Болевые синдромы в неврологической практике



Pdf көрінісі
бет53/156
Дата02.01.2022
өлшемі1.14 Mb.
#454436
түріМонография
1   ...   49   50   51   52   53   54   55   56   ...   156
Bol nevr

Патогенез мигрени
Патогенез мигрени весьма сложен и многие аспекты его до сих пор недостаточно изучены. Однако мнения
различных исследователей и результаты проведенных работ свидетельствуют о том, что местом, реализующим приступ,
является кровеносный сосуд. Максимум изменений во время приступа происходит в сосудах головы, причем не только в
экстракраниальных (как считалось ранее), но и в интракраниальных. В настоящее время установлено, что при мигрени
происходит генерализованное нарушение вазомоторной иннервации в виде неустойчивости тонуса не только
церебральных, но и периферических сосудов.
Нет сомнений в наличии фазности течения самого приступа мигрени. Под воздействием описанных выше
провоцирующих факторов у субъекта вначале (I фаза) возникает вазоспазм (констрикция), чаще экстракраниального
(нередко интракраниального) отрезка какой-либо из ветвей наружной или внутренней сонной артерий. При этом
страдает кровоснабжение самих сосудов, которые становятся особо чувствительными к растяжению. Затем наступает II
фаза — дилатация артерий, артериол, вен и венул, приводящая к увеличению амплитуды пульсовых колебаний стенок
сосуда, расширению сосудистого просвета, вплоть до полной атонии, что сопровождается выраженным перивазальным
«отеком» (HI фаза).
Вследствие нарушения нейрогенных регуляторных механизмов расширяются артериовенозные шунты и
происходит «обкрадывание» капиллярной сети, что усиливает ишемическую гипоксию. Кровь при этом «сбрасывается»
в систему венозных сосудов, которые избыточно растягиваются, обусловливая давящий, ломящий, а не только
пульсирующий (фазы вазоконстрикции, атонии) характер боли. В FV фазе процесса наступает обратное развитие
указанных изменений.
Описанные фазы сопровождаются явлениями экстравазации, т.е. поступлением в стенку сосуда и окружающие его
ткани определенных вазоактивных и алгогенных веществ, в результате чего развивается асептическое нейрогенное
воспаление сосуда (дилатация, отек, экстравазация).
В последние годы широко обсуждается роль системы тройничного нерва, имеющей существенное значение в
регуляции сосудистого тонуса мозговых оболочек (твердой и мягкой). Восприятие болевой информации от этих
чувствительных к боли мозговых структур осуществляется тройничным нервом, который признан основным
афферентным путем, передающим болевые импульсы от твердой мозговой оболочки. Кроме того, известно, что
тригеминальные волокна иннервируют пиальные сосуды и сосуды виллизиева круга соответственно с каждой стороны,
что, возможно, является одним из объяснений характера гемикраниальной боли. Периваскулярные нервные
тригеминальные волокна содержат вазоактивные нейропептиды (субстанция Р), которые, выделяясь в стенку сосуда (при
активации тригеминальной системы в период приступа), увеличивают его проницаемость и кровоток. Наряду с
субстанцией Р, высвобождаются и другие медиаторы воспаления: calcitonin- gene- related- peptide (CGRP), а также
нейрокинины (особенно нейрокинин А), гистамин, простагландины и другие вазоактивные вещества (в первую очередь
биогенные амины — серотонин, катехоламины). Кроме того, в каудальной пластинке ядра тройничного нерва
обнаружено повышение уровня специфического иммуноре-активного нейропептида C- FOS, носителя патологической
«болевой» памяти, участвующего в медиации болевых ощущений и также обусловливающего активацию системы
тройничного нерва. В последние годы активно изучается роль окиси азота (NO) в патофизиологии мигрени. В
экспериментах показано, что NO, образующаяся в эндотелии сосудов является мощным дилататором церебральных
сосудов, а также содержится и в периваскулярных нервных сплетениях, окружающих мозговые сосуды. Следовательно,
NO, как и CGRP, также представляет собой медиатор нейрогенного воспаления: во-первых, активирует окончания
тригеминальных волокон, что приводит к высвобождению болевых нейропептидов и, во-вторых, оказывает
непосредственно ва-зодилятаторное воздействие. Показано также, что NO играет важную роль в центральном
проведении болевых стимулов и гипералгезии (Stephen D. et al., 1998; Olesen J., 1998).
Известна при мигрени особая роль серотонина, чрезмерное высвобождение которого из тромбоцитов приводит к
сужению крупных артерий и вен и расширению капилляров (что является важнейшим фактором развития I фазы
приступа). В дальнейшем, вследствие интенсивного выведения серотонина почками, содержание его в крови снижается,
что обусловливает, вместе с другими факторами, атонию и дилатацию сосудов. Наряду с ееротонином, благодаря
избытку тирамина, обмен которого нарушен у больных мигренью, происходит также и высвобождение норадреналина из
нервных окончаний, что вносит дополнительную лепту в период фазы констрикции. В последующем, вследствие
угнетения функций симпатической нервной системы, чрезмерно расширяются экстракраниальные сосуды. Все
описанные процессы обусловливают в конечном итоге нейрогенное воспаление стенок сосудов.
Следовательно, боль при мигрени возникает не только в результате вазодилатации, которая, по всей видимости,
вторична, а является еще и следствием возбуждения афферентных волокон тройничного нерва, сопровождающегося


нарушением обмена ряда биологически активных веществ, участвующих в формировании нейрогенного воспаления. Не
вызывает сомнений, что в генезе этих изменений ведущая роль принадлежит церебральным механизмам.
Результаты современных исследований (вызванные потенциалы, изучение параметров экстероцептивной
супрессии, данные КНО и результаты психологических исследований) делают возможным предположение о наличии у
больных мигренью в межприступном периоде повышенной активации церебральных интегративных систем
(лимбических и стволовых). В ряде работ было также показано, что у больных мигренью нарушено функционирование
ноци- и антиноцицептивных систем со снижением влияния последней.
Так, в межприступном периоде у больных мигренью наступает снижение болевого порога, что обусловлено, по-
видимому, врожденной недостаточностью метаболизма моноаминов мозга и эндогенной опиоидной системы. Есть
основание полагать, что у таких больных имеется генетически обусловленный дефект обмена серотонина, в основе
которого могут лежать многие факторы, в том числе нарушение метаболизма тромбоцитов, дефицит фермента,
разрушающего тирамин в желудочно-кишечном тракте.
Ряд исследователей (Вейн А.М. и др., 1994; Gobel H., 1992) считают, что мигрень является первичной нейрогенной
церебральной дисфункцией с наличием генетически детерминированной стволовой недостаточности (особенно в
функционировании ноцицептивных систем), выраженной кортикальной гиперактивности с периодически наступающими
нарушениями функции гипоталамуса. Влияние различных дистрессовых воздействий меняет пороговую величину
возбуждения лимбико-гипоталамической системы. При этом снижается степень активации интегративных церебральных
механизмов во время приступа (нормализация КНО), приводящая к снижению эндогенного болевого контроля и
обусловливающая под воздействием различных триггеров возникновение мигренозной атаки. Во время последней,
вероятно, снижается влияние антиноцицептивной системы, что подтверждает низкий уровень энкефалинов в крови и
ликворе больных во время приступа с последующей его нормализацией в межприступном периоде. Этому соответствуют
данные о повышении возбудимости системы тройничного нерва, персистирующей между атаками, что при наличии
возникающих периодически разрядов возбуждения приводит к гиперактивации тригемино-васкулярной системы и к
развитию приступа мигрени. Этот факт подтверждается приведенными выше данными о характере изменений при
лонгитудинальном исследовании ВП тройничного нерва и ноцицептивного флексорного рефлекса (R III). Существенное
значение придается распространяющейся депрессии (РД), описанной А.Р.Лео еще в 1944 г. Феномен РД провоцируется
различными стимулами (электрическими, механическими, гипоксическими) и возникает в затылочной коре головного
мозга, где формируется фокус деполяризации нейронов, который прогрессивно распространяется по поверхности коры
вперед со скоростью несколько миллиметров в минуту. Кортикальная РД не пересекает среднюю линию головного мозга
и не захватывает глубокие структуры, но может независимо возникать и в этих зонах. Деполяризация возникает как В
нейронах, так и в глиальных клетках и сопровождается повышением уровня внеклеточного калия, снижением уровня
натрия, кальция и хлорида. Из нервных терминалий при этом высвобождаются некоторые нейротрансмиттеры, в том
числе глутамат-возбуждающий агент, ответственный за расширение границ РД. Изменения Церебрального кровотока во
время мигренозного приступа сходны со стадиями РД. J. Olesen считает, что первопричина приступа является
нейрогенной, вследствие изменений (снижения) метаболизма и функции коры. Показано, что скорость олигемии
приблизительно равна скорости РД во время мигренозной атаки.
Выявлено также значительное изменение клеточного обмена кальция — избыточное поступление в клетку из
кальциевых канальцев Са++ понижает нейрональную активность мозговых клеток. Снижается обмен магния, фосфора.
При этом имеющуюся у больных мигренью гипервозбудимость центральной нервной системы связывают также и с
дефицитом внутриклеточного магния в межприступном периоде, что возможно обусловлено генной мутацией.
Наследование мигренозной цефалгии подтверждается обнаружением в последние годы особой роли 19-й хромосомы у
этих пациентов, обусловливающей изменение метаболизма нейронов с нарушением превращения магния, что также
играет определенную роль в изменении функционирования церебральных систем (Olesen J., 1998).
Наряду с названными факторами, существенное значение имеет и состояние вегетативной нервной системы.
А.М.Вейн, О.А.Колосова, В.В.Осипова (1991) установили участие как сегментарных отделов (выявлена их дисфункция с
преобладанием симпатической гипофункции), так и наличие избыточной церебральной адренергической активации.
Авторами высказано предположение, что при мигрени нарушена норадренергическая иннервация церебральных и
экстрацеребральных сосудов, а следовательно, имеет место феномен симпатической денервационной
гиперчувствительности рецепторов сосудов. В межприступном периоде у больных мигренью обнаружена гиперреакция
сосудов на ингаляцию СО
2
, что подтверждает гипотезу об адренергической денервации сосудистых рецепторов (Goton
J., 1984). Результаты магнитно-резонансной спектроскопии выявили у 25% больных мигренью наличие генной мутации
митохондрий, отсутствующей у здоровых и больных головной болью напряжения. Следствием этого являются
генерализованные нарушения митохондриального окислительного фосфорилирования. Предполагают, что мутация
митохондриального гена играет важную роль в патогенезе мигрени, определяя триггерные механизмы мигренозной
атаки (Stephen D. et al., 1998; Olesen J., 1998).
Активно обсуждается роль аутоиммунных механизмов (Палаяну Н., 1993): доказано, что на поверхности эндотелия
мозговых сосудов имеются рецепторы, обладающие способностью при мигренозном приступе связывать иммунные
лимфоциты, что способствует повышению проницаемости, отеку и набуханию стенок сосудов, а также вещества мозга, и
приводит в конечном итоге к развитию неврологических симптомов.
• Описанные механизмы в разной степени участвуют в изменении регионарного церебрального кровотока:
снижении его перед приступом и нарастании в фазе боли не только в системе экстракраниальных сосудов, но и в сосудах
мозга. При этом остается неясным, не развивается ли симптом «обкрадывания» в результате резкой дилатации
экстракраниальных сосудов и оттока крови в бассейн наружной сонной артерии.
При измерении у больных мигренью с аурой регионарного церебрального кровотока (РЦК) выявлено
максимальное его изменение, сопровождающееся избыточной активностью анаэробного гликолиза, что подтверждает
наличие ишемии.
Таким образом, мигрень сопровождается нарушением функционирования церебральных лимбико-стволовых
интегративных механизмов, приводящим к изменению взаимодействия ноци- и антиноцицептивных систем (со
снижением влияния последней) и сочетающимся с расстройствами обмена биологически активных веществ,


гипервозбудимостью тригемино-васкулярной системы, нарушением РЦК, что в совокупности обусловливает
возникновение мигренозной атаки.


Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   49   50   51   52   53   54   55   56   ...   156




©dereksiz.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет