Булекбаева шолпан адильжановна


Гемипаретическая форма ДЦП



бет8/22
Дата04.07.2016
өлшемі5.32 Mb.
#176925
түріДиссертация
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   22

Гемипаретическая форма ДЦП. В эту группу вошли 161 ребенок, что составило 23,8%. Это 2-я по численности группа. Детей с правосторонним гемипарезом было больше, чем детей с левосторонним, при этом руки страдали грубее, нежели ноги и в большей степени отставали в росте. Наши данные соотносятся с данными Е.М.Дутиковой [265]. Больные с этой формой ДЦП имели необходимые для их возраста двигательные навыки: они удерживали голову, ползали, самостоятельно сидели, стояли и ходили, но при этом у них отмечалось нарушение походки, осанки. Походка у детей была гемипаретической, отмечалась поза Вернике-Манна со сгибанием руки в локтевом суставе и пронаторной установки кисти. Опора стопы на пораженной стороне чаще была на носочке, имели место различные патологические установки стоп: плоско-вальгусные, варусные, эквиноварусные, при ходьбе отмечалась циркумдукция.

Дети 100% были обследованы логопедами, которые выявили следующие нарушения, представленные в таблице 13. Ими составлялся индивидуальный план занятий, в процессе которых проводилась коррекция речевых расстройств.


Таблица 13 – Речевые расстройства у детей с гемипаретической формой ДЦП


ОНР 1 + анартрия

ОНР1+дизартрия

III-IV доре-чевой

ОНР 2-3 + дизартрия

ОНР 2-3

Стертая диз-артрия

Дисла-лия

Заика-ние

Норма

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

2

1,2

2

1,2

3

1,9

7

4,3

48

29,8

8

5

22

13,7

1

0,6

68

42,2

Примечание – ОНР общее недоразвитие речи; n – число детей

Как показано в таблице 13, в данной группе число детей с нормальным речевым развитием значительно превышало таковые в предыдущих группах и составило 42,2%. Детей с незначительной речевой патологией было зарегистрировано в 19,3% случаях. Больных с речевыми расстройствами с тяжелой и средне-тяжелой степенью было 38,4%, что соответствует литературным данным.

Психологом проводилась оценка психического развития всех детей. 88 пациентов этой группы имели нормальное психическое развитие, у оставшихся 73 человек отмечались различной степени выраженности ЗПР. Эти данные отражены в следующем рисунке 7.

%

ЗПР - задержки психического развития; УО – умственная отсталость


Рисунок 7 – Распределение детей с гемипаретической формой ДЦП по степени задержки психического развития
Рисунок 7 наглядно демонстрирует, что у детей с гемипаретической формой ДЦП в 54,6% случаях отмечалось нормальное психическое развитие.

Таким образом, у детей с гемипаретической формой ДЦП нормальное речевое развитие отмечено у 42,2% больных и в 54,6% случаях отставаний в психическом развитии не было выявлено. Вместе с тем были зарегистрированы интеллектуальные нарушения, степень которых была вариабельна от легкой задержки до умственной отсталости. Причем снижение интеллекта не всегда коррелировала с тяжестью двигательных нарушений.


Гиперкинетическая форма ДЦП. Детей с гиперкинетической формой наблюдалось 131 человек, составившие 19,4% от общего числа больных. Гиперкинезы у детей были различные: от атетоидных в кистях, мимических до торсионных. Также отмечалась различная степень их выраженности. Тонус мышц был дистоничен. Произвольная моторика у детей развивалась с большим трудом, было нарушено равновесие, затруднена автоматизация двигательных навыков. В значительной степени у наблюдаемых больных была нарушена тонкая моторика рук. В общей структуре неходячих больных дети с гиперкинетической формой ДЦП занимают 2-е место и составляют 30,2%.

Стато-локомоторные функции больных этой группы выглядели следующим образом:

– 13 детей не могли удерживать голову – 9,9%;

– не владели навыками ползания 18 человек – 13,7%;

– навыки сидения отсутствовали у 47 детей – 35,9%;

– 40 детей не могли самостоятельно стоять – 30,5%;

– навыки самостоятельной ходьбы отсутствовали у 65 человек, что составило 49,6%.

Речевые нарушения наблюдались практически у всех больных этой группы, что отображено в таблице 14.


Таблица 14 – Речевые расстройства у детей с гиперкинетической формой ДЦП


ОНР 1 + анартрия

ОНР1+ дизарт-рия

III-IV доре-чевой уровень

ОНР

2-3 + дизарт-рия



ОНР 2-3

Стертая

дизарт-рия



Норма

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

19

14,5

16

12,2

13

9,9

59

45

13

9,9

7

5,3

4

3,0

Примечание: ОНР общее недоразвитие речи; n – число детей

Согласно данных таблицы 14, у 97% детей с гиперкинетической формой ДЦП отмечались нарушения речи, из них в 36,6% случаях были грубые патологические изменения в виде анартрии (14,5%), грубой дизартрии (12,2%) и скудных голосовых реакций (9,9%). В 45% случаях были зарегистрированы ОНР 2-3 степени в сочетании с дизартрией. У двух детей отмечалась тугоухость.

При таких выраженных речевых расстройствах психическое развитие было нарушено в меньшей степени. Причиной ЗПР были выраженные гиперкинезы, препятствовавшие контакту больных с окружающими, и имела место педагогическая запущенность. Все дети также были осмотрены психологом и эти данные представлены на рисунке 8.

%

ЗПР - задержки психического развития; УО – умственная отсталость


Рисунок 8 – Распределение детей с гиперкинетической формой ДЦП по степени задержки психического развития

На рисунке 8, видно, что с умственной отсталостью наблюдалось 10,7% больных, а по данным К.А.Семеновой [40] у данной группы больных умственная отсталость составляет 25%. У 28,2% пациентов нами зарегистрирована выраженная ЗПР 4-5 степени. 6,1% детей с гиперкинезами не имели снижения интеллекта, а негрубая ЗПР была в 55% случаев.

Таким образом, у детей с гиперкинезами навыки сидения отсутствовали у 35,9%, самостоятельной вертикализации – 30,5%, навыки самостоятельной ходьбы отсутствовали у 49,6%. Различные речевые расстройства имели 97% детей, но при этом только у 38,9% детей отмечалась грубая ЗПР и умственная отсталость. Это указывает на то, что, несмотря на двигательные и речевые нарушения, данная форма вполне благоприятна в отношении обучения и социальной адаптации.
Смешанная форма ДЦП. В этой группе было 75 детей, которую составили больные с атонически-гиперкинетической формой – 6 человек и со спастико-гиперкинетической формой – 69 человек. Фактически их можно было бы отнести к гиперкинетической форме ДЦП, но так как некоторые авторы выделяют эту форму и при имевших место выраженной ригидности и дистонических атаках, мы выделили отдельно смешанную группу. В общей структуре неходячих больных дети со смешанной формой ДЦП занимают 4-е место и составляют 12,5%. У больных отмечались разные гиперкинезы. В этой группе навыки моторного развития выглядят следующим образом:

– 1 ребенок не удерживал голову – 1,3%;

– 1 больной не мог ползать – 1,3%;

– не могли самостоятельно сидеть 14 детей – 18,6%;

– не могли самостоятельно стоять 24 больных – 32%;

– не владели навыком самостоятельного передвижения 27 человек - 36%.

Нарушения речи этих детей представлены в таблице 15.
Таблица 15 – Речевые расстройства у детей со смешанной формой ДЦП


ОНР 1 + анарт-рия

ОНР1+ дизарт-рия

III-IV доре-чевой

ОНР 2-3 + дизарт-рия

ОНР2-3

Стер-тая

дизарт-рия



Дисла-лия

Норма

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

7

9,3

7

9,3

4

5,3

28

37,3

13

17,3

6

8

6

8

4

5,3

Примечание – ОНР общее недоразвитие речи; n – число детей

Данные таблицы 15 наглядно показывают, что у детей со смешанными формами ДЦП в 94,7% случаях наблюдались разной степени выраженности речевые расстройства. У 23,9% больных отмечались грубые нарушения.

Заключения психолога представлены ниже на рисунке 9, который демонстрирует, что у 20% детей с этой формой психическое развитие соответствовало норме, у 28% больных была ЗПР легкой степени, в 16% случаях отмечалась умственная отсталость.

Таким образом, в данной группе не могли самостоятельно сидеть 18,6%, не могли самостоятельно стоять 32%, не владели навыком самостоятельного передвижения 36% детей. Почти у всех детей имели место речевые нарушения, при этом у 20% не наблюдалось интеллектуальной недостаточности. Данные были сходны с результатами детей с гиперкинетической формой ДЦП.


ЗПР - задержки психического развития; УО – умственная отсталость


Рисунок 9 – Распределение детей со смешанной формой ДЦП по степени задержки психического развития

Атонически-астатическая форма ДЦП. Данную группу составили 51 человек, у которых отмечалась выраженная, диффузная мышечная гипотония, нарушения координации движения и равновесия, а также задержка психо-речевого развития. Снижение тонуса мышц в руках было менее выражено, чем в ногах. Несмотря на то, что это довольно тяжелая по поражению ЦНС, форма ДЦП, к нам поступили больные с негрубыми двигательными расстройствами. Детей, не удерживавших голову и не имевших навыков ползания, не было. В общей структуре неходячих больных эта группа составила 1,4%. У больных с атонически-астатической формой наблюдались следующие нарушения стато-локомоторных функций:

– 3 детей не могли самостоятельно сидеть – 5,9%;

– 3 детей не могли самостоятельно стоять – 5,9%;

– 3 человека не передвигались, что составило 5,9%.

Дети этой группы также 100% были обследованы логопедами и психологом, заключения которых отображены в таблице 16 и рисунке 10.

Таблица 16 – Речевые расстройства у детей с атонически-астатической формой ДЦП




ОНР 1 + анарт-рия

ОНР1+ дизарт-рия

III-IV доре-чевой

ОНР 2-3 + дизарт-рия

ОНР 2-3

Стер-тая

дизарт-рия



Дисла-лия

Норма

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

2

3.9

7

13,7

7

13,7

8

15,7

14

27,5

7

13.7

1

1,9

5

9,8

Примечание – ОНР общее недоразвитие речи; n – число детей

Согласно таблице 16, грубые нарушения речевого развития наблюдались в 31,3% случаях. Отклонений не отмечалось у 9,8%, легкие нарушения зарегистрированы у 15,6% детей и в 43,3% случаях отмечена патология средней степени тяжести.

Данные оценки психического развития детей с атонически-астатической формой ДЦП представлены на рисунке 10.

ЗПР - задержки психического развития; УО – умственная отсталость


Рисунок 10 – Распределение детей с атонически-астатической формой ДЦП по степени задержки психического развития
Из рисунка 10 прослеживается, что у 11,8% детей отмечается нормальное психическое развитие, у такого же числа больных наблюдается легкая ЗПР. У 76,4% пациентов зарегистрирована тяжелая и среднетяжелая ЗПР.

Итак, у детей с атонически-астатической формой ДЦП на фоне более благополучного стато-моторного развития в 90,2% случаях мы зафиксировали различные речевые расстройства и в 88,2% случаях отметили разной степени выраженности ЗПР. По литературным же данным в 60-70% случаев наблюдаются задержка психо-речевого развития.


3.3.2 Данные инструментальных методов исследований
В течение курса реабилитации с диагностической целью детям проводились ЭЭГ, КТ головного мозга, МРТ, нейросонография, УЗИ внутренних органов. ЭЭГ была проведена 124 детям из 676, что составило 18,3%. КТ головного мозга выполнена в 17,7% случаях (120 детям). Результаты МРТ имеются у 13 детей (2%). Нейросонография проводилась 9 больным (1,3%). УЗИ внутренних органов проводилось 118 пациентам (17,4%). Необходимость в проведении данного вида исследования была продиктована тем, что дети с раннего возраста получают медикаментозные средства, являющиеся зачастую нефро - гепатотоксичными, а также тем, что нередко выявляется полиорганное поражение.

Итак, 142 пациентам с ДЦП, что составило 21%, была проведена нейровизуализация. Результаты этих обследований представлены в таблицах 17-20.


Таблица 17 – Результаты КТ головного мозга


Заключение КТ



Двойная гемиплегия

Спастиче-ская ди-

пле-гия


Геми

паретическая



Гиперкине-тиче-ская

Сме

шан


ная

Атонически- астатическая

Все

го


1

2

3

4

5

6

7

8

Умеренное расширение левого бокового желудочка, резкое расширение правого желудочка. Асимметричная гидроцефалия

1

 2

4



1

 

11

Картина резидуальной энцефалопатии

2

1

3

3

1

3

13

Порэнцефалические кисты: правой лобно-височной доли, правой теменной области, левого полушария

3




6

 




 1

10

Выраженный атрофический процесс в лобных долях, больше справа

 

 

 

 

1

 

1

Очаговое изменение плотности мозгового вещества – натальное перинатальное поражение г.м.

1

 

 

 

 

 

1

Умеренное расширение суб-арахноидальных пространств, боковых желудочков

 2

9

7

7

7

3

35

Продолжение таблицы 17



1

2

3

4

5

6

7

8

Умеренное расширение субар-ахноидальных пространств лобно-теменных долей, межполушарной щели, сильвиевой борозды – атрофический процесс



4

2

3

2

3

15

Агенезия мозолистого тела, киста прозрачной перегородки

1

2

 

 

 

 

3

Значительное расширение желудочков мозга, сильвиевых щелей, диффузно-атрофический процесс лобных долей

 3

1

 

1





8

Арахноидальная киста головного мозга

 

 

3

 

 

 

3

Рубцово-атрофический процесс правой гемисферы

 

 

2

 

1

 

3

Рубцово-атрофический процесс левой гемисферы, расширение левых боковых желудочков

 

 

1

 

 

 

1

Грубые атрофические кистозные изменения в лобных, височных, затылочных областях в правом полушарии. Внутренняя гидроцефалия



 

1

 

 

 

2

Субдуральная гематома в лобно-височно-теменной области слева

 

 

1

 

 

 

1

Норма

 

1

 

4

5

3

13

Всего

15

20

30

21

20

14

120

























Из таблицы 17 следует, что на КТ головного мозга у 107 детей (89,2%) выявлены органические изменения со стороны головного мозга, ликворосодержащих пространств:

– различные кисты у 13 детей, составившие 10,8%, что было значительно меньше результатов Г.П.Ивановой из Кыргызстана, выявившей кистозные образования у детей с ДЦП в сочетании с судорожным синдромом в 80% случаях [266];

– в 25% случаях (30 детей) отмечались разной степени выраженности атрофические процессы;

– у 3-х детей (2,5%) были выявлены агенезия мозолистого тела и киста прозрачной перегородки;

– у 1-го ребенка (0,8%) – остаточные явления субдуральной гематомы;

– у 46 детей (38%) отмечалась дилятация желудочковой системы и субарахноидальных пространств, описанная специалистами, как внутренняя и смешанная гидроцефалия. Однако, у детей в резидуальном периоде такие расширения могут иметь атрофический характер, к тому же у больных отсутствовала клиника гидроцефалии и гидроцефального синдрома. Следует отметить, что у 11 детей из 46-ти, что составляет 24%, отмечалось асимметричное расширение желудочковой системы.

Только у 13 (10,8%) детей изменений плотности мозгового вещества и состояния ликворосодержащих пространств не отмечено.

Нейросонография проводилась через большой родничок 9 детям младшего возраста, при этом в 77,7% случаях были выявлены признаки гипертензионно-гидроцефального синдрома, в 1-м случае – состояние после кровоизлияния в вещество мозга, с образованием кист. Полученные результаты представлены в таблице 18. МРТ головного мозга была проведена 13 детям, результаты которой указаны в таблице 19.


Таблица 18 – УЗИ головного мозга


Заключение



Двой-ная ге-миплегия

Спас

тичес


кая

дипле-гия



Гемипарети

ческая


Гиперкинетическая

Сме-шан-ная

Атонически-

астатическая



Всего

Признаки гидроцефалии- расширение желудочков

2







1







3

Состояние после кровоизлияния в вещество мозга, гидроцефалия, энцефалитические кисты




1













1

Признаки внутричерепной гипертензии




1




2







3

Расширение сосудистого сплетения левого бокового желудочка










1







1

Асимметричная гидроцефалия
















1

1

Всего

2

2

-

4

-

1

9

Таблица 19 – МРТ головного мозга




Заключение



Двойная ге-мип-легия

Спас

тическая

дипле

гия


Гемипаретичес

кая


Гиперкинетичес

кая


Смешанная

Атонически-

астатическая


Всего


1

2

3

4

5

6

7

8

Умеренная корковая атрофия, субарахноидальные пространства расширены




1




1







2

Боковые желудочки умеренно расширены, киста червя мозжечка




1













1

Продолжение таблицы 19

1

2

3

4

5

6

7

8

Очаговые поражения в области базальных ядер и таламуса, как результат перенесенной нейротравмы, умеренняя внутренняя гидроцефалия




1













1

Арахноидальная киста левой теменно-височной области, гемиатрофия левого полушария правой теменной доли







2










2

Очаговые изменения вещества головного мозга, с признаками демиелинизации и кистообразования







1










1

Энцефалопатия теменно-затылочной области справа, участок инфильтрации







1










1

Картина очагового поражения белого вещества головного мозга







1










1

Признаки внутричерепной гипертензии













1




1

Признаки расширения боковых желудочков







1







1

2

Норма
















1

1

Всего

-

3

6

1

1

2

13

Из таблицы 19 следует, что у 4-х детей (30,7%) были выявлены кисты различной локализации, в 5 случаях (38%) отмечались признаки гипертензионно-гидроцефального синдрома с дилятацией желудочков, в 1-м случае были указания на поражения в области базальных ядер травматического генеза.

Проведение нейровизуализации позволило выявить по 1-му случаю травматического поражения ЦНС, что составило 2,1%, т.е. одной из причин возникновения церебрального паралича была родовая травма. Полученные результаты коррелировали с описанными ранее данными [59], т.е. гипоксическо-травматические и травматические поражения мозга в перинатальном периоде и их отдаленные последствия идентичны поражениям, возникающим при черепно-мозговых травмах, т.е. отмечаются формы кистозно-слипчивого арахноидита, симметричной, асимметричной гидроцефалии, порэнцефалических кист, с преобладанием атрофического процесса. Литературные данные [267, 268], указывают на сходные морфологические изменения, но у детей с эпилептическими синдромами.

По данным разных авторов, у детей с ДЦП эпилепсия наблюдалась от 40% до 94% случаев [38, 269, 270, 271 272]. Мы провели ЭЭГ 124 детям из наблюдаемых нами групп (таблица 20).

Таблица 20 – Результаты ЭЭГ

Заключение



Двойная гемиплегия

Спастич

диплегия


Гемипаре-тическая

Гиперкине-тиче-ская

Сме

шан


ная

Атонически-

астатическая


Всего


1

2

3

4

5

6

7

8

Умеренные диффузные изменения в левых долях мозга резидуально-органического генеза

1

1

2










4

Умеренные диффузные изменения регуляторного характера за счет дисфункции ствола, диэнцефально-базилярного уровня




4

3

1

1

3

12

Выраженные изменения корковой ритмичности (дизритмия)

1

2

3

3




1

10

Выраженная эпилептическая активность

1

4

5

2

1

1

14

Дезорганизованный тип ЭЭГ с умеренно выраженными изменениями общемозгового характера

1

2




2

1

1

7

Умеренно выраженные изменения общемозгового характера, снижение общего уровня электрической активности, слабой реакции на афферентные раздражения




3

1




4

1

9

Патологическая активность в виде комплексов «острая волна-медленная волна» (судорожная готовность)

1










1

1

3

На фоне заинтересованности диэнцефальных стуктур головного мозга в левой лобно-височной области – редукция фоновой активности




1













1

Снижение функциональной активности мозга, задержка темпов развития электрогенеза

1

6

4

7

2

3

23

Умеренные диффузные изменения в виде снижения уровня Т-электрической активности мозга




1

1










2

Продолжение таблицы 20

1

2

3

4

5

6

7

8

Гиперсинхронизация фоновой активности, усиливающаяся при гипервентиляции до появления эндогенной судорожной готовности, без очаговых изменений




1













1

Доминирующая тета-активность с преобладанием справа




1













1

Патологическая ЭЭГ с умеренными диффузными изменениями в лобно-височной области резидуального характера




2

2










4

Патологическая ЭЭГ со стойкой локальностью в правом полушарии от виска до затылка (киста) с формированием эпиочагов, генерализацией ствола (повышенная судорожная готовность)







1










1

Диффузные изменения с признаками нейрофизиологической незрелости




1

1

4

1

1

8

Общемозговые диффузные изменения, признаки межполушарной асимметрии







3










3

Пароксизмальная активность стволовых структур




1

3

1




3

8

Очаг в левой теменно-затылочной области, в правой височной области, судорожный порог снижен







1

1







2

Диффузные изменения в подкорковых структурах, снижение порога судорожной готовности










2

1




3

Норма




1

2

2

2

1

8

Всего

6

31

32

25

14

16

124

Из таблицы 20 следует, что только у 6,4% обследованных детей ЭЭГ была в пределах нормы. У остальных выявлялись различные патологические признаки, такие как: 1) выраженная эпилептическая активность у 14 человек (11,3%); 2) выраженные изменения корковой ритмичности (дизритмия) у 10 детей (8,1%); диффузные изменения с признаками нейрофизиологической незрелости у 8 детей (6,4%); 3) умеренные диффузные изменения регуляторного характера за счет дисфункции ствола, диэнцефально-базиллярного уровня резидуального генеза у 12 человек (9,7%).

Проведение УЗИ обследования внутренних органов было продиктовано жалобами больных на склонность к запорам, тошноту, а также тем, что по отношению к детям с ДЦП с раннего возраста применяется полипрогмазия, которая оказывает различные побочные эффекты. Также считают и другие авторы [251]. Полученные результаты представлены в таблице 21.
Таблица 21 – УЗИ внутренних органов

Заключение



Двойная гемиплегия

Спас-тиче-ская

диплегия


Геми

паретическая



Гиперкинетичес

кая.


Сме-шан

ная


Атонически-

астатическая


Всего


Дискинезия желчевыводящих путей по гипертоническому типу, реактивные изменения печени, поджелудочной железы

4

17

18

10

7

7

63

Дискинезия желчевыводящих путей по гипертоническому типу, умеренная гепатомегалия




7

4

3

5




19

Дискинезия желчевыводящих путей по гипертоническому типу дисметаболическая нефропатия

1

1

1




1

1

5

Дискинезия желчевыводящих путей по гипертоническому типу

1

7

3

3







14

Дискинезия желчевыводящих путей по гипотоническому типу, умеренные явления пиелонефрита,




2

4

2

2




10

Дискинезия желчевыводящих путей по гипертоническому типу, деформация желчного пузыря, реактивные изменения поджелудочной железы, умеренные явления пиелонефрита




1

1




1

2

5

Дискинезия желчевыводящих путей по гипертоническому типу, умеренная гепатомегалия, гипоплазия правой почки




1













1

Умеренные явления острого холецистита







1










1

Всего


6

36

32

18

16

10

118

Из таблицы 21 следует, что у всех 118 детей была выявлена та или иная патология со стороны внутренних органов, чаще всего:

1) в 47,4% случаях были выявлены дискинезия желчевыводящих путей по гипертоническому типу, реактивные изменения печени, поджелудочной железы;

2) сочетание дискинезии желчевыводящих путей по гипертоническому типу с умеренной гепатомегалией у 19 пациентов (16,1%);

3) сочетание дискинезии желчевыводящих путей по гипотоническому типу с умеренными явлениями хронического пиелонефрита в 8,5% случаях;

4) у одного ребенка была выявлена гипоплазия правой почки;

5) у 5 детей – деформация желчного пузыря, что составило 5,1%.

По данным Л.К.Яценко удельный вес соматической патологии у данной категории больных составил 90,3%, из них патология со стороны желудочно-кишечного тракта – 45,5% [273].

Таким образом, проведение прижизненной нейровизуализации в некоторых случаях объясняет патогенез ДЦП. Основными выявленными субстратами, явились ликворные кисты различной локализации, атрофические процессы, вентрикулодилатация, недоразвитие некоторых структур мозга. Несмотря на четкую клиническую картину, не вызывающую сомнений в правильности диагноза, целесообразно проведение современных неинвазивных методов обследования центральной нервной системы и внутренних органов. У части детей с ДЦП отмечается полисистемная, полиорганная патология. Своевременная диагностика позволяет определить как тактику реабилитации, так и прогноз.



Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   22




©dereksiz.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет