Кесте 3. Аритмияның осал параметрлеріне әсер етуіне негізделген препараттар жіктелуі

Уақытша ЭКС көрсеткіштер:

- жедел алдыңғы – қарынша аралық миокард инфарктысын асқындыратын толық (тотальды) АВ блокада;

- жедел төменгі миокард инфарктысында болатын толық түйінді АВ блокада;

- жедел алдыңғы миокард инфакртысын асқындыратын II дәрежелі II типті АВ блокада (алдын-алу шарасы);

- жедел алдыңғы миокард инфакртысымен байланысты екі шоғырлы қарынша ішілік блокада (алдын-алу шарасы);

- жедел миокард инфарктысында туындаған Гисс шоғырының сол аяқшасының толық блокадасымен I дәрежелі АВ блокада (алдын-алу шарасы);

- жедел идиопатиялық толық АВ блокада, әсіресе, ол МАС ұстамаларымен немесе іркілісті қан айналым жеткіліксіздігімен болса;

- дәрілердің, әсіресе, дигиталистердің әсерінен пайда болған жедел толық (субтотальды) АВ блокада, сонымен бірге, миокардит, жүрекке хирургиялық емнен кейін, миокард жарақаттары кезіндегі толық АВ блокада;

- Гисс шоғырының сол жақ аяқшасының толық блокадасы бар науқаста оң жақ қарынша қуысын катетеризациялау (алдын-алу шарасы);

- синусты түйіннің әлсіздік синдромы (СТӘС) әртүрлі брадиаритмиялық көріністерімен;

- толық (субтотальды) АВ блокадасы немесе СТӘС бар науқастарды тұрақты ырғақ жүргізушісін енгізуге дайындау кезеңінде;

- кардиостимулятордың істен шығуы (құралды алмастыруға дайындау кезеңінде).

Тұрақты ЭКС

Оның мақсаты: 1) әртүрлі генезді айқын брадикардиямен науқастарда жүрек ырғағы жиілігін арттыру; 2) тахикардияны жою немесе алдын-алу (тахиаритмия) [15].

Хирургиялық емнің мақсаттары: қосалқы жүрекше-қарыншалық байланыстардан антеградты және ретроградты өткізілуді үзу және сол арқылы АВ реципрокты тахикардия ұстамаларының мүмкіндігін, жүрекшелердің жыбыры (ЖЖ), жүрекшелердің дірілі (ЖД) кезінде қарыншаларға жиі жүрекшелік импульстердің таралуын болдырмау.

- ЖЖ (ЖД) қайталамалы ұстамалары, әсіресе, қосалқы жүрекше-қарыншалық байланыстардан қысқа антеградты ЭРП (< 240-250 мс);

- жиі қайталанатын және дәрілік алдын-алуға (емге) тұрақты жедел қан айналым бұзылыстарымен (АҚ төмендеуі, ми немесе миокард ишемиясы, жүрек демікпесі және т.б.) болатын ортодромды АВ реципрокты (айналмалы) АВ тахикардия;

- АВ реципрокты ұстамалы тахикардияның антидромды типі;

- науқаста АВ реципрокты ұстамалы тахикардияның әртүрлі варианттарының дамуына себеп болатын бірнеше қосалқы жүрекше-қарыншалық байланыстардың болуы;

- хирургиялық емді қажет ететін қозу алды синдромының жүректің басқа туа біткен ақауларымен қатар болуы ;

- балалар мен жасөспірімдерде қалыпты физикалық және психо-әлеуметтік дамуын бұзатын, өмір бойы дәрілік тәуелділікте болу феноменін дамытатын қайталамалы АВ реципрокты тахикардия ұстамларының болуы;

- аритмияға қарсы препараттарға кері әсерледің болуы [16].

1. Жүрекшелік және қарыншалық экстрасистолияны емдеу

2. Жыбырлы аритмия немесе жүрекше дірілі ұстамаларын емдеу және алдын-алу

3. Суправентрикулярлы тахикардияны емдеу және алдын-алу, сонымен бірге WPW синдромы кезінде.

4. Тұрақты қарыншалық тахикардия мен қарыншалық фибрилляцияның алдын-алу.

Аритмияға қарсы I-В сынып препараттарын тағайындауға негізгі көрсеткіштер:

1. Ұстамалы қарыншалық тахикардия.

2. Қарыншалық экстрасистолия.

3. Гликозидті интоксикациямен байланысты аритмия.

1. Ұстамалы қарыншалық тахикардия.

2. Ұстамалы суправентрикулярлы тахикардия.

