Е.В.Левченко, К.В.Михайлова

Е.В.Левченко, К.В.Михайлова

Метафора «внутренний мир» широко используется в языке как на обыденном уровне, так и в специальных областях: традиционно - в литературоведении, в искусстве кино при попытках углубленного анализа художественного произведения, а также в религии – при обосновании идеологии нравственности и духовности, в компьютерных науках – в особенности для обозначения новых возможностей трехмерного моделирования (см., например, серию книг «Внутренний мир» в категории «Для дизайнера» издательства «ДиаСофт»).

Анализ устойчивых словосочетаний, в которые включается эта метафора, позволяет реконструировать сложившиеся в связи с ней социальные представления. Анализ глаголов, употребляемых с этой метафорой, показывает, что за ней стоит представление о замкнутой целостности (войти во, достучаться, содержит), которая может и проявиться, открыться, если того захочет носитель этой реальности (открыть, выразить). Прилагательные, используемые при этом сочетании, содержат указание на уникальность, неповторимость, своеобразие этого целого (уникальный, неповторимый), его принципиальную недоступность внешнему наблюдению как нежеланному вторжению (сокровенный), его заполненность (богатый, в то время как антоним бедный в отрицательном значении не используется, а лишь подразумевается). Притяжательные местоимения при этой метафоре указывают на то. что внутренний мир присущ именно этому, а не какому-либо иному носителю (твой, мой, свой). В качестве носителей языка выступают субъекты, понимание которых вызывает у наблюдателя значительные трудности в силу больших отличий его внутреннего мира от тех миров, которыми наделены они (ребенок, музыкант, художник, спортсмен). Обращает на себя внимание встречающееся в последнее время указание на неодушевленные носители (футбол, персональный компьютер, сеть).

Метафора внутреннего мира применяется и в психологии, когда рассматриваются проблемы реконструк­ции внутреннего, скрытого содержания по внешним проявлениям (И. Моргенстиэрн, 1903), психологического консультирования (см., например, рабо­ту П. Холмса с красно­речивым названием «Внутренний мир снаружи», М., 1999), психологии развития и саморазвития.

В современной отечественной психологии эта метафора активно обсуждается, поскольку соотноси­мый с нею феномен привлекает своей целостностью, интегративностью, психологичностью (Т. Н. Березина, 1998, 1999, 2001; В. П. Зинченко, 1999, 2003; В. И. Слободчиков, 1986). Вместе с тем интересно, что при его эмпирическом изучении срабатывают стереотипы объектного, позитивистски ориентированного подхода: аналогии с внешним, физическим миром (рассматривается пространственно-временная организация внутреннего мира личности), анализ проявлений, перенесенных извне внутрь (внутренняя речь) (Т. Н. Березина,2001). Близкими оказываются понятия внутреннего мира и жизненного пространства (С. К. Нартова-Бочавер, 2001). Изучается не внутренний мир как целое, а его отдельные составляющие, из которых он впоследствии, в процессе интерпретации первичных данных, реконструируется. Попытки описания внутреннего мира в целом (В. Д. Шадриков , 2006) дедуктивны, пока еще не имеют основательного эмпирического базиса.

На кафедре психологии Пермского государственного университета с позиций психологии познания в области психологии (Е. В. Левченко, 1995) систематически проводятся эмпирические исследования внутреннего мира, в которых основными являются методы опроса и интроспекции. Испытуемых просят отвечать на вопросы о внутреннем мире в целом либо наблюдать его интроспективно и дать словесный или рисуночный отчет. Результаты показали, что испытуемые довольно рано в онтогенезе способны давать содержательные ответы на вопросы о внутреннем мире. Так, уже первоклассники отвечают на вопросы о внутреннем мире, рисуют это психическое образование (Л. Н. Садилова, 2003). В то же время установлено, что предъявление детям того же возраста вопросов со словами «душа» и «психика» вызывает у них при ответе значительные трудности (М. С. Шевелева, 2002), что выражается в большом количестве (до 70%) отказов отвечать.

При выполнении заданий по наблюдению и описанию внутреннего мира у испытуемых старшего школьного и студенческого возраста актуализируются познавательные процессы вообще и мышление в частности, что проявляется в частых указаниях на «думания», «сплав смысловых конструкций», «мои порой безумные мысли, не приводящие к добру», на размышления как важную составляющую внутреннего мира («Там я думаю о том, о чем никогда, никому не скажу вслух»).

При вербализации наблюдаемого характерно обращение к метафорическим образам (1-3-й ранги по частоте использования этой категории во всех группах испытуемых), разнообразным, часто очень ярким и неожиданным («Похож на одинокую сияющую Луну среди пламенных звезд», «Ты увидишь лужу из спрятанных слез», «Похож на прекрасный цветок, растущий далеко в горах»). Среди используемых метафор 1-3-й ранги имеет метафора пространства, что подтверждает правомерность интерпретации существенных особенностей внутреннего мира в терминах внутреннего пространства (Т. Н. Березина, 2001; С. К. Нартова-Бочавер, 2001). Однако метафора времени получает лишь 4-5-й ранги, что ставит под сомнение обращение с той же целью к категории внутреннего времени. Активно используется испытуемыми метафора души (1-2-й ранги) (А. Е. Деменева, 2004).

Полученные данные могут свидетельствовать о связи способности воспринимать внутренний мир с развитием мышления. Поскольку до сих пор исследования его восприятия проводились преиму­ществен­но на выборках лиц, достигших уровня развития мышления взрослого (согласно Ж.Пиаже, после 14-15 лет), была поставлена задача изучения этой проблемы на выборках подростков как с нормальным уровнем умственного развития, так и с легкой степенью умственной отсталости (К. В. Михайлова, 2008).

