Қазақстан республикасының денсаулық сақтау министрлігі қарағанды мемлекеттік медицина академиясы



жүктеу 0.69 Mb.
бет1/3
Дата08.07.2016
өлшемі0.69 Mb.
  1   2   3


ҚАЗАҚСТАН РЕСПУБЛИКАСЫНЫҢ ДЕНСАУЛЫҚ САҚТАУ МИНИСТРЛІГІ

ҚАРАҒАНДЫ МЕМЛЕКЕТТІК МЕДИЦИНА АКАДЕМИЯСЫ
А.М. Жұмабекова, С.М. Закишева, А.Т. Токбергенова
РЕТРОБУЛЬБАРЛЫ АЙМАҚТЫҢ АБСЦЕСІ. КӨЗ ҰЯСЫ ФЛЕГМОНАСЫ.
(оқу әдістемелік нұсқау)

Қарағанды 2009

ӘОЖ 616.31

ҚБЖ 56.6.я 7

Ж 87

Пікір берушілер:

Жаналина Б.С. м.ғ.к., доцент М.Оспанов атындағы БҚММА балалар жасындағы стоматология, ортодонтия және ортопедиялық стоматология кафедралары жетекшісі.
Айткулов М.Т. м.ғ.к., доцент ҚММА гистология курсы мен сот медицинасы, патологиялық анатомия кафедрасы.
Қаспақова Л.А. ҚММА балалар жасындағы стоматология курсы ассистенті.

Ж 87 Ретробульбарлы аймақтың абсцессі. Көз ұясы флегмонасы. Жұмабекова А.М., Закишева С.А., Токбергенова А.Т. Оқу-әдістемелік нұсқау – Қарағанды. - 2009 - 46 бет.

ҚБЖ 56.6.я 7
Оқу-әдістемелік құралы стоматологияның өзекті мәселелеріне арналған.

Медицина жоғарғы оқу орындары студенттеріне, дәрігер –хирург стоматологтарға, отлорингологтарға, офтольмологтарға, дәрігер-интерндерге арналып жазылған. Бет аймағы қабыну процесстерінен дамыған ретробульбарлы аймақтың анатомиясы, этиологиясы, патогензі, клиникалық сипаты, емдеу әдістері және асқынулардың алдын алу шаралары толық берілген.


ҚММА Әдістемелік Кеңесінде талқыланды және мақұлдалды
Хаттама № 7 «11»03 2009 ж
ҚММА Ғылыми кеңесінің шешімі бойынша бекітілді және басылымға ұсынылды
Хаттама №7 « 26 » наурыз 2009 ж



Қысқартылған сөздер
УД – ультрадыбыс

УЖЖТ – ультражоғары жиеліктегі тоқ

УКС – ультракүлгін сәуле

ЭТЖ – эритроциттердің тұну жылдамдығы



МАЗМҰНЫ
Көз ұясының клиникалық анатомиясы..............................................................5
Ретробульбарлы аймақтың абсцесі мен көз ұясы флегмонасын дамытушы факторлар.............................................................................................................12
Патогенезі. Патологиялық анатомиясы.............................................................12
Мұрын қосалқы қуыстарының зақымдалуынан дамыған ретробульбарлы аймақ пен көз ұясы флегмонасының клиникалық көрінісі.............................19
Ажыратпа диагнозы.............................................................................................22
Көз ұясы ауруларының емі.................................................................................24
Ретробульбарлы аймақ пен көз ұясы қабыну ауруларының болжамы..........39
Тест сұрақтары....................................................................................................40
Тест жауаптары...................................................................................................45
Қолданылған әдебиеттер....................................................................................46


Көз ұясының клиникалық анатомиясы

Көз ұясын төрт қабырғалы пирамидамен салыстырады, негізгі бөлімі алдыға және сыртқа, ал ұшы артқа және ішке қарай бағытталады. Көзді конуспен салыстырады, оның шекарасы болмайды, негізінің орнына үлкен кіру тесігі болады.

Көз ұясы қуысты, көлемі 30 мм3, тереңдігі 40-тан 50 мм-ге дейінгі қуыс. Құрамында көз алмасы, май қабаты, бұлшықеттер, қан тамырлары және нервтері болады. Негізі, яғни оның кіре берісі дұрыс емес дөңгелек пішінді, горизонтальді немесе вертикальді орналасады, ол бас сүйегінің пішініне және орналасуына байланысты, және көз ұясының ішкі ағзаларын қорғап тұрады. Әсіресе, жоғарғы және төменгі сыртқы қыры тығыз. Көз ұясының қырлары дөңгелек бұрышты, көз қуысының шеттерінде тарылған, ал соңынан кеңейіп, одан кейін қайтадан тарылады. Көз ұясының ең тар жері – көру жүйкесінің шығатын тесігі. Көз ұясының қабырғалары:
Жоғарғы қабырға
Көз ұясының жоғарғы қабырғасы – көз ұясынбас қуысынан және маңдай қойнауынан ажыратады.

Алдыңғы бөлімінде маңдай сүйегінің көз ұялық бетінен, артқы жағында – сына тәрізді сүйектің кіші қанатынан түзіліп, күмбез пішінденеді. Әсіресе алдыңғы бөлімінде жоғарғы қабырғасының алдыңғ,ы қырында ені тереңдеу ойық бар, сыртқы бетінде – көз жас безінің (fossa glandulael lacrimalis) шұңқыры бар. Онда көз жас безі орналасқан.

Жоғарғы және ішкі қабырға шекарасында оның қырынан 4-5 см ішке қарай екі тереңдеу ойық орын алған, оның бүйір шұңқыры (fovea trohlaris) және шығыңқы орыны (spina trochlaris) болады. Осы аймақта қиғаш бұлшық еттің балақшасы сіңірге айналып, шеміршекті немесе сіңірлі сақинадан өтіп fovea немесе spina trochlaris-ке бөлінеді. Көз ұясының жоғарғы қабырғасы тегіс, жұқа және негізгі сүйектің кіші қанатымен әлсіз тігістеніп байланысады, әсіресе маңдай сүйегінің түбін құрайтын орында жоғарғы қабырға ешбір шекарасыз сыртқы және ішкі қабырғасына өтеді.
Ішкі қабырға
Көз ұясының ішкі қабырғасы өте жұқа, жалпақ, вертикальді орналасқан, көз алмасы жағында шамалы шығыңқы болып келеді. Ол арқылы мұрын қуысынан және торлы сүйектің лабиринтінен ақпарат көз ұясына жеңіл өтеді.

