IV. Механикалық сарғаюдың жіктелуі (Напалков П.Н. және Артемьева Н.Н. бойынша, 1973ж.)

Екінші сатысы - сарғаюдың ұзақтығы 3 тен 6 аптаға дейін. Қандағы биллирубин деңгейі 200мк/моль. Жалпы жағдайы аса өзгермейді

Үшінші сатысы - сарғаю ұзақтығы 6 аптадан асады. Қандағы биллирубин деңгейі жоғары сандарда тұрақты. Интоксикация белгілері айқын.

Төртінші сатысы - сарғаю ұзақтығы 2 айдан аса. Интоксикация белгілері бірден жоғарылайды. Эйфория, естің шатасуы, сандырақ, қозғалыстың бүзылысы, түрып қалған тамақпен құсу, специфиалық «бауырлық иіс», айқын тахикардия және аритмия, патологиялық рефлекстер анықталады.

Бесінші сатысы - айқын метоболизмдік бұзылыстар. Комаға әкелетін бауыр және бүйрек жеткіліксіздігі, есінің есеңгіруі, қозғалыстық қозулар тоқтайды, шулы демалыс, олигурия және анурия дамиды, жүрек-тамыр жүйесінің бұзылысымен. Қандағы биохимиялық көрсеткіштер айқын өзгереді.
V. Механикалық сарғайған науқастың ауырлық дәрежесін анықтауды П.Н. Напалков бойынша
Механикалық сарғаюдың дамуы бес сатымен жүреді:

1) сарғаю мерзімі

2) айқындылығы мен сипаты

3) жүрек - тамыр жүйесі функциясының бұзылуы

4) жүйкелік симптомдар

5) бауырдың функционалдық бұзылуындағы биохимиялық өзгерістер

6) лапароскопиялық бауыр биопсиясындағы өзгеріс дәрежесі

7) ұйқы безінің функциясының бұзылуы

8) магистральды өт жолдарының бітелуіне қарай бауырдың түсінің өзгеруі

9) бүйрек функциясының бұзылуы

Осы жіктелу тоғыз критерийден тұрады. Механикалық сарғаюдың төртінші, бесінші сатысында кома алды және кома дамиды.

Механикалық сарғаюдың дәрежесін іс жүзінде биллирубин көрсеткішіне және клиникалық симптомдарға байланысты жіктеуге болады.

• 
  Жеңіл дәрежесі - жалпы биллирубин 80 мкмоль/л – ға дейін
  
• 
  Орташа дәрежесі - жалпы биллирубин 180 мкмоль/л – ға дейін
  
• 
  Ауыр дәрежесі - жалпы биллирубин 180 мкмоль/л – дан жоғары
  

Орташа дәрежесі (орташа сарғаю ұзақтығы 7 - 14 күн) интенсивті сарғаю, тәбеттің, ұйқының бұзылуы, бауыр шекарасының ұлғаюы; кейбір науқастарда терілік қышыну, холангит белгілері болуы мүмкін, билирубин деңгейі - 200 мк/моль-ға жетеді.

Ауыр дәрежесі кезінде (орташа сарғаю ұзақтығы – 2 аптадан көп) анық холемиялық интоксикация (ұйқышылдық, әлсіздік, тері қышынуы, ұйқы инверсиясы, олигурия), интенсивті сарғаю, билирубинемия – 200 мк/мольден жоғары болып, ол анық холестаз бен цитолизді көрсетеді.

VII. Бауырдан тыс холестаздың клинико-морфологиялық классификациясы (В.И. Витлин бойынша, 1965 ж.)
Бірінші сатысы - паренхиманың ошақты некрозы және бауырдың қанағаттанарлық қызметі.

Екінші сатысы - бауыр қызметінің айқын төмендеуі және оның паренхимасының дистрофиялық өзгерістері

Үшінші сатысы (бауыр паренхимасының холестазға салыстырмалы адаптациясы) - бауырдың морфологиялық және функциональді жағдайының жақсаруы.

Төртінші сатысы - бауыр паренхимасының ошақтық некроздарының рецедиві.

І кезең- 190 мм. С.б. дейін жоғарылау, клиникалық көрініссіз.

ІІ кезең- 220-250 мм.с.б- өт ағымының бүзылу көрінісімен, бірақ қарымталынған.

ІІІ кезең- ұзақ уақыт 250 мм. С.б. дан жоғары- өт шығару жүйесі қызметінің декомпенсациясы, клиникалық көрінісі сарғаюмен.

Холедохолитиаз

Үлкен дуоденальды емізіктің тарылуы

Холангит

Жедел және созылмалы панкреатит

Өт шығару жолдарының тыртықты структурасы

Басқа сирек кездесетін себептер (туа п.б. аномалиялар, перихоледохеальді лимфаденит, паразиттік зақымданулар және т.б.)

