулез микобактериясы жасушасының элементтерінен тұрады, диагностика мақсатында қолданылады.

Туберкулиннің бағалы қасиеттерінің бірі оның спецификалықтығы, себебі оны енгізгенде жауапты жұққан ТМБ немесе БЦЖ егілген ағза береді. ТМБ жұқпаған және БЦЖ егілмеген ағза туберкулинге реакция жасамайды.

Туберкулинді 1890 жылы алғаш рет Роберт Кох ашты. Кохтың ескі туберкулині - АТК (Alt - tuberaіlіnum Kochі) - ТМБ-ның 6-9 апталық фильтраты. Ол 1 сағатта ағынды бумен тазаланып, 900С температурада 1/10 көлеміне дейін қоюлатылған,етті пептонды 5% глицерин сорпасында өсірілген. Қазіргі кезде АТК-ны синтетикалық ортада дайындайды.

АТК-ның белсенді әсер жасайтын туберкулиннен басқа, қоректік ортаның көптеген балласты заттарынан тұратын болғандықтан, қазіргі кезде көбінесе тазартылған құрғақ туберкулинді - РРД (Purіcіcі Proteіn Derіvate) қолданады. Кеңес елінде құрғақ тазартылған туберкулинді 1939 жылы М.А.Линникова ашты, сондықтан ол ППД-Л деп аталады.

Құрғақ эритроцитарлы туберкулезді антигенді диагностикалауы - туберкулез клиникасында процестің белсенділігін және емдеудің нәтижелілігін анықтауда иммунологиялық тест түрінде қолданылады.

Туберкулиндікдиагностика - БЦЖ-мен егу жүргізгеннен кейін немесе вирулентті туберкулез микобактериясының жұғу нәтижесінен кейін, туберкулинге пайда болған баяу типтегі жоғарғы сезімталдылықты анықтауға негізделген әдіс, енгізгеннен кейін 6 сағаттан кейін басталады.

Мұндай феноменді алғаш рет Роберт Кох суреттеген. Бірақ аллергия терминін алғаш рет Австрия ғалымы Пирке 1907 жылы қолданған, «аллос» - алғашқы жағдайдан ауытқу және «ергос» - сезімталдық, яғни өзгеретін сезімталдық деген ұғымды білдіреді.

Әрбір аллергиялық реакцияның негізінде спецификалық сенсибилизацияланған организмдегі антиген-антидене реакциясының тінді зақымдау әсері жатады.

Туберкулиннің антиденені алып жүретін жасушалармен (лимфоциттер, макрофагтар) байланысқа түсуі нәтижесінде - бұл жасушалардың бір бөлігі өледі де, оң туберкулин реакциясына тән қабыну пайда болады. Бұл қабыну туберкулин енген тері бетінде айқын байқалады.

Туберкулин реакциясының патоморфологиясы бастапқы кезеңде (24 сағат) ісік және экссудациямен сипатталады, кейінірек (72 сағат) - негізінен гистиоцитарлық монокулеарлы реакциямен сипатталады.

Үлкен некрозды гиперергиялық реакциялар кезінде енгізген жерде эпителиоидты және алып жасушадан тұратын арнамалы элементтер байқалады.

Жергілікті реакциядан басқа, теріде дене қызуының көтерілуімен, бұлшық еттер мен буындардың ауырсынуымен сипатталатын организмнің жалпы реакциясы және әр түрлі мүшелерде спецификалық зақымданған жерінде ошақты реакция пайда болуы мүмкін. Соңғы реакция туберкулез процесінің белсенділігін білдіреді.

ТМБ жұққан немесе ауру адам ағзасының сезімталдығы әр түрлі болады: айқын (гиперергия) – 15 мм және жоғары, нормергия – 5-14 мм, теріс – теріс анергия, туберкулез жұққан ағза туберкулездің ауыр түрлерінде милиарлы туберкулез, туберкулез менингитінде және т.б.