В исследовании приняли участие 304 учащихся 5-9-го классов, в том числе 152 школьника с нормальным умственным развитием и 152 школьника, имеющие легкую степень умственной отсталости. Эмпирическое исследование проводилось с помощью интроспективного метода, который представлял собой свободные письменные самоотчеты школьников о внутреннем мире.

В результате обработки полученных сочинений при помощи метода контент-анализа были выявлены 7 категорий описания внутреннего мира.

1. Сфера физиологических проявлений (Физическое Я) – описание внутреннего мира на уровне тела, физиологических ощущений, например: «Мой внутренний мир состоит из сердца, печени, скелета», «Мой внутренний мир – это мои органы».

2. Эмоционально-волевая сфера (чувства) – внутренний мир понимается как эмоциональное явление, чувства, например: «Мой внутренний мир – это то, что я чувствую», «Мой внутренний мир – это чувство. Там есть любовь, радость, счастье».

3. Метафора – внутреннему миру дается абстрактное описание, например: «Мой внутренний мир состоит из городка, где все в уменьшенном виде», «Мой внутренний мир – это моя душа».

4. Обращение к себе - внутренний мир отображается как некое уникальное место, где человек способен побыть наедине с собой, где ему хорошо, спокойно, например: «Мой внутренний мир – это место, где я могу спрятаться от всех бед и несчастий», «Мир, в котором чувствуешь себя отлично, никто тебя не обзывает».

5. Когнитивная сфера - внутренний мир описывается как наличие различных когниций, способности к размышлению, фантазированию, например: «Внутренний мир – это мои мысли, мечты», «Мой внутренний мир – это то, о чем я думаю, мои рассуждения, мысли».

6. внутренний мир в целом - описание черт характера или поверхностный анализ себя, например «Мой внутренний мир маленький», «В душе я человек спокойный, жизнерадостный, веселый, добрый, но очень скрытный».

7. Социальная сфера – внутренний мир понимается как поведение, отношение к людям, к окружающему миру в целом, например: «Мой внутренний мир – это мои близкие, которые заботятся обо мне, помогают в трудную минуту», «Мой внутренний мир – это разнообразие всего, что меня окружает, и мое представление обо всем этом».

Результаты исследования показали, что по частоте использования всех категорий в интроспективных описаниях внутреннего мира имеются достоверные различия между подростками двух обследованных групп. Подростки с легкой степенью умственной отсталости часто отождествляют внутренний мир с понятием «характер» и в самоотчетах описывают черты своего характера. В этой группе отсутствует выбор категорий «метафора», «обращение к себе», малое количество выборов категорий «эмоционально-волевая сфера», «когнитивная сфера», а также имеются отказы описать свой внутренний мир. Можно предположить, что причины этого в особенностях познавательного развития детей с легкой степенью умственной отсталости: сниженном интеллекте, недоразвитии словесно-логического мышления, отсутствием способности к абстрагированию.

Подростки с нормальным уровнем развития признают наличие внутреннего мира и понимают его как отдельное образование, что подтверждается использованием термина «внутренний мир» в их самоотчетах и представлением его сущности, а также отсутствием отказов описать внутренний мир.

В исследовании выявлены также различия в восприятии внутреннего мира в группах младших и старших подростков. Так, у школьников с нормальным уровнем развития отмечены различия в частоте включения показателей в описания внутреннего мира в зависимости от возраста. Описывая внутренний мир как характер, младшие подростки выделяют в нем свои положительные черты, в то время как старшие указывают наряду с позитивными и негативные черты, что указывает на возрастающую в старшем подростковом возрасте критичность и возрастающую глубину самоанализа. В группе подростков с легкой степенью умственной отсталости различия сглажены: при описании внутреннего мира в основном используется категория «описание внутреннего мира в целом» и в редких случаях - категории «физическое Я», «эмоционально-волевая сфера», «когнитивная сфера», «социальная сфера».

Таким образом, полученные данные подтверждают предположение о возможном влиянии уровня развития мышления на восприятие внутреннего мира и свидетельствуют о том, что анализ интроспективных описаний этого интегрального феномена может быть использован в диагностике уровня умственного развития подростков.

Укрепление психического здоровья взрослого и детского населения – одна из важнейших задач медицинской психологии, являющейся, на наш взгляд, приоритетной с точки зрения национальной безопасности страны.

Раннее диагностирование факторов суицидального риска позволяет применить целенаправ­ленно систему медико-психологических, профи­лакти­ческих и реабилитационных мероприятий антисуицидальной направленности.

Особенно актуальной эта проблема становится для лиц, переживших посттравматические стрессовые расстройства. Сотрудниками лаборатории медицинской и судебной психологии факультета психологии Иркутского государственного университета накоплен уникальный опыт при оказании психологической помощи лицам особо опасных профессий – участникам военных действий – и гражданскому населению, пережившему длительное воздействие различных техногенных катастроф, а также жертвам «Норд - Оста».

Ряд полученных данных носит закрытый характер, они доложены на специальных ведомствен­ных конференциях. Так, 10% обследуемых имели незавершенную суицидальную попытку в своем психологическом анамнезе, 7% обследуемых актуализировали суицидальную готовность на момент обследования (1.1% -представители силовых ведомств).

Лица особо опасных профессий с абсолютной готовностью шли на контакт в силу «профессиональной привычки», имея большой опыт работы с психологами.

Все респонденты прошли исследования посредством стандартных методик: MMPI, ТОР, шкалы Спилбергера-Ханина, САН, а также с помощью методик патопсихологического ряда.

Независимо от профессиональной принадлежности и возраста обследуемые разделяли свою жизнь на «до» и «после» психотравмирующего события. В проективных методиках актуализи­ровалась тематика тяжелого жизненного события (так, в пиктограммах военнослужащих «звучала» военная тематика; у жертв терроризма «Норд - Оста» - сам концертный зал; у жертв авиакатастрофы – самолет, аэропорт, разрушенные квартиры; у всех обследуемых присутствовала тема смерти).

У лиц особо опасных профессий психодиагностические данные значительно отличались в зависимости от рода службы и стажа командировок в «зоны чрезвычайных ситуаций». Тем не менее у всех обследованных наблюдались: астенизация психических процессов, снижение когнитивных функций, изменение в эмоционально-волевой сфере по возбудимому типу. Большинство испытуемых констатировали очевидную переоценку ценностей и утрату интереса к жизни, сужение межличностных контактов. У 95% испытуемых наблюдались служебные и семейные конфликты; 80% мужчин жаловались на серьезные интимные проблемы.

Особый интерес представляла группа подвергшихся террористическому нападению в «Норд - Осте». Среди шести пациентов был выявлен активный лидер – женщина, имеющая высокий социальный статус. В ее личностных особенностях выявился доминирующий истерический радикал, и все ее поведение было выстроено в соответствии с ним. У данной личности были также выявлены: четкие рентные установки, манипуляция окружающими, угрожающая позиция по отношению к психологам. Она на протяжении всего обследования демонстрировала свои достаточно близкие отношения с «губернатором области и самим Чубайсом». Полученные психодиагностические показатели значительно превы­шали нормативные и выходили за пределы компетенции психологов, что не позволило наблюдать ее в динамике.

Дальнейшая специализированная помощь данной группе оказывалась в ГНЦ им. Сербского (г. Москва). Коррекционно-реабилитационные мероприятия проводились по специальным программам. В данной публикации мы осветим лишь работу с группой суицидального риска.

Известно, что суицидальная активность – это очень тонкий момент, который необходимо выявить специалисту. В связи с этим психологам было важно определить ведущую психотравму – «мишень» и снизить риск возможного суицида.

Первый этап был самым трудным и длительным: его цель - достижение эмпатийного контакта; здесь преобладают индивидуальные психотерапевтические задания, которые направлены на осознание пациентом разрешимости его проблем, появление уверенности в улучшении качества жизни.

Второй этап включал основные мероприятия по купированию актуального кризисного состояния, а также расширению докризисных адаптационных возможностей. Все применяемые приемы на этом этапе ориентированы преимущественно на мобилизацию собственных психологических потенций пациента. Переживание реальной утраты влечет за собой эмоции утраты и горя, но у всех наших пациентов восприятие будущего сопровождалось эмоциями тревожного спектра, поддерживалось тягостным ощущением неопределенности ситуации. В случае трудной жизненной ситуации личность очень часто высокоригидизированна, представляет «жесткий конструкт». При работе с группой суицидального риска психолог занимает активную позицию, выявляя неадаптированные установки, занимается поиском наиболее оптимальных способов выхода из сложившейся трудной жизненной ситуации. Для создания доверительных отношений с первых же сеансов применялись методы арттерапии (включающие музыкотерапию, одоротерапию и ароматерапию, смехотерапию). Данный вид терапии наиболее эффективен при работе с высокоригидными и высокотревожными личностями. Эту группу пациентов психолога чрезвычайно важно терпеливо выслушивать, проявлять личную заинтересованность психолога, должна отсутствовать какая бы то ни было фальшь и соблюдаться принцип конфиденциальности. Соблюдение этих правил приводит к снижению у пациента ощущения эмоциональной изоляции, а главное – безнадежности. В дальнейшем все старания сосредоточены на поиске спектра вариативных стратегий поведения, «освобождении» личности от суицидальных переживаний как единственного выхода в его понимании из ситуации. Результаты подобной работы с суицидентами позволили выявить положительную динамику компонентов ключевого переживания.

Во время проведения коррекционно-реабилитационных занятий применялся метод одоротерапии, апробированный нами на большой группе суицидентов (мы опирались на классификацию парфюмера Стефана Елменеко).

Были выявлены вкусовые предпочтения участников провелено описание каждого запаха, сравнение его с описание образа самого участника и установлено соответствие его тому или иному направлению запахов. Преимущественно восприятие запахов группой в целом и индивидом совпало. Участники группы вели дневники, сравнивали свое восприятие с восприятием аромаконсультанта; ими особенно отмечались те запахи, которые в соответствии с субъективным восприятием поднимали настроение. Несомненно, большинство обследуемых стали больше обращать на себя внимание, эти занятия способствовали повышению самооценки. Данный метод не имел успеха у группы суицидального риска с алкогольной зависимостью.

Несомненно, эта техника описана нами весьма схематично (более подробно это отражено в других публикациях).

Большой удачей, на наш взгляд, явилось применение смехотерапии на заключительных этапах занятий.

На основании данных последовательного динамического наблюдения слелан вывод, что у большинства пациентов усредненный профиль MMPI снизился с показателей 75-90 Т баллов до 45-70 Т баллов. Снизились пики 3 и 7 шкал при одновременно сохранных шкалах 1 и 8 (показатель F достоверен), что, безусловно, свидетельствует о нивелировании таких характеристик, как эмоциональная неустойчивость, дискомфорт, высокая внутренняя напряженность, фиксированность на своих проблемах. Изменение 4 и 9 шкал у «астенических» типов свидетельствовало о появлении активности и инициативы. При истерическом неврозе (случай, описанный из «Норд – Оста») MMPI имеет пики по 3, 1, 7, 8 шкалам.

По данным ТОР наблюдалось снижение показателей самой «чувствительной» шкалы ригидности как состояние с «очень высоких» и «высоких» до «умеренно» выраженных показателей психической ригидности; при этом показатели преморбидной ригидности остались неизменными. Хорошо «работали» тесты САН и шкала Спилбергера – Ханина (очень «чувствительна» шкала реактивной тревожности).

В целом проведенные исследования способствуют созданию программ реабилитации антисуицидальной направленности для лиц, переживших тяжелые жизненные ситуации. Кроме того, исследование позволяет продемонстрировать успешное межведомственное взаимодей­ствие психологических служб в научно-практическом сотрудничестве факультета психологии с этими службами при его координирующей роли.