3. Ұстамалы жыбырлы аритмия және жүрекше дірілі.

4. Суправентрикулярлық және қарыншалық экстрасистолия

5. Аритмия кезіндегі WPW.

6. Түйінді реципрокты тахикардия.

Аритмияға қарсы II сынып препараттарын тағайындауға негізгі көрсеткіштер:

1.Жыбырлы аритмия мен жүрекше дірілін емдеу.

2.Суправентрикулярлы тахикардияны тежеу және алдын-алу.

3.Гликозидті интоксикация салдарынан дамыған аритмияны емдеу (АВ блокадасыз).

4.Қарыншалық аритмия (экстрасистолалар, ұстамалар).

5. Митральды қақпақша пролапсы мен гипертрофиялық кардиомиопатия кезіндегі аритмия.

6.Суправентрикулярлы экстрасистолиялар.

7. Тахикардияға шыдаудың нашарлығы.

1.Өмірге қауіпті қарыншалық аритмия.

2.Басқа антиаритмиялық заттарға рефрактерлі қарыншалық аритмиялар.

3.Жүрекшелер жыбыр мен дірілі.

4. WPW синдромы кезіндегі реципрокты тахикардия және жүрекше жыбыры.

5. Басқа препараттарға тұрақты реципрокты түйінді тахикардия.

1.Суправентрикулярлы ұстамалы тахикардияны тежеу.

2.Жыбырлы аритмия мен жүрекше дірілі кезінде ЖЖЖ азайту.

3.Суправентрикулярлы тахикардия.

4.Суправентрикулярлы экстрасистолия.

ААП таңдауы аритмия түріне байланысты, себебі препараттар әмбебап емес және ырғақ бұзылысының нақты түріне әсер етеді [17,18,19].

Шартты белгілер: үш плюс — жоғары нәтижелілік; екі плюс — нәтижелілік 50 % жағдайда; плюс — нәтижелік 30% жағдайдан төмен; минус — нәтижеліліктің болмауы.

1. Монотерапиядан антиаритмиялық әсер болмағанда нәтиже алу.

2. Жоғары дозалардан кері әсер болғанда ААП мөлшерін азайту.

3. Басқа әсерлер алу үшін құлшыну (антиаритмиялықтан басқа), мысалы, В-адреноблокатоларды қосқанда ауырсынуға қарсы, кальций антогонистерін қосқанда гипотензиялы және т.б.

4. Науқаста әртүрлі препараттарға сезімтал бірнеше ырғақ бұзылыстарының болуы.

Әртүрлі сыныптарға жататын, әсер ету механизмдері бойынша ерекшеленетін препараттарды қосарлау мақсатты, әсіресе, I және II сынып дәрілік заттарын, B-адреноблокаторды амиодаронмен немесе дигиталис препараттарымен. Маңызды орын II және III сынып антиаритмиялық заттарының қасиеттін біріктіретін (В-адреноблокаторлар мен калий каналдарының блокаторларының) жалғыз препарат – соталол алады. Оның жақсы фармакологиялық қасиеті бар (әсер ету уақыты пероральды қабылдағаннан 1сағаттан кейін басталады, қосарланған терапияда басқа препараттардың фармакодинамикасына әсер етпейді, ағзаның ұлпаларында жинлу қасиеті жоқ), кері әсерлері аз, сонымен бірге, АГ және ЖИА бар науқастарда жүрек ырғағының бұзылысын емдеуде таңдау препараты болып табылады. Соталолды қолданудың клиникалық тәжірибесі бір жарым мыңнан аса зерттеулерді құрайды.

Кері әсерлерін күшейтетін препараттарды қосып тағайындау ұсынылмайды, мысалы, дигиталис дәрілік заттарын хинидинмен, амиодаронмен, верапамилмен, себебі бұл жағдайда қанда дигиталистің концентрациясы жоғарылайды. В- адреноблокаторларды верапилмен қосқанда синусиы автоматизмнің кенеттен тежелуі мен атриовентрикулярлы өткізгіштіктің бұзылысы, миокард жиырылуының төмендеуі болуы мүмкін. Опасно сочетание препаратов классов IA және III сынып препараттарын қосу QT ұзару синдромының дамуына, IС сынып дәрілік заттарын қосып тағайындау өткізгіштік бұзылысы мен аритмогенді әсердің пайда болуына байланысты қауіпті.
ААП аритмогенді әсерлерінің ерекшеліктері:

ААП аритмогенді әсерлерінің түрлері (Podrid, 1989):

1. Аритмия ағымының нашарлауы.

2. Жаңа аритмиялардың пайда болуы.