Ішкі қабырғаның алдыңғы бөлігі жас сүйегінен құралған, ол торлы сүйектің қағазды пластинкасымен тегіс жік арқылы байланысқан, артқы бөлігінегізгі сүйектің денесінің бүйір беткейімен жалғасады, оның аздаған бөлігі ішкі қабырғаның құрамына кіреді.

Ішкі қабырғаның көп бөлігін торлы сүйектің қағазды пластинкасы құрайды. Ол торлы лабиринттің торларын орбитадан бөліп тұрады және көз ұясының ең жұқа қабырғасы болып табылады.

Алдыңғы бөлімінің ішкі қабырғасында 3-4 мм-лі көз жас сүйегі мұрын қуысына қарай ығысқан, онда көз жас қапшығының ойығы кездеседі.

Ойық алдынан және артынан қабырғалардың шығыңқы қырларымен шектеледі, жоғары жағында тереңдейді, ал төменгі жағында оданда түсіп, тереңдей жас мұрын өзегіне ауысады. Көз ұясының медиальды қыры жоғарғы жақтың маңдай өсіндісінен құралады, сrista lacrimalis anterior көз жас қапшығының ойығының алдыңғы қабырғасын шектеп, осы ойықтың түбін түзуге қатысады.

Артқы қабырғасы төменгі жағында ілмек тәрізденіп келесі өзектің кіреберісін түзеді.

Ішкі қабырғасында екі тесігі бар: алдыңғы және артқы торлы тесіктер, олар арқылы аттас артериялар, көк тамырлар және жүйкелер өтеді.
Төменгі қабырға
Көз ұясының төменгі қабырғасы жоғарғы жақтың көз ұялық беткейінен түзіліп, үш бұрыш пішінді болады.

Үшбұрыштың ұшын таңдай сүйектің көздік өсіндісі түзеді, төменгі қабырғаның сыртқы бөлімі бет сүйегінің көз ұялық беткейі құрайды. Сыртқы қабырғасы ешбір шекарасыз ішкі қабырғасына ауысып, көз жігімен байланысады. Ол тек сыртқы қабырғаның алдыңғы бөлімімен ғана байланыста болады. Төменгі қабырғасында тереңдеулер – көз асты жүлгесі болады. Ол көздің төменгі саңылауынан басталып және артынан алдыға қарай бағытталады.

Жүлге алдымен дәнекер тінді дабылмен жабылып, содан кейін сүйекке ауысады, осының нәтижесінде өзек (lanalis infraorbitalis) түзіліп, ол жоғарғы жақ сүйегінің алдыңғы қабырғасында тесікпен ашылады. Осы өзек арқылы төменгі көз жүйкесі және аттас артериялар мен көктамырлар өтеді.

Сыртқы қабырға


Көз ұясының ең қалың қабырғасы, ол көз ұясын самай асты шұңқырынан бөліп, сына тәрізді сүйектің үлкен қанатынан және бет сүйегінен түзіледі. Қабырғасы тегіс және тек қана оның артқы қабырғасында, сына тәрізді сүйектің үлкен қанатының көз ұялық беткейінде fissure orbitalis superiеr-ға жақын аймағында spina recti lanrralis анықталады, оған сыртқы тік бұлшық еттің бір аяқшасы бекіген.

Көз ұясының сүйектік қабырғасы біркелкі емес, онда тамырлар мен жүйкелер өтетін саңылаулар және тесіктер болады.


Көз ұясының жоғарғы саңылауы
Ол сына тәрізді сүйектің үлкен және кіші қанаттарының арасында орналасқан. Оның ені тұрақсыз, ауыспалы. Одан көз алмасын жүйкелендіретін үшкіл нервтің барлық тармақтары көзді қимылдатқыш, блоктаушы және әкеткіш жүйкелері өтеді, сонымен қатар көздің жоғарғы көк тамыры өтеді. Саңылау көз ұясын бас қуысымен байланыстыратындықтан, көздің патологиясында маңызды орын алады. Көздің жоғарғы саңылауында дамыған процестер көздің жоғарғы саңылаулық синдромына әкеледі. Ол жоғарғы қабақтың төмен түсуімен, толық және жартылай офтальмоплегиясымен және жеңіл энофтальммен көрініс береді. Осы клиникалық көрініс саңылаудан өтетін жүйкелердің зақымдануымен байланысты дамиды.

Көздің төменгі саңылауы


Көз ұясын қанат таңдай және самай үсті шұңқырымен байланыстырады. Ол көз ұясының төменгі қабырғасы мен сына тәрізді сүйектің үлкен қанаттары арасында түзіледі, кейде оның түзілуіне бет сүйегі қатысады.

Көру жүйкесінің өзегі


Өзек көз ұясының ұшынан басталады, ұзындығы орташа 8-9 мм, ал ені 5-6 мм. Көз ұясындағы көру жүйкесінің тесігі бас қуысы ішіндегіге қарағанда кеңдеу, өзектің пішіні воронка тәрізді. Көз ұясының сүйектік қабырғасында көз саңылауы және көру жүйкесінің тесігінен басқа кішкене тесіктер болады, олар арқылы қыл тамырлар мен жүйке тамырлары өтеді.
Көз ұясының құрамы
Көз ұясында көз алмасы, бұлшықеттер, қан тамырлар, жүйке талшықтары байлам аппараттары, сонымен қатар май қабаты болады.

Көз алмасының орналасуы көз ұясы ішіне ену сиымдылығына және май шел қабатына байланысты. Көз ұясының алдыңғы артқы диаметрі шамамен 40-50 мм тең. Егер көз алмасының орташа диаметрі 24 мм-ге тең деп алсақ, онда ол көз ұясының ортасында орналаспаған, сыртқы қабырғасына қарағанда ішкі қабырғасына жақын орналасқаны.

