МКЖ 200-1200
   25
50 МКЖ 25-75%
  75
   100 МКЖ 75-85%
1 2 3 tc
Қосымша 3.
V  л  
МСВ 200-1200
4  0
 25% С МСВ 25-75%
3 0 А А1
МСВ 75-85%
20 50%
1 0 В В1
 
25% Д1
Д
0 0 1 2 3 tc
Сурет 1. Өкпенің форсирленген тіршілік сыйымдылығының спирограммасы
V л
  
2   
 75%
1
А А1
85%
0 0 1 2 3 tc
В Вт
Сурет 2. Тыныс шығарудың максималды орта көлемді жылдамдығы
Спирограммадан ФӨТС максималды көлемдік жылдамдықты (МКЖ) есептеу, бронх тармағында зақымдалу деңгейін анықтауға мүмкіндік береді. (1сурет)
Қисық сызықты қарау нөлдік нүктені анықтаудан басталады. Спирограмманың бастапқы кезеңінде ФӨТС-тің бірінші литрінің МКЖ-сін немесе МКЖ 200-1200-ді есептейді. Оны анықтау үшін қисық сызықта екі нүкте белгіленеді. Ол бірінші шығатын 200 және келесі 1000 мл-ға сәйкес келеді.
ФӨТС қисық сызығының ортанғы бөлігінен ӨТС –нің 25-тен 75 % дейін максималды көлемдік жылдамдығы есептеледі.
Көрсеткіштерді есептеу үшін, тыныс шығарған ауаның көлемі төртке бөлінеді (2 сурет). 25-75 % тыныс шығарған ауа көлеміне сәйкес келетін А және В нүктесінен абсциссаға параллель осі, көлемдік форсирленген тыныс шығару қисықтығына (ТШФК) қиылысқанға дейін, А1 және В1 нүктесіне жүргізеді. Сол арқылы уақыт ординатасына қиылысқанға дейін Д және С нүктесінде тік сызық жүргізеді Д нүктесінен Д1 нүктесіне қиылысқанға дейін абсциссаға параллель ось жүргізеді.
СД1 ара қашықтығын өлшеп, спирограф маштабын біле отырып, МКЖ-ні л/сек бойынша есептейді.
МКЖ-ні аналогты түрде былай есептейді (МКЖ 75-85 %)
                  
Ө    ЖС ОО ӨЖС
Сурет 3. Тыныс шығарудың максималды көлемдік жылдамдығы 75-85%ӨФТС (МКЖ 75-85%)
Қосымша 4. Қалыпты спирограмма
 ӨТС ӨФТС ӨМВ
 1с ФТК
    .
1л
ӨТС – қатаң вертикал сызығы бойынша көлемдік өзгерістердің амплитудасының максималды өзгеруі.
ТШФК1 – спирограммада нөлдік нүктеден ФӨТС анықтауға арналған, тыныс алудың басына сәйкес келіп, 1 секунтқа тең кескін алынады (мысалы: қағазды 60 см /мин жылдамдықпен тартса – 1 см алынады). Осы кескіннің соңында перпендикуляр түсіріледі. Осы кескін қиылыстын жер (ФӨТС-мен ) ТШФК1 көлемін анықтайды. (ТШФК1 -1 минут ішінде тыныс шығарудың форсирленген көлемі).
ӨМВ - орта тереңдікте тыныс алуды 1 минут ішінде алған тыныс санына көбейтіп табады.
Қосымша 5
I кезең
(жеңіл)
|
II кезең
(орташа ауырлық)
|
III кезең
(ауыр)
|
IV кезең
(өте ауыр)
|
Қауіп факторын жоққа шығару. Гриппке қарсы вакцина егу.
Қажет кезде қысқа әсерлі ингаляционды бронходилататорларды қолдану
| |
Көрсетілмейді
|
Тұрақты қабылдау:
● қысқа және ұзақ әсерлі м-холинолитиктер
± ұзақ әсерлі ингаляционды β2- агонисттерді
● М-холинолитиктермен + қысқа әсерлі β2- агонисттерді біріктіру
● Ұзақ әсерлі ингаляционды β2 -агонисттер ± ұзақ әсерлі теофиллинді
Реабилитационды аралар
|
Көрсетілмейді
|
●ИГКС – соңғы 3 жылда жиі өршу кезінде
●ИГКС + ұзақ әсерлі β2-агонисттер-
● Реабилитационды шаралар
| |
Көрсетілмейді
|
●Созылмалы ТАЖ ұзақ оксигенотерапия (тәуілігіне 15 сағ жоғары)
●Өкпенің буллезді эмфиземаны хир.емдеуге көрсеткіштерді анықтау
|
Қосымша 6
Базисті бонходилитаттаушы терапиясының құрылымының алгоритмі
 ИПРАТРОПИУМ
 
кіші әсері оптималды әсері
 емді жалғастыру
   бета-2-агонистерді қосу
әсері жоқ оптималды әсері
б   ета-2-агонисттерді алу кіші әсері емді жалғастыру
 пролонгирленген
теофилинді қосу
Қосымша 7.
