Гемипаретическая форма ДЦП

Дети 100% были обследованы логопедами, которые выявили следующие нарушения, представленные в таблице 13. Ими составлялся индивидуальный план занятий, в процессе которых проводилась коррекция речевых расстройств.

Как показано в таблице 13, в данной группе число детей с нормальным речевым развитием значительно превышало таковые в предыдущих группах и составило 42,2%. Детей с незначительной речевой патологией было зарегистрировано в 19,3% случаях. Больных с речевыми расстройствами с тяжелой и средне-тяжелой степенью было 38,4%, что соответствует литературным данным.

Психологом проводилась оценка психического развития всех детей. 88 пациентов этой группы имели нормальное психическое развитие, у оставшихся 73 человек отмечались различной степени выраженности ЗПР. Эти данные отражены в следующем рисунке 7.

%

ЗПР - задержки психического развития; УО – умственная отсталость

Таким образом, у детей с гемипаретической формой ДЦП нормальное речевое развитие отмечено у 42,2% больных и в 54,6% случаях отставаний в психическом развитии не было выявлено. Вместе с тем были зарегистрированы интеллектуальные нарушения, степень которых была вариабельна от легкой задержки до умственной отсталости. Причем снижение интеллекта не всегда коррелировала с тяжестью двигательных нарушений.

Стато-локомоторные функции больных этой группы выглядели следующим образом:

– 13 детей не могли удерживать голову – 9,9%;

– не владели навыками ползания 18 человек – 13,7%;

– навыки сидения отсутствовали у 47 детей – 35,9%;

– 40 детей не могли самостоятельно стоять – 30,5%;

– навыки самостоятельной ходьбы отсутствовали у 65 человек, что составило 49,6%.

Речевые нарушения наблюдались практически у всех больных этой группы, что отображено в таблице 14.

Согласно данных таблицы 14, у 97% детей с гиперкинетической формой ДЦП отмечались нарушения речи, из них в 36,6% случаях были грубые патологические изменения в виде анартрии (14,5%), грубой дизартрии (12,2%) и скудных голосовых реакций (9,9%). В 45% случаях были зарегистрированы ОНР 2-3 степени в сочетании с дизартрией. У двух детей отмечалась тугоухость.

При таких выраженных речевых расстройствах психическое развитие было нарушено в меньшей степени. Причиной ЗПР были выраженные гиперкинезы, препятствовавшие контакту больных с окружающими, и имела место педагогическая запущенность. Все дети также были осмотрены психологом и эти данные представлены на рисунке 8.

%

ЗПР - задержки психического развития; УО – умственная отсталость

На рисунке 8, видно, что с умственной отсталостью наблюдалось 10,7% больных, а по данным К.А.Семеновой [40] у данной группы больных умственная отсталость составляет 25%. У 28,2% пациентов нами зарегистрирована выраженная ЗПР 4-5 степени. 6,1% детей с гиперкинезами не имели снижения интеллекта, а негрубая ЗПР была в 55% случаев.

Таким образом, у детей с гиперкинезами навыки сидения отсутствовали у 35,9%, самостоятельной вертикализации – 30,5%, навыки самостоятельной ходьбы отсутствовали у 49,6%. Различные речевые расстройства имели 97% детей, но при этом только у 38,9% детей отмечалась грубая ЗПР и умственная отсталость. Это указывает на то, что, несмотря на двигательные и речевые нарушения, данная форма вполне благоприятна в отношении обучения и социальной адаптации.
Смешанная форма ДЦП. В этой группе было 75 детей, которую составили больные с атонически-гиперкинетической формой – 6 человек и со спастико-гиперкинетической формой – 69 человек. Фактически их можно было бы отнести к гиперкинетической форме ДЦП, но так как некоторые авторы выделяют эту форму и при имевших место выраженной ригидности и дистонических атаках, мы выделили отдельно смешанную группу. В общей структуре неходячих больных дети со смешанной формой ДЦП занимают 4-е место и составляют 12,5%. У больных отмечались разные гиперкинезы. В этой группе навыки моторного развития выглядят следующим образом:

– 1 ребенок не удерживал голову – 1,3%;

– 1 больной не мог ползать – 1,3%;

– не могли самостоятельно сидеть 14 детей – 18,6%;

– не могли самостоятельно стоять 24 больных – 32%;

– не владели навыком самостоятельного передвижения 27 человек - 36%.

Нарушения речи этих детей представлены в таблице 15.
Таблица 15 – Речевые расстройства у детей со смешанной формой ДЦП

ОНР 1 + анарт-рия		ОНР1+ дизарт-рия		III-IV доре-чевой		ОНР 2-3 + дизарт-рия		ОНР2-3		Стер-тая дизарт-рия		Дисла-лия		Норма
n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
7	9,3	7	9,3	4	5,3	28	37,3	13	17,3	6	8	6	8	4	5,3
Примечание – ОНР общее недоразвитие речи; n – число детей

Данные таблицы 15 наглядно показывают, что у детей со смешанными формами ДЦП в 94,7% случаях наблюдались разной степени выраженности речевые расстройства. У 23,9% больных отмечались грубые нарушения.

Заключения психолога представлены ниже на рисунке 9, который демонстрирует, что у 20% детей с этой формой психическое развитие соответствовало норме, у 28% больных была ЗПР легкой степени, в 16% случаях отмечалась умственная отсталость.

Таким образом, в данной группе не могли самостоятельно сидеть 18,6%, не могли самостоятельно стоять 32%, не владели навыком самостоятельного передвижения 36% детей. Почти у всех детей имели место речевые нарушения, при этом у 20% не наблюдалось интеллектуальной недостаточности. Данные были сходны с результатами детей с гиперкинетической формой ДЦП.

ЗПР - задержки психического развития; УО – умственная отсталость

– 3 детей не могли самостоятельно сидеть – 5,9%;

– 3 детей не могли самостоятельно стоять – 5,9%;

– 3 человека не передвигались, что составило 5,9%.

Дети этой группы также 100% были обследованы логопедами и психологом, заключения которых отображены в таблице 16 и рисунке 10.

Таблица 16 – Речевые расстройства у детей с атонически-астатической формой ДЦП

Согласно таблице 16, грубые нарушения речевого развития наблюдались в 31,3% случаях. Отклонений не отмечалось у 9,8%, легкие нарушения зарегистрированы у 15,6% детей и в 43,3% случаях отмечена патология средней степени тяжести.

Данные оценки психического развития детей с атонически-астатической формой ДЦП представлены на рисунке 10.

ЗПР - задержки психического развития; УО – умственная отсталость

Итак, у детей с атонически-астатической формой ДЦП на фоне более благополучного стато-моторного развития в 90,2% случаях мы зафиксировали различные речевые расстройства и в 88,2% случаях отметили разной степени выраженности ЗПР. По литературным же данным в 60-70% случаев наблюдаются задержка психо-речевого развития.

Итак, 142 пациентам с ДЦП, что составило 21%, была проведена нейровизуализация. Результаты этих обследований представлены в таблицах 17-20.

– различные кисты у 13 детей, составившие 10,8%, что было значительно меньше результатов Г.П.Ивановой из Кыргызстана, выявившей кистозные образования у детей с ДЦП в сочетании с судорожным синдромом в 80% случаях [266];

– в 25% случаях (30 детей) отмечались разной степени выраженности атрофические процессы;

– у 3-х детей (2,5%) были выявлены агенезия мозолистого тела и киста прозрачной перегородки;

– у 1-го ребенка (0,8%) – остаточные явления субдуральной гематомы;

– у 46 детей (38%) отмечалась дилятация желудочковой системы и субарахноидальных пространств, описанная специалистами, как внутренняя и смешанная гидроцефалия. Однако, у детей в резидуальном периоде такие расширения могут иметь атрофический характер, к тому же у больных отсутствовала клиника гидроцефалии и гидроцефального синдрома. Следует отметить, что у 11 детей из 46-ти, что составляет 24%, отмечалось асимметричное расширение желудочковой системы.

Только у 13 (10,8%) детей изменений плотности мозгового вещества и состояния ликворосодержащих пространств не отмечено.

Нейросонография проводилась через большой родничок 9 детям младшего возраста, при этом в 77,7% случаях были выявлены признаки гипертензионно-гидроцефального синдрома, в 1-м случае – состояние после кровоизлияния в вещество мозга, с образованием кист. Полученные результаты представлены в таблице 18. МРТ головного мозга была проведена 13 детям, результаты которой указаны в таблице 19.

Таблица 19 – МРТ головного мозга

Из таблицы 19 следует, что у 4-х детей (30,7%) были выявлены кисты различной локализации, в 5 случаях (38%) отмечались признаки гипертензионно-гидроцефального синдрома с дилятацией желудочков, в 1-м случае были указания на поражения в области базальных ядер травматического генеза.

Проведение нейровизуализации позволило выявить по 1-му случаю травматического поражения ЦНС, что составило 2,1%, т.е. одной из причин возникновения церебрального паралича была родовая травма. Полученные результаты коррелировали с описанными ранее данными [59], т.е. гипоксическо-травматические и травматические поражения мозга в перинатальном периоде и их отдаленные последствия идентичны поражениям, возникающим при черепно-мозговых травмах, т.е. отмечаются формы кистозно-слипчивого арахноидита, симметричной, асимметричной гидроцефалии, порэнцефалических кист, с преобладанием атрофического процесса. Литературные данные [267, 268], указывают на сходные морфологические изменения, но у детей с эпилептическими синдромами.

По данным разных авторов, у детей с ДЦП эпилепсия наблюдалась от 40% до 94% случаев [38, 269, 270, 271 272]. Мы провели ЭЭГ 124 детям из наблюдаемых нами групп (таблица 20).

Таблица 20 – Результаты ЭЭГ

Заключение	Двойная гемиплегия	Спастич диплегия	Гемипаре-тическая	Гиперкине-тиче-ская	Сме шан ная	Атонически- астатическая	Всего
1	2	3	4	5	6	7	8
Умеренные диффузные изменения в левых долях мозга резидуально-органического генеза	1	1	2				4
Умеренные диффузные изменения регуляторного характера за счет дисфункции ствола, диэнцефально-базилярного уровня		4	3	1	1	3	12
Выраженные изменения корковой ритмичности (дизритмия)	1	2	3	3		1	10
Выраженная эпилептическая активность	1	4	5	2	1	1	14
Дезорганизованный тип ЭЭГ с умеренно выраженными изменениями общемозгового характера	1	2		2	1	1	7
Умеренно выраженные изменения общемозгового характера, снижение общего уровня электрической активности, слабой реакции на афферентные раздражения		3	1		4	1	9
Патологическая активность в виде комплексов «острая волна-медленная волна» (судорожная готовность)	1				1	1	3
На фоне заинтересованности диэнцефальных стуктур головного мозга в левой лобно-височной области – редукция фоновой активности		1					1
Снижение функциональной активности мозга, задержка темпов развития электрогенеза	1	6	4	7	2	3	23
Умеренные диффузные изменения в виде снижения уровня Т-электрической активности мозга		1	1				2
Продолжение таблицы 20
1	2	3	4	5	6	7	8
Гиперсинхронизация фоновой активности, усиливающаяся при гипервентиляции до появления эндогенной судорожной готовности, без очаговых изменений		1					1
Доминирующая тета-активность с преобладанием справа		1					1
Патологическая ЭЭГ с умеренными диффузными изменениями в лобно-височной области резидуального характера		2	2				4
Патологическая ЭЭГ со стойкой локальностью в правом полушарии от виска до затылка (киста) с формированием эпиочагов, генерализацией ствола (повышенная судорожная готовность)			1				1
Диффузные изменения с признаками нейрофизиологической незрелости		1	1	4	1	1	8
Общемозговые диффузные изменения, признаки межполушарной асимметрии			3				3
Пароксизмальная активность стволовых структур		1	3	1		3	8
Очаг в левой теменно-затылочной области, в правой височной области, судорожный порог снижен			1	1			2
Диффузные изменения в подкорковых структурах, снижение порога судорожной готовности				2	1		3
Норма		1	2	2	2	1	8
Всего	6	31	32	25	14	16	124

Из таблицы 20 следует, что только у 6,4% обследованных детей ЭЭГ была в пределах нормы. У остальных выявлялись различные патологические признаки, такие как: 1) выраженная эпилептическая активность у 14 человек (11,3%); 2) выраженные изменения корковой ритмичности (дизритмия) у 10 детей (8,1%); диффузные изменения с признаками нейрофизиологической незрелости у 8 детей (6,4%); 3) умеренные диффузные изменения регуляторного характера за счет дисфункции ствола, диэнцефально-базиллярного уровня резидуального генеза у 12 человек (9,7%).

Проведение УЗИ обследования внутренних органов было продиктовано жалобами больных на склонность к запорам, тошноту, а также тем, что по отношению к детям с ДЦП с раннего возраста применяется полипрогмазия, которая оказывает различные побочные эффекты. Также считают и другие авторы [251]. Полученные результаты представлены в таблице 21.
Таблица 21 – УЗИ внутренних органов

Заключение	Двойная гемиплегия	Спас-тиче-ская диплегия	Геми паретическая	Гиперкинетичес кая.	Сме-шан ная	Атонически- астатическая	Всего
Дискинезия желчевыводящих путей по гипертоническому типу, реактивные изменения печени, поджелудочной железы	4	17	18	10	7	7	63
Дискинезия желчевыводящих путей по гипертоническому типу, умеренная гепатомегалия		7	4	3	5		19
Дискинезия желчевыводящих путей по гипертоническому типу дисметаболическая нефропатия	1	1	1		1	1	5
Дискинезия желчевыводящих путей по гипертоническому типу	1	7	3	3			14
Дискинезия желчевыводящих путей по гипотоническому типу, умеренные явления пиелонефрита,		2	4	2	2		10
Дискинезия желчевыводящих путей по гипертоническому типу, деформация желчного пузыря, реактивные изменения поджелудочной железы, умеренные явления пиелонефрита		1	1		1	2	5
Дискинезия желчевыводящих путей по гипертоническому типу, умеренная гепатомегалия, гипоплазия правой почки		1					1
Умеренные явления острого холецистита			1				1
Всего	6	36	32	18	16	10	118

Из таблицы 21 следует, что у всех 118 детей была выявлена та или иная патология со стороны внутренних органов, чаще всего:

1) в 47,4% случаях были выявлены дискинезия желчевыводящих путей по гипертоническому типу, реактивные изменения печени, поджелудочной железы;

2) сочетание дискинезии желчевыводящих путей по гипертоническому типу с умеренной гепатомегалией у 19 пациентов (16,1%);

3) сочетание дискинезии желчевыводящих путей по гипотоническому типу с умеренными явлениями хронического пиелонефрита в 8,5% случаях;

4) у одного ребенка была выявлена гипоплазия правой почки;

5) у 5 детей – деформация желчного пузыря, что составило 5,1%.

По данным Л.К.Яценко удельный вес соматической патологии у данной категории больных составил 90,3%, из них патология со стороны желудочно-кишечного тракта – 45,5% [273].

Таким образом, проведение прижизненной нейровизуализации в некоторых случаях объясняет патогенез ДЦП. Основными выявленными субстратами, явились ликворные кисты различной локализации, атрофические процессы, вентрикулодилатация, недоразвитие некоторых структур мозга. Несмотря на четкую клиническую картину, не вызывающую сомнений в правильности диагноза, целесообразно проведение современных неинвазивных методов обследования центральной нервной системы и внутренних органов. У части детей с ДЦП отмечается полисистемная, полиорганная патология. Своевременная диагностика позволяет определить как тактику реабилитации, так и прогноз.