Егерде көз ұясының жоғарғы және төменгі қырларын вертикальді сызық арқылы байланыстырсақ, онда қасаң қабық осы сызықтың алдына шығады.

Көз ұясының сыртқы қабырғасы қысқа болғандықтан, көз алмасы осы жағында көз ұясынан шығыңқы орналасады.

Көз ол жерінде экваторға дейін әлсіз қоршалған, көз ұясының төменгі қабырғасы жағынан әлсіз жабылған. Ол қабақ үсті доғасының жоғарғы жағынанда әлсіз жабылады. Ал қабақ үсті доғасының жоғарғы жағынан және мұрын қабырғасы жағынан жақсы қоршалған.

Көз алмасының көз ұясында орналасуы май шел қабатына байланысты. Ол астар қызметін атқаврады және көз алмасына кенеттен артқа ығысуында қорғаныш қасиетін қызметін көрсетеді, қан тамырлар және жүйкелердің сақталуында маңызды роль атқарады, көз алмасының жарақаты кезінде оларды жарылудан сақтайды. Май қабаты дәнекер тінді капсуламен қапталған кіші бөлшектерден құралады. Одан шандырлы табақшалар өтеді, олар көз алмасына жақындаған сайын құрамында эластикалық талшықтары көбейіп, көз алмасы маңында қапшық түзеді. Тенонов капсуласы және көз алмасы арасында саңылаулық кеңістіктер болуы буын шұңықырындағы сияқты көз алмасының өзінің осінің бойында қозғалыс жасауына мүмкіндік береді. Саңылауды лимфалық кеңістік ретіндеқарастыруға болады, өйткені ол көру жүйкесінің қынап аралық кеңістігімен байланыста болады.

В.Т. Одинцов өзінің әдістемелік нұсқауында көз алмасы көз ұясында тығыз шандыр тінмен бөлінген тығыз май шел қабаты үстінде орналасады (foscio tenoni). Ол көзді қамтып қоршап, одан көптеген жіңішке дәнекер тінді талшықтардан құралған жіңішке капиллярлы кеңістікпен бөлінеді. Шандырлар бірнеше жерлерде көз ішіне кіретін бұлшықеттерге сіңірлі қынап түзеді.

В.Т Одинцовтың айтуы бойынша Тенон кеңістігі лимфалық кеңістікке ұқсас, көптеген эндотелиймен жабылған, ол Тенонды капсуладан ақ қабыққа қарай бағытталған.

Тарзо – көз ұялық шандыр (foscio tarso-orbitalis) қалың, тығыз дәнекер тінді табақша, талшықтары алдыға қарай бағытталып, біркелкі болады. Олар қабақтың шеміршегімен және көз ұясыныңсүйек үсті қыры бойымен бірігіп, диафрагма түзеді. Ол көз ұясына кіре берісті бітеп, көз ұясында әр түрлі патологиялық процесстердің дамуына әкеледі.
Көз ұясының қан тамыр жүйесі
Көру мүшесі ішкі ұйқы артериясынан қоректенеді, ал қабақтары қанды ұйқы артериясынан қанды алады. Көздің артериясы жұмсақ қабырғалы, көз ұясының май қабатымен тығыз байланысады және жеңіл бөлінеді.

Ішкі ұйқы артериясынан негізгі тармақ – көз артериясы (a.ophtalmica) бөлініп, көзді артериялық қанмен қоректендіреді. Ол ішкі ұйқы артериясының төртінші иілімінде сыртқа біз тәрізді өсіндіден алға қарай бағытталып осы әсерде көру жүйкесінің өзегіне өтеді де жүйкенің үстінде кейде артында, кейде алдында орналасады. Көз артериясы көру жүйкесінен мидың қатты қабығымен бөлінеді. Сирек жағдайда оның сүйектік өзегі болады. Көз артериясы көру жүйкесінің өзегі арқылы өтіп, көру жүйкесінің қабығына, көру жүйкесінің өзіне және периостқа өзінің тармақтарын береді.

Артерия көз ұясының ішіне әкеткіш нерв пен сыртқы тік бұлшық ет арасынан өтеді, осы жерде ол көру жүйкесінің сыртынан орналасып, соңынан ішке қарай иіліс жасайды да, көру жүйкесінен қиылысқаннан кейін оның үстімен көз ұясының ішкі қабырғасына жақын өтеді. Ары қарай ол қиғаш бағытта артқа, алдыға, ішкі тік бұлшық еттің астына өтіп, тармақтарын береді.

Көз артерясының бір тармағы – тор қабықтың ортаңғы артериясы (f.centralis retinae). Ол көздің қоректенуінде маңызды роль атқарады.

Осы артерия милық қабат арқылы көру жүйкесінің бағанысына өтіп, өзінің жолында жүйке талшықтарын береді.

Көз ұясына және мұрын қуысына көз артериясының ортақ тармақтары: жоғарғы тармағы, а.frontalis, ол incisura supra orbitalis арқылы өтіп, көз үсті артериясы a.supra orbitalis сияқты теріні және маңдай аймағын қоректендіреді. Төменгі тармағы, a.dorsalis, мұрын қуысының бүйір аймақтарын және qlabella аймағын қоректендіріп, a.anqularis –пен анастомоз жасап, ішкі және сыртқы ұйқы артерияларын байланыстырады.


Көз ұясының көк тамырлары
Көздің жоғарғы көктамырлары, көз ұясының негізгі көк тамырлық бағанасы болып табылады. Көз ұясының ішкі және сыртқы шекарасы арасынан өтіп, жоғарғы қиғаш бұлшықет пен қабақтардың ішкі байлам аппараты арасында орналасады. Негізгі бағанасы көз ұясының түбінде төменгі тік бұлшық еттің үстінен өтіп, артқа және сыртқа бағытталады да, көру жүйкесін қиып өтіп, жоғарғы және сыртқы тік бұлшықеттері арасынан, көздің жоғары саңылауы арқылы үңгірлі қуысқа өтеді. Көздің жоғарғы көк тамырына (В.П. Воробьев бойынша) көз үстілік көк тамыры қан құяды:

а) көз үстілік көк тамыр (v.supraorbitalis);

б) маңдай – мұрын көк тамыры(v.nasofrontalis) алдыңғы көк тамыры тармағы v.anqularis-пен кеңінен анастомоз құрады (осы екі көк тамыр маңдай мен мұрыннан қан жинайды);

в) алдыңғы және артқы торлы көк тамырлары (v.v.ethmoidales anterior et posterior) осы өзі қоректендіретін аймақтан қанды жинайды.

Аттас артериялары:

г) көз жас көк тамыр (v.lacrimalis) қанды көз жас безінен және көздің сыртқы тік бұлшық етінен қанды жинайды;

д) бұлшық еттік көк тамыр (v.v. muscularis) көздің ішкі және сыртқы тік бұлшық еттерінен қанды жинайды;

е) қабақ көк тамыры (v.v.palpebrales) және коньюктива көк тамырлары алдыңғы және артқы (v.conjunctivales anterior et posterior).

Көз алмасынан көздің жоғарғы көк тамырына қосылатындар:

а) тор қабықтың орталық артериясы (v.centralis retinaе) аттас артериясымен бірге көру жүйкесінің бағанымен бірге жүреді.

б) кірпіктік көк тамырлар, алдыңғы, артқы (v.v.ciliares anterior et posterior)

в) көздің тамырлы қабығының вортикозды көк тамырлары (v.v.vorbicosaе)

г) қасаң қабықтың эписклеральды көк тамырлары (v.v.episcleralеs)

Көздің жоғарғы көк тамырымен көздің барлық көк тамырлары байланыста болады. Көбінесе ол тармақтарының көбін ортаңғы бөліміне жинайды. Осының әсерінен иректенген.

Көз алмасының төменгі аймағынан қан көздің төменгі көк тамырына (v.opbitalmica interior) жиналады, ол көздің жоғарғы көк тамырына, кейде кеуекті синусқа қан құяды.
Көз ұясының лимфалық жүйесі
Лимфа жүйесі толық анықталмаған. Кейбір зерттеушілер көз ұясында лимфа жүйесі бар деген ұғымды айтады. Бирх-Гиршфельд өзінің зерттеулерінде негізінде көз ұясында лимфа жүйесінің үлкен жолдарын анықтай алмаған. Бірақ ол көздің лимфа жүйесі мұрынның торша лабиринт тамырларымен және көз жасы өзегінің, көз ұясының лимфа жүйесімен байланысты деп айтқан. Көз алмасының лимфалық саңылаулары қабақтың және көз жасының лимфа саңылауымен, яғни көз саңылауы лимфалары көз жасы безімен, қабақ лимфа аппараттарымен байланысты.
Көз алмасының жүйкеленуі
Көз ұясында көру жүйкесі, көз бұлшық етінің қозғалтқыш жүйкесі, үшкіл нервтің сезімтал тармағы және ішкі ұйқы артериясының мойын өрімі мен үңгірлі қойнауы өрімдерінен бөлінетін симпатикалық жүйкелер тармағы өтеді.

Көру жүйкесі


Көру жүйкесінің тармақтары торлы қабықтың ганглиоз клеткаларынан құралып, көздің артқы полюсінде бірігеді, артқы полюсінен 3 мм ішке горизонтальды меридианынан 1 мм төмен көру жүйкесі талшықтары тамырлы қабыққа және қасаң қабыққа еніп, торлы пластинка (lamina cribrosa) арқылы диаметрі 3-5 мм-лі домалақ баған тәрізді өтеді. Көз алмасынан көру жүйкесі көз ұясының ұшына көру тесігіне қарай бағытталады (foramen opticum). Көру жүйкесі көз ұясында S тәрізді пішінді иілген. Осыған байланысты көз алмасының қозғалысына, көз ұясындағы патологиялық процесстері кезіндекөз алмасының алға ығысуына, тартылуына мүмкіндік бермейді, талшықтары зақымданбайды.

Көру жүйкесі үш қабат қабықпен қапталған, бұл қабықтар ми қабықтарының жалғасы болып табылады. Көз алмасының сыртқы қабықшасы қасаң қабыққа жабысқандықтан, көру жүйкесінің бастамасында периост өзегін түзеді. Сыртқы қабыққа жұқа қабық жабысқан, ол мидың жұмсақ қабатының жалғасы болып табылады. Қабықтар арасындағы кеңістіктердің арасынан лимфа өтеді, олар мидағы лимфатикалық саңылаулары арқылы ми қабығына жалғасады. Осындай жағдайда бас қуысындағы сұйықтықтың көбеюі, интра қынапты кеңістіктегі сұйықтықтың өсуіне әкеледі, оның нәтижесінде емізікшелердің іркілу көрінісі дамиды.

Көз ұясынан көру жүйкесі аттас тесігі арқылы бас қуысының ішіне өтеді. Өзек ішіндегі жүйке қатерлі жағдайда болады. Өйткені ол иілгіштігі әлсіз сүйектік қабықпен жабылғандықтан, оның қабырғалары зақымданса жүйке де тез зақымдалады.

Көз ұясының қозғалтқыш жүйкелері бұлшықеттерді жүйкелендіреді. Оларға жататындар:

а) көз қимылдатқыш

б) блоктаушы (шығыршық)

в) әкеткіш нерв

Көз қимылдатқыш жүйке (n.oculomotorius) келесі бұлшықеттерді жүйкелендіреді: ішкі, жоғарғы және төменгі тік бұлшықеттерді, төменгі қиғаш, жоғарғы қабақты көтеретін, қарашықтың сфинкттерін және кірпіктік бұлшықеттерін жүйкелейді.