Несомненно, подобный опыт работы подтверждает эффективность сотрудничества на принципах партнерства в системе врач – медицинский психолог.

в связи с классом болезни^©

В настоящее время наблюдается высокий процент заболеваемости населения, страдаюшего хроническими соматическими болезнями, что предопределяет необходимость диспансеризации. При этом все большее распространение получают так называемые психосоматические болезни, в этиопатогенезе которых существенное значение имеют психологические и социальные факторы. По данным системы здравоохранения, в Пермском крае первые два места по результатам диспансеризации занимают болезни органов пищеварения и кровообращения. Сердечно-сосудистые заболевания являются причиной инвалидизации населения более чем в половине случаев. В причинах смертности пермяков первое место занимают болезни системы кровообращения и третье место – болезни органов пищеварения.

Изучение и теоретическое осмысление проблематики психосоматических болезней имеет многовековую историю. Уже в древности психологический статус человека связывался с предрасположенностью к тем или иным соматическим заболеваниям. В то же время сама болезнь, характер ее течения могут оказывать влияние (соматопсихическое) на состояние болеющего человека. В целом сердечно-сосудистые и желудочно-кишечные заболевания многими исследователями признаются как классические психосоматические. Последнее обстоятельство, а также увеличение доли заболеваний этих двух классов обусловили выбор в качестве объекта исследования больных с заболеваниями системы кровообращения и желудочно-кишечного тракта.

В исследовании приняли участие 200 человек в возрасте 16-69 лет (M = 46,27; SD = 13,3) – 90 мужчин и 110 женщин, по 100 пациентов кардиологического и гастроэнтерологического отделений. В качестве специальной теоретической основы исследования выступает теория интегральной индивидуальности (ИИ) В. С. Мерлина – Б. А. Вяткина. Целью исследования явилось изучение особенностей разноуровневых свойств ИИ, включая отношение к болезни, в группах с заболеваниями различных классов.

Отношение к болезни диагностировалось посредством методики «Тип отношения к болезни» с применением объединения типов в три блока: адаптивный; дезадаптивный с интра- и интерпсихической направленностью. Выраженность свойств ИИ измерялась по Гиссенскому опроснику соматических жалоб; опроснику Я. Стреляу; опроснику формально-динамических свойств индивидуальности В. М. Русалова; опроснику «Шестнадцать личностных факторов» Р. Кэттелла (105 вопросов); самоактуализационным тестом; Торонтской алекситимической шкалой; методикой «Семейно-обусловленное состояние» Э. Г. Эйдемиллера и В. Юстицкиса; модифицированным вариантом шкалы одиночества UCLA; по опроснику самооценки социальной значимости болезни А. И. Сердюка. Для обработки первичных данных использовались методы математической статистики: критерий нормальности Колмогорова-Смирнова; критерий Ливена; критерий t-Стьюдента для независимых выборок; факторный анализ методом главных компонент с Varimax normalized-вращением и принудительным выделением факторов по критерию отсеивания Р. Кеттелла (факторные нагрузки выше 0,5 расценивались как значимые).

Тип заболевания (в соответствии с Международной классификацией болезней – класс болезни) признается одним из наиболее значимых факторов, определяющих специфику отношения к болезни. Сравнение выраженности показателей отношения к болезни в группах с сердечно-сосудистыми и желудочно-кишечными заболеваниями не выявило статистически значимых различий. На этот факт необходимо обратить особое внимание, он может иметь несколько объяснений. Во-первых, при представленных в литературе сравнительных исследованиях отношения к болезни в зависимости от типа заболевания зачастую не используют инструментарий математической статистики, позволяющий говорить о статистической значимости получаемых результатов. Во-вторых, как правило, формирование выборочных совокупностей осуществляется по более дифференцированным диагнозам, т. е., например, с разбиением гастроэнтерологических больных на имеющих язвенную болезнь желудка, панкреатит или неспецифический язвенный колит. В данном же исследовании такого дифференцирования не производилось. В-третьих заболевания сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта имеют схожесть в своем протекании и, как следствие, в характере отношения к болезни.

При отсутствии значимых различий по показателям отношения к болезни между кардиологическими и гастроэнтерологическими больными выявлены различия в выраженности разноуровневых свойств ИИ. Вполне предсказуемо, что сердечно-сосудистые больные отмечают большую выраженность жалоб в сердечно-сосудистой сфере (p<0,0001), а гастроэнтерологические – в желудочно-кишечной (p<0,04).

По нейро- и психодинамическим характеристикам кардиологические больные отличаются несколько меньшей активностью и более низким уровнем адаптивности, что может являться компенсаторной реакцией в ситуации обострения заболевания данного класса, несущей в себе некоторую угрозу жизни и требующей покоя. В. С. Мерлин (1986) писал, что не существует такого иерархического уровня индивидуальности, свойства которого не были бы обусловлены вышележащими уровнями. В то же время данные характеристики могут выступать в качестве природнообусловленной предрасполо женности к тому или иному классу заболевания.

По личностным свойствам гастроэнтерологические больные отличаются более высоким абстрактным интеллектом (p<0,02), социальной смелостью (p<0,008), меньшим самоконтролем (p<0,04) и склонностью воспринимать природу человека менее позитивно (p<0,0009), нежели больные с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Больных с желудочно-кишечными заболеваниями также отличает меньшая выраженность алекситимии (p<0,02). Указанные различия свидетельствуют о том, что больные с заболеваниями системы кровообращения находятся в несколько более «ограниченном» положении, нежели желудочно-кишечные больные. Это утверждение поддерживают данные о том, что кардиологические больные оценивают болезнь как более затрудняющую их жизнь (p<0,007).

При факторизации показателей отношения к болезни и разноуровневых свойств ИИ в обеих группах было выделено по 3 фактора с общей долей объяснимой дисперсии 36,38% - в 1-й групппе и 38,75% - во 2-й. В наибольший по весу фактор в обеих группах вошли на одном полюсе показатели адаптивного блока отношения к болезни и эмоциональной устойчивости, а на другом – интра- и интерпсихической направленности блоков дезадаптивного отношения к болезни, соматических жалоб и оценки болезни как социально ограничивающей. Фактор отражает высокую значимость отношения к болезни в структуре ИИ хронических соматических больных и тесную связь с «объективной» и «субъективной» оценкой болеющим человеком тяжести своего состояния. При этом в группе кардиологических больных фактор имеет по знакам вошедших показателей «негативный» характер, а у гастроэнтерологических – «позитивный». У сердечно-сосудистых больных в первый фактор также вошли с отрицательным знаком показатели силы процессов возбуждения и торможения и с положительным – подозрительности и тревожности. В гастроэнтерологической группе с положительным знаком в первый фактор вошел показатель самоконтроля и с отрицательным – семейного неблагополучия.

Таким образом, специфичным является то, что характер переживания болезни у сердечно-сосудистых больных связан с нейродинамическим уровнем ИИ и «социальной неуверенностью», а у желудочно-кишечных больных – с личностной способностью к самоконтролю и атмосферой в семье. Полученные результаты подтверждают литературные данные о том, что значимой в переживаниях кардиобольных является проблема самоутверждения в социуме, а у гастроэнтерологических – неудовлетворенное желание защищенности, заботливого к себе отношения, зависимости.

В группе с сердечно-сосудистыми заболеваниями второй фактор включил с отрицательным знаком показатели индекса общей активности, доминантности, смелости и шкалы поддержки. В третий фактор вошли с положительным знаком показатели индекса общей активности, общительности, экспрессивности и с отрицательным – показатели конформизма. Оба фактора отражают социальную активность и демонстрируют связь психодинамики и свойств личности. У лиц с заболеваниями желудочно-кишечного тракта во второй фактор вошли с положительным знаком показатели подвижности нервных процессов, индекса общей активности, общительности, экспрессивности, смелости и с отрицательным – конформизма и одиночества. Третий фактор объединил с положительным знаком показатель чувствительности и с отрицательным – показатель доминантности и шкалу поддержки. Второй фактор, таким образом, схож с таким же у кардиологических больных и отражает «социальную активность». Третий фактор иллюстрирует описанную в психосоматической литературе особенность гастроэнтерологических больных – «зависимость и чувствительность в социальных контактах». Обобщая проведенный анализ можно резюмировать следующее: выраженность и структура взаимосвязей разноуровневых свойств ИИ хронических соматических больных имеет как общие особенности, так и специфику в связи с классом болезни.

Выявленные различия обнаруживают несколько менее благоприятную «картину проживания болезни» у сердечно-сосудистых больных. В целом полученные результаты подтверждают литературные данные о психологических особенностях этих групп больных. Различия в факторных структурах показывают, что оптимизация состояния болеющего человека, усиление адекватности взгляда на болезнь может достигаться разными «путями» в зависимости от класса заболевания.

Результаты сравнительного исследования служат более глубокому и целостному пониманию особенностей хронических соматических больных, в том числе с учетом такого фактора, как класс заболевания. Полученные данные и выявленные закономер­ности могут быть использованы психологами в профилактической и коррекционной работе с людьми, имеющими хронические соматические (психо­соматические) заболевания.

Г.А. Ююкова, О.В.Романова

Астраханский областной

онкологический диспансер,

Астраханский государственный университет
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СМЫСЛОВОЙ СФЕРЫ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ^©

Одной из актуальнейших проблем клинической психологии является изучение личностных изменений в условиях тяжелой болезни. Недооценка важности внутреннего мира человека, игнорирование личностных особенностей больного, его отношения к заболеванию, к будущему не позволяют осуществить целостный подход к лечению болезни, а это, в свою очередь, не позволяет использовать психологические ресурсы личности для приспособления к болезни и преодоления ее последствий.

Согласно В.В.Николаевой, тяжелое соматическое заболевание существенно изменяет прежде всего всю социальную ситуацию развития человека, ведет к ограничению круга контактов с окружающими людьми и приводит к ограничению его деятельности в целом. Онкологическое заболевание требует от человека решения ряда жизненных вопросов, затрагивающих наиболее значимые отношения личности к себе и окружающему миру. Болезнь может изменить все перспективы человеческой жизни, характер ее ориентации на будущее. Будущее становится неопределенным, теряет свои четкие очертания. Все это в комплексе сильно изменяет психический облик больного. И наконец, новая социальная ситуация развития становится предметом активной внутренней «работы» самого больного, вследствие которой формируется новая внутренняя позиция человека, содержание и динамика которой отражают основные смысловые изменения в структуре личности

Уже с момента первого обращения онкологического больного к врачу происходит изменение объективной позиции его личности в системе общественных связей (трудовых, семейных), изменение мотивов и соответствующая смена ведущей деятельности, изменение самосознания. Объективная ситуация, складывающаяся в жизни больного в результате болезни, включает в себя множество разнородных моментов: это и процедуры обследования, и общение с врачами, и новые отношения, возникающие в семье и на работе; наконец, это ситуация лечения. Эти и другие моменты налагают отпечаток на собственную оценку болезни и формируют отношение к заболеванию.

А. Ш. Тхостовым было показано, что центральными психологическими изменениями в ситуации онкологического заболевания являются ценностно-смысловые изменения – переструктурируется система ценностей. Центральный психологический механизм личностных изменений в этих случаях – «сдвиг цели на мотив», лишающий многие мотивы их собственной побудительной и смыслообразующей функции сохранения жизни. Ресурсами в такой ситуации считаются актуализируемые и реализуемые жизненные личностные смыслы. Чем богаче, сформированнее и стабильнее смысловые образования, тем с меньшей вероятностью болезнь будет приводить к сужению круга жизнедеятельности. Устойчивые смысловые образования способны впоследствии, наоборот, обогатить мотивационную сферу больного через переосмысление жизни и формирование новых жизненных смыслов.

Смысловая сфера личности (Б. С. Братусь) - это особым образом организованная совокупность смысловых образований (структур) и связей между ними, обеспечивающая смысловую регуляцию целостной жизнедеятельности субъекта во всех ее аспектах.

Согласно Д.А. Леонтьеву, смысловыми структурами, выступающими как функционально различные элементы смысловой сферы личности, являются: личностный смысл объектов и явлений действительности, смысловая установка, мотив, смысловая диспозиция, смысловой конструкт, личностные ценности.

Основными, иерархически высшими элементами смысловой сферы являются общие смысловые образования, т. е. личностные ценности, которые обеспечивают направленность личности на реализацию субъектной активности как ее внутренней движущей силы в мире человеческой жизнедеятельности.

Ценности непосредственным образом связаны с основополагающими представлениями человека о смысле жизни и ее цели. Ценностные ориентации - сложный социально-психологический феномен, характеризующий направленность и содержание активности личности, определяющий общий подход человека к миру, к себе, придающий смысл и направление личностным позициям, поведению, поступкам. Система ценностных ориентаций имеет многоуровневую структуру. Вершина ее – ценности, связанные с идеализациями и жизненными целями личности.

В Астраханском областном онкологическом диспансере в отделении химиотерапии нами было проведено психологическое исследование 36 женщин, больных раком молочной железы (РМЖ). Возраст больных от 40 до 60 лет. Все женщины имели образование не ниже среднего, и на момент проведения исследования больные прошли диагности­ческий и операционный период и госпитализированы на очередной курс химиотерапии (ХТ) от 4 до 8 курса. Комплекс методик включил: «ценностные ориентации» М. Рокича, «незаконченные предложения» Сакса – Сиднея, «изучение мотивации внутриличностных конфлик­тов» Е.Б. Фанталовой, тест смысложизненных ориентаций (СЖО) Д.А. Леонтьева, личностный опросник Бехтеревского института (ЛОБИ).

При выявлении особенностей личностных реакций на заболевание с помощью ЛОБИ выявлено четыре типа отношения к заболеванию: тревожный (30,58%); обсессивно-фобический (19,46%); гармоничный (22,24%); анозогнозический (27,8%). Для онкологических больных тревожного и обсессивно-фобического типа реагирования на заболевание характерно беспокойство в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, а также возможных неудач в жизни. Они более пессимистичны в отношении эффективности лечения и возможности возвращения к нормальной жизни.

Больным с гармоничным и анозогнозическим типом реагирования на заболевание присуще стремление содействовать успеху лечения, отсутствие боязни по поводу возможных осложнений и последствий болезни. Они настроены оптимистично в отношении эффективности лечения и возможности возвращения к нормальной жизни, в отношении к болезни присутствует «дух противоборства» или «работа над собой».

По данным СЖО Д.А. Леонтьева, у больных с тревожным и обессивно-фобическим типом реаги­рования на болезнь выявлено отсутствие целей в жизни, неудовлетворенность своей жизнью в настоящем, прожитой частью жизни, неверие в свои силы контролировать события собственной жизни, фатализм, убежденность в том, что жизнь человека неподвластна сознательному контролю.

У больных с гармоничным и анозогнозическим типом реагирования на болезнь выявлено преобладание целей в жизни, восприятие жизни как эмоционально насыщенный и наполненный смыслом процесс; представление о себе как о сильной личности, обладающей достаточной свободой выбора, чтобы построить свою жизнь в соответствии со своими целями и задачами; преобладает убеждение контролировать свою жизнь, свободно принимать решения и воплощать их в жизнь.

По данным методики «Незаконченные предложения» по теме «Страхи и опасения» большинство ответов больных с тревожным и обессивно-фобическим типом реагирования на заболевание содержали страх смерти и страх потери самообслуживания. Эта группа больных характеризует болезнь как препятствие на пути достижения жизненных целей, при этом наблюдается переоценка значения состояния здоровья в прошлом.

Страхи больных с гармоничным и анозогнозическим типом реагирования на заболевание (по результатам методики незаконченных предложений Сакса-Сиднея) не связаны с неизбежностью смерти. По результатам ответов по шкале «Отношение к будущему» можно заключить, что больные верят в возможность выздоровления, на химиотерапию смотрят с надеждой, болезнь считают «в своей власти» и «во власти врачей». По своему содержанию личностный смысл болезни этой группы больных выступает как необходимость преодоления болезни.

Полученные результаты (методика Фанталовой) свидетельствуют, что ведущими ценностями больных с тревожным и обессивно - фобическим типом реагирования на заболевание являются: «здоровье», «счастливая семейная жизнь» и «наличие хороших и верных друзей». Наличие внутреннего конфликта в сфере «здоровье» говорит о том, что оно максимально ценно в сравнении с другими сферами и совершенно недоступно. Недооценка роли собственной активности в борьбе с заболеванием свидетельствуют о недостаточной ответственности больного и его нежелании брать на себя ответственность за реализацию ведущего мотива «здоровье». У больных с гармоничным и анозогнозическим типом реагирования на заболевание отсутствует внутриличностный конфликт в сфере «здоровье», что предотвращает возможность аномального развития личности.

При сравнении результатов, полученных по методике «Ценностные ориентации» Рокича видно, что ценность «жизнерадостность» является приоритетной для больных гармоничного и анозогнозического типа реагирования на заболевание и менее значима для тревожного и обсессивно-фобического типа. «Твердая воля» входит в ядро ценностного сознания больных с гармоничным, анозогнозическим типом реагирования и наименее значимой данная ценность является для больных тревожного и обсессивно-фобического типа. «Чуткость» наиболее значима для лиц тревожного и обсессивно-фобического и менее значима для лиц анозогнозического типа реагирования на соматическое заболевание.

Таким образом, были выявлены значимые различия в содержании компонентов смысловой сферы онкологического больного в зависимости от типа реагирования на заболевание, что следует учитывать при построении концепции психологической помощи для данной категории больных.


А.Г. Кошанская, В.А. Винокур

МАПО, Санкт- Петербург,

АГУ, г. Майкоп
ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА И АЛЕКСИТИМИЯ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ II ТИПА^©

Сахарный диабет (СД) занимает одно из первых мест по тяжести осложнений и смертности (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2005), он характеризуется в современном мире термином «пандемия». Согласно статистическим данным в России насчитывается около 8 млн больных СД, при этом 90% их них – больные СД II типа (Левина Л.И. и соавт, 2006). Данные исследований указывают на наличие аффективных и пограничных психических расстройств у 71-92.7% больных, страдающих сахарным диабетом (Иванов А.В.,1998).

Ряд исследователей (Thomas Willis ,1674; Корсаков С.С., 1913, Neilson C., 1927; Лайнгер М.А., 1983; Barglow P. et al., 1984; Greenhaigh P. et al., 1992 и др.) подчеркивают тесную связь возникновения СД с эмоциональным напряжением и воздействием психологических факторов. L.Hinkle с соавторами (Hinkle.L, Fischer A., Knowles H., Stunkard A.,1959) развивал концепцию, рассматривающую диабет как болезнь адаптации, предположил, что возникновение заболевания обусловлено недостаточностью психологических мер защиты личности при воздействии психической травмы, отметив, что возникновение диабета у больных развивается после длительных переживаний и острых шоковых, эмоционально значимых ситуаций.

В настоящее время исследуются и активно обсуждаются две ведущие гипотезы возникновения депрессий у больных СД II типа. Первая из них рассматривает развитие аффективных расстройств как результат соматических (биохимических) изменений, свойственных диабету. Вторая относит депрессию к результатам действия психологических и социальных факторов, влияющих на развитие и течение СД. Отмечено, что при СД II типа проявление депрессии может на много лет опережать манифестацию самого диабета, а затем обуславливая его течение по принципу «психосоматического балансирования».

Нередко возникновение депрессивного состояния возникает после установления самого диагноза сахарного диабета. Нозогенные депрессии – одно из самых распространенных проявлений психической патологии у пациентов с СД II типа. Показатель частоты нозогенных депрессий составляет 50 – 80% (H. Koenig и соавт., 1988; D. Evans и соавт., 1996; А.Б. Смулевич и соавт., 1997). Клиническая значимость нозогенной депрессии определяется не только высокой частой депрессивных расстройств у больных СД II типа, но и тем, что манифестация нозогенной депрессии может быть сопряжена с ухудшением параметров течения болезни и прогноза соматического состояния, что повышает риск летального исхода. (D. Evans и соавт., 1996). Распространенность нозогенной депрессии была достоверно выше у больных СД II типа с диабетической ретинопатией II-III стадии, диабетической нейропатией, язвенными дефектами стоп в анамнезе и почечной недостаточностью, требующей проведения гемодиализа.

Некоторыми исследователями показано наличие биологического субстрата, характерного для диабета и депрессии, например, нарушения деятельности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, развитие инсулинорезистентности и расстройства в метаболизме некоторых нейромедиаторов (Коркина М.В., и соавт, 2003). С целью системного анализа взаимосвязей депрессивного состояния и клинических характеристик и их роли в формировании психосоматических механизмов декомпенсации сахарного диабета нами обследовано 92 больных СД II типа, из которых 47 инсулиннезависимы (ИНСД) и 45 инсулинопотребны (ИПСД). Возраст больных 58,3 + 19 лет. Стаж заболевания к моменту обследования в среднем 8,03 года.

Исследование проводилось с помощью шкалы Гамильтона для оценки депрессии (HDRS – Hamilton M., 1967), Торонтской алекситимической шкалы (G.Taylor,1985; Д.В. Ересько,1994), краткого общего опросника оценки статуса здоровья (SF-36) (“The Medical Outcomes Study Short From 36 Items Health Survey”; Ware J. et al., 1992) для оценки качества жизни в условиях соматического заболевания. Биохимическая часть исследования включала анализ клинических параметров: уровня гликированного гемоглобина (HbAlc), который сегодня рассматри­вается как ведущий критерий декомпенсации СД, гликемии, гликозурии, ацетонурии, липидов крови, массы тела, артериального давления. Регистрировались осложнения диабета в виде ретиноптии, нейропатии, нефропатии, микро- и макрососудистых осложнений, установленные клиническими методами.

У 96,3% обследованных больных СД отмечена депрессивная симптоматика, достигающая степени малого у 40,7% и большого у 54,8% больных депрессивного эпизода. У больных ИПСД в 79,5% случаев выраженность депрессивной симптоматики выше, чем у больных ИНСД (45,7%) (p<0,003). Их состояние характеризуется нарушением сна, сниженным настроением, тревожным возбуждением, сомати­ческими симптомами с проявлениями беспокойства и раздражительности. Высокий уровень алекситимии отмечен у 60,6% (52,3÷69,1) больных СД II типа. Это превышает уровень распространенности алекситимии при других психосоматических заболеваниях, в частности при сердечно-сосудистых (Kauhanen J., 1996; Ананьев В.А., 1999; Винокур В.А., 2002 и др.). Высокие показатели алекситимии значимо связаны с выраженностью депрессии независимо от типа СД (r= +0,5), снижают пороги реагирования на хронический стресс, и изменяют толерантность к нему, ухудшая настроение и снижая социальную адаптацию. В процессе статистической обработки найден порог HbA1c 7,8%, выше которого депрессия становится значимо положительно связанной с уровнем HbA1c. Это позволяет предположить активное включение депрессии в психосоматический механизм формирования декомпенсации СД II типа.

Проведено сравнительное исследование депрессии у больных с впервые выявленным СД II типа и у больных, длительно болеющих. Полученные данные позволяют сделать вывод, что депрессивные состояния чаще возникают при наличии выраженных степеней осложнений диабета. Также отмечается, что распространенность депрессий выше у лиц, осведомленных о наличии у них СД, чем у тех пациентов, которые впервые узнавали о существовании у них данного заболевания.

Депрессия и алекситимия очень близки по механизму влияния на соматическое расстройство, поскольку для них характерны гемодинамические нарушения, развитие инсулинорезистентности, рас­стройства регуляции углеводного метаболизма, эндотелиальной дисфункции, что типично для сосудистых осложнений сахарного диабета и является одним из важных звеньев его развития и декомпенсированного течения. Возрастание уровня депрессии у больных СД II типa отражает тенденцию к возрастанию риска артериальной гипертензии, микроангиопатии нижних конечностей, увеличению массы тела. Изученные взаимосвязи аффективных расстройств и соматических характеристик у больных СД II типа показывают, что между депрессией, сопровождающейся алекситимией, и индексом массы тела (r=+0,26, p=0,004), холестерина (r=+0,26, p=0,012) и мочевины (r=+0,53, p=0,001) отмечена значимая положительная связь. С учетом патогенетического значения HbA1c и фибриногена в развитии диабетических осложнений исследована зависимость их содержания от уровня депрессии у больных СД II типа. Полученные данные показывают, что при наличии у больных СД II типа выраженной депрессии и при высоком уровне алекситимии возрастает концентрация фибриногена (r=+0,34, p=0,002) и HbA1c в плазме крови. Это дает возможность представить их как прогностически неблагоприятный фактор риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Депрессия и алекситимия значительно снижают качество жизни больных СД независимо от типа клинического течения. Больные отмечают ухудшение общего состояния здоровья, физической активности, жизнеспособности и психического здоровья. Взаимосвязи между показателями HbA1c и характеристиками КЖ выявлено не было. Этот результат согласуется с данными М. Rose et al. (2002) и Е. А. Трифоновой (2005). Подобный факт может указывать на отсутствие явного физического и психического дискомфорта при высоком уровне HbA1c в крови до тех пор, пока не увеличится физическое страдание из-за возрастания тяжести диабетических осложнений и/или не сформируется депрессивное состояние. Следует отметить, что при наличии у больного депрессивного состояния и высокого уровня алекситимии существенно затруднен процесс коммуникации с больным и это снижает уровень терапевтического сотрудничества, являющегося важным в диагностике и терапии СД II типа.

Таким образом, коррекция психических нарушений, прежде всего аффективных расстройств, возникающих у больных СД II типа как вследствие воздействия психотравмирующих факторов и снижения «психосоматического иммунитета», так и в результате развития диабета и его воздействия на психическую сферу и в дальнейшем – на характер социальной адаптации за счет самого факта заболевания, позволяет улучшить не только психический статус этих пациентов, но и течение основного заболевания, снизить частоту и выраженность его различных осложнений, повысить качество жизни больных СД II типа.

На современном этапе развития медицинской науки и практики необходимо не только формирование «узких» клинических направлений, но и системный анализ клинической картины заболевания. Исследование лишь соматических сдвигов при хронической патологии является недостаточным для понимания всей сложности симптомов заболевания. Это обстоятельство возродило интерес к психосоматическому подходу в клинической медицине (В.И. Маколкин, Л.В. Ромасенко, 2003). В.В. Дунаевский (1998), характеризуя психосоматический подход, указывает, что «основным объектом изучения становится не так называемый человеческий организм, а человеческая личность в неповторимом единстве социальной самореализации, психологического своеобразия, конституциональной уникальности». Длительное повышенное эмоциональное напряжение ведет к деформации мотивационной сферы личности. Мотивационные и интрапсихические конфликты ведут к снижению уровня фрустрационной толерантности, изменению реагирования на фрустрационную ситуацию, что может явиться фактором психогенеза развивающегося заболевания. Одним из методов оценки психологического состояния личности является исследование продуцируемой речи человека, что может косвенно характеризовать содержание его сознания (Т.Н. Ушакова, В.В. Латыпов, А.А.Павлова, Н.Д.Павлова, 1995). Психосемантические методы дают возможность построить семантическое пространство, координатные оси которого выступают основаниями категоризации, которые субъект может использовать неосознанно.

Метод свободных ассоциаций (freier Einfall - внезапное вторжение, внезапная идея) предложен З. Фрейдом и основан на предположении о том, что мысль склонна следовать в направлении того, что значимо. Речь сигнализирует о психическом состоянии больного, переживаниях, мыслях, личностных особенностях говорящего и пишущего человека. Мозг человека обладает способностью экстериоризировать образующиеся в нем активные состояния. С помощью семантического пространства исследователь проникает во внутренний мир пациента, здорового человека, происходит «вчувствование» в сознание субъекта. Вероятно, возникающие эмоции, оценки происходящего с больным человеком корригируются механизмами психологической защиты. Как заметил еще Ф.В. Бассин, значение психологического фактора особенно велико в начале болезни. Так как психические функции формируются в результате интериоризации деятельностей, практикуемых первоначально вовне, то для адаптации к жизни в условиях заболевания необходимо обучение больных в «школе диабета».

Целью работы явилась фоно­­се­ман­­ти­чес­кая оценка неструктури­рованных свободных ассоциаций больных сахарным диабетом 1- го типа (СД-1), сравнение этой оценки с уровнем аффективных нарушений.