Әр түрлі аймақтағы қатерлі зақымданулар:

ҰҮҮ ісігі

Ұйқы безінің ісігі

Өт қуығының ісігі

Өт жолдарының ісігі

Бауырдың біріншілік және метастатикалық қатерлі ісігі

Ауру көрсетіледі- механикалық сарғаюдың себебімен (қатерсіз, қатерлі)

Клиникалық ағымы бойынша:

Жедел

Ауырлық дәрежесі бойынша:

Жеңіл

Орташа

Асқынулары:

Холангит

Бауырдың холангиогенді абсцессі

Холестатикалық гепатит

Бауырдың билиарлы циррозы

Басқа асқынулар.
Механикалық сарғаюдың зерттеу әдістері
I. Жалпы өт жолдарын арнайы тексеру әдістері
Жалпы өт жолдары ауруларының диагностикасы оңай емес. Толық жиналған анамнез және клиникалық көріністер кейбір жағдайларда өт шығару жүйесіндегі бұзылыстардың себептерін анықтауға көмектесе алмайды. Сондықтан, диагноз қою кезінде, операцияға көрсеткіштерді анықтау және тиімді хирургиялық операциялар тәсілін тандау үшін арнайы тексеру әдістерінің маңызы өте зор.

Қазіргі кезде жалпы өт жолдарының хирургиясы комплексті тексеру әдістерін пайдалануды қажет етеді. Бұл тексеру әдістері операцияға дейінгі уақыттан басталып, операция кезінде де жалғастырылады.

Диагностикалық зерттеулерді аспапқа салмас бұрын механикалық сарғаю кезінде организмде болатын биохимиялық өзгерістерге шолу жасаған жөн. Сары аурудың негізгі белгісі – дененің сарғаюы, организмдегі билирубин атты өт пигментінің қалыпты алмасуының бұзылуында екені күмәнсіз. Дегенмен өт пигменттері қызыл қан түйіршіктерінің ыдырауы кезінде пайда болып, үлкен және кіші дәретпен организмнен тысқары болған арада біраз биохимиялық өзгерістер болады. Қызыл қан түйіршіктері ыдырау кезінде ГЕМ атты (гемоглобиннің бір бөлігі) пигмент бөлініп, тотығу және қандағы белокпен қосылу әрекеттері арқылы әуелі вердоглобин, сосын билирубин, одан биливердин түрінде қан арқылы бауырға келіп жетеді. Бұның басқа затпен қосылмаған, араласпаған пигмент түрі – байланыспаған билирубин. Жайшылықта оның қандағы мөлшері өте аз, дегенмен денеге өте улы келеді. Бауырға түскен кезінде ол глюкурон және күкірт қышқылымен байланысу (конъюгация) арқасында зәрсіз билирубин глюкуронид немесе байланысқан билирубин түрінде өт жолдарында бөлініп, ұлтабарға түседі. Ащы ішектің соңында тоқ ішектегі микроорганизмдердің әсерімен байланысқан билирубин тағы да тотығу әсері арқылы сыртқа шағады да (үлкен дәреттің қоңыр түсі осы пигменттің әсері), ал аз бөлігі ішектен қақпа қан тамырына сорылып, бауырға қайта келеді. Тағы бір бөлігі тек қан тамырлары арқылы жалпы қан айналысына қосылып, бүйрекке келіп уробилин деген пигмент түрінде кіші дәрет арқылы денеден тысқары шығады.

Билирубиннің байланыспаған түрі – биохимиялық зерттеуде арнайы диазореактивпен тура емес әсер береді (сол себептен тура емес билирубин аталады). Қан құрамында көбею себебі: біріншіден, қан қызыл түйіршігінің көп ыдырауынан, екіншіден, бауыр қызметінің жеткіліксіздігіне байланысты – билирубин глюкуронидке айналуының әлсіреуіне байланысты. Осы жағдайда қанда көбейген байланыспаған билирубинді бүйрек арқылы тазартуға мәжбүр болады. Қан сүзбесінде, әйтпесе зәрде билирубиннің осы түрінің мол табылуы жоғарыда көрсетілген екі себепке сілтеуі мүмкін. Ал қан сүзбесінде байланыспаған билирубиннің көбеюі, нәжісте стеркобилиннің азаюы немесе болмауы, зәрде пигменттердің көбеюі өт жолдарында механикалық кедергінің бар екендігін жорамалдауға мүмкіндік береді.