Көз қимылдатқыш жүйкенің үш тармағының ең ұзыны төменгі тармақ. Ол m.rectus inferior бағытымен жүріп және төменгі қиғаш бұлшық етке бағытталып, кірпіктік қысқа түйіндер (radix brevis ganglia ciliaris), ажырайды және ол төменнен кірпіктік түйіндердің артқы полюсіне келеді. Көз қимылдатқыш жүйкеге plexus covernosus-тың симпатикалық тармағы, (n.ophtalmicus) көз жүйкесінің сезімтал тармағы, үшкіл жүйкенің 1-ші тармағы қосарланады.
Шығыршық жүйке (n.trochleanis – 4-ші жұп)
Шығыршық жүйкенің ядролары төрт төмпешіктің төменгі деңгейінде, Сильвиев су құбырының астында көз қимилдатқыш жүйкенің ядроларымен бірге орналасқан. Шығыршық жүйке өзінің ядроларында қарсы жақтағы жүйкемен алдыңғы ми аймағындақиылысып, ми негізіне бағытталып, көз қимылдатқыш жүйке сияқты үңгірлі қойнау кеңістіктігін артына өтеді. Соңынан осы жүйке қимылдатқыш және көру жүйкелерінің арасынан өтіп, Цинн сақинасынан шеткері, жоғары көз саңылауына өтіп, көз алмасының жоғарғы қиғаш бұлшық етіне тармақтарын береді. Көру жүйкесінен сезімтал және үңгірлі қуыс өрімдерінен симпатикалық тармақтар келеді.
Әкеткіш жүйке (n.abducens – 6-шы жұп)
Әкеткіш жүйкенің ядролары Варолий көпіріндегі ромб тәрізді шұңқырындағы сұр затта орналасады. Ядроларынан Варолий көпірінен оның негізіне бағытталып, мидың қатты қабығын тесіп, үңгірлі қойнауға өтеді. Үңгірлі қойнауда ол ішкі ұйқы артериясы мен көз қимылдатқыш, шығыршықты жүйкенің астында көру жүйкесімен бірге қойнаулы қуыстың алдыңғы қабырғасын тесіп өтіп, сыртқы қиғаш бұлшықетке тармақтарын береді.


Ретробульбарлы аймақтың абсцесі мен көз ұясы флегмонасын дамытушы факторлар
Гельмгольц атындағы офтольмологиялық орталық институттың соңғы 35 жылдағы көрсеткіштері бойынша көз ұясының қабыну аурулары көз ауруларының ауруханаға қаралған 49850 аурудың мәліметі бойынша 0,5-0,8% құрайды.

Ертедегі зерттеушілер мұрын қуысы қалқандарының эмпиемасы нәтижесінде дамитын асқынуларын емдеуде осы ауруларды емдеу әдістерінде маңызды роль атқарады. Отандық зерттеулер ерекше орын алады.

Соңғы жүз жылдың соңында осы аурулардың патогенезіне деген ғылыми көзқарастарда өзгерістер анықталады. Көз ұясы ауруларының дамуына мұрын және оның қосалқы қуыстарының зақымдарының маңыздылығы ескерілді.

Петербург офтольмологы Ф.Ф.Германның айтуы бойынша көз ұясының флегмонасы көз ұясы қабырғасының тесілуінен дамыған асқыну, яғни мұрын қуысының қосалқы қуыстарының зақымдалуларынан бастау алады деп көрсетілген. Ф.Ф. Герман «Мұрын және мұрын қуысының іріңді ауруларында процесс мұрыннан бастау алады және көз ұясының флегмонасы дамуында көз ұясының қабырғаларының зақымдануларында мұрын қуысының іріңдеуі маңызды роль атқарады» деп көрсеткен. Әрине соңғысы екіншілік дерт. Осы көзқарас дерттің алдын алу және терапиялық шараларды жүргізуде маңызды орын алады.


Патогенезі. Патологиялық анатомиясы

Жоғарыда келтірілген патологиялық анатомиялық көріністер тіндердегі үлкен және қайтымсыз морфологиялық өзгерістерге тән клиникалық белгілерімен байқалады.

Қуысты қойнаулардың эмпиемасы бірде периоститті шақырады, ал басқа жағдайларда қабақ абсцесін немесе субпериостальді іріңдіктің жиналуына әкеледі. Үшінші жағдайда, ретробульбарлы абсцесс немесе көз ұясының флегмонасы дамиды. Ауыр жағдайдағы флегмона ағзада әртүрлі өзгерістер дамитын адам өміріне қауіпті орбитальді асқынуға әкеледі.

Осындай төзімді барьердің торзо-орбитальды фасцияның, көз ұясы синусты аймақтан өткізгіштігі және осы аймақтың қанмен қоректенуі маңызды роль атқарады.

Мұрынның қосалқы қуысынан көз ұясына инфекция қатынас жолы арқылы өтеді. Қатынас жолы арқылы инфекцияның таралуы көздің флегмонасының дамуында тек қана сүйектік қабырғасының зақымдануы ғана емес, сонымен қатар периорбитальді іріңдіктің таралуына күшті тосқауыл болатын фиброзды тығыз пластинканы бұзып іріңдіктің әрі қарай жайылуына жол ашады.

Флегмонаның дамуындағы аралық фаза ретінде суборбитальды абсцесстің дамуын айтуға болады. Флегмонаның дамуы жедел және аз уақыт ішінде 12-24 сағатта дамиды, көз ұясының әр түрлі бөлімінің зақымдануына белгілері әр түрлі.

Мұрын қуысынан көз ұясына инфекцияның өтуінде гематогенді жол көрсетілген, бірақта перифлебит және тромбофлебиттердің, орташа көк тамырлардың айналасында ұзақ ірің ошақтарының болуы көз ұясы флегмонасының таралуы метастаздық жолмен берілгенін айтады, инфекция қойнаудың сүйектік қабырғасының бойындағы тамырлар бойымен жүріп және көз ұясы тамырларымен байланысады.

Көз ұясының флегмонасы инфицирленегн тромбтың мұрын қуысының шырышты қабығындағы веналармен бірге көздегі веналармен байланысады. Көз ұясында түзілген тромб ыдырайды да, кейіннен ұсақ және ірі абсцестер түзіледі.

Мұрын қуысының анатомиясына байланысты инфекция тамырлар бойымен көз ұясына, сонымен қатар миға тез таралады. Инфекцияның таралуы көз ұясындағы көк тамырлардың қақпақшаларының болмауынан, қан бас ішіне және бетке немесе қуысты қойнауға көк тамырлардың орналасу ерекшелігіне қарамай тез таралады. Бұл мұрын қуысының қосалқыларының қабынуы v.opbitalmica арқылы жүріп, ол көз ұясының ғана емес, сонымен қатар бас ішілік қуысты қойнаудың асқынуына әкеледі.