Туберкулин сынамаларының мынандай түрлері болады:


  • тері бетіне – Пирке сынамасы,

  • тері ішіне – Манту сынамасы,

  • тері астына – Кох сынамасы

Барлық елдерде сол сияқты біздің елімізде көбінесе тері ішілік Манту туберкулин сынамасы қолданылады. Манту сынамасын 1909 жылы француз ғалымы Ch. Mantoux ашқан. Манту сынамасы басқа сынамаларға қарағанда сезімтал, ол туберкулинді дәлірек мөлшерлеуге мүмкіндік береді.

2ТБ Манту сынамасымен тексеруге жататын балалар контингенттері.

1. Қауіпті топтағы балалар

2. Туберкулез ошағындағы балалар мен жасөспірімдер

3. Вакцинация алдындағы 2 айдан асқан және ревакцинация алдындағы 6-7 жастағы балалар.

Қауіпті топқа келесі балалар контингенттері жатады.



  1. Әлеуметтiк жағдайы нашар ата-анасы созылмалы маскүнемдiкке, нашақорлыққа салынған, АИВ - жұқтырылған, нақты тұрғылықты жерi мен жұмысы жоқ жанұялардың балалары.

  2. Ауруханалық және емханалық ем қабылдап ұзақ жөтел (2 аптадан аса уақыт) пайда болып улану белгiлерiнiң қарқынды күш алуы (субфебрилитет, тершеңдiк, асқа тәбетiнiң болмауы, салмақтың төмендеуi, әлсiздiк, т.б).

  3. Лимфа түйiндерiнiң перифериялық жолмен ұлғайуы (4 шi және басқа топтарда).

  4. гормонды терапия қабылдаушылар.

  5. толық жазылмаған БЦЖ вакцинасынан кейiнiнгi тыртық.

Манту сынымасының нәтижелерін бағалау. Манту сынамасының нәтижесі 72 сағаттан соң инфильтратты мм мен өлшеу арқылы жүргізіледі. Мөлдір, түссіз сызғышпен инфильтрат көлемін өлшейді. Инфильтратты өлшеген кезде рентген клиникасынан, әртүрлі қағаздардан жасалған сызғышпен немесе термометр шкаласын қолдануға болмайды. Гиперемия тек қана Манту сынамасын шприцті әдісі қолданғанға, инфильтрат болмаған жағдайда ғана тіркеледі.

  1. Теріс реакция бұл инфильтрат (гиперемия) болмаған жағдайда немесе уколды реакция болуы (0-1 мм).

  2. Күмәнді реакция инфильтрат мөлшері (папула) 2-4 мм немесе инфильтратсыз кезкелген көлемдегі гиперемия.

  3. Оң реакция инфильтрат анық (папула) диаметрі 5 мм және жоғары.

  4. Гиперергиялы деп балаларда инфильтрат көлемі 15 мм және жоғары, жасөспірімдерде 17 мм және жоғары және ересектерде 21 мм және жоғары және везикула-некрозды реакция инфильтрат көлеміне және лимфангойт бар жоғына байланыссыз болған жағдайда айтылады.

Манту сынамасын жасау техникасы. Манту сынамасы үшін бір рет қолданылатын туберкулин шприцы қолданылады. Әр адамға жеке-жеке стерилденген шприц қолданады.

Ерітінді шприц поршенімен де, иненің канюлясы арқылы да шықпауы керек.

Жұмыс алдында міндетті түрде 0,1 мл ерітінді шприцтің қай бөлігіне келетінін анықтап алу керек.

Жуғыш заттардан жақсылап тазартылған құрал жабдықтарды құрғақ стерилизация немесе дистилизацияланған суда 40 минут қайнату әдісі қолданылады.

Препарат құйылған ампуланы 70% этил спиртімен сүртіледі, сосын ампула мойнын аралап, сындырылады. Ампуладан шприцпен 0,2 мл ерітінді алынып (2 мөлшері) 0,1 мл бөлігіне дейін сұйықтық шығарылады.

Ашылған ампуланы асептикалық жағдайда 2 сағаттан артық сақтауға болмайды.

Манту сынамасын өткізу техникасы; білектің 2/3 -ші бөлігі 70% этил спиртімен өңделеді. Жіңішке иненің кесіндісі жоғары қаратып терінің жоғарғы қабатына параллельді енгізіледі. Тері ішіне шприц арқылы 0,1 мл ерітінді яғни 1 мөлшері енгізіледі. Дұрыс жасалған жағдайда теріде «лимон қабығы» көлемі 7-8 мм диаметрлі папула пайда болады.

Ауылды жерде Манту сынамасы жергілікті ауруханада және акушерлі-фельдшерлік пунктерде жасалынады. Манту сынамасын үйде жасауға қатаң тыйым қойылады.

Манту сынамасын жүргізудің әдістемелік нұсқауын туберкулезге қарсы диспансердің педиатры жүргізеді. Туберкулезге қарсы диспансер болмаған жағдайда бұл жұмысты учаскелік фтизиатр мен балалар бөлімшесінің меңгерушісі жүргізеді.

Туберкулезге қарсы диспансерде туберкулин сынамаларын өткізу үшін уақытында медбикелерді алдын-ала дайындап анықтама береді.

Медбикелерді туберкулин сынамасын жасау техникасы мен қорытындыларын анықтау деңгейлерін тексеріп дайындық жүргізу жыл сайын өткізілу қажет.

Туберкулезге жаппай тексеру үшін Манту сынамасын тек дені сау жасөспірімдер мен балаларға жүргізу қажет.

Манту сынамасы әр түрлі инфекцияға қарсы профилактикалық егу жасағаннан бұрын өткізіледі.

Бұл реакцияға баға беруді қиындатады және де жалған қортынды «вираж» немесе «гиперергия» қоюға әкеледі және қарсы көрсеткіш тізімінің негізін анықтайды.

Туберкулин сынамасын жасауға кері көрсеткіштер:


  1. терi аурулары,

  2. асқынған және созылмалы жұқпалы ауралар және сомантикалы аурулардың (эпилепсияда) күшейу кезеңiнде; Аталған жағдайларда Манту сынамасын барлық клиникалық белгiлер жоғалғаннан кейiн екi айдан кейiн егедi;

  3. аллергиялық жағдай, ревматизiмнiң асқынған және асқынбалы кезеңi, бронхиалды астма, күшейiп, асқынған кезеңде терi арқылы бiлiнуi, Манту сынамасын барлық клиникалық белгiлер жоғалғаннан кейiн екi айдан кейiн егедi.

Кез келген профилактикалық егу арасы, биологиялық диагностикалық сынама және Манту сынамасы 1 айдан кем болмау керек. Балалар инфекциялар бойынша карантин бар балалар ұжымдарда Манту сынамасын жүргізуге болмайды.

Егер Манту сынамасы әр түрлі себептерге байланысты, профилактикалық егуден кейін жасалса, онда туберкулиндиагностикасы 4 аптадан кейін жасалған егуден кейін немесе 2 аптадан кейін сынамасынан соң, сонымен бірге гаммоглобулин енгізу керек.

Туберкулезбен инфекцияланған және туберкулинге сезімталдығы вакцинадан соң оң болған дені сау балаларға және жасөспірімдерге басқа профилактикалық егулердің қорытындыларын бағалаған соң жүргізіледі.

Балалар мен жасөспірімдерде Манту сынамасының қорытындысы, балабақшасына (бақша, мектеп) барып жүргендерде тіркеу формасында №063/у және баланың медициналық картасында №026/у формасында және баланың даму тарихында №112/у формасы жазылады. Осы жерде белгіленеді:



  1. мекеме, стандартты туберкулин жіберген, серия тексеруші саны және сақталу мерзімі;

  2. туберкулин сынамасын жүргізу уақыты;

  3. сол немесе оң қолын қолдануы;

  4. Манту сынамасының қорытындысында инфильтрат мөлшері мм түрінде белгіленеді.

Туберкулин сынамасы оң болатын басқа балаларда поствакцинациялық аллергияны инфекциялық аллергиядан ажыратпалы диагностика жүргізу қажет.

Туберкулезбен инфекцияланған балалар мен жасөспірімдерге Манту сынамасын жыл сайын жасаудың мақсаты - айқын реакциялары бар немесе бұрынғы көлемі кіші реакцияны 6 мм және одан көпке көбеюін анықтау болып табылады, себебі мұндай балалар туберкулин сынамасының виражы сияқты туберкулез ауруы бойынша қауіпті топқа жатады.

Туберкулинге айқын реакциялары бар, туберкулезбен бірнеше жылдар инфекцияланған балалар, нормоергиялық реакциясы (6-14мм) бар балаларға қарағанда туберкулезбен 8-10 есе жиі ауырады. Нормоергиялы реакцияға интенсивтілігіне қарай әлсіз (5-9мм), орташа (10-14мм) және айқын (15-16мм) деп бөледі.

Туберкулинге реакциясының интенсивтілігі - инфекцияның көптігіне және вируленттігіне, ағзаның сезімталдығына және реактивтілігіне байланысты болады. Бұл кезде туберкулиннің мөлшері мен және оны енгізу жиілігінің маңызы зор. Егер туберкулинді көп мөлшерде және қысқа мерзім аралықтарында енгізсе организмнің сезімталдығы азаяды және десенсибилизация пайда болады. Бұл жағдай туберкулинотерапия жасағанда ескеріледі.



Тері асты Кох сынамасы Манту сынамасына қарағанда сезімтал - ажыратпа диагностика және туберкулездің белсенділігін анықтау үшін қолданылады. Балаларда ол 10-20 ТБ ППД-Л, ересектерде 20-50 ТБ ППД-Л мен жасалады (Манту сынамасы теріс болған жағдайда ғана) жауырын астына немесе иыққа тері астына жасалынады. Жергілікті, ошақты және жалпы реакция болуы мүмкін. Бұл реакцияларды туберкулин енгізгеннен кейін 48 сағаттан соң анықтайды.

1925 жылы Е.Моро мен В Келлер парааллергия - бір антигеннің екінші антигенге әсер етуі жағдайына пайда болған жағдайы туберкулин реакцияларының интенсивтілігіне әр түрлі бейспецификалық факторлар әсер етіп, олар парааллергия феноменін күшейтуі немесе әлсіретуі мүмкін: тамақтың сипаты климато-литерологиялық жағдайлар; қосарланған аурулар балалардың жұқпалы аурулары әртүрлі егулер және кейбір дәрі-дәрмектер.

Туберкулин сезімталдығының жоғарылауы бронх демікпесі, базедов ауруы, ревматизм, бруцеллез, пневмония, скарлатина, созылмалы аурулардың қайта өршуі (тонзиллит, аденоит, гепатохолецистит). Балаларда туберкулин реакциясы БЦЖ вакцинасының асқынуларынан кейін, асқынбаған егуге қарағанда айқындау болады.

Туберкулин сезімталдығының төмендеуі немесе тіпті болмауы қызылша, көкжөтел, безгек, вирусты гепатит, рак, лимфогранулематоз, микседема, белоктық аштық кездерінде байқалады.

Терілік туберкулин реакциясынан сол сияқты антигистаминдық дәрілерді А, С, Д, витаминдерін қабылдағаннан кейін және полиомиелитпен қызылшаға қарсы егу жүргізу кезінде азаяды. Спецификалық аллергияның төмендеуіне химиотерапия және химиопрофилактика кезінде қолданылатын туберкулезге қарсы дәрілерді қабылдау әсер жасайды. Көктем мезгілінде туберкулинге сезімталдық жоғарылап, күз мезгілінде - азаяды, соңғы жағдай десенсибилизация ықпал жасайтын С витаминінің ағзада көбею салдарынан болады.

Туберкулин реакциясының виражын анықтау мақсатында жасалатын жаппай туберкулиндиагностикасын әрбір мезгілдің және де басқа әсерлерді болдырмау үшін тексерулерді жыл сайын бір уақытта жасалған егуден кейін немесе бір аурудан сауыққаннан кейін 4-6 аптадан соң жасаған дұрыс.



Каталог: irbis64r 11 -> books -> %D0%AD%D0%BB%D0%B5%D0%BA%D1%82%D1%80%D0%BE%D0%BD%D0%BD%D0%B0%D1%8F %D0%B1%D0%B8%D0%B1%D0%BB%D0%B8%D0%BE%D1%82%D0%B5%D0%BA%D0%B0 %D0%9F%D0%91%D0%94 -> %D0%9C%D0%B5%D1%82. %D0%BF%D0%BE%D1%81%D0%BE%D0%B1%D0%B8%D0%B5 %D0%B2%D1%8B%D0%BF.2010
%D0%9C%D0%B5%D1%82. %D0%BF%D0%BE%D1%81%D0%BE%D0%B1%D0%B8%D0%B5 %D0%B2%D1%8B%D0%BF.2010 -> Қазақстан республикасының денсаулық сақтау министрлігі
%D0%9C%D0%B5%D1%82. %D0%BF%D0%BE%D1%81%D0%BE%D0%B1%D0%B8%D0%B5 %D0%B2%D1%8B%D0%BF.2010 -> Қарағанды 2009 Әож 616. 1\. 9 Кбж 54. 1 я7 а 36. Рецензеттер: Нурсултанова. С. Д
%D0%9C%D0%B5%D1%82. %D0%BF%D0%BE%D1%81%D0%BE%D0%B1%D0%B8%D0%B5 %D0%B2%D1%8B%D0%BF.2010 -> Балалар аурулары
%D0%9C%D0%B5%D1%82. %D0%BF%D0%BE%D1%81%D0%BE%D0%B1%D0%B8%D0%B5 %D0%B2%D1%8B%D0%BF.2010 -> Қ.Қ. Қайырбекова, Ф. К. Копобаев, А. А. Көшкінбаев Қол мен аяқтың топографиялық анатомиясы және оперативтік хирургиясы
%D0%9C%D0%B5%D1%82. %D0%BF%D0%BE%D1%81%D0%BE%D0%B1%D0%B8%D0%B5 %D0%B2%D1%8B%D0%BF.2010 -> Қазақстан республикасы денсаулық сақтау министрлігі
%D0%9C%D0%B5%D1%82. %D0%BF%D0%BE%D1%81%D0%BE%D0%B1%D0%B8%D0%B5 %D0%B2%D1%8B%D0%BF.2010 -> Оқу әдістемелік құрал Қарағанды, 2009 Әож 616. 08 Кбж 51. 1 (2) я7 б 42
%D0%9C%D0%B5%D1%82. %D0%BF%D0%BE%D1%81%D0%BE%D0%B1%D0%B8%D0%B5 %D0%B2%D1%8B%D0%BF.2010 -> Тұрсынова Ш. Б. ДӘрілік заттарды босату бойынша дәріханалық Ұйымдар жұмысын ұйымдастыру
%D0%9C%D0%B5%D1%82. %D0%BF%D0%BE%D1%81%D0%BE%D0%B1%D0%B8%D0%B5 %D0%B2%D1%8B%D0%BF.2010 -> Қарағанды – 2009 Әож 611. 4 018 кбж 28. 86 я 7 е 80 пікірсарапшылар: А. А. Кикимбаева
%D0%9C%D0%B5%D1%82. %D0%BF%D0%BE%D1%81%D0%BE%D0%B1%D0%B8%D0%B5 %D0%B2%D1%8B%D0%BF.2010 -> Қазақстан республикасының денсаулық сақтау министрлігі медицина білімі мен ғылымының инновацияЛЫҚ технологиялар республикалық орталығы
%D0%9C%D0%B5%D1%82. %D0%BF%D0%BE%D1%81%D0%BE%D0%B1%D0%B8%D0%B5 %D0%B2%D1%8B%D0%BF.2010 -> Балалар неврологиясы


Достарыңызбен бөлісу:
  1   2   3   4   5   6   7


©dereksiz.org 2019
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет