Булекбаева шолпан адильжановна

Каждый ребенок с атонически-астатической формой ДЦП в среднем имел более одного признака нарушения психо-речевого развития (1,5).

Из таблицы 56 следует, что у 65,3% детей улучшилось психо-речевое развитие, в виде увеличения пассивного словаря, улучшения памяти, дети стали повторять слоговые слова, им были поставлены звуки.

Таблица 57 – Количество больных в основной и контрольной группах

Как видно из таблицы 57, в обеих группах представлено одинаковое количество больных, наименьшее число было детей с двойной гемиплегией.

Оценка эффективности лечения по международным шкалам производилась путем сравнения оценок при поступлении больных и перед выпиской, что отмечалась в реабилитационных картах. В таблице 58 представлены полученные результаты у детей обеих групп по шкале Ашворта.
Таблица 58 – Оценка эффективности курса реабилитации по шкале Ашворта у детей основной и контрольной групп

Согласно таблице 58, по шкале Ашворта в основной группе больных, отмечалось улучшение средних значений при всех формах ДЦП при выписке в сравнении с поступлением (при поступлении 3,4±0,1, при выписке - 2,4±0,15) различия существенны (t=5,5, p<0,001). В контрольной группе больных также отмечалось улучшение значений показателей при выписке по сравнению с показателями при поступлении (2,1±0,5 при поступлении и 1,6±0,25 - при выписке), которые были менее выраженные, а различие значений показателей незначимо.

В таблице 59 продемонстрированы различия основной и контрольной групп по шкале GMFCS.
Таблица 59 – Оценка эффективности курса реабилитации по шкале GMFCS у детей основной и контрольной групп

Форма ДЦП	Основная группа		Контрольная группа
	при поступлении	при выписке	при поступлении	при выписке
Двойная гемиплегия (N=8)	4,1	3,2	3,6	3
Спастическая диплегия (N=10)	3,6	2,6	2,1	1,6
Смешанная форма (N=10)	3,4	3,2	1,6	1,5
Гемипаретическая форма (N=12)	3,3	2,5	2,5	1,6
M±m	3,60±0,25	2,87±0,32	2,45±0,60	1,90±0,54
t		4,3***		0,81
Примечание: N – количество обследованных детей; M - средняя арифметическая; m - ошибка средней арифметической; t – критерий Стьюдента; звездочками отмечены статистически достоверные изменения: *** - р<0,001

Согласно таблице 59, в основной группе больных было улучшение средних значений всех форм ДЦП при выписке, чем при поступлении (3,60±0,25и 2,87±0,32), различия значимые (t=4,3, p<0,001). В контрольной группе больных, также отмечалось улучшение значений показателей при выписке по сравнению с показателями при поступлении (2,45±0,60 и 1,90±0,54), но различие несущественно.

В таблице 60 показаны данные оценки эффективности реабилитации по 100% психо-эмоциональной шкале.

Таблица 60 – Оценка эффективности курса реабилитации по100% психо-эмоциональной шкале у детей основной и контрольной групп

Согласно таблице, по психоэмоциональной шкале значения при выписке были выше, чем при поступлении (68,1±13,2 и 85,1±7,4), но различие несущественно. В контрольной группе также отмечалось улучшение значений показателей при выписке по сравнению с показателями при поступлении (58,3±11,2 и 68,0±9,7) и различие также незначимо.

При сравнительной оценке средних значений по 4-м формам ДЦП в основной и контрольной группах по 3-м международным шкалам были отмечены большие значения средних при поступлении у больных основной группы, но значимые различия выявлены при оценке средних только по шкале Ашворта (t=2,6, p<0,05). Это значит, что по тяжести неврологических нарушений дети основной группы были несколько тяжелее, чем больные контрольной группы.

Кроме того, существенные различия средних значений показателей по шкале Ашворта в основной и контрольной группах получены при выписке больных. Так, если средние показатели по шкале Ашворта при поступлении в основной группе были 3,4±0,1, а при выписке 2,4±0,15, то в контрольной группе эти показатели составили соответственно 2,1±0,5 и 1,60±0,25, t=2,76, p<0,01. На основании этого можно сделать вывод, что в основной группе больных, получавших дополнительно к общему курсу реабилитационной терапии иньекции БТ-А, улучшение по шкале Ашворта при выписке больных было лучше, чем у больных контрольной группы. Инъекции препарата в комплексе реабилитационных мероприятий улучшают неврологическое состояние больных.

Таким образом, сравнительная оценка эффективности курса реабилитации по международным шкалам, показала существенную эффективность основной группы по сравнению с контрольной группой. Использование международных шкал оценки состояния больных с ДЦП позволяют проводить сравнительные исследования проводимых курсов реабилитационной терапии, основанных на единых подходах характеристики тяжести психо-неврологических нарушений у детей. Увеличение объема движений после ботулинотерапии способствовало развитию высших корковых функций: у детей с тяжелыми формами ДЦП: увеличился активный словарный запас, появились элементарные понятия об окружающем мире. Это еще раз подтверждает то, что ребенок развивается через движение, игру, познает мир, соприкасаясь с ним.

Итак, применение 3-х аспектов реабилитации: медицинской, педагогической, социальной в условиях одного центра и их непосредственное взаимодействие между собой, являются обязательным условием для абилитации детей с ограниченными возможностями и особенностями в развитии. Проводимый же комплекс мероприятий в РДРЦ, с использованием инновационных технологий, когда один метод дополняет другой, необходимо рассматривать, как высокотехнологичную и высокоспециализированную реабилитационную помощь детям с ограниченными возможностями. При этом комбинация методов и методик медицинского аспекта, таких, как ЛФК и кинезотерапии с использованием лечения «положением» при помощи стендеров, позиционеров, вертикализаторов, массажа, инъекций ботулотоксина, позволяет получить наиболее оптимальные положительные результаты у детей со спастическими формами ДЦП. Отдельное применение разных методов без их сочетания не соответствует современным требованиям реабилитологии и не приносит ожидаемых эффектов.

Следовательно, перечисленные методики, используемые в РДРЦ, являются новыми, инновационными технологиями. А взаимодействие медицинского, педагогического, социального аспектов, грамотное сочетание разных методов соответствуют современным требованиям, предъявляемым к реабилитологии. Разработанная же модель реабилитационного центра позволяет реализовать комплексную программу социально-бытовой адаптации через систему медико-психолого-педагогических меропритяий.

5 Характеристика службы детской реабилитологии в Республике Казахстан
5.1 Оценка уровня организации реабилитационной помощи

По данным МЗ РК на 01.01.2007 года в Республике насчитывалось 43 472 ребенка-инвалида. В Казахстане ежегодно рождаются свыше 300 тысяч детей. Из 1000 родившихся каждый четвертый ребенок имеет ту или иную патологию, что определяет состояние здоровья этих детей в последующие годы и влияет на их дальнейшее психическое и физическое развитие. Кроме того, 5,5% новорожденных по тем или иным причинам рождаются недоношенными, среди которых в дальнейшем формируется больший процент детей с различными аномалиями развития и детей с ограниченными возможностями. В целом в год рождаются свыше 4 тыс. детей с подобными патологическими изменениями.

Основной причиной инвалидизации детей является тяжелое поражение центральной и периферической нервной системы (врожденные пороки развития, онкологические заболевания ЦНС, перенесенные нейроинфекции: менингиты, менингоэнцефалиты, полирадикулоневриты и пр., последствия тяжелых черепно-мозговых травм), что нередко приводит к умственной и физической неполноценности. Часть этих детей находится в интернатных учреждениях Министерства труда и социальной защиты.

Согласно ведомственной статистической отчетности МЗ РК, формы №52-здрав, с 2000 года по 2008 год отмечается увеличение числа детей с ДЦП до 16 лет на 343 человека с 8412 до 8755, в среднем на 4% [280, 281].

Таким образом, ДЦП – это тяжелое инвалидизирующее, распространенное заболевание, составляющее основной процент всех неврологических заболеваний детского возраста.

Таким образом, в системе здравоохранения нейрореабилитацией занимаются только 4 центра, что составляет 36,4%.

Мы проанализировали объем оказанной помощи реабилитационными учреждениями в 2003 году, что представили в таблице 64. На момент проводимой работы, некоторые указанные центры в таблице 63 не существовали, в связи, с чем в таблице 63 представлены данные по 19 организациям.
Таблица 63 – Количество больных, получивших реабилитационную помощь в 2003 году в центрах Казахстана

Реабилитационные учреждения	Количество коек		Профиль	Ведомст-венная принад-лежность		Проле-ченные больные в 2003 г.
1	2		3	4		5
РДРЦ «Балбулак»	75, из них 45 детских		Психо-невроло-гический	МЗ РК		972
РЦ «Болашак» (г.Кокшетау)	100		Психо-невроло-гический	Областной ДЗ		2355
РЦ «Мейрiм» (г.Шымкент)	100		Психо-невроло-гический	Областной ДЗ		831
ДРЦ (г.Алматы)	120		Сомати-ческий, в т.ч. 20 -неврологический	Городской ДЗ		1817, из них – 260 неврол.
Продолжение таблицы 63
1	2	3			4	5
РЦ «Мать и дитя» (г.Тараз)	150, из них 80 –педиатр.	Гинеко-логический, педиат-рический			Областной ДЗ	1233, из них – 191 невролог, 35 – ДЦП
РО с дневным стационаром (г.Петропавловск)	8, на 125 посещен. в день	Невроло-гический			Областной ДЗ	3176
РО с дневным стационаром (пол-ка №1. г.Петропавловск	20, на 110 посещен. в день	Соматический			Областной ДЗ	1125
РО при ЦРБ (ЗКО)	10	Соматический			Областной ДЗ	115
РО с дневным стационаром (гор.пол-ка, г.Атырау)	10	Соматический			Областной ДЗ	1940
Центр «САТР» (г.Алматы)	ПМПК	Психо-невроло-гический			МОН РК	383
РЦ (г.Атырау)	75	Невроло-гический			Областной ДО	450
РЦ (г.Усть-Каменогорск)	120	Невроло-гический			Областной ДТСЗ	60
ТОО «РЦ» дневной стационар (г.Астана)	60	Соматический			Частный	908, из них 228 – неврол.
Центр «Кенес» (г.Алматы)	80	Психо-невроло-гия			Частный	80
РЦ «Акбобек» (г.Актобе)	95	Соматический в т.ч. невролог			Частный, гос.заказ	4077, из них 581 –невролог.
Лига «Акбота» (г.Алматы)	Амбула-торный	Психо-невроло-гический			ОО	-
ОО родителей по опеке детей-инвалидов «Алпамыс» (г.Талдыкорган)	Амбула-торный	Невроло-гический, педагогические консуль-тации			ОО	600
Центр «Самал» (г.Павлодар)	50	Психо-неврологический			ОО	2100
ТОО РЦ «Токтамыс»	Амбулат., 30 посеще-ний в день	Невроло-гический			Частный	200
Всего						22 422
Примечание: РО – реабилитационное отделение; ДЗ – департамент здравоохранения; ДО – департамент образования; ДТСЗ – департамент труда и социальной защиты; ОО – общественное объединение

Согласно таблице 63, из 19 различных учреждений с разной ведомственной принадлежностью, только 9 (47,4%) находятся в системе здравоохранения и только 3 из 9 (33,3%) – специализированные, психоневрологические учреждения, занимающиеся комплексной реабилитацией детей с ограниченными возможностями, соответствующие своему названию, а остальные 6 выполняют функции оздоровительных и восстановительных лечебных учреждений. И при этом большая часть неврологических больных получает лечение только в отделениях при областных больницах и городских поликлиниках. Стационарное лечение, как известно, длится всего 10-15 дней, за этот период времени можно провести терапию острого состояния, не всегда удается купировать судороги, а реабилитационный процесс невозможен в столь короткое время. А в таких областях, как Мангистауская, Кызылординская, Костанайская, Карагандинская термин «реабилитации» даже не использовался, т.к. в этих регионах в 2003 г. подобных учреждений не существовало. Также из представленной таблицы 64, следует, что всего в 19 указанных организациях в 2003г. было оздоровлено 22 422 детей с различной патологией, из них 46,2% составили больные с неврологическими заболеваниями (10 367). В учреждениях здравоохранения было оздоровлено 13 564 ребенка (60,5%), из них с неврологической патологией 7785 человек (57,4%). На долю центров другой ведомственной принадлежности приходится 39,5% - 8858 детей от всех пролеченных больных в Республике. Удельный вес детей с ограниченными возможностями в этих учреждениях составляет 52,8% (4682 ребенка). Все указанные учреждения размещались в нетиповых зданиях, в приспособленных помещениях, чаще это - бывшие детские сады и 3 из 23-х– профилактории (таблица 63). Центр «Токтамыс» в городе Семей расположен в квартире, приспособленной для оказания реабилитационной помощи, абсолютно не соответствующей требованиям санитарных норм и правил, однако городской департамент здравоохранения вынужден размещать госзаказ за неимением лучшего. Лига «Акбота» и Общественные Объединения (ОО) родителей по опеке детей-инвалидов «Алпамыс» не имеют своего помещения, постоянно меняют место расположения, что отрицательно отражается на процессе и эффективности проводимой работы. Часть частных центров ОО проводят работу, занимаясь лишь культурно-досуговым и социально-педагогическим патронажем детей-инвалидов, и не предоставляют медицинские реабилитационные услуги. Необходимо также отметить низкий уровень оснащенности региональных центров, который не соответствует современным стандартам, имеет место недостаток и отсутствие тренажеров, позиционеров, вертикализаторов, специальной мебели, различных мягких модулей, сенсорных комнат, НИТ, вспомогательных средств передвижения, а также ортезирования. Так, только в 4-х центрах из 23 учреждений, приведенных в таблице 6, имеется современное реабилитационное оборудование, что составляет лишь 18%. В 18 центрах (82%) отмечается недоукомплектованность такими специалистами, как логопеды, психологи, дефектологи, инструкторы и врачи ЛФК, а также имеет место их слабая подготовленность.

Мы пытались создать регистр детей-инвалидов до 15 и до 18 лет, из них хотели выяснить удельный вес инвалидов по заболеваниям ЦНС, но провести это мероприятие оказалось непростым делом. В процессе работы мы столкнулись с рядом трудностей, таких как:

1. 
   некоторые сведения нам так и не были предоставлены, т.к. такими данными главные педиатры не владели, ссылаясь при этом на то, что это неутвержденная форма отчетности;
   
2. 
   в областных департаментах здравоохранения не оказалось данных об учреждениях другой ведомственной принадлежности;
   
3. 
   отсутствовала преемственность между существующими центрами;
   
4. 
   не было сведений о пропускной способности этих центров, их коечной мощности и результатах, эффективности проводимой им реабилитации.
   

Таблица 64 – Количество детей по регионам

Итак, проведенный анализ позволяет сделать следующие выводы:

1) в регионах реабилитационной службы, как таковой, не существует, в перечень специальностей штатная единица врача-реабилитолога была введена только в 2007 году;

2) на сегодняшний день нет единого взгляда в понимании различий между реабилитацией и восстановительным лечением, между реабилитационным центром и оздоровительным санаторием;

3) отсутствуют единые подходы к отбору больных на реабилитацию, выбору методов и методик, а также определению контингента больных, нуждающихся в комплексной реабилитации;

4) имеет место терминологическая путаница, приводящая к несоответствию названия реабилитационного центра и проводимой работы учреждения.

Следовательно, большинство реабилитационных учреждений в системе здравоохранения занимаются оздоровлением соматических больных. И тут будет правомочнo напомнить, что восстановительное лечение может проводить любой специалист (пульмонолог, нефролог, кардиолог, гастроэнтеролог и т.д.) в условиях оздоровительных санаториев и дневных стационаров в подостром периоде заболевания, а реабилитацией детей с инвалидизирующими заболеваниями нервной системы и опорно-двигательного аппарата, социально дезадаптированных, должен заниматься врач-реабилитолог в резидуальном периоде заболевания, в стадии ремиссии в условиях специализированных реабилитационных центров или отделений.

Реабилитация – комплексный, системный подход с лечебной коррекцией, обучением инвалида, созданием для него оптимальных условий среды обитания с учетом его ограниченных возможностей. При этом реабилитационные центры не подменяют работу восстановительных центров и дневных стационаров, предназначенных для оздоровления сохранных детей с различной соматической патологией. Здесь уместно напомнить о приказе МЗ РК №430, 2003г. «Об утверждении видов и объемов восстановительного лечения и медицинской реабилитации», который ныне переутвержден и нами даны предложения и дополнения в данный приказ (приложение В). Необходимо повсеместно названия учреждений привести в соответствие с данным документом.

В настоящее время вопрос о подготовке врачей-реабилитологов в Республике решить не представляется возможным в связи с отсутствием курсов или кафедры реабилитологии, поэтому процесс подготовки врачей, занимающихся в этой области многоступенчатый. Чаще, и это правильно, это врачи-неврологи, которые должны пройти специализацию по ЛФК, рефлексотерапии, физиотерапии, психологии. Также обстоит дело и с врачами-ЛФК, нет курсов переподготовки, усовершенствований. На циклах усовершенствования инструкторов ЛФК мало часов отводится вопросам реабилитации больным с неврологической патологией.

Помимо слабой материально-технической базы имеющихся учреждений, обращают на себя внимание следующие моменты:

1. 
   в Республике нет единого подхода, программы для осуществления реабилитационной помощи;
   
2. 
   отмечается недостаточная координация медицинской службы и других ведомств (образования, социальной защиты);
   
3. 
   нет реабилитационных стандартов, являющихся основой для объективной оценки качества и эффективности реабилитации инвалидов;
   
4. 
   отсутствует контроль за качеством поставляемых услуг, проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий, какой комплекс реабилитационных мероприятий в этих учреждениях используется и какова их эффективность;
   
5. 
   нет научной базы, где бы изучалась, систематизировалась и анализировалась проводимая работа, где также проводилась бы разработка принципов, методологии, методов, организационных форм медико-социальной реабилитации, создавались бы новые и совершенствовались имеющиеся реабилитационные технологии;
   
6. 
   отсутствуют кафедры, курсы для подготовки и переподготовки специалистов;
   
7. 
   в стране отсутствует безбарьерная окружающая среда, что делает невозможным интеграцию людей с ограниченными возможностями в общество, усугубляя без того тяжелое положение инвалидов;
   
8. 
   имеет место низкий уровень реабилитационной индустрии, выпускаемые протезными заводами, протезы, ортезы, обувь, некоторые вспомогательные средства передвижения не соответствут современным стандартам.
   

Вместе с тем, подписание Казахстаном Конвенции о правах инвалидов – фундаментальная веха в истории социальной защиты инвалидов в Республике. Изменившиеся социально-политические условия создают предпосылки для понимания социальной защиты инвалидов не как узковедомственной, а как общегосударственной проблемы, затрагивающей интересы всего общества, и обязанностью государства по отношению к инвалидам является обеспечение социальной защищенности. Это возлагает на Центральные, местные исполнительные органы и работодателей ответственность за обеспечение реализации законодательства в области социальной защиты инвалидов на совершенно новом уровне, соответствующем международным нормам и стандартам [284]. Это дает надежды на скорое улучшение состояния реабилитологии в нашей стране. Специалисты из России [285] также указывают на подобные недостатки в их системе реабилитации, с которыми они сталкиваются, на нерешенность многих проблем: узкопрофилированность центров и отделений восстановительного лечения, недостаточную мощность, слабое материальное оснащение и научно-методическое обеспечение.