Чайка владимир кириллович

Если ИФА проводится в ранние сроки заболевания, т. е. до 3-х месяцев после момента инфицирования, то результат будет от­рицательным, хотя в организме будет находиться ВИЧ в большом количестве. Этот период называется «периодом серонегативного окна».

Если получен положительный результат методом ИФА, то про­водят два повторных исследования тем же методом в динамике — дважды через 30 дней. При двух отрицательных результатах по­вторных исследований кровь считается неинфицированной. Если одно или оба повторных исследования дают положительный ре­зультат, то его перепроверяют на втором этапе — подтверждающей диагностике.

К методам подтверждающей диагностики относится иммунный блот (иммуноблот), который позволяет установить наличие анти­тел к отдельным протеинам ВИЧ. Сущность метода заключается в том, что разделенные с помощью электрофореза протеины ВИЧ на­носятся на полоски нитроцеллюлозы. Выявление в сыворотке ан­тител к поверхностным протеинам ВИЧ (gpl60, gpl20, gp41) в сочетании с антителами к ядерному белку р24 свидетельствует о наличии ВИЧ-инфекции. Положительными считаются пробы, в которых обнаруживаются антитела к 2-3 протеинам ВИЧ, отрица­тельными — если не обнаружены антитела ни к одному из протеи­нов ВИЧ.

а) выявление антигена р24;

б) полимеразная цепная реакция (PCR).

Выявление антигена р24 возможно только в начальной стадии заболевания или в стадии СПИДа, когда концентрация свободного вируса в крови максимальна. Идентификация данного антигена осуществляется в культурах лимфоцитов с помощью методов моле­кулярной гибридизации (выявление нуклеиновых кислот ВИЧ), обнаружения активности обратной транскриптазы как маркерного фермента ретровирусов, что делает этот метод очень дорогостоя­щим и поэтому практически неприменимым в наших условиях.

Полимеразная цепная реакция (PCR) позволяет выявить гене­тический материал вируса даже в раннем периоде заболевания. Это особенно важно в случае вертикальной трансмиссии, когда антите­ла в крови как инфицированного, так и неинфицированного ребен­ка до 18 месяцев будут определяться обязательно.

Метод PCR является самым высокочувствительным и специ­фичным, однако проведение таких исследований требует наличия дорогостоящего оборудования и специально обученного персонала

— Глава 5

очень высокой квалификации, поэтому в настоящее время боль­шинству лечебных учреждений, в том числе центрам СПИДа, он недоступен.

3. 
   Выделение культуры вируса является очень важным диаг­ностическим тестом, однако этот метод практически не применяется из-за высокой дороговизны и большой трудоемкости исследова­ния, необходимости в специально оборудованной вирусологичес­кой лаборатории и длительности получения результата (3-4 неде­ли).
   
4. 
   Методы определения стадии ВИЧ-болезни:
   

б) определение «вирусной нагрузки».

У здоровых взрослых людей количество CD4+ лимфоцитов со­ставляет 1400 и более в 1 мкл крови.

При ВИЧ-инфекции количество этих клеток снижается до 500 в 1 мкл, а на стадии СПИДа их менее 200 в 1 мкл. Соотношение CD4+/CD8+ при ВИЧ-инфекции составляет менее 1,0 (норма 1,5-2,0).

Уровень CD4+ лимфоцитов помогает определить потребность в антиретровирусной терапии и судить о ее эффективности. Так, по­вышение уровня CD4+ лимфоцитов через 1 месяц от начала анти­ретровирусной терапии считается позитивным критерием ее эффективности и дает положительный прогноз как для течения ВИЧ-болезни, так и для профилактики вертикальной трансмиссии ВИЧ.

«Вирусная нагрузка» 500-5000 и даже 10 000 копий в 1 мкл со­ответствует начальной стадии ВИЧ-инфекции, 10 000-30 000 ко­пий — персистирующей генерализованной лимфаденопатии (ПГЛ), 30 000-100 000 копий — СПИД-АК, более 100 000 копий — СПИДу.

Показатель «вирусной нагрузки» используется для быстрой оценки эффективности антиретровирусной терапии. При эффек­тивной антивирусной терапии «вирусная нагрузка» уже через 4-8 недель от начала лечения снижается в 3-5 раз. К 3-4 месяцам

199

Глава 5

от начала лечения у большинства пациентов уровень «вирусной на­грузки» становится неопределяемым.

Диагностика ВИЧ-инфекции у детей затруднена из-за присутст­вия пассивно приобретенных антител матери, которые могут пер-систировать до 18 месяцев жизни. Ранняя диагностика возможна при помощи культуры вируса, полимеразной цепной реакции (ПЦР), определения антигена р24. Культура ВИЧ является точ­ным методом диагностики, который занимает много времени, является дорогим и требует наличия специализированных лабора­торий. Использование ELISA с целью определения антигена р24 является наиболее распространенным антигенным тестом. Поли-меразная цепная реакция (ПЦР) является методом амплификации последовательности ДНК к неклеточной системе. Техника чувстви­тельна и играет особое значение при исследовании детей, рожден­ных от ВИЧ-сероположительных матерей, при неинформативности серологической диагностики в определении статуса инфекции. Чувствительность ПЦР в первые дни жизни составляет около 40% с дальнейшим быстрым возрастанием до 100% к первому месяцу жизни.

Сразу после рождения ребенка набирается пуповинная кровь для выявления антител к ВИЧ.

Антитела к ВИЧ определяются как у больных, так и у здоровых детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, поскольку материнские антитела циркулируют в организме ребенка до 18 ме­сяцев, в редких случаях — до 3-х лет.

Положительные серологические тесты у ребенка до 18 месяцев не подтверждают наличие у него ВИЧ-инфекции.

Два изолированных отрицательных серологических анализа в возрасте 6-18 месяцев или один отрицательный в возрасте старше 18 месяцев позволяют считать ребенка неинфицированным.

Согласно Закону Украины о СПИДе, все дети, имеющие антите­ла к ВИЧ, выявленные методом ИФА через 18 месяцев после рож­дения, считаются ВИЧ-инфицированными.

Обнаружение антигена р24 обозначает присутствие ВИЧ в кро­ви. Если у ребенка при рождении выявляется антиген р24, то раз­витие раннего СПИДа в четыре раза более вероятно.

У детей первых недель жизни при исследовании ДНК ВИЧ ме­тодом ПЦР наблюдается большое число ложноположительных ре-

200

зультатов в связи с контаминацией материнской кровью, поэтому исследовать пуповинную кровь нецелесообразно.

Исследование в возрасте 48 часов позволяет выявить около 40% инфицированных младенцев. Если ребенок был инфицирован внут­риутробно, то уже через 48 часов после рождения определяются по­ложительные результаты. Если ребенок был инфицирован в родах, то в возрасте 48 часов результаты будут отрицательными, но станут положительными через одну неделю.

Наиболее оптимально первый раз определять наличие ДНК ВИЧ методом ПЦР у новорожденных детей на 14-й день жизни (чувствительность — 93%).

В возрасте 1-2 месяца детям от ВИЧ-инфицированных матерей, у которых первый анализ был отрицательным, следует повторить определение ВИЧ методом ПЦР (чувствительность — 96%).

Повторное тестирование в возрасте 3-6 месяцев (чувствитель­ность — 100%) для детей, у которых получены отрицательные ре­зультаты теста при рождении и в 1-2 месяца.

Дети от ВИЧ-инфицированных матерей находятся на диспан­серном учете в СПИД-центре, где проводятся динамическое обсле­дование с целью уточнения инфекционного статуса, наблюдение, направленное на максимально раннее выявление признаков ВИЧ-инфекции.

Профилактика вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции

У ВИЧ-инфицированной женщины планировать беременность, вынашивать и рожать ребенка целесообразно, если уровень CD4+ лимфоцитов не менее 600 в 1 мкл крови.

Чем ниже уровень CD4+ лимфоцитов к началу беременности, тем хуже прогноз как для вертикальной трансмиссии ВИЧ, так и для прогрессирования ВИЧ-болезни. Если уровень CD4+ лимфоци­тов ниже 200 в 1 мкл, т. е. болезнь перешла в стадию СПИДа, такую беременность целесообразно прервать, потому что ее вынашивание и последующие роды могут привести к смертельному исходу.

Для планирования беременности, ее вынашивания и рождения ребенка наиболее благоприятным является уровень «вирусной на­грузки» менее 10 000 копий при условии проведения антиретрови-русной терапии.

Антивирусное лечение снижает материнскую вирусную на­грузку и/или подавляет вирусную репликацию, что приводит к

201

Глава 5

снижению риска трансмиссии. Существует несколько схем анти-ретровирусной терапии (APT) с применением одного, двух, трех и более антиретровирусных препаратов. С целью профилактики вертикальной трансмиссии ВИЧ в нашей стране используется ко­роткий курс APT.

Для профилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ в родах используется также невирапин (вирамун) — с началом родовой деятельности 200 мг однократно или за 4-6 часов до предполагае­мой операции кесарева сечения. Если у женщины в течение одного часа после приема невирапина возникла рвота, то препарат дают повторно.

Наряду с применением антиретровирусной терапии необходимо соблюдать следующие принципы рационального ведения родов у ВИЧ-инфицированных женщин:

• 
  не проводить амниотомии, если роды протекают без осложне­ний;
  
• 
  избегать длительного безводного периода (более 4-х часов);
  
• 
  избегать любой процедуры, повышающей возможность кон­такта плода с кровью матери (инвазивный мониторинг, эпизиото-мия, наложение акушерских щипцов);
  

• 
  проводить санацию родовых путей (2% -ный раствор хлоргек-сидина каждые два часа);
  
• 
  тщательно аспирировать содержимое полости рта, носа, же­лудка новорожденного, чтобы снизить риск заглатывания и всасы­вания ВИЧ-инфицированных материнских жидкостей;
  

202

— ребенка не выкладывают на грудь матери и не кормят мате­ринским молоком. Необходимо объяснить матери о риске зараже­ния ребенка ВИЧ при грудном вскармливании.

Рекомендуется проводить кесарево сечение у ВИЧ-инфициро­ванных при наличии акушерских показаний, а не с целью сниже­ния риска интранатальной трансмиссии, учитывая наличие иммунодефицита, высокого риска послеродовых гнойно-септичес­ких заболеваний.

Согласно данным некоторых авторов, плановое кесарево сечение снижает риск трансмиссии от матери к ребенку (вследствие умень­шения взаимодействия с зараженной кровью или выделениями шейки матки) более чем на 50% после введения антиретровирус-ной терапии, учета ожидаемого веса ребенка и статуса материн­ской инфекции. Как следует из данных рандомизированного исследования и метанализа, не существует достаточных подтверж­дений для рекомендации планового кесарева сечения для ВИЧ-инфицированных женщин в случаях, когда это является небезо­пасным.

Совместное пребывание матери и новорожденного после родов не противопоказано, мать может и должна ухаживать за своим ре­бенком, однако грудное вскармливание категорически противопо­казано!

Выводы

1. 
   Современную ситуацию с ВИЧ-инфекцией в мире можно оха­рактеризовать как пандемическую и поставить в один ряд с двумя мировыми войнами как по числу унесенных жизней, так и по тому ущербу, который эта инфекция наносит обществу.
   
2. 
   В последние годы изменился механизм передачи ВИЧ-ин­фекции. Если в начале эпидемии преобладал парентеральный (в 1987 году — 85,0%), то в 2004 году на первое место вышел половой (53,0%).
   
3. 
   Наблюдается увеличение темпов роста распространения ВИЧ-инфекции среди беременных женщин и детей раннего возраста, что вызывает особую тревогу у врачей акушеров-гинекологов и педиат­ров и требует принятия неотложных мер для профилактики верти­кальной трансмиссии ВИЧ-инфекции.
   

203

5. 
   Если уровень CD4+ лимфоцитов ниже 200 в 1 мкл (т. е. бо­лезнь перешла в стадию СПИДа) такую беременность целесообраз­но прервать, поскольку ее вынашивание и последующие роды могут привести к смертельному исходу.
   
6. 
   Установлено, что внутриутробное инфицирование ВИЧ мо­жет произойти в любом триместре беременности, в родах и в после­родовом периоде.
   
7. 
   Применение антиретровирусной терапии значительно снижа­ет риск инфицирования детей ВИЧ. Так, по данным Донецкого об­ластного центра по профилактике и борьбе со СПИДом, в Донецкой области на фоне проведения антиретровирусной терапии верти­кальная транссмиссия ВИЧ снизилась с 25,6% в 2000 году до 8,4% в 2004 году.
   
8. 
   Так как роды рассматриваются как период высокого риска вертикальной трансмиссии ВИЧ от матери ребенку, большое вни­мание уделяется акушерской тактике.
   
9. 
   Частота передачи ребенку вируса при грудном вскармлива­нии составляет 12-20%, поэтому грудное вскармливание катего­рически противопоказано!
   

Энтеровирусы широко распространены и обычно вызывают бес­симптомные инфекции. Различают около 70 различных сероваров энтеровирусов. Многие из них вызывают всевозможные заболева­ния у людей: от тяжелых и длительных параличей до неспецифи­ческих незначительных лихорадок. Но общим проявлением для всех серотипов является субклиническая инфекция. Энтеровирусы могут поражать разные органы-мишени, а симптомы и признаки инфекции варьируют в зависимости от того, какой именно орган поражен. Так, полиовирусы поражают клетки головного мозга, многие другие энтеровирусы — мозговые оболочки, а вирусы Кок-саки группы В воздействуют на сердечную мышцу.

В странах с умеренным климатом энтеровирусные инфекции чаще являются причиной заболеваний летом и осенью; в тропичес­ких и субтропических районах они распространены в течение всего года.

Вспышки, вызываемые вирусами определенного типа, имеют циклический характер распространения. У одних — цикл длится 3-4 года, у других — 8 лет и более, причем ежегодно преобладают три или четыре типа энтеровирусов. Частота вторичных инфекций

204

- Глава 5

Риск заражения беременной зависит от предшествующего со­стояния иммунитета, времени года и массивности контакта с детьми младшего возраста. При беременности возможно транспла­центарное инфицирование плода, но значительно чаще инфициро­вание происходит при рождении или вскоре после него. Следует отметить, что источником заражения для новорожденного может быть не только мать, но и другие инфицированные младенцы. Пе­редача энтеровирусных инфекций может осуществляться через ру­ки сестринского или другого персонала, ухаживающего за детьми.

Частота развития энтеровирусной инфекции у новорожденных варьирует в зависимости от популяции, времени года и риска воз­действия инфекции у матери и лиц, ухаживающих за ребенком. Результат зависит от вирулентности конкретного циркулирующе­го серотипа, способа передачи инфекции и наличия или отсутствия пассивно передаваемых материнских антител.

Этиология

Энтеровирусы — это небольшие двадцатигранные однонитчатые РНК-вирусы без оболочки, которые относятся к группе Picorno-viruses. В настоящее время энтеровирусы разделены на 4 класса:

1. 
   — полиовирусы;
   
2. 
   — вирус Коксаки А и В;
   
3. 
   — вирус ECHO;
   
4. 
   — энтеровирусы типов 68-71.
   

Вирус распространяется фекально-оральным и капельным пу­тем при кашле и чиханье. Инкубационный период обычно состав­ляет от 2 до 10 дней.

Вирус реплицируется в лимфоидной ткани верхних дыхатель­ных путей и ЖКТ с последующей «малой виремией». Большинство случаев заканчивается субклинической инфекцией и прекращени­ем репликации вируса. Однако у меньшинства инфицированных людей продолжается дальнейшая репликация вируса и развивает-

205

Глава 5

ся «большая виремия». Затем инфицируются органы-мишени (го­ловной и спинной мозг, мозговые оболочки, сердце, эндотелий сосудов, печень, поджелудочная железа, половые железы, легкие, кожа).

У пациента может развиться неспецифическая лихорадка или один из клинических синдромов, связанных с энтеровирусным по­ражением. Симптоматика зависит от прямого литического дейст­вия вируса, вторичные последствия инфекции иммунологически обусловлены.

Клинические проявления

Энтеровирусные инфекции в 50-80% случаев протекают бес­симптомно, в остальных случаях — в виде слабовыраженного ли­хорадочного состояния в сочетании с сыпью или респираторными симптомами. У некоторых пациентов наблюдаются кратковремен­ные жалобы на лихорадку и абдоминальные боли, которые локали­зуются в околопупковой зоне и носят схваткообразный характер. В небольшом проценте случаев развиваются более тяжелые заболева­ния, такие как асептический менингит, миокардит, перикардит или боли в межреберных мышцах.

Для большинства энтеровирусных инфекций у беременных женщин клиническая картина сходна с таковой, наблюдаемой у других категорий взрослых, с возможным развитием менингоэнце-фалита, миокардита или полиомиелита.

Врожденная инфекция

В настоящее время нет точных данных о формировании врож­денных пороков развития плода в результате материнской энтеро-вирусной инфекции, но этот вопрос все еще вызывает споры. Трансплацентарная передача вируса плоду наблюдается редко и возможна только при наличии у беременной женщины стадии «большой виремии».

Внутриутробное инфицирование вирусами Коксаки А и В может быть причиной аборта, рождения маловесных детей и мерт-ворождения. Инфицирование ЕСНО-вирусом во время беременнос­ти не связано с самопроизвольными абортами, врожденными пороками или преждевременными родами, тем не менее они могут быть причиной антенатальной гибели плода в поздние сроки бере­менности.

— Глава 5

Энтеровирусные инфекции у новорожденных могут протекать с многообразными клиническими признаками: от бессимптомного течения до тяжелейшей инфекции с летальным исходом. К числу наиболее часто встречающихся тяжелых симптомов относятся ли­хорадка, менингоэнцефалит, миокардит и генерализованные ге­моррагии. С энтеровирусными инфекциями ассоциируются также сыпь, пневмония, рвота, диарея, некротизирующий энтероколит, гепатит и панкреатит.

Случаи неонатального полиомиелита практически неизвестны, поскольку у всех женщин детородного возраста имеются антитела ко всем трем типам вируса полиомиелита, что связанно с вакцина­цией, либо с перенесенной инфекцией. Перинатальная передача полиомиелита подтверждена при заражении беременной в поздние сроки и проявляется паралитической инфекцией новорожденного, часто фатальной.

Коксаки А и В в 70% являются причиной всех случаев неона-тальных заболеваний, в противоположность врожденной Кокса-ки-вирусной инфекции, встречающейся редко. Вирулентными являются серотипы В2, ВЗ, В4 и В5, которые у новорожденного могут вызывать менингоэнцефалит, миокардит и гепатит. Смерть у новорожденных наступает вследствие сосудистого коллапса.

ЕСНО-вирусы. Большинство инфекций протекает субклиничес-ки. Самыми распространенными синдромами при инфекции, вызванной вирусами ECHO, являются менингит и менингоэнцефа­лит, которые в большинстве случаев вызваны вирусом ECHO типа 11. Вирус данного типа может вызывать синдром фатального гепа­тита с картиной печеночной недостаточности и диссеминирован-ной внутрисосудистой свертываемости, сопровождающейся кровоизлияниями в мозговом веществе почек и в надпочечниках. Около 80-90% этих больных погибают.

Диагностика

Диагностика энтеровирусной инфекции основывается на выде­лении культуры вируса и на выявлении специфических антител.

Энтеровирусы могут быть выделены из испражнений, глоточ­ных мазков, спинномозговой жидкости, крови, мазков кожных по­ражений или секционного материала.

Для диагностики энтеровирусной инфекции используют и оп­ределение специфических антител IgG, IgM или IgA. Четырех-

207

кратное повышение нейтрализующих антител может быть обнару­жено в сыворотке крови при двукратном исследовании (в острой фазе и в период выздоровления).

Кровь для подтверждения врожденной энтеровирусной инфек­ции берут в первые 48 часов после рождения. Диагноз может быть поставлен путем выделения вируса или определения специфичес­кого IgM. Следует иметь в виду возможность перекрестных реак­ций между различными серотипами вирусов, поэтому зачастую трудно или невозможно серологическим путем установить, каким именно типом вируса вызвано заболевание.

В настоящее время нет противовирусных лекарственных средств, предназначенных для лечения беременных женщин или новорожденных детей с диагнозом энтеровирусной инфекции. Проводится симптоматическое лечение. При этом глюкокортикои-ды противопоказаны.

В последнее время пропагандируется внутривенное введение человеческого иммуноглобулина детям с тяжелой формой заболе­вания на том основании, что данный препарат может содержать нейтрализующие антитела против энтеровирусов.

Профилактика

Учитывая фекально-оральный путь передачи, наилучшей про­тивоэпидемической защитой может быть обычное мытье рук и изоляция инфицированных. Если инфицирование беременной про­изошло за неделю до родов или раньше, то имеется достаточно вре­мени для перехода материнских антител к ребенку. Младенцы, рожденные в течение 1-2 дней после развития заболевания у мате­ри, не имеют такой защиты, поэтому заболевание может протекать в более тяжелой форме, и в этом случае новорожденному показано введение человеческого иммуноглобулина.

Выводы

1. Многие энтеровирусы вызывают всевозможные заболевания человека — от тяжелых и длительных параличей до неспецифиче­ских незначительных лихорадок.

208

2. 
   При беременности возможно трансплацентарное инфициро­вание плода, но значительно чаще инфицирование происходит при рождении или вскоре после него.
   
3. 
   В настоящее время нет точных данных о врожденных поро­ках развития плода в результате материнской энтеровирусной ин­фекции, но этот вопрос все еще остается спорным.
   
4. 
   Энтеровирусные инфекции у новорожденных могут проте­кать с многообразными клиническими признаками — от бессимп­томного течения до тяжелейшей инфекции с летальным исходом.
   
5. 
   В настоящее время нет противовирусных лекарственных средств, предназначенных для лечения беременных женщин или новорожденных детей с диагнозом энтеровирусной инфекции.
   
6. 
   Учитывая фекально-оральный путь передачи, наилучшей профилактикой может быть обычное мытье рук и изоляция инфи­цированных.
   
7. 
   Если инфицирование беременной произошло накануне родов (менее чем за 1 неделю), то новорожденные не имеют материнских защитных антител, и поэтому заболевание может протекать в тя­желой форме. В этом случае новорожденному показано введение человеческого иммуноглобулина.
   

Папилломавирусы человека (ПВЧ) — единственная группа ви­русов, для которой доказано, что они индуцируют образование опу­холей (папилломы или кондиломы), и получено множество данных о перерождении папиллом в карциному. Установлено, что около 10-15% всех раковых заболеваний человека могут быть связаны с инфекциями, вызванными ПВЧ.

Папилломавирусы обладают эпителиотропностью и способны инфицировать кожу, а также слизистые оболочки разных анатоми­ческих систем, включая генитальный, желудочно-кишечный и ре­спираторный тракты. Кроме того, ПВЧ могут повреждать мочевые пути и глаза. На данный момент идентифицировано более 70 типов ПВЧ, из которых 30 типов поражают аногенитальную область (табл. 5.11).

В зависимости от вызываемых повреждений (таких как добро­качественные гиперпластические, предраковые и раковые) ПВЧ подразделяются на ПВЧ низкого и высокого риска. Существует причинная связь между ПВЧ и раком шейки матки. Доказано, что тип 16 ПВЧ наиболее часто встречается в ткани плоскоклеточного рака шейки матки, а тип 18 — в ткани железистого рака-аденокар-циномы (табл. 5.12).

209

Глава 5

Таблица 5.11. Типы вирусов папилломы человека и вызываемые ими болезни (R.C. Reichman, 1987)

Тип вируса	Болезни
1	Подошвенные и ладонные бородавки
2	Обыкновенные бородавки
3, 10, 28, 29	Плоские бородавки
4	Подошвенные бородавки
5,8,9, 12, 14, 15, 17, 19-25,36,39,40	Бородавчатая эпидермодисплазия
6, 11	Остроконечные кондиломы, неоплазии шейки матки (CIN 1,11), папилломатоз гор­тани
7	Обычные бородавки у людей, контактиру­ющих с мясом и животными
13,32	Оральная фокальная гиперплазия эпителия
16, 18,31,33,35	Генитальная дисплазия (CIN II, III) и кар­циномы in situ генитального тракта
26, 27	Бородавки больных с ослабленным иммунитетом
30, 34, 37, 38	Отдельные случаи доброкачественных и злокачественных новообразований

Распространенность ПВЧ чрезвычайно высока. Он обнаружива­ется в гениталиях у 40-80% женщин и только у 1-3% наблюдают­ся клинические проявления ПВЧ. Наиболее высока частота ПВЧ в возрасте от 18 до 30 лет. У большинства людей инфекции ПВЧ про­текают в субклинической или латентной форме, а среди женщин субклиническая инфекция ПВЧ составляет 13-34% .

Как и у других вирусных инфекций, возможна вертикальная трансмиссия новорожденному от инфицированной матери. В 1956 году Hajek писал: «Множественные папилломы гортани обнаружены у маленьких детей и подростков. Они не являются врожденными, но в 20% случаев могут быть обнаружены после рождения». В 90-х годах XX века частота аногенитальных конди­лом среди детей возросла катастрофически, параллельно с увеличе­нием частоты аногенитальных кондилом среди взрослых.

Папилломавирусы относятся к роду А семейства паповирусов (Papoviridae). Геном представлен двуспиральной кольцевидно скрученной ДНК и содержит 9 генов, из которых 2 кодируют струк­турные белки вириона L1 и L2, а остальные (Е1-Е7) принадлежат к так называемым ранним генам (60-70% генома) и кодируют белки, необходимые для осуществления характерных для данного вируса функций. Гены Е6 и Е7 являются ключевыми при превращении нормальных клеток в опухолевые и всегда выявляются в опухоле­вых клетках зараженных ПВЧ, в то время как другие фрагменты вирусного генома могут быть утеряны в процессе его длительной персистенции в опухолевых клетках.

Источником заражения является человек. Сексуальный контакт является доминантным путем в трансмиссии ПВЧ среди взрослых. Среди мужчин, партнеров женщин с неоплазией шейки матки, на­блюдается высокая распространенность интраэпителиальных повреждений полового члена, что подтверждает гипотезу, что ин­фекции ПВЧ относятся к болезням, распространяющимся поло­вым путем.

Несмотря на неоспоримые доказательства сексуального пути как основного в трансмиссии ПВЧ среди сексуально активных лю­дей, существует также убедительное доказательство того, что ПВЧ не является болезнью, распространяющейся только половым путем. Имеется предположение несексуальной трансмиссии гени-тальной инфекции ПВЧ в результате тесного контакта во время купания или при использовании банных полотенец или других предметов общего пользования. Факторы риска генитальных ин­фекций ПВЧ схожи с факторами риска для других заболеваний, распространяющихся половым путем, включая количество поло­вых партнеров, раннее начало половой жизни и частоту других

заболеваний, распространяющихся половым путем. К факторам риска относят и нарушение иммунитета.

Внедрение ПВЧ происходит на уровне незрелых клеток эпите­лия кожи и слизистых оболочек (базальный слой). Результатом этого является пролиферация клеток, но без продукции вирусных частиц, поскольку пролиферирующие клетки эпителия не способ­ны поддержать полный жизненный цикл вирусов. Полная репли­кация ПВЧ происходит только в высокоспециализированных клетках многослойного плоского эпителия: зернистые, шиповатые клетки кожи, поверхностные клетки слизистой шейки матки.

В инфицированных клетках на начальных стадиях вирусный генетический материал персистирует в эписомальной форме и ви­рус способен к репродукции, т, е. клетка продуцирует вирусные ча­стицы. На более поздних стадиях вирусные геномы интегрируют в клеточный и способность к репродукции утрачивается, что приво­дит к индукции мутаций в клеточной ДНК и активному размноже­нию клона клеток с мутантной ДНК, содержащей интегрированную вирусную ДНК, и росту опухоли.

Клиническое течение

Клинические проявления ПВЧ гениталий высоковариабельны, включая спонтанную регрессию и рецидивы при различных визу­альных и кольпоскопических картинах. Выделяют условно 2 формы ПВЧ — эндофитную и экзофитную, которые могут диагностиро­ваться как отдельно, так и в различных сочетаниях.

Экзофитные формы ПВЧ — остроконечные кондиломы; явля­ются наиболее специфичным проявлением ПВЧ-инфекции и изве­стны с давних пор. Остроконечные кондиломы представляют собой фиброэпителиальное образование на поверхности кожи и слизис­тых, с тонкой ножкой, реже — широким основанием в виде оди­ночного узелка либо в форме множественных выростов, напоминая цветную капусту или петушиные гребни. Поверхность их покрыта многослойным плоским эпителием и нередко кератинизирована. Локализация генитальных кондилом различна, в основном в мес­тах возможной мацерации: малые половые губы, влагалище, шейка матки, устье уретры, клитор, область ануса, прилегающие кожные покровы. Инкубационный период колеблется от 1 до 12 месяцев. Описаны случаи малигнизации кондилом, что послужило поводом считать их факультативным предраком.

Кондиломы, поражающие шейку матки, обычно бывают плос­кими или интраэпителиальными и гистологически подразделяют-

212

Глава 5 —

ся на плоские, инвертирующие и атипические. Некоторые авторы описывают проявления ПВЧ-инфекции в виде так называемого кондиломатозного вагинита или цервицита, когда при осмотре определяется крапчатость слизистой с мелкими шипообразными возвышениями над поверхностью. Плоские кондиломы располага­ются в толще эпителия и практически не видны невооруженным глазом. Озлокачествление плоских кондилом с атипией до степени интраэпителиального рака происходит у 4-10% женщин в течение 2-х лет. Тогда как озлокачествление обычной кондиломы без ати-пии наблюдается в 5% случаев в течение 60 месяцев.

Особой формой ПВЧ-инфекции является рецидивирующий па-пилломатоз респираторного тракта. Он представляет собой добро­качественное опухолевидное заболевание в виде разрастания папиллом по всему респираторному тракту: от полости носа до пе­риферии легких, наиболее часто поражается гортань. В этиологии респираторного рецидивирующего папилломатоза наиболее часто имеют значения 6 и 11-й типы ПВЧ, которые известны как возбу­дители остроконечных кондиллом.

Для папиллом гортани характерно бимодальное возрастное рас­пределение с первым пиком среди детей в возрасте 4-х лет и со вто­рым пиком среди взрослых в возрасте 20-30 лет. В зависимости от возраста проявления заболевания папилломатоз гортани (ПГ) или рецидивирующий респираторный папилломатоз (РРП) подразде­ляются на заболевания ювенильного начала (juvenile-onset) (JO) и начала во взрослом возрасте (adult-onset) (АО).

Клинические симптомы обычно начинаются с изменения голоса или появления хрипоты с последующим респираторным дистрес­сом или стридором. Папилломы гортани обычно локализуются на голосовых связках и надгортаннике или подгортаннике, но могут охватывать всю гортань и трахеобронхиальное дерево и даже лег­кие. Повреждения могут быть одиночными или множественными. Необходимость хирургического вмешательства возникает чаще у детей, нежели у взрослых; также малигнизация встречается чаще при JO, нежели АО.

Наиболее значительной характеристикой папиллом гортани яв­ляется их тенденция к рецидивированию после хирургического удаления. Иногда повторные операции требуются ежегодно и даже каждые 2 недели. Другой характеристикой папиллом гортани является их спонтанное исчезновение. Ремиссия может быть вре­менной или на протяжении всей жизни пациента. Спонтанные ре­миссии наблюдаются в период полового созревания, а рецидивы или тяжелое течение заболевания — во время беременности.

213