Инфекция лимфа жолымен де таралуы мүмкін, мұрын қуысын көз ұясымен байланыстыратын бұл инфекцияның жұғу жолы толық зерттелмеген.

Қандай да жұғу жолы болмасын қоздырғыштар ақ және алтын стафилакокк гемолитикалық және жасыл стафилакокк, Френкель диплококкы және Фридленген пневмобацилласы көз ұясына енгеннен кейін инфекцияның таралуына қолайлы жағдайды табады. Яғни ретробульбарлы тінге барлық бағытта енетін, тамырларға жақын орналасқан шел кеңістіктері арқылы таралады, олар лимфалық кеңістіктерге сәйкес деп саналады.

Көз ұясы флегмонасының біріншілік себебі мұрынның қосалқы қуыстарының зақымдары емес, олар пансинуситтердің дамуының жедел және созылмалы сатысы. Дегенмен қосалқы қуыстардың әрқайсысының зақымдалуынан бірдей флегмона дами бермейді. Көп жағдай флегмоналар жоғарғы жақ қойнауының зақымдануы кезінде дамиды.

Көз ұясының асқынулары ішінде 3-4% жағдайда синуситтер, оның ішінде мұрын қосалқыларының жедел және жеделдеу зақымдалулары алады. Кейде көз ұясының латентті түрдегі өзгеруі байқалады. Бірақта латентті түрдің өзінде көз ұясының май қабатында өзгерістері азболады. Осындай жағдайда клиникалық көрінісіне байланысты іріңді және катаральді аурулар арасындағы айырмашылықтарды білу қиынға соғады. Дамуы жоғары деңгейдегі мұрын қуысының қоалқыларының эмпиемасы кері дамуға бейім.

Қабыну процесстері мұрын қуысынан көз ұясына жанама жолы арқылы жиі өтеді. кЕйде қабыну процессі мұрын қосалқыларын көз ұясынан бөліп тұратын сүйектік қабатқа баратын қыл тамырлары арқылы өтеді (тромбофлебит құралады), сирек жағдайда жоғарғы көз көк тамырына қосылатын құятын көк тамырлы өрімдері арқылы инфекция таралады. Кейбір авторлардың айтуы бойынша қабыну процесстері жоғарыдағы көрсетілген негізгі екі түрі бір уақытта өтеді. Аталған осы фактордың айқын болуынан дамиды деген сұрақ туады.

Эмпиема кезінде қосалқы қуыстарға жиналған іріңдіктерден қысым артады әсіресе мұрынмен қатынас бұзылса, мұрын қосалқыларының қабырғасында өзгерістер туғызады. Көбінесе шырышты қабық зақымдалады, домалақ клеткалы инфильтрация фазасынан кейін беткейлі әктену ойылып жаралануы, соңынан шырышты қабатының терең аймақтарында дәнекер тінді стромаға дейін өліеттену ошақтары пайда болады. Содан кейін процессін сүйектің беткей және терең қабаттарына өтіп, өлеттенбеген жайылмалы қабыну процесін, қарқынды дамыған кориозды оститін береді остеокластардың жоғарылауымен және типтік лакуналардың түзілуімен, сүйек қабының зақымдануымен аяқталады.

Мұрын қуысының эмпиемасы нәтижесінде көз ұясының сүйек қабының зақымданады да, көз ұясының периоститі дамиды.

Көз ұясының жұмсақ тіндерінің іріңді қабыну аурулары және флегмонасы мұрын қуысының сүйекті қабықтарының өлеттеніп өзгеруі кезінде байқалады. Мұрын қуысының эмпиемасы көз ұясының зақымдануының этиологиялық факторы ретінде әр түрлі формасын және зақымдану дәрежесін көрсеткенімен, жалпы белгілер анықталмайды, тек жергілікті, ал патологиялық анатомиялық және клиникалық өзгерістер туындайды, көздің флегмонасы организмде өзгерістер дамытып жалпы белгілерімен көрінеді. Көз ұясы сыртқы сақинасының жұмсақ тіндері – қабақтар, коньюктива және орбитальді шел қабаты қаьыну процессінде іріңді синусит түрінде байқалады және орбита аймағының коллатеральді ісінуімен көрінеді.
Көз ұясының периоститі
Бұл көз ұясы мен қосалқы қуыстарының қабыну процесін анықтайтын клиникалық жалғыз белгісі.

Сүйек үсті қабығының қабынуы көбінесе сүйек жүйесінің патологиясымен көрінеді, көз ұясының периоститінде риногенді процесстің туындағаны жиі кездеседі.

Периоститтің дамуын көбінесе қабыну процестері ошағының сүйекте, оның айналасында және сүйек үсті қабында болуымен байланыстырады.

Көз ұясының периоститінде мұрын қуысының патологиялық сүйек үсті қабығының ішкі қабаты, соңынан сыртқы қабаты зақымданады.

Инфекцияның мұрын қосалқы қуысынан жанаспа жолы арқылы көз ұясының сүйек қабын зақымдауы мүмкін. Сонымен қатар кезінде қан тамырларының бойымен де инфекцияның өтуін жоққа шығаруға болмайды. Бірақ зерттеушілер өздерінің мәліметтерінде айқын клиникалық және гистологиялық өзгерістерді көрсете алмады.

Көп жағдайда көз ұясының периоститі кезінде мұрын қуысының іріңді және катаральды зақымдалуынан дамиды. Бұндай жолмен дамуы көбінесе балаларда жиі кездеседі.

Мұрын қуысы қосалқыларының эмпиемасынан көз ұясының периоститінің дамуы екіншілік процессі, соңынан көз ұясының сүйектік қабырғасынан инфекция сүйекүсті қабығына өтеді. Бұл жағдай остеопериоститті көрсетеді. Көз ұясының риногенді периоститінің түрлері: 1) қарапайым немесе іріңді емес периостит (periostitis simplex) 2) іріңді периостит(periostitis purulenta).

1) Көз ұясының риногенді қарапайым периоститі (periostitis simplex) көбінесе мұрын қуысының қосалқаларының тұмаудан, скарлатинадан және басқа да инфекциялық ауруларынан дамыған жедел эмпиемасы нәтижесінде болады. Оның негізгі морфологиялық субстраты болып гиперемия және сүйек үсті қабатының шырышты-жасушалық инфильтарциялануы болып табылады. Микроскопиялық зерттеуде периоститтің қалыңдауымен анықталады.

Қолайлы және ұзақ уақыт дамыған периостит фиброзды тінде түзілуі нәтижесінде, сүйек үсті қабығының сыртында периоститте дәнекер тінді сүйел түзіледі. Осының нәтижесінде сүйек ақауы аймағында периоститтің сүйекпен жабысуы байқалады, (фиброзды сүйел түзіледі), ол қорғаныш қасиетін атқарып, инфекцияның көз ұясының жұмсақ тіндеріне өтпеуіне кедергі жасайтын білік құрады.

Қарапайым периоститтер көбінесе көз ұясының шектелген аймақтарында жергілікті процесс түрінде дамиды, әлсіз ісіну және пальпацияда ауырсыну айқындалады. Консервативті емнен кейін қабыну процессі басылады. Кейде соңынан фиброзды қабаттар қалдырады, соңында пальпацияда сүйектің дәлірек айтқанда сүйек үсті қабығының қалыңдауы байқалады.

2) Іріңді периостит (periostitis purulenta) – қуыстың қосалқыларының риногенді кариозды іріңдеуі кезінде біріншілік түрде дамиды.

Микроскопияда қарапайым периоститтен іріңді периоститті ажыратуға болады, қарапайым периоститте шырышты клеткалы инфильтрация көп жағдайда жасушалық, іріңді сипатта болады. Процесстің өршуіне байланысты периоститтің ішкі қабығы іріңмен тығыздалған, ірің периостпен сүйек арасына жиналады. Периост сүйекпен тығыз байланысқан, сонда жиналған ірің қабықты сүйектен ажыратып, субпериостальды абсцесс дамиды. Соңынан іріңнің деңгейінің өсуінен периост сыдырылады және сүйек қабығының астына ірің іркіледі.

Мұрын қосалқы қуыстарының зақымдалуына байланысты

дамыған периостит


Іріңді периоститтер жедел басталып және ағзаның жалпы реакциясымен көріністермен өтеді: дене қызуының көтерілуі, бас ауруы, жалпы әлсіздік. Периостальды зақымданулардың шеткері аймақтарында жұмсақ тіндердің коллатеральды ісінулері байқалады, ауысыну пальпацияда айқын болады. Көз ұясы периоститінің жергілікті көрінісі әртүрлі ол қабыну ошағының сүйек көз ұясы қабы астынын қайсы аймағына орналасуына байланысты.

Егерде көз ұясы периоститінің дамуы маңдай және гаймор қуысы мен мұрын қуысына қатысты қосалқы қуыстардың алдыңғы жасушаларының зақымдануынан туындаса қабақтың ісінуі және периостің қалыңдауымен көрінеді. Артқы аймақтары зақымданғанда ретробульбарлы аймақтың май қабатының ісінуінен, бірден көруінің бұзылысына қабыну әкеледі. Орналасу орнына қарай клиникалық ерекше көрінісін береді. Сонымен қатар қосалқы қуыстардың топографиялық анатомиялық ерекшеліктері де маңызды орын алады. Көз ұясының периоститі маңдай және торлы лабиринттің, гаймор қуысының эмпиемасы кезінде дамиды, ал гаймор қуысының зақымында сирек екздеседі.

Бұл жағдайда клиникалық көрінісі қабыну процессінің дәрежесіне және қабынудың жойылуына байланысты. Егер қабыну көз ұясының алдыңғы төменгі және көз ұясының қырын қамтыса, көп жағдайда төменгі қабақтың ісінуі, қызаруы және көз алмасы коньюктивасының төменгі бөліктерінің хемозы беттің ісінуі байқалады.

Периостит көру жүйкесіне жақын орналасуынан, ортаңғы және артқы аймағын қамтыса, көз алмасы алдыға және жоғарыға, ығыстырады және бірнешеөзгерістерін тудырып тіпті аневрозға әкелуі мүмкін.

Периостит ретробульбарлы аймақтың май тіндерінің коллатеральды ісінуімен жүрсе көз алмасының төмен қозғалуы шектелуі және көру жүйкесінің невриті байқалады.

Негізгі қойнаудың эмпиемасымен байланысты периостит сирек кездеседі. Осы жағдайда бірінші орында көрудің белгілері жүйкесінің бұзылуына тән клиника байқалады, ол көру жүйкесінің негізгі қуысқа жақын орналасқанын айқындайды.


Көз ұясының субпериостальді абсцесі
Периорбита және қойнаудың сүйектік қабырғасы арасында іріңнің жиналуы және іріңдіктердің периост астында дамуы іріңді периоститтің әрі қарайдамуының сатысы болады.

Субпериостальді абсцестің даму механизмі әртүрлі. Субпериостальді абсцесстің дамуының бір механизмі – сүйектің остеомиелитінде іріңңінң периост астына жиналуынан немесе қосалқы қуыстадан ірңнің тікелей сүйек қабы астына өтуінен (Головинның жасырын абсцессі).

Процестің патологоанатомиялық көрінісі мынадай: алғашқыда қойнаудың шырышты қабатында шектелген домалақ клеткалы инфильтрация құрылады, соңынан инфильтрат аймағында шырышты қабаттың ақауы дамып, сол аймақта шырышты қабықтан айрылған сүйек өлеттене бастайды. Осының нәтижесінде перфорацияланады, тесіледі іріңдік қойнаудан көз ұясының периостына өтеді.

Субпериостальды абсцестің дамуының басқа механизмі қарапайым. Периоститтің эволюциясы нәтижесінде, іріңсіз периоститтің асқынуы нәтижесніде гиперемия, сірлі және сірлі фибринозды экссудат, соңынан сүйек үсті қабығының іріңді инфильтарциясы, негізгі ошақтан шеткері жұмсақ тіндерге дейін ісінуі мен домбығудың дамуы байқалады.

Периоститтің ішкі қабығының іріңдікке қанығуы сүйек үсті қабығының сыдырылуына әкеледі және субпериостальді абсцесс құрылады.