Сары ауру түрлерін ажыратуға қан құрамындағы қышқыл және сілтілі фосфотаза ферменттерінің көбеюі, холинэстераза ферментінің азаюы өт байлану (холестаз) синдромына сілтейді. Себебі фосфотаза ферменттері бауыр торшаларының (гепатоциттің) өт түтікшелерімен түйіскен жағында орналасқан, ал өт жолында қысым көбейген жағдайда олар қанға келіп түсуге мәжбүр болады. Сары ауру түрлерін анықтауда қан құрамында бауыр ыдырау синдромын (цитолиз) білдіретін ферменттердің құрамын зерттеу міндетті түрде қажет.

Аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АсАТ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ) және глутамилтрансфераза (ГТТФ) ферменттері қалыпты жағдайда гепатоцит ішіндегі зат алмасуын қамтамасыз етеді. Ал олардың қан құрамында көбеюі гепатоциттердің ыдырауы себебінен (вирусты немесе созылмалы гепатит сырқаттары) болуы мүмкін.

Жоғарыда көрсетілген сары ауру сырқатының себебі, қызыл қан түйіршіктерінің шамадан тыс көп ыдырауына да байланысты болады. Бұл жағдайда қан азаюмен қатар (анемия) қан құрамында қызыл қан түйіршіктеріне қарсы антидене табу (аутоиммундық қан ыдырау сырқаты) немесе қан түйіршіктерінің (эритроциттер) осмостық қасиетінің өзгеруін (азаюын) анықтау, қызыл қан түйіршіктерінің көлемінің, формасының өзгеруін бақылау туа біткен сфероцитарлық қан ыдырау (Минковский-Шаффар) сырқаты екенін көрсетеді.

II. Лабораториялық және биохимиялық зерттеулер
Өт қабының және жалпы өт жолдарының ауруларында аталған ағзалардың қалыпты қызметі (функцясы) әр дәрежеде бұзылуы байқалады. Осыған орай лабораториялық және биохимиялық зерттеулер ауруды диагностикалау сатысында және оның емдеу барысындағы динамикасын, әрі қарай болжамын анықтауда маңызды мәліметтер береді. Осыған орай өт жолдары сырқаттарында осындай зерттеулер міндетті түрде орындалуы керек. Күнделікті тәжірибелік жұмыста жиі қолданылатын зерттеулер қатарына мыналар жатады.

Клиникалық - лабораториялық зерттеу нәтижелері, механикалық сарғаюдың морфологиялық түріне қарай, ЖҚА: лейкоциттер сандарьның көбейгенін (лейкоцитоз, нейтрофилез), лейкоцитарлық формуланың солға карай ығысқанын және эритроцитердің тұну жылдамдығы (ЭТЖ) өскенін аңғартады.

Қандағы билирубин молшерін анықтау. Қандағы билирубиннің қалыпты мөлшері 1,7-20,5 мкмоль/л аралықтарында жатады. Бауыр мен өт жолдарының сырқаттарында егер олар өт сұйығының қалыпты ағу жолдарында бөгет туғызса, яғни механикалық сарғаю пайда болса, бұл көрсеткіш жоғарылайды.

Қандағы трансаминазалар мөлшерін анықтау

Трансаминазалар тестілері - клиникалық жағдайда екі трансаминаза кең қолданылады. Олар аланинаминотрансферазасы (АлАТ) және аспартатаминотрансферазасы (АсАТ). Қалыпты жағдайда АлАТ- мөлшері – 28-189 нмоль аралығында болса, АсАТ – мөлшері 28-129 нмоль аралығында. Бұл индикаторлық ферменттер жасуша цитоплазмасында және митохондриясында орналасып, ерекше қызмет атқарады. Трансаминазалар жиі бауыр жасушаларында болуымен қатар, бұлшық етте және басқа тіндерде де кездеседі. Сондықтан трансаминазалар мөлшерінің жоғарылауы тек бауыр ауруларында ғана емес, сонымен бірге дистрофиялық процесстерде де болады (миокард инфарктісінде, жедел панкреатитте, ревматизмде, жарақаттануда және т.б.). Жасушалардың мембранасынан сүзіліп өтуінен, трансаминазалар қалыпты жағдайда қанның құрамында болады.

Жасуша мембраналарының өткізгіштік қасиетінің жоғарылауынан, қандағы бұл ферменттердің мөлшері де көбейеді.

Трансаминазалар мөлшерінің өсуі сары ауруда, бауыр циррозында жиі байқалады. Механикалық сарғаюда да трансаминазалар көбейеді, бірақ ол аз ғана уақыт аралығында ғана байқалып, мөлшері көп жоғарыламайды.

Сондықтан трансаминазаларды зерттеу - сарғаюдың себебін анықтауда, диагноз қоюда клиникалық бағалы тест.