3. Брадиаритмияның дамуы.

Антиаритмиялық терапияны (басқа терапиядағылардай) жүргізу барысында кері әсерлердің пайда болуына дайын болу қажет. Аритмияларды емдеудің жалпы қағидаларына арналған осы нұсқауда бұл мәселені нақты талдамасақ та, жоғарыда маңызды қауіп - миокарды әлсіз науқастардағы проаритмиялық әсер туралы баяндалды. Антиаритмикті тағайындамас бұрын жағдайды тиянақты сараптау (миокард жағдайын бағалау, бұл бағалаудың терапия сипатымен байланысы, әсіресе, антиаритмиктің сыныбымен), емдеудің алғашқы 2-3 аптасында науқасты үнемі бақылау, аритмогенді әсердің бірінші белгілері пайда болғанда препарат қабылдауды бірден тоқтату қауіпті асқыныстарды болдырмауға мүмкіндік береді [10,20,21,22].

1. Көрсеткіштерді негіздеу (қосарланған ААТ қауіпті, күрделі клиникалық жағдайларда соңғы шара немесе монотерапияның нәтижесіз жағдайларында).

2. Қарсы көрсеткіштерді қатаң қадағалау.

3. Максимальды дозаларды болдырмау, дене салмағын есептеу, бауыр, бүйрек жағдайларын, жасын және т.б. есепке алу.

4. ААП басқа препараттармен қатынасуын қадағалау.

5. Монотерапияға немесе ААП сынақтық енгізуге науқастың реакциясы.

6. Препараттардың электрофизиологиялық тестілеуінің мәліметтерін қадағалау.

7. Жүрек ырғағын мониторлау немесе жиі ЭКГ – кері әсерлерді ерте анықтау мақсатында бақылау.

Электролитті балансты бақылау, ААП дозаларын уақыттында реттеу немесе препаратты қолданбау өте маңызды. Терапия адеваттылығын мониторлау мәліметтері ғана емес, сонымен бірге, бақылау электрофизиологиялық зерттеу нәтижелерін де ескеру қажет. Егер ААП әсер ету барысындақарыншалардың бағдарламалық ЭКС бес және одан да көп қарыншалық жиырылулар тудыратын болса ААТ адекватты емес деп есептеуге болады [15,22].

Аритмияға қарсы препараттардың кері әсерлері:

Кардиалъды кері әсерлері аритмияға қарсы препараттардың синусты түйін қызметіне, қозудың өтуіне және рефрактерлі уақытқа (жоғарылау немесе төмендеу), миокардтың инотропты қызметіне әсер етуіне байланысты. Бұл препараттарды (хинидин, дизопирамид, микселитин, кордарон) адекватты емес тағайындауда қарыншалардың фибрилляциясына дейін болатын тахикардия ұстамаларының болуы мүмкін. Көптеген препараттар ауыр брадикардияны, тіпті идиовентрикулярлы ырғақты және жүрек тоқтауы (хинидин) мен өткізгіштіктің әртүрлі дәрежеде баяулауын тудыруы мүмкін. Теріс инотропты әсер жүректен қан ағымының қауіпті төмендеуінің, жүрек жеткіліксіздігінің, гипотензия, шоктың пайда болуы немесе үдеуінің себебі болуы мүмкін.

Экстракардиальды кері әсерлер көптеген ағзалар мен жүйелер жағынан болуы мүмкін. Орталық жүйке жүйесінің зақымдануы ұйқының бұзылысы, психоз, депрессия, тырысу, тремор, тыныс алудың тежелуі түрінде болуы мүмкін (хинидин, новокаинамид, дизопирамид, лидокаин, дифенин). Бірқатар препараттар (хинидин, новокаинамид, аймалин) асқазан-ішектік симптомдар (анорексия, лоқсу және құсу, іш қату немесе іш өту) дамытуы мүмкін; этацизин, этмазин – бас айналу, тілдің ұюы, диплопия және т.б. Бұл препараттар, сонымен бірге, дизопирамид, дифенин бауырұлғаюымен сарғаюымен сипатталатын бауыр ішілік холестаздың, верапамил іш қату, гипотония, тері қызаруының себебі болуы мүмкін.

Аталған медикаменттер қан түзілудің депрессиясын, оның ішінде магелобластты немесе апластикалық типті анемияны (дифенин), тромбоцитопениялық пурпураны (хинидин), агранулоцитозды (дизопирамид) және т.б. дамытуы мүмкін. ААП кері әсерлері мен қолдануға қарсы көрсеткіштер 6 кестеде көрсетілген [8,9,23].