Көз ұясының субпериостальді абсцессі сүйек қабырғасының микроскопиялық ақаулары болмағанда да, тамырлардың тромбозынан немесе тромбтардың инфицирленген ыдырауы нәтижесінен де дамуы мүмкін.

Сирек жағдайда субпериостальді абсцесстің нәтижесінде ретробульбарлы шел қабатының коллатеральді ісінуі дамып, экзофтальм және көз алмасының басқа да бұзылыстары дамиды. Жедел өтетін аурулардың нәтижесінде туындаған субпериостальді абсцестің даму кезеңі 2-3 күннен аспайды.

Іріңдік сүйек үсті қабатынан алдыға ретробульбарлы кеңістікке жол ашып, фустулезді жол түзіп, көз ұясының қырында немесе қабақтың 1/3 –де тері бетінде аяқталады.

Іріңдікті зерттегенде мұрын қуыстарында кездесетін іріңдіктегі флорадағыдай стафилококк, Фреккел диплококкі кездеседі.

Көз абсцессі кезінде көз ұясының зақымдану клиникасы әр түрлі. Әртүрлі қуыстардың зақымынан дамыған көз ұясының абсцессінің клиникаларда бірдей емес.

Гаймор қойнауының эмпиемасы кезіндегі субпериостальді абсцесс ересек адамдарда сирек кездеседі, ал балаларда жиі кездеседі. Бұл гаймор қойнауының зақымдануынан ғана емес тістердің өзгерісі және жоғары жақ сүйегінің остеомиелиттік өзгерістерімен тығыз байланысты.

Гаймор қойнауының эмпиемасынан туындаған субпериостальді абсцесстің клиникасы іріңдіктің орналасқан орнына байланысты, көз ұясы қырына жақын субпериостальды абсцесс орналасуында қызару, ісіну, төменгі қабақтың домбығуы, ұрттың ісінуі, көз алмасы коньюктивасының төменгі бөлімінің хемозы кездеседі. Егер абсцесс көз ұясының төменгі қабырғасының артқы бөлімі толық зақымданса оның клиникалық көрінісі мүлдем басқаша. Айтылған симптомдармен қоса көз алмасының алдыға және жоғарыға ығысуы, қозғалысының шектелуі болады. Осындай жағдайда ретробульбарлы аймақтың зақымдануына күмәндану керек. Бұл жағдайда тіндердің гаймор қойнауы ғана зақымданбайды, оған қоса, торлы лабиринттың артқы бөлігі және негізгі қуыстың зақымдалуы мүмкін. Басқа қуыстардың эмпиемасынан туындаған абсцестерге қарағанда осы топтағы субпериостальді абсцессіне көрудің бұзылысы тән.


Көз ұясының жұмсақ тіндерінің қабынуы
Олар іріңдіксіз, кейде іріңді процесстер түрінде көрінуі мүмкін.

Көз ұясының флегмонасын туғызатын себептер әртүрлі.

60% жағдайда мұрын қуысы қойнауының эмпиемасы көз ұясының флегмонасын дамытады. Көз алмасының флегмонасын туғызатын басқа да себептердің ішіндегі маңыздылары: инфекциялық аурулар, әсіресе тілме, мұрынның сыздауығы біріншілік флегмонасын дамытса, сосын көз аймағының флегмонасын туғызады.

Тілмемен бірге басқа да жұқпалы аурулар – скорлотимо, қызылша, босанғаннан кейінгі сепсис және септициемия көз ұясы флегмонасына себепші болады. Көз ұясының флегмонасының метастаздың жолымен дамуы сирек кездеседі.

Көз ұясы флегмонасының дамуында жарақаттар да маңызды орын алады. Очаковский С.В көз ұясының флегмонасының патологиялық анатомиясында толық зерттеген. Бұл көздің дәнекер тінді элементтердің жасушалық және тамырлық өзгерістерімен сипатталады. Флегманозды процесстің бірінші фазасында қантамырларының кеңеюі және оның ақ және қызыл қан түйіршіктерімен толуы көрінеді.

Қан тамырларда лейкоциттер эмиграцияланып, борпылдақ торшаларды толтырады. Олар қан тамырлар айналасына жиналып, бұлшық еттер ішіне еніп, бұлшықеттердің талшықтарын ығыстырады және ыдыратады.

Көздің басқа тіндерінде өзгеріссіз қалмайды: периорбита жүйкелері сонымен қатар көру жүйкесі қатты қабығының болуына қарамастан өзгеріске ұшырайды. Ауыр жағдайларда көз ұясы флегмонасы кезінде кірпікті дене түйіндері де зақымданады. Май қабаттарының жоғалуынан, сол жерде ақ қан түйіршіктері пайда болып, май тіндері өзінің қасиетін жоғалтады.

Қан тамырларынан түйіршіктер мол шыққаннан кейін, экссудат фибринозды қасиетке ие болып көз ұясы тіндері инфильтрацияланып көздің жұмсақ тіндерінің тығыздануына және көлемінің ұлғаюына, кейде қуыстың түзілуіне де әкеледі.

Қан тамырлардың оның ішінде көк тамырлардың тромбталуы флегмонаға тән. Тромбофлебит пен тромбоартериттер май тіндердің өліеттенуіне, ошақтардың жұмсаруына, соның нәтижесінде іріңді қуыстардың құрылуына екіншілік абсцесстердің дамуына әкеледі. Көз май шелдерінің іріңдеуі бірінші аптаның соңына қарай жүреді және іріңнің шығу жолы әртүрлі. Іріңді сұйықтық жұмсақ тіндері арқылы немесе қабақ терісі және коньюктивада фасция және жүйке жолымен жиі өтеді. Флегмонозды процесті жою ұзақ уақытты қажет етеді.

Регенерациялық процестің өзгеруі грануляциялық тін элементтерін дамытады. Ол тін элементтері зақымданған аймақты сау тіндерден шектейді. Жас дәнекер тінді элементтер бұлшық ет ұлпасының орнын басады. Осындай барьердің бір уақытта түзілуімен қоса тромбтардың түзілуі жүріп, қабыну ошақтарының сорылуы бір үлкен флегмонаның түзілуіне немесе бірнеше ұсақ абсцесстердің пайда болуына мүмкіндік береді.

  1   2   3


©dereksiz.org 2016
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет