Будущее клинической психологии

Трудовая деятельность многих профессий часто проходит в условиях, требующих усиленного расхода внутренних резервов человека. Длительные значительные нагрузки без достаточных условий для полного восстановления сил, социальная, коммуникативная депривация и другие факторы оказывают наиболее неблагоприятное воздействие на субъекта, иногда полностью дезорганизуя его трудовую деятельность. При продолжительном и комбини­рованном влиянии комплекса таких факторов с большой долей вероятности можно ожидать появления ряда выраженных функциональных и психических сдвигов, ухудшения работоспособности, снижения качества работы и перегрузок. Наиболее характерным психическим состоянием, развивающимся в неблагоприятных условиях жизнедеятельности, является стресс. Это состояние, сложное по своей природе, имеет психофизиологический, личностный и социальный аспекты рассмотрения (Л. А. Китаев-Смык, 1983).

Согласно дифференциации, предложенной J.R.Nitsch в 1981 г. (цит. По: Клини­ческая психология / Под ред. М.Перре, М.Бауманна, 2002), стресс – это многозначное понятие, включающее четыре основных значения.

1. 
   Стресс как событие, несущее дополнительную нагрузку. В этом случае стресс является ситуативным, раздражающим феноменом, который отягощает, усложняет течение событий.
   
2. 
   Стресс как реакция. Стресс может быть реакцией на определенное событие и в этом случае называется эмоциональной реакцией, связанной со стрессом (стрессовым переживанием).
   
3. 
   Стресс как промежуточная переменная. В этом случае стресс рассматривается в виде промежуточного процесса между раздражителем и реакцией на него.
   
4. 
   Стресс как трансактный процесс. Стресс может быть представлен процессом столкновения индивида с окружающим миром.
   

Профессия социального работника принадлежит к числу стрессогенных. Существует ряд стрессогенных факторов, в конечном итоге влияющих на эффективность их деятельности. К таким факторам можно отнести внешние стрессоры:

1. 
   каждодневное общение с «трудными» людьми;
   
2. 
   маленькая зарплата;
   
3. 
   неожиданные, незапланированные ситуации, встречающиеся в процессе деятельности и т.д.
   

• 
  неправильное понимание смысла профессии, неумение найти смысл;
  
• 
  деструктивные эмоции, мешающие эффективной деятельности: раздражение, обида, жалость и т.д.;
  
• 
  неэффективные способы реагирования на стрессовые и конфликтные ситуации;
  
• 
  неправильное отношение к стрессовым ситуациям.
  

В последнее время в мировой и отечественной психологии активно изучаются копинг-поведение и копинг-стратегии (стратегии совладания со стрессом) человека (Абабков, Перре, 2004; Постылякова, 2005; Крюкова, 2005; Lazarus, 1981 и др.). Копинг - поведение (совладающее поведение) предполагает сформированное умение использовать определенные средства для преодоления стрессовых ситуаций. Стратегии эффективного поведения (совладания) – это соответственно привычные, либо сформированные способы реагирования в стрессовых ситуациях.

В пермской научной школе В.С.Мерлина – Б.А.Вяткина проводятся исследования целостной активности субъекта жизнедеятельности. В рамках разработанной в этой школе концепции профессиональная активность рассматривается как один из механизмов совладания со стрессом. «Копинг -поведение является сложным комплексом активности субъекта в сочетании с его индивидуальными особенностями и опытом. В противодействии стрессу участвует не только личность – активна вся индивидуальность! На наш взгляд, копинг-поведение – ответ на внешний или внутренний вызов субъектности.» (Волочков, 2007).

С целью выявления внутренних ресурсов социальных работников нами был разработан вопросник активности социального работника. В основу вопросника была положена модель профессиональной активности А.А.Волочкова, структура которой состоит из 4 компонентов:

1. 
   Потенциал активности, который выражается в соотношении мотивации к профессиональной деятельности и способностей (под способностями к профессиональной деятельности социальных работников мы имеем в виду прежде всего коммуникативные способности и эмпатию).
   
2. 
   Активность регуляции – компонент, выражающий характер соотношения контроля действий при планировании деятельности и действий при фрустрации, неудаче, стрессе.
   
3. 
   Динамический компонент структуры активности - характеристики темпа, интенсивности, а также стремления к видоизменению деятельности.
   
4. 
   Результативный компонент, в нашем случае состоящий только из субъективной, внутренней удовлетворенности характером и результатами своей деятельности.
   

Выборка состояла из 96 чел. Результаты факторного анализа методом главных компонент с вращением VARIMAX свидетельствовали в пользу 3-факторного решения. Вопросник, первоначально состоящий из 99 вопросов, был сокращен до 30 вопросов. Три фактора соответствуют трем компонентам активности.

Коэффициенты надежности (-Кронбаха) выявленных шкал вопросника составили соответственно 0,895 (r_xy=0.500), 0,776 (r_xy=0.279) и 0,820 (r_xy=0.340).

Облическое вращение дает еще один фактор, в котором все указанные пункты трехфакторного решения образуют единый общий фактор второго порядка. Это показывает, что возможно вычисление суммарного показателя – Профессиональная активность работника социальной сферы.

Таким образом, созданный нами диагностический инструментарий позволяет выявить внутренние ресурсы личности социального работника, дающие ему возможность оставаться психологически здоровым в условиях постоянно действующего стресса как трансактного процесса.

В последние годы проблема тревоги встает перед нами с небывалой остротой. Это связано и с социальными, экономическими, техническими изменениями в обществе, политическими и экологическими кризисами, и с менее явными, внутренними источниками тревоги, такими как внутреннее смятение, отчуждение, потеря направления, неуверенность человека, сталкивающегося с противоречивыми ценностями или стандартами поведения в современном обществе. Внешние противоречия порождают внутреннюю рассогласованность образа «Я», что отмечается многими исследователями (З.Фрейд, К.Гольдштейн, К. Роджерс, Ф.Перлз и др.); отсюда возникает вопрос о своеобразии характеристик образа «Я» у лиц с высоким и низким уровнем тревожности.

Цель нашей работы - исследование содержания образа «Я» у лиц с высоким и низким уровнем тревожности и выявление различий, связанных с содержательной наполненностью образа «Я». Вопрос о характеристиках образа «Я» у лиц с высоким и низким уровнем тревожности в настоящее время рассматривается лишь в рамках проблемы согласованности или противоречивости образа «Я», однако указание на повышение уровня тревожности при несогласованности образа «Я», по нашему мнению, не раскрывает содержательной его стороны.

В проведенном нами исследовании приняло участие 39 студентов I курса философского и биологического факультетов ПГУ (5 юношей и 34 девушки), в возрасте от 17 до 21 года. Для диагностики уровня тревожности использовалась шкала личностной и реактивной тревожности Спилбергера-Ханина (ШРЛТ). Изучение вербальных компонентов образа «Я» производилось с помощью методики свободного самоописания и методики «Кто Я?»; диагностика невербальных компонентов образа осуществлялась с помощью проективного рисунка. Привлекались математические методы обработки данных: коэф­фициент корреляции Пирсона, ранговый коэф­фициент корреляции Спирмена, кластерный анализ (K-Means метод средних значений), метод сравнения средних (U-тест по методу Манна и Уитни). F-критерий Фишера для сравнения двух групп.

В результате были выявлены некоторые характерные особенности образа «Я» тревожных и нетревожных испытуемых. Различия вербальных характеристик образа «Я» тревожных и нетревожных испытуемых заключаются в том, что испытуемые, обладающие высокой степенью тревожности, уделяют меньше внимания собственным физическим характеристикам, телесным переживаниям, особенностям внешности, так как их внимание сосредоточено главным образом на характеристиках личностных черт, интересов, склонностей, в то время, как нетревожные испытуемые больший акцент делают на описание собственной внешности и принадлежности к какой-либо социальной группе, что может свидетельствовать о значении, придаваемой ими жизни в социуме (U=49, p<0, 05).

Различия характеристик невербального компонента образа «Я» состоят в следующем: тревожные испытуемые в ответ на инструкцию «нарисовать себя» чаще продуцируют изображение не человека, а какого-либо природного явления (солнце, цветок, животное) (F=1, 99 при p<0, 05), что в сочетании со стремлением использовать большее количество личностных характеристик при самоописании может свидетельствовать о стремлении к акцентированию внимания на уникальности собственного Я. Кроме того, было подтверждено положение о взаимосвязи высокого уровня тревожности и проявления несогласованности в образе «Я»: тревожным испытуемым в большей степени, чем нетревожным, присуще внутреннее рассогласование личностных характеристик, т. е. одновременное сосуществование в представлении о себе нескольких противоречивых черт личности (F=2, 17 при p<0, 05).

Данные, полученные в ходе исследования, позволяют говорить о своеобразии представлений о себе тревожных и нетревожных испытуемых. В связи с этим перспективным представляется направление исследования, связанное с выявлением различий в уровне значимых взаимосвязей характеристик образа «Я» у лиц с высоким и низким уровнем тревожности.

А.С. Новиков

Березниковский филиал

Пермского государственного университета

СТРУКТУРА СМЫСЛОВОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ОПЫТА КАК ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПРИЗНАК НЕВРОЗА^©

Дифференциальная диагностика невроза остается весьма острой проблемой для клинической психологии и неврозологии. Особую сложность представляет дифференциация невроза и неврозоподобного состояния органического генеза. Актуальность этой проблемы за последние десятилетия только возрастает в связи с выраженностью современной динамики клинических проявлений как невроза, так и органических поражений головного мозга. Клинический патоморфоз неврозов приводит к увеличению числа форм, характеризующихся длительным, затяжным течением, имеющим «органический» оттенок клинической картины и сопровождающихся преимущественно соматическими и неврологическими нарушениями. Вместе с тем современное течение органических заболеваний головного мозга характеризуется ростом числа стертых амбулаторных форм энцефалитов, арахноидитов, диэнцефалитов, имеющих длительное мягкое течение и синдромальную структуру клинической картины, определяемую преимущественно не неврологическими, а психопатологическими нарушениями.

В связи с этим клинические проявления невроза и неврозоподобных нарушений при органических поражениях головного мозга выглядят трудно­отличимыми. В то же время принципиальные различия терапевтической тактики и всех видов врачебной экспертизы при неврозе и органических заболеваниях головного мозга настоятельно требуют четкого разграничения этих заболеваний (Н. К. Липгарт,1983; М. Э. Телешевская,1987; Б. Д. Карвасарский, 2006 и др.).

История поисков эффективных критериев дифференциации невротических и неневротических нарушений богата, но весьма похожа на историю несбывшихся надежд:

1. Попытка вообще не дифференцировать невроз, объявив его инициальной стадией органического заболевания. Такой подход был убедительно опровергнут исследованиями отдаленного катамнеза больных неврозом (В.А.Абабков, 1982, E.O.Wheeler et al, 1978). Выяснилось что частота развития соматической патологии у них даже ниже чем в аналогичной популяции не страдающих неврозом.

2. Попытка выделить симптомы или синдромы, патогномоничные только для невроза. Кропотливый клинический анализ привел многочисленных авторов к ясному пониманию того, что невроз, этот «великий симулянт», никогда не демонстрирует симптоматики, не встречающейся при других заболеваниях.

3. Попытка использовать в качестве критерия диагностики невроза наличие психотравмирующей ситуации. Однако, как показывает практика, большинство больных с явно неневротическими проявлениями также обнаруживают наличие в своей жизни множества актуальных и значимых психотравм.

4. Попытка строить диагностику невроза на негативных признаках – неврозом объявляется то болезненное состояние, которое не может быть объяснено наличием каких-либо подтвержденных органических нарушений. Однако, во-первых, на ранних стадиях многие органические заболевания эффективно не диагностируются, во-вторых, невроз и органическая патология часто сосуществуют у одного больного, поэтому наличие органических нарушений еще не аргумент в пользу отсутствия невротических.

5. Попытки использовать в качестве дифференцирующего признака терапевтического эффекта отдыха, медикаментозной и психотерапии. Однако и эти попытки не дают возможности надежно дискриминировать невротическую и неневротическую патологию.

6. Не дали ожидаемого результата и попытки обнаружить специфичные для невроза параклинические признаки (РЭГ, ЭЭГ, КТ и мн. др.).

Область поисков дифференциальных критериев все больше перемещается с поля клинической медицины в направлении психологических, личностных особенностей больного. Многочисленные исследования темперамента, характерологических особенностей, стилевых, мотивационных, ценностных и многих других психологических характеристик так и не позволили выделить то, что является общим для всех больных неврозом и отличает их от остальных. Недаром среди неврозологов так популярна фраза, приписываемая К.Ясперсу: «Невроза, по-видимому, вообще нет, есть одни только невротики».

Одним из многообещающих направлений в этой области становится исследование особенностей восприятия болезни самим больным – внутренняя картина болезни (ВКБ). Однако многочисленные работы по изучению ВКБ разных нозологических групп (Н.Н.Николаева,1989, В.А.Ташлыков,1990 и др.) привели к неожиданному и удручающему результату – при любой патологии авторы выявляли унифицированную ранжировку типов отношения к болезни: гипогностический, нормогностический (или адекватный) и гипергностический (если пренебречь терминологическим своеобразием разных авторов). Такая стандартная схема типов ВКБ, не имеющая указаний на нозологическую специфичность, не может служить целям дифференциальной диагностики. Те же результаты получены в проведенном нами (А.С.Новиков, 1993) исследовании: больные неврозом и больные с органическими заболеваниями головного мозга не различались по качеству и выраженности основных феноменов ВКБ (количество жалоб и их характер; представления больных о причинах заболевания; оценка больными тяжести своего заболевания; оценка больными прогноза болезни; оценка больными своей роли в терапевтическом процессе и др.). Но в том же исследовании был получен и обнадеживающий результат – больные неврозом статистически достоверно неслучайно имели иное представление о том, какую роль играет болезнь в их жизни. Углубленное исследование именно этого аспекта ВКБ с применением специально разработанной процедуры жестко регламентированного и контролируемого мысленного эксперимента (А.С.Новиков, 1993, 2005) позволило получить следующие результаты:

- Смысловая нагрузка таких интегральных образований, как «болезнь», «выздоровление», «жизненный конфликт», у больных неврозом стереотипна и качественно отлична от смысловой нагрузки тех же образов у больных с любой неневротической патологией.

- Смысловая нагрузка понятия «жизненный конфликт» (независимо от его конкретного содержания) у больных неврозом (в отличие от всех других больных) сводится преимущественно к понятию «причина моей болезни».

- Смысл понятия «болезнь» (безотносительно к его феноменологии) для невротика – это «непреодолимое препятствие на пути к решению конфликта и счастливой жизни», тогда как для больных неневротическими формами патологии – «еще одна проблема моей жизни».

- Смысл понятия «выздоровление» для невротика – это «необходимое предварительное условие счастливой жизни (в том числе и решения жизненных конфликтов)», в то время как для всех остальных – «решение одной из жизненных проблем».

- Личностные смыслы, которыми больной наделяет эти интегральные образы, образуют устойчивую принципиальную структуру смысловой организации « образа мира».

- Структура смысловой организации «образа мира» одинакова у всех невротиков и не зависит ни от демографических характеристик, ни от формы невроза, ни от его синдромальной структуры, ни от каких-либо индивидуальных психологических особенностей (интеллект, характер, стиль, круг интересов и др.).

Такая смысловая организация, являясь весьма устойчивой, образует «мир невротика» или невротический стереотип, определяющий алгоритм переработки всего жизненного опыта. В связи с этим никакие (даже очень успешные) лечебные мероприятия, направленные на снятие болезненной симптоматики, не приводят к разрыву «порочного круга».

Полученные результаты ставят перед исследователем новые проблемы, важнейшая из которых – определить, каким образом формируется невротический и неневротический стереотип смысловой организации? Какие факторы обуславливают выбор того или иного пути? Какие механизмы лежат в основе этого выбора?

Ответы на эти непростые вопросы позволят вплотную приблизиться к решению «вечной» задачи: является невроз болезнью или стилем жизни?

В современном обществе все чаще стали встречаться так называемые «душевные» болезни. Это обусловлено различными причинами: социальными, экономическими, личностными. Одним из наиболее распространенных психических заболеваний является проявляющаяся в различных формах шизофрения.

Заметной в последнее время в психиатрии стала тенденция проявления «стертых» форм шизофрении, которые характеризуются сочетанием нарушений, характерных как для шизофрении, так и для органических нарушений головного мозга. Такое сочетание получило название коморбидная шизофрения.

В данной работе приводятся результаты анализа литературы, посвященной исследованию особенностей речи больных шизофренией.

Одним из главных симптомов шизофрении является нарушение мышления больных, которое проявляется в особенностях речи, поскольку речь является отражением мышления (Зейгарник, 1962).

Работ, специально посвященных общим вопросам патопсихологии мышления, мало. Вместе с тем, почти в каждой работе, касающейся той или иной клинической проблемы, содержатся высказывания о нарушениях мышления. Эти данные разнородны, поскольку клиницисты изучают нарушения мышления в связи с более специфическими задачами клиники. В одних случаях как критерии для установления дифференциального диагноза, в других – для решения вопроса о принципе классификации «душевных» болезней, в-третьих, – вопроса об обратимости интеллектуальных расстройств и т.д. Однако, несмотря на многообразие и противоречивость, а зачастую и ложность отправных методологических позиций многих исследователей, установлено немало ценных положительных фактов об области феноменологии расстройств мышления.

Основным достижением исследований следует считать выделение различных вариантов нарушений мыслительной деятельности, типичных для больных различных заболеваний. Это выделение, которое началось, пожалуй, с первых же дней существования психиатрической науки, является «столбовой дорогой», по которой проходило ее движение. Прекрасные описания мышления больных шизофренией можно найти в трудах Т.А. Гейера, Г. Груле, В.А. Гиляровского, М.О. Гуревича, С.Г. Жислина, О.В. Кербикова, С.С. Корсакова, Э. Крепелина, В. Г. Осипова, М.Я. Серейского, Т.П. Симсон, А.В. Снежневского, Г.Е. Сухаревой, К. Ясперса и др.

Эти описания, сохранившие ценность до настоящего времени, настолько типичны, настолько полно и красочно отражают основные патопсихологические черты мышления больных шизофренией, что служат для врача-психотерапевта как бы эталоном при установлении диагноза. Во всех учебниках отмечается склонность больных к резонерству, к выхолощенным суждениям, к бесплодному мудрствованию.

С.С. Корсаков (1901) говорит о том, что больные стремятся решить вопрос о причинной связи между случайными, в действительности друг с другом не связанными предметами. В качестве примера он приводит высказывания больного, которого мучили следующие вопросы: «Почему этот предмет имеет такую меру, а другой – другую? Почему эта особа маленького роста, почему она так мала, почему она не так высока как эта комната? Почему люди не выше ростом, чем они бывают?»

А.Н.Залманзон (1946) характеризует мышление больных шизофренией как отличающееся вычурностью, склонностью к схематизации и стилизации; тонкое схватывание деталей переплетается с неумением понять и выразить структуру целого. Больные говорят о простых вещах чрезвычайно выспренним стилем, придавая отдельным словам особое значение.

Во многих случаях у больного шизофренией намечается «остановка» мыслей – мысль внезапно прерывается. Французские авторы указывают на то, что наряду с такой «остановкой» мыслей часто наблюдается их обилие, наплыв. Больной как бы вынужден, как об этом говорят М.О. Гуревич и М.Я. Серейский (1946), «против своей воли предаваться мышлению».

Большинство психиатров подчеркивают «символичность» мышления больного. Больные неправильно, особым образом истолковывают окружающее, любое незначительное событие или явление приобретает для них особый смысл. В руководстве по судебной психиатрии приводится следующий пример: «Больной утверждает, что он должен скоро умереть. Получив 4 апельсина, среди которых один подгнивший, больной говорит, что это означает: «Нас 4 члена семьи. Я скоро буду гнить в могиле». С.С. Корсаков (1901) приводит пример, когда больной, увидев на небе облако, решил, что «это символ грядущей опасности». Кто-то плюнул на пол, больной воспринимает, что это плюнули, «чтобы показать ему свое презрение».

Эта склонность к символике иногда сочетается с чрезмерной конкретностью мышления. Домариус приводит пример больного, который на просьбу врача подать ему руку, ответил: «Как же, так я вам и дал свою руку, а сам буду ходить без руки».

Во всех учебниках и специальных исследованиях указывается на непоследовательность суждений больных, доходящую временами до «разорванности» мышления. В.А. Гиляровский указывает в своих лекциях, что отдельные мысли больного шизофренией «не только не имеют между собой логической связи, они ничем не объединены между собой и в общем не представляют части целого, направленного к определенной цели акта. У больных появляется склонность к ассоциациям по внешней связи: в их речи сочетание рифмованных слов, переход от одной идеи к другой по сходству случайного признака. Больные соскальзывают с основного стержня суждения на побочные. Часто у таких больных проявляется склонность к ассоциациям по контрасту».

М.О. Гуревич и М.Я. Серейский (1946) приводят следующий пример «разорванности» мышления больного: «Я происхожу от Диогена, так как Диоген искал с фонарем, а я это считаю ерундой». О.В. Кербиков приводит такое заявление больного шизофренией: «Я должен сидеть на умывальнике, потому что несколько архимандритов оставили мне наследство».

В учебнике судебной психиатрии можно найти следующий образец «разорванного» мышления: «22 миллиарда, блины в лимоне… по 65 вагонов в одну могилу… злая рота шилом шар нагреешь». Другой больной заявляет: «Если Наполеон, то я не должен любить, если Александр Первый, то придворный врач мне не врач. Когда я был с телом, которое является Шиллером, то я был бы удовлетворен».

Описывая «разорванность» мышления больных, Е. Блейлер прибегает к образному выражению: «Создается впечатление, что понятия определенной категории собраны в один горшок, перетрясены – и затем выбрано первое попавшееся».

Речевые нарушения при шизофрении принимают иногда форму, напоминающую афазические нарушения (шизофазия). М.С. Лебединский приводит письмо одной больной шизофренией: «Хочешь писать одно, но начала нет нигде, и конца нет, и середины нет. Что же есть? Колесо в колесе, федормировское (соединение фамилий мужа и девичьей) колесо, чертово колесо, федормировское отродье, федормир, пломбир, я очень люблю пломбир».

При более злокачественной форме шизофрении наблюдаются нелепые сочетания фраз и слов. В качестве примера приведем письменное заявление больного: "В силу достоверных и неопровержимых документальных данных о получении насущного и переводу мощного, которые могут быть характеризованы как получение при закрытии герметически ушей двух с половиной фиг под нос, я остаюсь полностью и чересчур малодовольным и осмеливаюсь, набравшись храбрости, наступивши на правое дыхательное сердце, остаться…».

Почти всеми авторами отмечается своеобразное построение фраз, склонность к словообразованиям («неологизмы»). У многих больных нарушается темп речи: у одних появляется замедленность, скандированность, иногда отмечается мутизм; у других больных речь становится чересчур быстрой (Зейгарник, 1962).

Таким образом, речь больных шизофренией, по данным, представленным в литературе, характеризуется следующими особенностями:

1. 
   В речи людей, больных шизофренией, имеются как патопсихолингвистические речевые нарушения, связанные с патологией личности, так и речевые нарушения, коренящиеся в локальном поражении головного мозга (Леоньев, 1997);
   
2. 
   У больных шизофренией можно выделить два вида патологии мышления: нарушения как операционной стороны мышления, так и эмоционально-волевого компонента мышления (Зейгарник, 1969);
   
3. 
   Расстройства речи являются следствием расстройств мышления при таком заболевании, как шизофрения. У больного можно отметить следующие особенности устной речи и мышления: «остановка» мыслей, «символичность», «разорванность», нелепые сочетания слов и фраз, склонность к словообразованиям. У многих больных нарушается темп речи.
   

1. Изучение биографии клиента (часто практически невозможно ввиду недостатка времени при взаимодействии с клиентом и отсутствия в настоящее время единой базы данных между институтами социализации).

2. Проведение беседы (надо учесть, что в ряде случаев переход на тему биографии клиента вызывает у последнего напряженность, так как биография оказывается связана с нерешенными, "болевыми" зонами личной истории клиента).

3. Наблюдение (ценно при условии наличия у психолога навыков в области визуальной диагностики и умения соотносить диагностические признаки с показателями в процессе работы с клиентом). Кроме того, проблемой наблюдения является обеспечение фиксации характеристик для прочтения протокола, понятного для других исследователей.

4. изучение документов (ценность контент-анализа очевидна, но использование этого метода не всегда возможно ввиду недостатка письменной продукции клиента).

В любом случае консультант сталкивается с необходимостью получения информации о реципиенте не в процессе непосредственной беседоы. Ценность ее заключается в удостоверении конгруэнтности получаемой вербальной информации и поведения последнего. Здесь необходимо установление утаиваемых нежелательных при общении с психологом событий и особенностей реципиента, а также получение знаний о его биографии.

Получение дополнительной информации о клиенте было описано Л.С. Выготским. Так, он выделил три этапа постановки психологического диагноза – симптоматический, этиологический, типологический.

При постановке симптоматического диагноза работа психолога ограничивается описанием определенных особенностей или симптомов, на основании которых непосредственно строятся практические выводы. Здесь работу психолога  можно заменить машинной обработкой данных. На этом уровне индивидуальный диагноз и прогноз не осуществляется. Важно, что такой диагноз не устанавливает причин и не указывает на сущность процесса, лежащего в основе симптомов, в которых он обнаруживается.

Серьезным требованием к постановке типологического диагноза является качественная профес­сиональ­ная подготовка специалиста. Кроме того, следует учитывать и невысокую «пропускную способность» такого человека.

В дореволюционной России существовал институт земских врачей, несомненным достоинством которого была возможность одним специалистом на протяжении длительного времени предоставлять медицинскую помощь не отдельным пациентам, а семье. Врач знал не только физическую и соматическую историю пациента, но и психологические особенности его и членов его семьи. Это помогало ему более точно ставить диагноз и осуществлять помощь.

В настоящее время психолог-консультант, при общей с земским врачом задаче – помогать клиенту лишен часто самого важного – он не имеет возможности получить дополнительную информацию, касающуюся биографии и специфики поведения клиента. Необходим анализ условий окружающей среды и специфичности конкретной ситуации, в которой находится клиент. При этом здесь не может быть оценочной установки - «хорошо»/ «плохо». Необходимо учитывать, что психологическое состояние, в котором находится клиент, является целесообразным в сложившимся социальных или иных условиях, в которых клиент находится на протяжении определенного времени. Например, конфликтность не может определяться как первопричина. Необходимо выявить ситуацию или условия, в которых конфликтное поведение клиента сформировалось, и причины, вызывающие конфликтность. Кроме того, определить пригодность к той или иной деятельности невозможно вне требований, к ней предъявляемых. Характеристика особенностей личности вне социальных условий лишена почвы, «повисает в воздухе».

До сих пор нет расширенной классификации методов и технологии получения информации о клиенте для постановки этиологического диагноза. Для этой цели необходимо подробное описание каждой техники, каждого метода, приема. Именно такую задачу мы поставили перед собой – классификацию и подробное описание как этапа постановки этиологического диагноза, так и применяемых при этом методов и техник.

Общим для всех этих методов является то, что они являются вспомогательными при работе с клиентом. К таким методам мы отнесли:

1. 
   Наблюдение (условные оценки внешних проявлений эмоций клиента, изучение его эмоциональной устойчивости и эмоциональных состояний).
   
2. 
   Процедура беседы и подробное описание ее составляющих в зависимости от типа проблемы клиента.
   
3. 
   Психобиографические методы.
   

5. 
   Дополнительные способы и приемы постановки этиологического диагноза (рассмотрение поведения человека с позиции психогенетического подхода К.Ч.Тойча; локализация телесных симптомов по М.Фельденкрайнцу; физиогномические особенности клиента (в первую очередь обращается внимание на наличие характерных для определенных эмоций морщин и на асимметрию лица)).
   
6. 
   Диагностика личности по цветовым предпочтениям (цветовые модели поведения по М. Люшеру и цветовые векторы по М.Бородянскому; диагностика по цветовым предпочтениям в одежде).
   
7. 
   Наблюдение за использованием клиентом типичных манипуляций в процессе общения.
   
8. 
   Описание профессиональных болезней, личностных и профессиональных деформаций.
   

При вмешательстве в исследовательскую деятельность неизбежно возникают определенные проблемы, дисбаланс в отношениях между психоневрологами и преподавателями коррекционных школ. Создавашаяся ситуация отрицательно влияет на медицинских психологов, осуществляющие экспериментально – диагностическую работу с воспитанниками вспомогательных учебных заведений.

Индивидуальный подход при обучении и воспитании психически неполноценных детей, понимание их особенностей и поиски соответствующих методов воспитания и обучения немыслимы без знания психиатрии детского возраста.

Понятие «умственная отсталость» не равнозначно понятию «олигофрен». Новые навыки и умения формируются у таких детей крайне медленно, но если какие-либо навыки или привычки усвоены, их очень трудно изменить в случае необходимости. Важно не допускать усвоения не вполне правильных навыков. Практическое знание психологии умственно отсталого ребенка для учителей вспомогательных школ очень важно. Применение психодиагностического инструментария в работе с умственно отсталыми детьми – большая ответственность.

В современном обществе актуальна проблема социализации и адаптации выпускников коррекционных школ. Для отграничения временных, преходящих нарушений умственной работоспособности от стойкого нарушения познавательной деятельности должны быть использованы экспериментально-психологи­ческие методики. Комплексность в клинико-психологической диагностике интеллектуального развития дошкольников и школьников особенно значима для работы психолого-медико-педагогических комиссий (ПМПК).

В настоящее время наиболее применяемой методикой, предназначенной для измерения умственных способностей является тестовая батарея Векслера. Методика Векслера имеет свои достоинства и недостатки. Требование врачей детской и подростковой психиатрических служб выявлять при исследовании учащихся коррекционных школ только IQ по Векслеру идет вразрез с необходимостью комплексного исследования данного контингента.

Дифференциальная диагностика нижней границы нормы интеллектуального развития и задержки психического развития (ЗПР) у детей, а также определение легкой степени умственной отсталости вызывают у экспериментаторов особые затруднения.

Психологическая диагностика уровня интеллектуального развития, выявление детей с отклонениями в развитии, отбор в специальные учреждения, прогноз в плане их дальнейшего обучения и трудоустройства на сегодняшний день является той областью психологической практики, где требования к психологическим методикам особенно велики.

Для интерпретации нужно правильно анализировать результаты, полученные при диагностике по Векслеру: 1) выявлять, как соотносятся общие оценки между собой; 2) устанавливать направления различий (чем выше интеллект, тем меньше расхождение между вербальным и невербальным IQ). В целом признается возможножным использование WISC дифференцировать умственную отсталость от интеллектуальной нормы и ЗПР, дифференциация же нормы и ЗПР не имеет четких критериев. Диагностическим значением может обладать величина разброса между максимальной и минимальной оценками в интеллектуальном профиле.

Качественный анализ особенностей работы ребенка позволяет более глубоко понять, какие стороны интеллектуальной деятельности сформированы у него меньше всего, за счет каких сторон может происходить компенсация, т. е. выявить «сохранные» и «западающие» звенья психического развития. Заучивание материалов теста воспитанниками коррекционных школ не позволяет получить достоверные результаты исследования.