Қандағы сілтілік фосфатаза мөлшерін анықтау

Сілтілік фосфатаза - бауыр ауруларының диагнозын анықтауда маңызы зор экскрециялық фермент. Қалыпты жағдайда қандағы сілтілік фосфотаза ерлерде – 0,9-2,29мккат/л-ге, әйелдерде – 0,74-2,1мккат/л-ге тең. Сілтілік фосфотазаның 10 % -ы бауырдан шықса, қалғаны сүйектен шығады. Алайда, қалыпты жағдайда сілтілік фосфотаза тек бауыр арқылы өтпен ғана шығарылады. Өт ағымы бұзылуы себебіне бұл ферменттің қандағы концентрациясы өседі, сондықтан ол бағалы диагностикалық көрсеткіш болып саналады.

(холецистография, холангиография)

Жалпы өт жолдарын рентгенологиялық әдіспен зерттеу олар орналасқан аймақты жалпы шолып, көруден басталады. Бұл тәсіл кейбір науқастарды рентгенконтрасты тастарды (құрамында кальцийі басым тастар) анықтауға мүмкіншілік тудырады (Линденбратен Д.Л., 1980, Милонов О.Б., Грязнов С.Н., 1986, Arianoflf A., 1978 т.б.). Дегенмен бұл тәсілдің ақпараттылығы өте төмен (2-3%) болып келеді және құрамы өзге (холестеринді, пигментті) тастарды аныктамайды. Сондықтан өт қабы мен өт жолдарын рентгенологиялық жолмен зерттеу, басым көпшілік жағдайларда, адам организміне дәрі-дәрмектер (контрасты заттар) енгізіп, өт жолдарын контрастау арқылы жүргізіледі (инвазивті тәсіл). Өт қабын рентгенконтрастау тәсілімен зерттеу холецистография, ал өт жолдарын зерттеу холангиография деп аталады. Егер зерттеу барысында өт қабын өт жолдарымен бірге (түтіктерін) контрастау көзделсе, оны холецистохолангиография деп атайды. Контрасты заттарды (билитраст, билиграфин, билигност т.б.) организмге енгізу жолдарының бірнеше түрлерін ажыратады: а) ас қорыту жолдары арқылы енгізу (пероральді жол), б) көктамырға (венаға) жіберу арқылы және в) инфузиялы -тамшылы жолмен жіберу. Осы аталған жолдармен берілген контрасты заттар қан ағымымен бауырға жетеді де, гепатоциттер арқылы бауыр ішіндегі өт жолдарына, одан соң бауырдан тыс жатқан өт жолдарына жетіп, оларды контрастайды.

Жалпы рентгеноскопия және рентгенография. Бұл зерттеу әдісі контрастты заттарды қолданудан бұрын өткізіледі. Егер де өт жолдарында рентген - контрастты тастар болған жағдайда (құрамында кальций тұздары көп тастар) осы зерттеу тәсілімен анықтауға болады. Көптеген ғалымдардың айтуы бойынша рентгеноскопия мен рентгенография тәсілінің өт қалтасындағы тастарды анықтау мүмкіншілігі 2 – 3 % аспайды (Дедерер Ю.М. және т.б., 1983 ж; Шапошников А.В., 1984 ж, Arianoff A. 1978ж).

Бірақ бұл әдістерді қолдану барысында тастарға тән көлеңке көрінгенімен оларды нақ орналасқан орнын, яғни өт жолдарында немесе олардан тыс жатқанын анықтап бере алмайды, сондықтан холелитиаз ауруын анықтау жолында тек аталған тәсілдермен шектелмей рентген сәулесімен тексерудің басқа түрлерін қолдану қажет. Сонымен бірге жалпы рентгеноскопия кезінде өт қалтасында және өт жолдарында ауа бар екендігі анықталуы мүмкін. Ол эмфизематозды анаэробты холециститтер кезінде және өт жолдары мен ішектердің арасында жыланкөздер немесе билиодигестивті анастомоздар болған жағдайларда байқалады.

Рентгеноконтрастты заттарды өт жолдарына жіберу әдістеріне байланысты пероральді, көктамыр арқылы және инфузиялы – тамшылы холецистохолангиография деп 3 – ке бөледі.

Бұл тәсілде контрастты заттар (билиотраст, холевит, т.б.) науқастардың организміне ас қорыту жолдары арқылы енгізіледі. Контрастты заттар ішек қабырғасы арқылы қанға сіңіп, қақпа венасы арқылы бауырға жетеді. Одан соң бауыр клеткалары (гепатоциттер) арқылы әуелі бауыр ішіндегі, одан кейін бауырдан тыс жатқан өт жолдары арқылы өт қалтасына барады. Контрастты затпен толған өт қалтасының рентген суретінде ішінде жатқан тастар анық көрінеді. Бұл тәсіл өт қалтасында жатқан тастарды анықтауға 30 – 46,6 % жағдайда мүмкіншілік береді және орындалуы жағынан өте қарапайым, қиындық туғызбайды, сондықтан оны амбулаторияларда және аудандық ауруханада қолдануға қолайлы.

Таңертеңгілік өт қалтасының тұсын бірнеше рет рентгенсәулесімен тексереді. өттің шығуын күшейтетін тамақты (2 жұмыртқаның сарыуызы) ішкенгедейін және кейін рентген жасайды. Сонымен бірге 1,5 сағаттан кейін қайталайды.

Өт қалтасының өзегі бітелген жағдайда, контрастты зат өт қалтасына бармайды. Бауырдан тыс өт жолдары көрінгенімен өт қалтасы көрінбейді. Пероральді холецистография жасаған кезде контрастты заттың іштегі концентрациясы өте аз, сондықтан өт қалтасының айқын рентген көрінісін анықтау қиын. Егер толық адам болса көрінбей қалуы мүмкін.

2. Өт жолдарына контрастты затты көк тамыр арқылы жіберіп зерттеу.

Рентгенологиялық зерттеудің бұл түрінде контрастты заттар (билиогност т.б.) ауру адамның организміне тікелей (көктамыр) арқылы жіберіледі. Сондықтан оның пайдаланылған дозасының басым көпшілігі бауырға еш кедергісіз жетеді. Бұл әдіс өт қалтасының және өт жолдарының жағдайы жөнінде толық мәлімет береді. Пероральді холецистографияда жасалғандай дайындықты алдын ала жүргізеді. Көктамырға 1 мл контрастты затты жіберіп сынама жасағаннан кейін қалған 40 – 60 мл контрастты затты жіберіп, рентгенографияны 30 – 60 – 120 мин өткен соң жасайды. Егер науқастарда механикалық сарғаю ұзақ мерзімге созылса, бұл әдістің ақпараттық мүмкіншілігі төмендейді. Немесе зерттеу мүлдем нәтижесіз болуы мүмкін.

Өт жолдарын зерттеудің бұл тәсілі 60 – 80 мл контрастты затты, құрамында инсулині бар 5% глюкоза ерітіндісіне (150 – 200 мл + 8 ед инсулин) қосып, 25 – 30 минут аралығында көктамырға тамшылап құюға негізделген. Глюкоза ерітіндісі бауыр клеткаларының қызметіне оң әсерін тигізеді, соның арқасында бауырға жеткен контрастты заттың өт жолдарына шығуына мүмкіншілік жасайды. Сондықтан рентгенологиялық зерттеудің бұл түрі көбінесе, бауыр функциясы нашарлағанда немесе қанда билирубин деңгейі жоғарылағанда қолданылады.

• 
  Зерттеудің скринингтік сипаты
  
• 
  Инвазивті еместігі , асқынудың болмауы
  
• 
  Аурудың барлық ауырлық дәрежесінде, жүктілік кезінде қолдану мүмкіндігі
  
• 
  Өт жолдары декомпрессиясының пульсациялық түрінде және биопсия кезінде ультрадыбыстық бақылау жүргізе алу мүмкіндігі
  
• 
  Өт шығару өзектерін декомпрессиялаудың тәсілін обьективті түрде негіздей алу
  

Гепатобилиарлы аймақты УДЗ-і механикалық сарғаюмен түскен науқастардың барлығына дерлік арнайы дайындықсыз жасала береді. Ультрадыбыстық зерттеуді жасына, қосымша ауруларына, алғаш болған операцияларына қарамастан, өт жолдарының зақымдануына күдік туған кезде науқастардың барлығына жүргізуге болады.

Механикалық сарғаюдың ультрадыбыстық белгілеріне бауырішілік және жалпы өт жолының кеңеюі, өт қабының ұлғаюы жатады. Ультрадыбысты диагностика әдісімен холедохолитиазды, дистальды бөлігіндегі өт ағысының жағдайын, бауырдағы немесе одан тыс қуыстарды гиперэхогенді түзілістерді, ұйқы безінің жағдайын анықтауға болады.

Обструкцияның орналасуына байланысты биллиарлық жолдың суреті өзгереді. Жалпы өт жолының төменгі 1/3 бөлігі деңгейінің обструкциясы кезінде бауырішілік, бауырлық және жалпы өт жолдарының кеңеюі, өт қабының ұлғаюы болады.

Өт қабы өзегінің құятын жеріндегі бөгетке байланысты бауырішілік өт жолдарының және жалпы бауыр өзегінің кеңеюі болады. Бірақ өт жолы мен өт қабы өзгермейді.

Конфлюенс деңгейіндегі жоғарғы блок кезінде: УДЗ-да сегментарлық және ЖӨЖ-ы кеңейеді, ал бауырдан тыс өт жолдары мен өт қабы өзгермейді.

Бұл шара операциялық бөлмеде жергілікті және катетерішілік анестезиямен жасалған. Іш қуысы ағзаларын ультрадыбысты зерттегенннен кейін және өт қабын декомпрессиялау көрсеткіштерін анықтағаннан соң пункция жасайтын орынды таңдайды. Көптеген науқастарға орта бұғана сызығы бойынша қабырға доғасынан төменгі жерде жасалды. Сирек жағдайда пункция қабырға аралық орыннан жүргізілді. Троакарды өт қабына өткізу үшін кемінде 2 – 4 см бауыр ұлпасы болу керек, бұл шартты орындамаса, өт құрсақ қуысына ағып кетеді. Сонымен қатар, троакарға байланысты асқынудан сақтану үшін өт қабының көлденең және ұзына бойы тілінуінің дұрыстығы тексеріледі. Пункциялық қондырғы бауыр паренхимасы арқылы көлденең тілікті ортасынан бөліп және өт қабының максимальды көлденең тілігімен сәйкес келуі үшін орналастырылады.

Операциялық алаңды өңдегенннен кейін тері және тері асты шел майын 6 - 7 мм тіледі. Өт қабын дренаждау үшін диаметрі 5 мм стилетімен троакарды қолданылады. Епті қимылмен троакар арқылы өт қабына пункция жасаймыз; стилеттің шеткі бөлігінің орналасуын ультрадыбыс аппараты мониторымен бақылап отыру керек (6 - сурет).

6 - сурет. УДЗ бақылауымен пункциялық тері – бауыр арқылы жүргізілген микрохолецистостомия.
Троакар өт қабының қуысына түскенннен кейін, стилет алынады, троакар арқылы өт қабының ішіне ұзындығы 5 - 10 см ұшында тесігі бар полихлорвинилді дренаж енгіземіз. Өт қабының ішін тазартып, тазаланғанша антисептиктермен жуу, бұл процессті эхографиялық әдіспен бақылайды. Дренажды теріге 2 лигатурамен бекітеді. Келесі ретте баяндалатын бір топ зерттеу тәсілдері, негізінен, өт қабында тас пайда болу ауруының асқынулары пайда болғанда, оларды анықтау үшін немесе өт қабында тас пайда болу ауруын басқа сырқаттардан ажырату үшін (ажыратпа немесе дифференциалдық диагноз) колданылады, өйткені кейбір жағдайларда (мыс. механикалық сарғаюда) жоғарыда сипатталған зерттеу тәсілдерінің (рентгенологиялық, УДЗ) ақпараттылығы күрт төмендеп кетеді. Осы себептен диагностикалық мүмкіншіліктерді жоғарылату үшін XX ғ. 70 - 80 жылдарында тәжірибелік хирургия салаларына жаңа тәсілдер енгізілді. Солардың сипаттамаларына қысқаша тоқталайық.
IV. Эндоскопиялық ретроградты холангиопанкреатография (ЭРХПГ).
Механикалық сарғаюдың себептерін анықтауда нақтылы тәсіл – ЭРХПГ тәсілімен өт жолдарын тікелей конрастау. Өт жолдарынан басқа бұл тәсіл асқазан мен ұлтабардың үлкен емізікше жағдайын периампулярлық аймақты бағалауға, сонымен қатар, өттің ұлтабарға түскен - түспегенін көрсете алады. Осындай артық мүмкіншілігі арқылы бағытталған зерттеу әдістерінің барлығынан, тіпті интраоперациялық холангиграфиядан да басым түседі. Холедохолитиаз әсерінен дамыған механикалық сарғаю кезіндегі ұлтабардың үлкен үрпегінің аймағына тән өзгерістер:

• 
  Жедел папиллит
  
• 
  ҰҮҮ-нің полиптері
  
• 
  ҰҮҮ - маңылық дивертикулдары
  
• 
  ҰҮҮ–дегі тас
  
• 
  Буылтықтан тыс ойық жаралар
  

ЭРХПГ тәсілін қолдануға көрсеткіштер:

1. 
   қан құрамында билирубин деңгейінің жоғарылауы және науқастың денесінің сарғаюы;
   
2. 
   ұйқы безі ауруларының белгілері және ол аурулардың басқа әдістермен анықтау мүмкіншілігі болмайтын жағдай;
   
3. 
   іш қуысының жоғарғы қабатында холецистэктомия операциясынан кейін болған ауру сезімінің және басқа шағымдарының себебін анықтау мүмкіншілігінің болмауы.
   

ЭРХПГ фибродуоденоскоптың көмегімен ұлтабар үлкен үрпегі арқылы өт жолдарына төменнен жоғары қарай (ретроградты бағытта) контрасты зат жіберген соң өт жолдарын рентгенологиялык суретке түсіру әдісіне негізделген. Өт жолдарында, өт сұйығының қалыпты ағуына кедергі туғызатын тастар (немесе басқа кедергі) орналасқан болса, олар рентген суретінде анық көрінеді (7 - сурет).

Екіншіден зерттеуді іске асырудан 3 – 4 күн бұрын асқазанға, ішекке контрастты заттар жіберумен болатын зерттеу тәсілдері қолданылмауы керек, ал ЭРХПГ – ға 1 – 2 күн қалғанда науқасқа шлаксыз таған (диета) тағайындалуы маңызды шарт болып табылады. Зерттеу қарсаңында науқасқа жеңілдеу кешкі тамақ беріледі де, ұйқыға кетер алдында және зерттеу жүргізілетін күні таңертең тоқ ішекті тазартатын клизма жасалынады. Нақ зерттеу жүргізетін күні арнайы дәрі – дәрмектер қолданылады (пермедикация).ол үшін зерттеуге 30 – 40 минут уақыт қалғанда бұлшықетке 0,1 % - 1 – 2 мл атропин ерітіндісі, ал зерттеу жүргізілер алдында тері астына 1 % - 1 мл промедол ерітіндісі жіберіледі.

Зерттеу рентгентелевизорлы электронды – оптикалық аспаппен жабдықталған рентгенологиялық бөлмесінде жүргізіледі. ЭРХПГ зерттеуін іске асыру үшін оны жасауға арнайы бейімделген, яғни оптикасы бар жақ бүйірінде немесе қиғаш орналасқан дуоденофиброскоп қолданылады. өйткені бұл зерттеу барысында ұлтабардың үлкен үрпегін тауып, оған жіңішке түтікше енгізеді. Айта кету керек, 15 – 20 % шамасында сәтсіз аяқталуы ықтимал. Зерттеудің келесі сатысы - өт жолдарын және ұйқы безі өзегіне аталған жіңішке түтікше арқылы контрастты затты жібереді. Сосын рентген суреттері жасалынады.

Бұл әдіс фибродуоденоскопия арқылы іске асырылады. Зерттеу алдында медикаменттік дайындық өткізіледі. Ол үшін 30 минут бұрын бұлшық етке 2 мл 0.1% метацин ерітіндісі, ал 5минут қалғанда, көктамырға 2-1.5 мл 0.1% атропин жэне 5 мл 10% кальций глюконатының ерітіндісі жіберіледі.

Премедикациядан кейін ұлтабарға фибродуоденоскоп енгізіліп, ұлтабардың ішкі қабырғасының төменгі бөлігі жағынан оның үлкен үрпігі табылады. Оның түсі көбінесе қызғылт, ал пішіні үшбұрышты төмпешік тәрізді болады.

Үрпек ұшында орналасқан тесігі өте тар (диаметрі 0,2-0,7 мм) келеді. Өт жолдары бітелген кезде, одан өт шықпайды. Ұлтабардың үлкен үрпегіне көзбен көріп тұрып, өзегіне түтік (катетер) кіргізіледі де, рентгенконтрасттық препараты жіберіледі. Бұл әдіс арқылы өт жолдарының рентген суретін, диаметрін, бөгелуін және ұйқы безінің өзегіндегі бұзылыстарын анықтауға болады.

Тәсілді орындау барысы: арнайы, ұзын және атравматикалық инемен (Chiba инесі) тері кабатын, одан соң бауырды тесіп (пункция), бауыр ішінде орналасқан өт жолдарын табады (шприцке өт сұйығы ағуы). Одан соң өт жолына шприц арқылы контрасты зат жіберілінеді де, бауыр аймағы рентген суретіне түсіріледі.

Бұл әдісті рентген сәулесімен бақылау арқылы жасаған дұрыс. Ол үшін жергілікті анестезия жасап, тері арқылы бауырды 1,8 – 2,0 мм ұзындығы 12 – 18 см ішінде мандрені бар инемен теседі. Егер алдыңғы енуді қолданған жағдайда бауырға пункцияна ортаңғы бұғана сызығы бойынша оң жақ қабырға тұсының астынан жасайды. Иненің басын 45⁰ бұру жасай отырып жоғары және артқа қарай 10 – 12 см тереңдікке енгізеді.

Егер қапталдағы енуді пайдаланған жағдайда ортаңғы қолтық асты сызықпен 9 қабырға аралық жолмен бауырдың қақпасына қарай иненің басын бағыштай отырып, 10 – 15 см тереңдікке енгізеді.

Иненің ішіндегі мандренді алғаннан кейін, инеге шприц жалғайды. Сосын шприцтің поршенін тарта отырып, оның ішінде өтті сұйықтықтың пайда болуын бақылайды. Егер шприцтің ішінде өт пайда болса 5 – 6 мл контрастты затты жібереді. Сосын, рентген сәулесімен иненің қалай жатқанын тексеріп, контрастты заттың қалған дозасы (60 мл) жібереді. 10 – 15 минут өткен соң рентген суреттерге түсіреді. Осы әдіс хирургиялық емге көрсеткіш қоюға және оның көлемін анықтауға мүмкіншілік береді. Бірақ көптеген қауіпті асқынулардың пайда болуына алып келуі мүмкін. Оларға жататындар: іш қуысына өттің ағуы, қан ағуы, бауыр паренхимасының некроздануы және гемобилия.

Кейбір науқастарда өт шығарушы жолдардың тарылуынан жоғары және төменгі бөлігі туралы (мыс. тыртықтан немесе ісіктік стриктураларда) толық мәлімет алу үшін қосарланған ретроантеградты контрастты зерттеу тәсілі қолданылады. Бұл хирургиялық емдеудің сипаты мен мүмкінділігін анықтап береді. Осы тәсілдерді қосарлап қолдану 95-98 % жағдайда өт өзектері туралы толықтай мәлімет береді.

Жедел калькулезді холецистит пен қосарланған механикалық сарғаюы бар науқастардың жартысынан өт қабы өзегінің өтімділігі сырттай дренаждаудан кейінгі 3-5 тәулікте қалпына келеді. Сол себепті айқын өршімелі сарғаю бар науқастарда өт қабы өзегінің өтімділігігінің қалпына келуін күтпестен тікелей контрасттау және өт жолдарын декомпрессиялауды пайдаланған жөн.

Ең алғашқы рет хирургиялық тәжірибеде лапароскопия әдісін 1901 жылы Д.О. Отто қолданды. Лапароскопияның ақпараттылығы 84 – 95 %-ға дейін жетеді.

Лапароскопия тәсілінің қолдану көрсеткіштері екі үлкен топқа бөлінеді. Олардың біріншісі жедел жағдайларда, шұғыл қолданылатын, ал екіншісі жоспарлы жағдайларда қолданылатын көрсеткіштер.

8 - сурет. Іш куысына лапароскоп енгізіп мүшелерді зерттеу.
Өт жолдары мен бауыр ауруларын анықтауды жоспарлы лапароскопия (9 – сурет) көбінесе мына жағдайларда жасалынады:

1. 
   бауырдың диффузды және ошақты зақымдануы;
   
2. 
   дене сарғаюының себептерін ажырату;
   
3. 
   гепатит, цирроздың белсенділік сатысын анықтау;
   
4. 
   бауырдың, өт қалтасының қатарлі ісігін анықтау;
   
5. 
   себебі белгісіз гепатоспленомегалия.
   

Лапароскопия тәсілі науқас адамдарда жүрек – тамыр, тыныс алу жүйесіндегі аурулары, бауыр комасы, ІІ – ІІІ дәрежелі семіздік, көлемді ішек жабысқақ құбылысы, терінің іріңді аурулары, іштің ақ сызығының үлкен көлемді жарығы, көптеген ішек жыланкөздері болса қолданылмайды.

Лапароскопия тәсілін тек диагностикалық мақсатта ғана емес, сонымен бірге емдік мақсатта (өт қалтасын дренаждау, холецистэктомия жасау үшін) пайдаланады.

X. Компьютерлік томография (КТ).
Компьютерлік томография тәсілін алғаш рет 1961 жылы G. Nounsfielol ұсынып, диагностикалық тәжірибеде 1972 жылы қолданылды.

Бұл зерттеу тәсілі адамдардың организмін құрайтын тіндердің және ағзаларының рентген сәулесін сіңіру коэффициентінің әртүрлі болуына негізделген. Осы негізде электронды есеп машинасының мониторында дене құрылысы әр қабаттарының көлденең кесіліп түсірілген суреттерінде патологиялық ошақты, оның табиғатын, орналаскан орнын, көлемін, басқа ағзаларға қатысын т.б. диагнозға кажет параметрлерді анықтайды (10 - сурет).