Результаты комплексной реабилитации больных детским церебральным параличом

В соответствии с поставленными задачами, мы провели анализ результатов, полученных при применении инновационных технологий в комплексной реабилитации: инъекций БТ-А в сочетании с интенсивными занятиями ЛФК, психолого-логопедическими коррекционными занятиями, социальной адаптацией, по сравнению с данными, полученными при комплексной реабилитации без применения новых технологий.

Больные были распределены на 2 группы: основную и контрольную. Основную группу составили 195 детей разного возраста, с различными спастическими формами ДЦП, получивших комплекс процедур в сочетании с инъекциями БТ-А. За исследуемый нами период с 2001 по 2003 годы 195 больным было проведено 266 процедур инъекций. Из 195 человек 71 больной получили повторные инъекции через разный промежуток времени от 6 месяцев и более 2-х лет, что составило 36,4%. Младшая возрастная группа составила 5,6% (11 человек), средняя группа – 28,7% (56 больных) и старшая – 65,6% (128 детей).

Контрольную группу составили 424 больных, идентичных по степени тяжести, возрасту и формам заболевания, которым применялся традиционный комплекс реабилитационных мероприятий, включающий ЛФК, физиолечение, психолого-педагогическую коррекцию, медикаментозную терапию, в том числе миорелаксанты: мидокалм или сирдалуд, но без БТ-А. Детей младшего возраста в контрольной группе было 38 человек – 8,9%, среднего – 160 – 37,7% и старшего возраста 226 – 53,3%. Из контрольной группы были исключены дети с атонически-астатической формой ДЦП и пациенты со смешанной формой, где присутствовала мышечная гипотония.

Из всех речевых расстройств, сложной и многочисленной группой является ОНР в сочетании с дизартрией. Дизартрия у детей с ДЦП отмечалась более чем в 80%. Коррекционная работа с данной группой детей проводилась в виде: артикуляционной гимнастики (активной и пассивной), дифференцированного точечного массажа мимической мускулатуры, легкого похлопывания, пощипывания, поглаживания. С помощью специальных, логопедических зондов, шпателей проводился массаж твердого и мягкого неба, языка. Параллельно проводилась дыхательная гимнастика, направленная на развитие глубокого и продолжительного вдоха и выдоха. У детей с анартрией отмечалось полное отсутствие звукопроизношения. Коррекционная работа при этом нарушении была такой же, как и при дизартрии. При алалии затруднено лишь переключение с одного слова на другое или нарушено понимание обращенной речи. В результате работы у детей с алалией появлялась речь.

Важная роль на занятиях отводилась совершенствованию координации мелкой и крупной моторики рук. С этой целью ежедневно проводились упражнения по методике Монтессори. Закрепление этих упражнений проводилось и в сенсорной комнате, что значительно улучшало развитие ребенка. Нами разработаны и апробированы игры, способствующие стимуляции психических процессов и улучшению моторики рук, а в дальнейшем и речи детей. Следует отметить, что занятия проводились в присутствии родителей, которые обучались приемам речевой реабилитации, элементам массажа, фиксировали задания для отработки звуков, по развитию самостоятельной связной речи и т.д. Сенсорная комната (приложение А) способствует развитию зрительного, слухового, тактильного и кинестетического восприятия, пребывание в которой доставляло огромное удовольствие всем детям, независимо от тяжести заболевания. Больные с тяжелой степенью поражения ЦНС проявляли положительные эмоции, реагировали на свет, фиксировали взгляд, пытались захватить предметы руками. Дети с выраженным спастическим синдромом расслаблялись, испытав новое приятное ощущение тепла и отсутствие точек давления на тело. Больные начинали самостоятельно передвигаться в мягкой «белой» комнате. У них активизировались слуховые (слышали различные звуки), зрительные (видели яркий, разноцветный свет), тактильные (большое разнообразие касательных ощущений) анализаторы. В результате этого они спонтанно или отраженно произносили первые звуки, слоги, слова. Длительность 1-го занятия составляла 20-40 минут, начинались занятия с 20 минут, курс составлял 8-10 занятий в зависимости от состояния ребенка, его утомляемости и усвояемости материала. Сенсорная комната оказывает воздействие на все анализаторы ребенка и происходит это в игровой форме, вызывая у ребенка мотивацию к движению. У 32,8% детей именно после занятий в сенсорной комнате появились слоговые слова, новые голосовые звуки, увеличился активный и пассивный словарь.

Таким образом, психолого-логопедическая работа в комплексе с медикаментозной терапией, климатолечением, ЛФК, водными процедурами, иглорефлексотерапией, санацией полости рта, занятиями дефектологов-воспитателей, музыкального работника является залогом положительной динамики, способствует развитию личности детей, интеллектуальных возможностей, активному и посильному включению их в общественную жизнь. Наши данные подтверждают Н.Ф.Дементьева и Т.В.Андреева и другие авторы [274-276], указывающие, что социокультурная реабилитация, составляющая социальной реабилитации, не только способствует положительной динамике психологического статуса инвалидов, но и опосредованно влияет на соматический статус и общее физическое состояние, т.е. все три аспекта реабилитации связаны между собой и способствуют эффективности реабилитации.

Дети подразделялись на 3 группы:

1) двигательно-сохранные;

2) с негрубым ограничением двигательной активности;

3) тяжелые, с выраженными двигательными нарушениями.

Двигательно-сохранные дети занималась только в общей группе, с использованием элементов гимнастики Цигун.

Больные 2-й группы занимались по 40 минут индивидуально и в общей группе, выполняя одинаковую нагрузку с двигательно-сохранными детьми. Результат анализа этой группы показал значительную положительную динамику, у детей повысилось желание преодолеть свой недуг.

Больные 3-й группы занимались только индивидуально с инструктором и родителями 2 раза в день по 40 минут.

Мы разработали циклограмму для практического сочетанного применения физических, спортивных упражнений, массажа и других мероприятий при реабилитации детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата [275, 276], представленную в приложении Б.
Общая тактика применения ботулинического токсина типа «А». За период с 2000 по 2006 годы в РДРЦ всего было выполнено 647 процедур инъекций БТ-А, из этого числа 368 процедур (57%) проведено детям со спастическими формами ДЦП. Из 368 инъецированных детей 126 человек - 34%, получили повторное лечение диспортом:

– по две инъекции было сделано 75 больным;

– по три – 35 детям;

– более чем три инъекции выполнено 16 пациентам.

Согласно таблице 22 и рисунку 11, наиболее часто мишенями становились икроножные мышцы, сгибатели и аддукторы бедра, подвздошно-поясничная мышца; из мышц верхнего плечевого пояса: пронаторы кисти, двуглавая мышца плеча, сгибатели кисти.

В таблице 23 отражено, через какой период времени проводились повторные инъекции пациентов.

Таблица 23 – Интервал повторных инъекций

Согласно таблице 23, у 54 человек (76%) интервал между повторными инъекциями составил менее года, у 1 ребенка интервал составил более 2-х лет.

Положительная динамика в виде снижения напряжения в спастичных мышцах, увеличения объема движений в суставах отмечалась у большинства больных на 3-7-й день после введения препарата. У 21 % больных на 3-й день после инъекции купировался болевой синдром, что позволило увеличить им объем активных движений на занятиях ЛФК. Наши результаты были лучше данных Д.Ж.Бейсембаева, И.Ф.Тищенко с соавторами, у которых динамика наблюдалась на 5-7 день после введения препарата [277].

Инъекция БТ-А обеспечивала рост мышцы, способствовала приобретению новых двигательных навыков и увеличению объема активных и пассивных движений, улучшала походку, способствовала профилактике фиксированных контрактур, купировала боли в спастичных мышцах, в тяжелых случаях улучшала возможности ухода за ребенком. В целом, у детей значительно возрастало качество жизни. При этом необходимым условием являлась комбинация или сочетание данной методики с активными занятиями ЛФК и кинезотерапии, без которых эффективность результата сводилась бы к минимальной. Ubhi T., Bhakta B.B. с соавторами [237] подтверждают наши данные, что расширение использования физикальной терапии после терапии ботулотоксином является обоснованным с целью увеличения эффекта мышечной релаксации, облегчающей проведение упражнений на растяжение мышц. Пациенты и их родители были полностью информированы об ожидаемых результатах и тактике их поведения. Родители подписывали письменное согласие на проведение ботулинотерапии. С целью профилактики инактивации препарата в течение недели после проведения инъекций дети не получали тепловые процедуры, гидрокинезотерапию. Ни у кого из детей не наблюдалось симптомов системного заболевания ботулизмом после инъекций БТ- А.

Критериями оценки результатов реабилитации являлись:

1. 
   степень восстановления функции конечности;
   
2. 
   расширение двигательных возможностей;
   
3. 
   появление и развитие навыков самообслуживания, бытовой деятельности;
   
4. 
   удовлетворенность пациента и его родителей результатами лечения.
   

По возрастной категории:

– детям младшей группы БТ-А не проводился, в контрольной группе было 4 ребенка;

– 6 человек из средней группы получили БТ-А, что составило 40%, в контрольнай группе было 9 детей;

– 17 детей из 25 в старшей группе получили инъекции препарата, это 68%, контрольная группа состояла из 8 человек.

В основной группе мальчиков было 20 человек (86,9%), девочек – 3, в контрольной же группе мальчиков было 11 человек и девочек – 10. Городские пациенты составили 61% – 14 человек, в контрольной группе удельный вес городских детей составил 81% – 17 человек.

У детей с двойной гемиплегией отмечалась задержка моторного развития, у многих отсутствовали те или иные навыки движения, что отражено в таблице 24, из которой следует, что в целом, у детей с двойной гемиплегией наблюдалось более 2-х нарушений стато-локомоторных функций (90 нарушений у 44 детей), из них в основной группе – более 1-й (1,7), в контрольной – более 2-х (2,4).

Среди 5 отсутствующих признаков основная и контрольная группы были примерно одинаковы – различие в частоте отсутствующих признаков было статистически недостоверно, за исключением признака – "самостоятельного сидения". Этот признак достоверно чаще отсутствовал у больных контрольной группы (r=0,81, p<0,001).

В целом, в структуре отсутствовавших признаков у детей с двойной гемиплегией 1-е место приходится на "отсутствие самостоятельного передвижения" (36,7%), 2-е – на "отсутствие самостоятельного стояния" (30%), 3-е – на "отсутствие самостоятельного сидения" (18,9%), 4-е – на "отсутствие ползания" (10%) и наконец, 5-е – на "отсутствие удержания головы" (4,5%) - различие статистически достоверно.

Примерно такая же структура отсутствовавших навыков отметилась и при распределении больных с двойной гемиплегией на основную и контрольную группы. Если в контрольной группе все отсутствовавшие навыки статистически достоверно отличались в частоте встречаемости как, в целом, по всей группе с двойной гемиплегией, то в основной группе имелась тенденция к аналогичному распределению отсутствующих признаков. Хотя курс лечения был не длительным – всего 28 дней, у детей этой группы отмечалась положительная динамика после проведенной реабилитации, что отражено в таблице 25.

Таблица 25 – Приобретенные навыки после курса реабилитации у детей с двойной гемиплегией

Таблица 25 наглядно демонстрирует, что после курса реабилитационной терапии все больные с двойной гемиплегией приобрели 25 из 90 отсутствовавших навыков (27,6%). Основная группа больных, которая получала к общему курсу терапии инъекции БТ-А, приобрела больше навыков (52,5%), чем контрольная группа (8%), которая получала только общий курс реабилитации без инъекции этого препарата (r=1,26, p< 0,001).

Согласно таблице 26, основная группа больных показала статистически достоверное увеличение объема активных и пассивных движений в суставах (56,3%), чем больные контрольной группы (43,7%) (r = 0,32, p< 0,001).

Помимо оценки таких существенных клинических улучшений в неврологическом статусе больных, мы проводили измерения гониометром и сантиметровой лентой для объективного подтверждения полученных положительных результатов у детей обеих групп.