ӨСОА ауырлық дәрежесі бойынша жіктелуі
-
Кезеңдер
|
Сипаттамасы
|
0: қауіп тобы
|
Қалыпты спирометрия
Кклиникалық симптомдардың болуы (қақырықты жөтел)
|
1: ӨСОА жеңіл ағымы
|
ТШФК1 / ӨӨФК <70%
ТШФК, ~80% қалыпты
Симптомдардың болуы немесе болмауы
(қақырықты жөтел)
|
II: ӨСОА орташа ағымы
|
ТШФК,/ ӨӨФК <70%
50%:IO ТШФК,<ВО% должной
Симптомдардың болуы немесе болмауы
(қақырықты жөтел)
|
III: ӨСОА ауыр ағымы
|
ТШФК,/ ӨӨФК <70%
ЗО%' ТШФК,<50% должной
Симптомдардың болуы немесе болмауы
(қақырықты жөтел)
|
IV: ӨСОА өте ауыр ағымы
|
ТШФК,/ ӨӨФК <70%
ТШФК,<ЗО% қалыпты немесе ТШФК1<50% қалыпты созылмалы тыныс алу жеткіліксіздігі болған кезде
|
Ескертпе: ТШФК1 - 1 секундтағы тыныс шығарудың форсирленген көлемі
ӨӨФК - өкпенің өмірлік форсирленген көлемі
|
Қосыша 8.
ӨСОА тұрақты ағымының сатылы емі
-
0 кезеңі
ӨСОА даму қауіпі
|
1 жеңіл ағымды кезеңі ТШФК,/ ӨӨФК <70% ТШФК 1>80%
|
II ортша ағымды кезеңі ТШФК,/ ӨӨФК <70%
50%> ТШФК1 <80%
|
III ауыр ағымды кезеңі ТШФК,/ ӨӨФК <70%
30%> ТШФК1 <50%
|
IV өте ауыр ағымды кезеңі ТШФК,/ ӨӨФК <70%
ТШФК1 <30%
|
Қауіп факторының элиминациясы, грипптен вакцинация
|
|
Қысқа әсерлі бронхолитикті қосу «қажет болғанда»
|
|
Ұзақ әсерлі бронхолитикті қосу, реабилитацияны қолдану
|
|
ИГКС қосу
|
оксигенотерапия
|
Қосымша 9.
Кесте 2. ӨСОА асқыну сипаты (12)
|
Көрсеткіштер
|
Асқыну дәрежесі
|
Жеңіл (I дәреже)
|
Орташа ауырлық (II дәреже)
|
Ауыр (III дәреже)
|
Анамнез
Қосымша аурулары#
Анамнезінде жиі асқыныстар
ӨСОА ағым ауырлығы
|
+
+
Жеңіл/орташа ауырлық
|
+++
+++
Орташа/ауыр
|
+++
+++
Ауыр/өте ауыр
|
Физикалық сипаты
Гемодинамика
Тыныс алу бұлшықеттерінің қатысуы, Тахипное
Емнен кейін симптомдар персистенциясы
|
Тұрақты
Жоқ
Жоқ
|
Тұрақты
++
++
|
Тұрақты/тұрақты емес
+++
+++
|
Диагностикалық зерттеу
Қанның оттегімен қанығу дәрежесі
Қанның газдарын зерттеу*
Кеуде қуысының рентгенографиясы
Клиникалық, қанның биохимиялық
сараптамасы**
Грам бойынша қақырық бактериоскопиясы және қақырықтың бактериологиялық сараптамасы
ЭКГ
Қанда дәрілер концентрациясын зерттеу ***
|
Бар
Жоқ
Жоқ
Жоқ
Жоқ
****
Жоқ
Еегер мүмкіндік болса
|
Бар
Бар
Бар
Бар
Бар
Егер мүмкіндік болса
|
Бар
Бар
Бар
Бар
Бар
Егер мүмкіндік болса
|
Ескерту: + аз болжамды; ++ мүмкін; +++ мүмкіндігі жоғары; # ӨСОА асқынысы кезінде нашар болжамы мен ассоциирленген аурулар мен синдромдар: жүрек жеткіліксіздігі, ЖИА, қантты диабет, бүйрек және бауыр жеткіліксіздігі; * PaO2, PaCO2 және pH анықтау; **қанның биохимиялық анализі электролиттер мен бауыр және бүйрек қызметін сипаттайтын көрсеткіштерді анықтау; ** егер науқас теофиллин, варфарин, карбамазепин, дигоксин қабылдаса; ****науқас антибиотик жақында қабылдаса ұсыну мүмкіндігі бар.
|
Қосымша 10.
ӨСОА асқыныс варианттары мен антибактериальды терапия таңдауы [7,9,12,27]
|
Асқыныс варианттары
|
Науқастар сипаты
|
өзекті микроорганизмдер
|
I қатар антибактериальды заттар
|
Альтернациялы препараттар
|
1. «Жеңіл» асқыныстар (антибиотиктерге микроорганизмдер резистенттілік қауіп факторлары жоқ)
|
Ентігудің және жөтелдің үдеуі, іріңді қақырық. Кез-келген жас, жылына 4 реттен асқыныс төмен, қосымша аурулардың болмауы, қалыптыдан ОФВ1>50% .
|
Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae
|
«Жаңа» макролидтер (кларитромицин, азитромицин), 2 және 3 қатар цефалоспориндері, амоксициллин
|
Амоксициллин/клавулан қышқылы Респираторлы фторхинолондар
|
2. «Ауыр» асқыныстар
|
Инфекциялық қабыну симптомдарының болуы және келесі белгілердің біреуінің болуы: жасы ≥ 65, жылына 4 реттен асқыныс жоғары, қосымша аурулардың болмауы, қалыптыдан ОФВ1>35-50% .
|
Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella spp, және басқа грамтеріс бактериялар
|
Респираторлы фторхинолондар (левофлоксацин, моксифлоксацин және т.б.), амоксицилин/клавулановая кислота
|
Антибиотиктерді парентеральды енгізі және науқастың госпитализациясы
|
3. Созылмалы іріңді бронхит ( Ps. Aeruginosae залалдану қаупі бар болса )
|
Үнемі іріңді қақырықтың болуы, жылына 4 реттен асқыныс жоғары, қосымша аурулардың болмауы, қалыптыдан ОФВ1<35%, бронхоэктаздар
|
Бастапқы 2 топтағы микроорганиздер мен оларға резистенттілік
|
Фторхинолондар (ципрофлоксацин), β-лактамдар (цефтазидим, пиперациллин/тазобактам
|
|
Қосымша 11.1
Бронхолитиктер
Қысқа әсерлі Β2 –адреномиметик және/немесе ипратропия бромид мөлшерлік ингалятор немесе небулайзер көмегімен
Нәтижесіз болғанда–теофиллинді көктамырға енгізу
|
Оксигенотерапия (Sa*<90% болғанда)
|
Глюкокортикоидтар
Преднизолон 30-40 мг per os 10-14 күн
Пероральды қабылдау мүмкін болмаса – эквивалентті доза көктамырға (14 күн)
Ингаляциялық глюкокортикостероидтарды мөлшерлік ингаляторлар немесе небулайзерлер арқылы енгізуді талқылау
|
Антибиотиктер (көрсеткіш бойынша)
|
*Sa –қанның оттегімен сатурациясы
Қосымша 11.2 Стационарда ӨСОА орташа дәрежесін емдеу
Оксигенотерапия
Вентиляциялық қолдау
|
Бронхолитиктер
Қысқа әсерлі Β2 –адреномиметик және/немесе ипратропия бромид мөлшерлік ингалятор немесе небулайзер көмегімен
Нәтижесіз болғанда–теофиллинді көктамырға енгізу
|
Глюкокортикоидтар
Преднизолон 30-40 мг per os 10-14 күн
Пероральды қабылдау мүмкін болмаса – эквивалентті доза көктамырға (14 күн)
Ингаляциялық глюкокортикостероидтарды мөлшерлік ингаляторлар немесе небулайзерлер арқылы енгізуді талқылау
|
Антибиотиктер (көрсеткіш бойынша)
|
Қосымша 11.3 Шұғыл терапия бөлімінде ӨСОА ауыр асқынысын емдеу
Науқастардың оқу дәрежесін бағалау
Ингаляция техникасын тексеру
|
Бронхолитиктер
Қысқа әсерлі Β2 –адреномиметик және/немесе ипратропия бромид мөлшерлік ингалятор немесе небулайзер көмегімен
Нәтижесіз болғанда–теофиллинді көктамырға енгізу
|
Глюкокортикоидтар
Преднизолон 30-40 мг per os 10-14 күн
Пероральды қабылдау мүмкін болмаса – эквивалентті доза көктамырға (14 күн)
И нгаляциялық глюкокортикостероидтарды мөлшерлік ингаляторлар немесе небулайзерлер арқылы енгізуді талқылау
|
Антибиотиктер (көрсеткіш бойынша)
|
Қосымша 11.4 ӨСОА жеңіл асқынысын амбулаторлы емдеу
-
Сыртқы орта факторлары
(темекі түтіні, поллютанттар, балардың респираторлы инфекциясы және т.б..)
|
-
  
-
т  ыныс алу жолдары эпителиінің зақымдалуы
|
Ө СОА асқынысы
|
-
б  актериялар колонизациясы
|
-
ӨСОА үдеуі
|
|
Бактериалар өнімі
|
-
Протеазалар белсенділігін жоғарылату (нейтрофильді эластаза және т.б.)
|
-
п ротеаздар балансының бұзылысы/антипротеаздар
|
Қосымша 12.1 ӨСОА үдеуінде бактериалардың орны [26]
-
Созылмалы бронхит асқынысының антибактериальды терапиясы
|
-
 
Клиникалық Функциональды Бактериологиялық Өмір сапасы Емдеу құны
асқыну обструкция микроорганизмдер рецидивсіз госпитализация
госпитализацияның жиілігі
симптомдарының динамикасы эрадикациясы ұзақтығы
динамикасы асқыныстар жиілігі мен
айқындылығы
Қосымша 12.2 Созылмалы бронхит асқынысының антибактериальды терапиясын нәтижелілігін бағалау
Кесте 1. ӨСОА асқыныс симптомдарының мүмкін болатын даму механизмдері (33)
|
Симптомдар
|
Даму механизмдері
|
Коментарийлер
|
1. Ентігудің үдеуі
|
а) шырышты қабаттың зақымдануы бронх гипербелсенділігінің артуы
б) тыныс алу жолдарының «қабыну» жасушаларымен инфильтрациясы
в)бронхтың шырышты қабатының ісінуі
г) шырыштың гиперсекрециясы, тұтқырлығының артуы / шырышты тығындырдың пайда болуы
д) диффузиялы - перфузиялы бұзылыстардың үдеуі
|
ӨСОА жүйелік қабыну салдарынан және тыныс алу орталығын сутегі иондарымен тітркенуі
Нейтрофилдермен протеиназа өдірілуінің, бронх эпителиімен, альвеола макрофагтарымен және өкпе эндотелиімен эндотелин-1 өндірілуінің артуымен байланысты
Лимфоциттер, нейтрофилдер, эозинофилдерде CD+8 санының артуы дәлелденген, «қабыну алды» цитокиндерінің өндірілуінің артуы (ИЛ-6, TNFa, RANTES), медиаторлар (ЛТВ-4) және адгезиялы молекулалар (ICAM-1, Е-селектина) экспрессиясының жоғарылауы.
Бактериялар (H.influenzae, S.pneumoniae, Ps. аeruginosa), вирустар әсерінен болуы мүмкін
өкпенің нашар вентиляцияланған бөліктерінің қан айналымының газ алмасудың бұзылысы мен гипоксемияның артуына әкеледі
|
2.Қақырық өндірілуінің артуы
| -
Бездер шырышты қабатының гипертрофиясы
-
Бокал тәрізді жасушалардың гипреплазиясы
-
Бокал тәрізді жасушалардың дегрануляциясы
|
Поллютанттар мен микроорганизмдер әсерінен нейтрофильді қабыну мен протеаздар әсерінен болады
|
3.Іріңді қақырықтың болуы
| -
Эозинофилдердің жиналуы
-
Нейтрофилдердің жиналуы
|
«Қабыну алды» цитокиндерінің өндірілуінің артуы (ИЛ-6, TNFa, RANTES), медиаторлар (ЛТВ-4) және адгезиялы молекулалар (ICAM-1, Е-селектина) экспрессиясының жоғарылауына байланысты.
|
Ескерту: ИЛ-интерлейкин; ТNFa-ісік некрозы факторы а; RANTES-regulated upon activation. Novel T-cell expressed and presumably secreted; ICAM-1-жасуша аралық адгезия молекуласы, ЛТ-лейкотриен.
|
27.11.2008ж басуға қол қойылды
Көлемі 4.6 есепті- баспа табағы
100 дана
ҚММУ-баспаханасында басып шығарылды
Қарағанды қаласы, Гоголь көшесі, 40
Достарыңызбен бөлісу: |
