Обсуждение полученных результатов

Исследования проводились в Республиканском детском реабилитационном центре «Балбулак» г. Алматы и в РДРЦ г. Астана. В основу работы положен анализ 943 реабилитационных карт 676 больных с ДЦП. Кроме того, для сравнительной оценки эффективности, применяемого нами комплекса реабилитации с данными мировой литературы, было проведено специальное исследование 80 детей с различными формами ДЦП с использованием принятых международных шкал оценки: спастичности (шкала Ашворта), анализа походки с помощью системы классификации больших моторных функций (Gross Motor Function Classification System - GMFCS), физического и психоэмоционального состояния пациента по 100 процентной шкале.

Наши результаты обследований показывают, что из многообразия этиологических факторов, основными являются гипоксические состояния, вследствие анемии, гестозов, угрозы прерывания беременности, нефропатии. При каждой форме ДЦП у каждой матери в среднем наблюдается по 1,5 неблагоприятных фактора в I-й половине беременности и более 1-го осложнения во II-й половине беременности. Причем, если в начале беременности преобладали одни факторы, то в дальнейшем отмечались другие вредности. В структуре всей совокупности из осложнений I-й половины беременности у матерей на 1-м месте стоит анемия (24,9%), на 2-м - гестоз (21,5%), на 3-м - хронические заболевания матери (17,2%), на 4-м - угроза прерывания беременности (16,5%), далее - нефропатия (11,6%), ОРВИ (4,6%), хронический пиелонефрит (0,7%) и, наконец, - ВУИ (0,09%) (r=0,53, p<0,001; r=0,71, p<0,001; r=0,11, p<0,001; r=0,99, p<0,001; r=1,83, p<0,001; r=0,64, p<0,001; r=1,21, p<0,001 соответственно). У женщин осложнения I-й половины беременности достоверно чаще способствовали рождению детей со спастической диплегией (29,7%), гемипаретической (24,6%), гиперкинетической (18,8%), смешанной (12,5%) и атонически-астатической (7,6%) формой ДЦП. У части из них имело место сочетание нескольких вредностей, вызвавших внутриутробную гипоксию плода. По мнению K.B.Nelson, J.H.Ellenberg [258] единственной доказанной причиной развития ДЦП является внутриутробная гипоксия. В структуре осложнений II-й половины беременности статистически достоверно, 1-е место приходится на угрозу прерывания беременности (24,3%), 2-е - на анемию (23,4%), 3-е - на нефропатию (21,9%), 4-е - на поздний гестоз (12,6%), 5-е - на ОРВИ (8,2%), 6-е - на хронический пиелонефрит (7,8%), 7-е - на нервный стресс (1,6%) (r=0,11, p<0,05; r=0,22, p<0,01; r=1,55, p<0,001; r=0,93, p<0,001; r=0,08, p<0,001; r=2,0, p<0,001; r=0,9, p<0,001 соответственно).

Проведенные исследования говорят об ослаблении здоровья женщин фертильного возраста и наши данные подтверждаются результатами исследований В.Н.Локшина (2005г.) [259]. Анализ данных анамнеза, выписок из истории развития детей позволил выявить, что дети с ДЦП (46,5%) чаще рождались у женщин с 1-й беременностью, чем со 2-й (22,5%) и последующими (14,1% и 16,9% - соответственно) (r=0,25, p<0,001 и r=0,07, p<0,05). Чаще от 1-й беременности, чем от 2-й и последующих, отмечались все формы ДЦП, за исключением атонически-астатической формы (r=0,15, p>0,05). При этом, наиболее тяжелые - дети с двойной гемиплегией чаще рождались у женщин с 1-й беременностью, затем с 4-й, 2-й и 3-й беременностью, но различия не существенны.

Изучение взаимосвязи возраста матери с возникновением ДЦП у ребенка определило, что юные матери составили 1%. 58,4% детей родились у женщин в возрасте от 18 до 30 лет. На долю женщин старше 30 лет пришлось 40,5%. По данным И.М.Волкова [49] юных рожениц было больше наших данных (6,9%), чем в наших исследованиях, а женщин старше 30 лет было меньше (32,3%). Доля первородящих женщин старшего возраста из общего числа рожениц (674) составила 12,7%. Из 273 женщин старшего возраста 86 матерей (31,5%) были первородящими. Все формы ДЦП чаще наблюдаются после 1-х (53,3%), 2-х (27,5%), 3-х (11,7%) родов (r=2,47, p<0,001; r=2,17, p<0,001; r=0,82, p<0,001 соответственно). Двойная гемиплегия достоверно чаще наблюдалась после 1-х (65,9%), затем после 2-х (25%), затем после 3-х (6,8%) родов (r=0,9, p<0,001; r=0,62, p<0,001 соответственно). Такой же вывод следует и в отношении спастической диплегии и других форм ДЦП.

При сопоставлении порядкового номера беременности и родов выявилось следующее:

1. 
   66% детей с двойной гемиплегией родились от 1-х родов и от 1-й беременности. У 60% женщин из 10 человек отмечались многократные беременности, но при этом роды были только вторыми, т.е. предыдущие беременности завершались выкидышем, либо искусственным прерыванием;
   
2. 
   в группе со спастической диплегией удельный вес первородящих женщин старшего возраста составил 23,2% от общего числа первородящих женщин;
   
3. 
   у 18 (16,1%) первородящих женщин беременность была повторной. Порядковый номер беременности и родов соответствовал в 45% случаях, т.е. только 18 детей родились от 4-й беременности и 4-х родов, а у 22 женщин имели место аборты и выкидыши, составившее 55%.
   

1. 
   Двойная гемиплегия достоверно чаще встречалась у детей, родившихся при сроке беременности менее 32 недель (50% r=0,58, p<0,001), затем у детей, родившихся при сроке - 38-40 недель (25%), и при сроке 32-37 недель (22,7% r=0,8, p<0,001), но различие в частоте встречаемости двойной гемиплегии при сроках 38-40 и 32-37 недель несущественно.
   
2. 
   Спастическая диплегия достоверно чаще отмечалась у детей, родившихся при сроке беременности менее 32 недель (51,4% r=1,37, p<0,001), затем - при сроке 32-37 (26,2% r=0,40, p<0,001) и 38-40 недель (20,1% r=1,78, p<0,001).
   
3. 
   Гемипаретическая, гиперкинетическая, смешанная, атонически-астатическая формы ДЦП достоверно чаще встречались у детей, родившихся при сроке беременности 38-40 недель (61,3%; 49,6%; 50,7%; 74,5% - соответственно), затем - при сроке 32-37 (20%; 27,5%; 24%; 15,7% - соответственно) и менее 32 недель (15%; 18,3%; 20%; 7,8% - соответственно).
   

Было выявлено, что на 676 детей, родившихся с ДЦП, осложнения в родах наблюдались у 465 (68,8%) матерей. Причем, у 44 женщин, родивших детей с двойной гемиплегией, было 45 осложнений в родах (102,3%), со спастической диплегией – 58,4%, с гемипаретической – 66,4%, с гиперкинетической – 76,3%, со смешанной – 69,3%, с атонически-астатической – 70,6%. Осложнения в родах чаще отмечались у матерей, родивших детей с двойной гемиплегией (102,2%, r=0,51, p<0,001), затем – с гиперкинетической (76,3%) и атонически-астатической (70,6%) формами ДЦП, но различие в частоте между последними формами несущественно. Кесарево сечение чаще применялось при рождении детей с гемипаретической формой ДЦП (45,3% r=0,50, p<0,001), затем - спастической диплегией (23,8%), гиперкинетической формой ДЦП (19%), но различие в частоте встречаемости между последними формами ДЦП несущественно; затем идут - смешанная (9,5%) и атонически-астатическая (2,4%) формы ДЦП. Безводный период чаще отмечался при рождении ребенка со спастической диплегией (30,9% r=0,29, p<0,01), затем - гиперкинетической (26,2%), гемипаретической (19%) и смешанной (11,9%) формами ДЦП, но различие в частоте встречаемости между последними формами ДЦП незначимо. Маточное кровотечение одинаково часто наблюдалось при рождении детей с двойной гемиплегией и спастической диплегией (по 25%), при гемипаретической и гиперкинетической формами ДЦП (по 18,7%), но различие в частоте той или иной формы ДЦП несущественно. При стремительных родах одинаково часто рождались дети со спастической диплегией и гемипаретической ДЦП (по 23%), затем идет гиперкинетическая (21,9%) и смешанная ДЦП (17,2%), но различие в частоте встречаемости между первыми двумя формами ДЦП и гемипаретической, между гемипаретической и смешанной формами незначимо.

В структуре осложнений в родах при рождении детей с различными формами ДЦП чаще встречались слабость родовой деятельности (50,7% r=2,74, p<0,001), стремительные роды (18,7% r=2,05, p<0,001), безводный период и кесарево сечение (по 9% r=0,35, p<0,001), затем следовали - выдавливание плода (6,9% r=0,72, p<0,001), маточное кровотечение (3,4% r=0,48, p<0,001) и наложение акушерских щипцов (1,8% r=0,53, p<0,001).

У всех детей с двойной гемиплегией отмечались осложнения в периоде родов, в 76,3% случаях – у детей с гиперкинезами и в 70,6% случаях у детей с атонически-астатической и смешанной формами ДЦП, требовавшие принятия определенных действий со стороны акушер-гинекологов, что усугубляло тяжесть состояния новорожденных..

Полученные данные дают основание полагать об ослаблении роли акушерско-гинекологической службы, о формальном наблюдении за беременными и недостаточной подготовкой женщин к родам. Девушки-подростки имеют слабый уровень знаний, отмечаются низки­е показатели здоровья женщин репродуктивного возраста. Страдает профилактическая работа среди девочек подросткового периода, которым не разъясняются последствия медицинских абортов, внутриутробных инфекций, вредных привычек, малоподвижного образа жизни, способствующих ухудшению состояния здоровья беременных и влияющих на нормальное развитие плода.

Проведенный нами анализ поло-возрастной характеристики больных с разными формами ДЦП показал следующее, что число мальчиков преобладало, особенно при тяжелых формах, об этом же свидетельствуют литературные данные [103, 240].

При дополнительном обследовании наблюдаемых нами детей были выявлены: ликворные кисты различной локализации, атрофические процессы, вентрикулодилатация, недоразвитие некоторых структур мозга. Различные кисты были выявлены у 10,8% детей, что было значительно меньше результатов Г.П.Ивановой из Кыргызстана, выявившей кистозные образования у детей с ДЦП в сочетании с судорожным синдромом в 80% случаях [266]. Проведение нейровизуализации позволило выявить по 1-му случаю травматического поражения ЦНС, что составило 2,1%, т.е. одной из причин возникновения церебрального паралича являлась родовая травма. У 6,4% обследованных детей ЭЭГ была в пределах нормы, у остальных выявлялись различные патологические признаки. У части детей с ДЦП отмечена полисистемная, полиорганная патология.

Тяжесть наблюдаемых нами детей была обусловлена отсутствием основных функций психо-рече-моторного развития. Не имели навыка: самостоятельной ходьбы 31,8% больных, сидения – 14,5%, вертикализации – 24,1%. У 79,4% детей были выявлены различные речевые нарушения, что соответствует литературным данным, указывающим о 80% патологических изменений речи в структуре нарушений у больных с ДЦП [131]. У 69,8% наблюдаемых нами больных выявлена разной степени выраженности ЗПР и умственная отсталость: 1) легкая степень ЗПР 1 уровня зарегистрирована у 30,2%; 2) ЗПР 2-3 уровня – средней степени наблюдалась у 19,2% детей; 3) грубая ЗПР - III-IV уровня была у 12,7%; 4) умственная отсталость отмечалась у 7,7% больных. В 70% случаях у детей отмечалась замедленность мышления, инертность, а также низкий уровень наглядно-действенного мышления.

Несмотря на многолетнее изучение проблемы ДЦП, его лечения, по мнению К.А.Семеновой (1999), для больных с резидуальной стадией ДЦП действенных методов реабилитации до настоящего времени предложено недостаточно [1]. В связи с чем, поиск эффективных методов реабилитации, отвечающих принципам комплексности, преемственности, длительности и разработка организационных мероприятий обоснованы и актуальны.

Нами была впервые разработана циклограмма для сочетанного применения физических, спортивных упражнений, массажа, игр-эстафет, лечения «положением», гидрокинезотерапии и иппотерапии; были впервые адаптированы 3 комплекса круговой тренировки - эффективного способа организации занятий и коррекции двигательных нарушений в условиях ограниченного времени для развития силы, координации и ловкости при реабилитации детей с ограниченными возможностями. ЛФК проводилась с использованием современных позиционеров, тренажеров, мягких модулей, жимфлекстора, опорных рам, вертикализаторов, стендеров, вспомогательных средств передвижения, которые существенно развивали и улучшали состояние стато-локомоторных функций. Педагогами проводились коррекционные индивидуальные и групповые занятия. Детей усаживали в специальные кресла-позиционеры с продолжением лечения «положением». Применение позиционера и длительность нагрузки регулировалась врачом и инструктором ЛФК. Из всех речевых расстройств, сложной и многочисленной группой была ОНР в сочетании с дизартрией. Дизартрия у детей с ДЦП отмечалась более чем в 80%, при этом страдали общая моторика, мимическая мускулатура, артикуляция, речевое дыхание, произношение, общее речевое развитие, а также психические процессы. Коррекционная работа проводилась в виде: артикуляционной гимнастики, дифференцированного точечного массажа мимической мускулатуры, легкого похлопывания, пощипывания, поглаживания. С помощью логопедических зондов, шпателей проводился массаж твердого и мягкого неба, языка. Параллельно проводилась дыхательная гимнастика, направленная на развитие глубокого и продолжительного вдоха и выдоха. Такая целенаправленная работа создавала фон для стимуляции речевых и психических функций ребенка. Важная роль на занятиях отводилась совершенствованию координации мелкой и крупной моторики рук. С этой целью ежедневно проводились упражнения по методике Монтессори, с закреплением этих упражнений в сенсорной комнате. Включение в процесс обучения сенсорной тематики значительно улучшало развитие ребенка, т.к способствовала стимулированию у детей всех анализаторов, потому что в процессе обучения использовались свет, звук, осязание, обоняние. Нами разработаны и апробированы игры, развивающие психические процессы и улучшающие моторику рук, речь детей. Мамы обучались приемам речевой реабилитации, элементам массажа, ЛФК, что значительно повышало эффективность коррекционной работы.

Мы впервые оценивали результаты применения инновационных технологий в комплексной реабилитации: инъекций ботулинического токсина типа «А» в сочетании с интенсивными занятиями ЛФК, психолого-логопедическими коррекционными занятиями с использованием интерактивных сенсорных комнат, Монтессори-методик, социальной адаптацией в основной группе. Методика использования БТ-А требует глубоких знаний анатомо-физиологических особенностей нервной, костно-мышечной систем, биомеханики движений. Мы определяли мышцу-мишень, рассчитывали дозировку, с учетом возраста, веса, мышечной массы, степени тяжести пареза и биомеханики движения конкретного индивида. Оценивались также результаты традиционной комплексной реабилитации без применения данных инъекций в контрольной группе. Основную группу составили 195 детей разного возраста, с различными спастическими формами ДЦП. Контрольную группу составили 424 больных, идентичных по степени тяжести, возрасту и формам заболевания.

Нами впервые производилась многопараметрическая оценка эффективности результатов реабилитации у детей всех 6 форм ДЦП. Мы оценивали динамику стато-локомоторных функций, психического и речевого развития. В 5-ти клинических группах: дети с двойной гемиплегией, спастической диплегией, гемипаретической, гиперкинетической, смешанной формой, мы проводили сравнительную оценку полученных результатов основной и контрольной групп, сколько детей приобрело отсутствовавшие навыки двигательной и речевой активности, у скольких улучшились имевшиеся функции. Помимо оценки динамики в психо-неврологическом статусе больных, мы проводили измерения гониометром и линейные измерения сантиметровой лентой для объективного подтверждения полученных положительных результатов у детей обеих групп. Мы впервые применили следующие показатели для объективной оценки степени спастичности.

Оценивались следующие параметры:

– максимальное разведение бедер при согнутых в коленях ног (МРБ СК) для определения напряжения аддукторов бедер;

– максимальное разведение бедер с прямыми ногами (МРБ ПН) для определения напряжения аддукторов бедер;

– h колена – высота стояния колена от пола при положении лежа (h колена);

– угол тазобедренного сустава (т/б) для определения напряжения подвздошно-поясничной мышцы;

– угол голеностопного сустава (г/с) для определения напряжения икроножных мышц;

– угол коленного сустава (к/с) для определения напряжения сгибателей голени;

– угол лучезапястного сустава (л/з) в экстензии для определения напряжения круглого пронатора и сгибателей кисти при пронаторном расположении;

– угол локтевого сустава (л/с) для определения напряжения бицепсов.
Из 676 наблюдаемых больных 91,5% имели спастические формы ДЦП. К 195 детям из 619 был применен БТ-А, что составило 31,5%. Из 195 инъецированных детей 36,4% были повторно пролечены БТ-А, из них в 76% случаях интервал между повторными инъекциями составил менее года, у 1 ребенка интервал составил более 2-х лет. Выбор мышц-мишеней осуществлялся на основании анализа движений ребенка, рисунка, паттерна ходьбы, выявления мышц с устойчивым гипертонусом или наличием выраженного спазма при активном и пассивном движении. Наиболее часто мишенями становились икроножные мышцы, сгибатели и аддукторы бедра, подвздошно-поясничная мышца; из мышц верхнего плечевого пояса: пронаторы кисти, двуглавая мышца плеча, сгибатели кисти. Положительная динамика в виде снижения напряжения в спастичных мышцах, увеличения объема движений в суставах отмечалась у большинства больных на 3-7-й день после введения препарата, что было лучше результатов Д.Ж.Бейсембаева и И.Ф.Тищенко с соавторами, у которых динамика наблюдалась на 5-7 день после введения препарата [277]. У 21 % больных на 3-й день после инъекции купировался болевой синдром, что позволило увеличить им объем активных движений на занятиях ЛФК.

Тщательное изучение психо-рече-моторного развития детей с разными формами ДЦП и результатов реабилитации позволили выявить, что:

1) В целом, у детей с двойной гемиплегией наблюдалось более 2-х нарушений стато-локомоторных функций (90 нарушений у 44 детей), из них в основной группе - более 1-й (1,7), в контрольной - более 2-х (2,4). В структуре отсутствовавших признаков у детей с двойной гемиплегией 1-е место приходится на "отсутствие самостоятельного передвижения" (36,7%), 2-е - на "отсутствие самостоятельного стояния" (30%), 3-е - на "отсутствие самостоятельного сидения" (18,9%), 4-е - на "отсутствие ползания" (10%) и наконец, 5-е - на "отсутствие удержания головы" (4,5%) - различие существенно. Примерно такая же структура отсутствовавших навыков отметилась и при распределении больных с двойной гемиплегией на основную и контрольную группы.

После курса реабилитационной терапии все больные с двойной гемиплегией приобрели 25 из 90 отсутствовавших навыков (27,6%). Основная группа больных, которая получала к общему курсу терапии инъекции БТ-А, приобрела больше навыков (52,5%), чем контрольная группа (8%), которая получала только общий курс реабилитации без инъекции этого препарата (r=1,26, p<0,001). Также больные основной группы показали достоверное увеличение объема активных и пассивных движений в суставах (56,3%), чем больные контрольной группы (43,7%) (r=0,32, p<0,001).

Результаты гониометрических и линейных измерений у детей с двойной гемиплегией показали, что незначительные улучшения чаще отмечались в контрольной группе (74%), чем в основной (36,8%) (r=0,98, p<0,001), а средних и значительных результатов было больше в основной группе (35,9% и 27,3% - соответственно), чем в контрольной (20% и 6% - соответственно) (r=0,5, p<0,001 и r=0,85, p<0,001).

Уровень психо-речевого развития у детей с двойной гемиплегией был 3,6; в основной и контрольной группах был примерно одинаковым, так на 23 больных основной группы приходилось 3,6 нарушения и на 21 больного контрольной группы - 3,8 нарушения психо-речевых функций. Различие в частоте психо-речевых нарушений в основной (50,9%) и контрольной (49,1%) группах незначимо. После курса реабилитации положительная динамика психо-речевого развития в основной группе больных была лучше (19,5%), чем в контрольной группе (14%), различие существенно (r=0,22, p<0,010).

2) По нарушению стато-локомоторных функций в целом по всей совокупности детей со спастической диплегией приходилось 0,8 нарушений, в основной группе нарушений стато-локомоторных функций (1,0) было несколько больше, чем в контрольной (0,6). После курса реабилитации дети со спастической диплегией приобрели 28,4% навыков. Основная группа детей приобрели больше навыков (33,8%), чем дети контрольной группы (16,3%) (r=0,89, p<0,001).

У детей, имевших навыки моторного развития и двигательной активности, нами были оценены показатели, наглядно продемонстрировавшие улучшение объема движений у детей основной группы и показавшие существенную разницу результатов основной и контрольной групп. Отмечалось увеличение объема активных и пассивных движений, в целом было 2,2; в контрольной группе больных объем увеличился до 1,9, в то время как в основной группе увеличилось до 2,4, что больше, чем в контрольной группе и составило 62,1% в основной, и 37,9% - в контрольной, различие значимо (r=1,74, p<0,001).

Были проведены гониометрические и линейные измерения до инъекции БТ-А и трижды после инъекций, полученные результаты показывают, что незначительные улучшения достоверно чаще отмечались в контрольной группе (59,2%), чем в основной (39,4%), (r=1,04, p<0,001), а средних и значительных результатов достоверно больше было в основной (38,5% и 22% - соответственно), чем в контрольной группе (29,9% и 10,8% - соответственно), (r=0,48, p<0,001 и r=0,88, p<0,001). У 51,6% детей основной группы показатель МРБ СК увеличился от 7 до 25 см, а у детей контрольной группы в 12,8% случаях. Наши результаты были выше данных, приведенных Г.А.Мухамбетовой, показавшей, что разведение бедер увеличивалось в среднем на 4 см [279].

В целом у детей со спастической диплегией на каждого ребенка приходилось 1,7 признака нарушений психо-речевого развития, в основной группе на 120 детей было 185 нарушений (1,5), в контрольной группе на 94 детей - 188 нарушений (2,0). После курса реабилитационного лечения было отмечено улучшение психо-речевого развития у 63,5% детей. Результаты лечения в основной группе были достоверно лучше (72,9%), чем в контрольной группе (54,2%) (r=0,19, p<0,001).

3) Дети с гемипарезами имели навыки стато-локомоторных функций, им комплексная реабилитация с включением инъекций ботулотоксина проводилась с целью улучшения опороспособности пораженной стопы, улучшения супинации в руке и увеличения объема активных движений, а также улучшения имеющихся навыков. Больные с гемипаретической формой ДЦП были распределены на основную и контрольную группы неравномерно: в контрольной группе детей было в 6,7 раза больше, чем в основной группе. В связи с этим 140 детей контрольной группы после курса общей реабилитации получили большее увеличение объема активных и пассивных движений 240 (75,7%), чем 23 ребенка основной группы - 77 (24,3%). Вместе с тем, если определить число улучшений на каждого ребенка, то в основной группе детей, получавших дополнительно к общему курсу реабилитации инъекции БТ-А, на каждого ребенка приходится 3,7 улучшения, а на каждого ребенка контрольной группы только 1,7. То есть каждый ребенок основной группы улучшил свои движения в 2 раза по сравнению с ребенком в контрольной группе. В связи с чем, у этих детей улучшилась походка, некоторые из них стали приседать, прыгать, плавать, лучше владеть пораженной рукой. Признаков нарушений психо-речевого развития в контрольной группе также было больше выявлено (82,3%), чем в основной группе (17,6%). Из сравнительного анализа структуры психо-речевого развития в обеих группах следует отметить, что различие в частоте встречаемости по большинству признаков нарушений психо-речевого развития (9 признаков), статистически достоверных различий не выявило. Исследование динамики психо-речевого развития у детей с гемипаретической формой ДЦП после курса реабилитационной терапии показало, что у 72,4% больных отмечалось улучшение. Улучшение психо-речевого развития в основной группе детей, было на 53,8%, а в контрольной - на 76,4%, различие незначимо (r=0,13, p>0,05). Но если на каждого ребенка основной группы приходилось до 2 (1,8) признаков психо-речевого нарушения, то на каждого ребенка контрольной группы всего 1,3. То есть можно утверждать, что инъекции БТ-А были эффективны у детей с гемипаретической формой ДЦП в комплексе курса реабилитационной терапии.

4) У детей с гиперкинезами в целом, наблюдалось более 1-го нарушения стато-локомоторных функций (183 нарушений у 131 ребенка), в основной группе - более 2-х (2,4), в контрольной - более 1-го (2,4). Следует отметить, что распределение больных в основной и контрольной группах, было неравномерным, в контрольной группе больных было в 12,1 раза больше, чем в основной группе. Все нарушения, как в целом, так и по отдельным признакам достоверно чаще наблюдались в контрольной группе. Дети основной группы после курса реабилитации приобрели больше навыков (41,6%), чем дети контрольной группы (32,1%), но различие несущественно. Но так как на каждого ребенка основной группы приходилось больше нарушений стато-локомоторных функций, можно утверждать, что включение в курс реабилитационной терапии инъекций БТ-А способствовало значительной динамике, что подтверждается нашими дальнейшими исследованиями.

У детей основной группы отмечается увеличение объема активных и пассивных движений в 1,9 раза, в то время как у детей контрольной группы в 1,3 раза. Были оценены гониометрические и линейные параметры, показавшие, что незначительные улучшения чаще отмечались в контрольной (68,7%), чем в основной (21%) группе (r=0,44, p<0,001), а средних и значительных результатов было больше в основной (47,4% и 31,6% - соответственно), чем в контрольной группе (21,9% и 9,4% - соответственно) (r=0,24, p<0,05 и r=0,26, p<0,01).

Основная группа детей с гиперкинезами по нарушению психо-речевого развития была тяжелее, чем контрольная группа. На каждого ребенка с гиперкинетической формой ДЦП приходилось более 1-го признака нарушения психо-речевого развития (1,5), такая же тенденция имелась в контрольной группе (1,5). В то время как в основной группе на каждого ребенка приходилось более 3-х признаков нарушения психо-речевого развития (3,7), то есть в основной группе признаки нарушений психо-речевого развития наблюдались в 2,2 раза чаще, чем в контрольной группе. После курса реабилитационной терапии лучшие результаты были в контрольной группе (76,2%), чем в основной (51,3%), (r=0,19, р<0,01). В тоже время после курса реабилитационной терапии на каждого ребенка основной группы было 1,9 улучшения нарушенных функций, а в контрольной только 1,1. Каждый более тяжелый по психо-речевому развитию ребенок основной группы благодаря инъекциям БТ-А получил большее улучшение, чем каждый ребенок контрольной группы. Комплексная реабилитация способствует улучшению состояния детей, даже при тяжелых формах ДЦП.

5) В группе со смешанной формой ДЦП в целом приходилось на каждого больного 1 нарушение стато-локомоторных функций, в основной группе - 1,1 и в контрольной - 0,9. После курса реабилитационной терапии все больные со смешанной формой ДЦП приобрели 36 из 67 отсутствовавших навыков (53,7%), при этом основная группа больных приобрела больше навыков (75%), чем контрольная группа (41,8%), (r=0,29, p<0,05), в среднем в 2 раза больше. Но объем активных и пассивных движений достоверно увеличился в контрольной (68,4%) группе, по сравнению с основной (31,6%) (r=0,36, p<0,001).

Результаты гониометрических и линейных измерений показали, что незначительные улучшения чаще отмечались в контрольной (63,8%), чем в основной группе (44,3%) (r=0,17, p<0,05), а сумма средних и значительных результатов была больше в основной группе (55,6%), чем в контрольной (36,2%) (r=0,17, p<0,05).

Уровень психо-речевого развития был 2,4; на каждого больного основной группы приходилось 2,8 нарушений, в контрольной группе - 2,1. Различие в частоте психо-речевых нарушений в основной (50,9%) и контрольной (49,1%) группах несущественно. В обеих группах частота распределения психо-речевых расстрайств такая же, как в целом по всей группе детей со смешанной формой ДЦП с небольшими различиями. При сравнительном анализе сруктуры психо-речевых расстройств в основной и контрольной группах статистически значимых различий не выявлено. В основной группе больных улучшение психо-речевого развития отмечено у 53,4% детей и в контрольной группе - у 56,3%, различие незначимо.

6) У детей с атонически-астатической формой ДЦП на фоне более благополучного моторного развития в 90,2% случаях мы зафиксировали различные речевые расстройства и в 88,2% случаях отметили разной степени выраженности ЗПР. Каждый ребенок с атонически-астатической формой ДЦП в среднем имел более 1-го признака нарушения психо-речевого развития (1,5). После курса реабилитации никто из детей не научился ходить самостоятельно. Вместе с тем, все 3 ребенка научились сидеть самостоятельно, 1 стал стоять у опоры, 2 приобрели навык самостоятельной вертикализации, 3 детей стали ходить с опорой, т.е. были подготовлены к следующему этапу – самостоятельному передвижению. У каждого ребенка в среднем в 1,3 раза увеличился объем активных и пассивных движений. Динамика моторного развития была в виде улучшения походки, тонкой моторики рук. 7,8% детей стали лучше стоять, 3,9% научились прыгать и приседать. У 65,3% детей улучшилось психо-речевое развитие, в виде увеличения пассивного словаря, улучшения памяти, дети стали повторять слоговые слова, им были поставлены звуки.

7) Для подтверждения эффективности, предложенной нами модели центра реабилитации, и оценки полученных результатов 80 детей с разными спастическими формами ДЦП были обследованы с использованием модифицированной шкалы спастичности Ашворта, GMFCS, 100% психо-эмоциональной шкалы. Больные находились в РДРЦ г.Астана. Возраст детей был от 7 до 11 лет. Из 80 детей 40 больных получили комплекс реабилитационных услуг, одной из составляющих были инъекции БТ-А. Это были дети основной группы. Контрольная группа также была из 40 детей, получивших комплекс реабилитации, но без инъекции препарата. В основной группе больных отмечалось улучшение средних значений показателей при выписке по всем 3-м международным шкалам:

– по шкале Ашворта при поступлении - 3,4±0,1, при выписке - 2,4±0,15;

– по GMFCS - 3,60±0,25 и 2,87±0,32;

– по 100% психоэмоциональной шкале 68,1±13,2 и 85,1±7,4 - соответственно. Но существенные различия получены при оценке средних значений по шкале Ашворта и GMFCS (t=5,5, p<0,001 и t=4,3, p<0,001 соответственно).

В контрольной группе больных также отмечалось улучшение значений показателей при выписке по сравнению с показателями при поступлении:

– по шкале Ашворта 2,1±0,5 - при поступлении и 1,6±0,25 - при выписке;

– по GMFCS - 2,45±0,60 и 1,90±0,54;

– по 100% психоэмоциональной шкале - 58,3±11,2 и 68,0±9,7 - соответственно. Но различие значений показателей по всем 3-м шкалам незначимо.

При сравнительной оценке средних значений по формам ДЦП обеих групп по 3-м международным шкалам были отмечены большие значения у больных основной группы, но значимые различия выявлены при оценке больных только по шкале Ашворта (t=2,6, p<0,05). Это значит, что по тяжести неврологических нарушений дети основной группы были несколько тяжелее, чем больные контрольной группы. Кроме того, значимые различия средних значений показателей по шкале Ашворта в основной и контрольной группах получены при выписке больных. Так, если средние показатели по шкале Ашворта при поступлении в основной группе были 3,4±0,1, а при выписке 2,4±0,15, то в контрольной группе эти показатели составили соответственно 2,1±0,5 и 1,60±0,25, t=2,76, p<0,01. На основании этого можно сделать вывод, что в основной группе больных улучшение по шкале Ашворта при выписке больных было достоверно лучше, чем у больных контрольной группы. Использование БТ-А достоверно улучшает состояние больных. Увеличение объема движений после ботулинотерапии способствовало развитию высших корковых функций у детей с тяжелыми формами ДЦП: отмечалось расширение активного и пассивного словарного запаса, появление элементарных понятий об окружающем мире. Ребенок, развиваясь через движение, игру, познает мир, соприкасается с ним, тем самым улучшается психо-рече-моторное развитие.

Таким образом, сравнительная оценка эффективности курса реабилитации по международным шкалам, показала существенную эффективность по сравнению с контрольной группой. Применение БТ-А значительно улучшает состояние больных в комплексе курса реабилитационной терапии. Использование международных шкал оценки состояния больных с ДЦП позволяют проводить сравнительные исследования проводимых курсов реабилитации, основанных на единых подходах характеристики тяжести психо-неврологических нарушений у детей.

Проводимый же комплекс мероприятий в РДРЦ, с использованием инновационных технологий, когда один метод дополняет другой, необходимо рассматривать, как высокотехнологичную и высокоспециализированную реабилитационную помощь детям с ограниченными возможностями. Принцип интегративной формы комплексной реабилитации детей с ограниченными возможностями относится к новым технологиям, решающим целый ряд проблем детей-инвалидов и их семей и улучшающий качество жизни пациентов. Комплексная реабилитация становится одним из эффективных методов решения проблем состояния здоровья ребенка, предусматривает дифференцированный подход при организации реабилитационного процесса, системный подход к консервативной реабилитации. Эффективность предложенных технологий подтверждается положительной динамикой функционального состояния опорно-двигательного аппарата, манипулятивной функции рук и психо-речевого развития.

Нами дана характеристика службы детской реабилитологии. Существует ряд проблем в организации этой службы в стране, которая находится на начальном этапе своего развития. До сих пор имеет место терминологическая путаница и неверное толкование значений «восстановительное лечение» и «реабилитация». В Казахстане имеются 23 учреждения, с разной ведомственной принадлежностью, занимающихся реабилитацией детей, у которых отмечаются те или иные заболевания. Из общего числа представленных организаций – 11 учреждений (47,8%) находятся в ведомстве здравоохранения, в 5 частных центрах (22,7%) департаменты здравоохранения размещают государственные заказы на осуществление реабилитационной помощи. Из 11 учреждений здравоохранения - 6 (54,5%) имеют статус реабилитационного центра, самостоятельного юридического лица, а остальные 5 в городах Кзылорда, Уральск, Петропавловск, всего лишь - реабилитационные отделения в составе стационаров или поликлиник, при этом только в 2 отделения госпитализируются больные с неврологической патологией, в другие 3 – дети с разными соматическими заболеваниями. Психо-неврологический профиль отмечен у 4-х центров из 6, 2 других – общесоматических центра, в составе которых, имеется небольшое количество неврологических коек, где получают лечение дети с негрубой патологией. И при этом большая часть неврологических больных получает лечение только в отделениях при областных больницах и городских поликлиниках.

Следовательно, большинство реабилитационных учреждений в системе здравоохранения, занимаются оздоровлением соматических больных. В Республике при дефиците реабилитационных коек для детей с ограниченными возможностями, наблюдается низкая материально-техническая база учреждений и отмечается недостаточный уровень квалификации специалистов, что, несомненно, оказывает отрицательное влияние на исход заболевания. Реализация индивидуальных программ реабилитации в организациях разной ведомственной принадлежности без их тесного взаимодействия не обеспечивает необходимый системный подход и комплексность реабилитационных мер. Показатель полной реабилитации инвалидов в Казахстане в среднем составляет всего лишь 3-5% [29].

В целях улучшения качества оказания реабилитационных услуг в условиях РДРЦ «Балбулак» нами впервые были решены необходимые задачи, позволившие представить центр, как модель реабилитационного учреждения для оказания комплексной медицинской, психолого-логопедо-педагогической и социальной помощи детям с ограниченными возможностями. Оказание разнопрофильной помощи детям в стенах одного центра, когда весь цикл реабилитации завершен, начиная от медико-психолого-педагогической части и заканчивая социо-культурной реабилитацией (ортезирование, трудотерапия, участие в культурных, спортивных мероприятиях), оказался наиболее эффективным и результативным. Это позволило рекомендовать использовать данную модель при организации реабилитационных учреждений в городах Шымкент, Караганда, Актобе, Актау, Астана и Душанбе (акты внедрения представлены в приложении И). Эффективность будет более высокой при условии оснащенности этих учреждений современными тренажерами, использовании новых технологий и постоянного обучения персонала инновационным методикам.

В регионах при отборе больных на реабилитацию в РДРЦ «Балбулак» предпочтение отводилось детям старшей возрастной группы. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что все формы ДЦП достоверно чаще наблюдались у городских жителей (77,5%), чем у сельских (22,5%). Высококвалифицированная реабилитационная помощь для детей из сельских районов малодоступна, выделенные путевки для областей распределялись, в основном среди городских жителей. О подобных проблемах в сельских регионах Татарстана указывают Х.В.Иксанов с соавторами [287].

Дана региональная характеристика госпитализированных больных. Структура ДЦП по регионам примерно соотвествует сруктуре ДЦП во всей совокупности: 1-е место приходится на спастическую диплегию (31,7%), 2-е - на гемипаретическую (23,8%), 3-е - на гиперкинетическую (19,4%) формы ДЦП, затем идут - смешанная (11,1%) и атонически-астатическая (7,5%) формы, с некоторыми колебаниями мест после 3-го места в пределах регионов.

По частоте распространения ДЦП первые места занимают наиболее густонаселенные регионы и крупные города РК: достоверно чаще все формы ДЦП наблюдаются в г. Алматы (15,2%) и Алматинской области (10,1%), затем - в г. Астане (7,7%) и Жамбылской области (7,5%), но различие в частоте ДЦП между последними регионами несущественно. Далее - Кызылординская область (6,7%), Карагандинская (6,4%), Павлодарская (6,2%), Актюбинская (5,9%) и Южно-Казахстанская (5,9%), но различие в частоте незначимо. Организаторам здравоохранения необходимо обратить внимание на высокую частоту ДЦП в густонаселенных регионах и крупных городах Республики. Вместе с тем, это можно объяснить, что в данных регионах диагностика патологии нервной системы стоит на более высоком уровне.

Применение 3-х аспектов реабилитации: медицинской, педагогической, социальной в условиях одного центра и их непосредственное взаимодействие между собой, являются обязательным условием для абилитации детей с ограниченными возможностями и особенностями в развитии. Поэтому в РДРЦ «Балбулак» были представлены все 3 составляющие современной реабилитологии.