Чайка владимир кириллович

фекции. Иногда в этих случаях развивается своеобразный вариант болезни в виде хрониосептического листериозного эндокардита. Описаны случаи передачи и генерализации инфекции при пересад­ке почки.

Беременные заболевают листериозом преимущественно в III триместре. Инфицирование в ранние сроки может приводить к самоабортам, хотя удельный вес листериоза от общего числа спон­танных абортов менее 2%. Беременные могут заболеть любой из описанных выше форм листериоза. Однако у большинства жен­щин, у которых родился ребенок с врожденным листериозом, нет типичных проявлений этой инфекции. Некоторые авторы отмеча­ют, что у беременных за несколько недель до родов наблюдается лихорадка, протекающая с болями в мышцах, ознобом, иногда — с гнойным конъюнктивитом и тонзиллитом. Иногда во время бере­менности наблюдаются случаи легких гриппоподобных форм забо­левания. Вероятно, это признаки обострения (активизации) ла­тентного листериоза, который часто отмечается у беременных жен­щин. Так, при многократном (до 7 раз) обследовании испражнений 137 беременных женщин листерии были выделены у 60 (44%). В другом исследовании листерии в испражнениях беременных обна­руживались в 12%, а в меконии новорожденных выделены лишь в 0,7% случаев. Таким образом, не всякое бактерионосительство приводит к внутриутробному инфицированию плода.

При наличии хронической формы листериоза у беременных воз­можно внутриутробное заражение плода.

Врожденный листериоз

Внутриутробное инфицирование происходит не в результате бес­симптомной инфекции (носительства), а вследствие обострения ла­тентного листериоза во время беременности. При заражении плода рождается мертвый или недоношенный ребенок, который неиз­бежно погибает в течение первых 2-х недель жизни. Врожденный листериоз характеризуется тяжелым течением и является своеоб­разным септическим заболеванием, сопровождающимся образова­нием специфических гранулем в различных органах. Эту форму называют септико-гранулематозной или гранулезным сепсисом. Микроскопически — мелкие очажки воспаления, в центре кото­рых среди распадающихся лейкоцитов выявляется большое число

227

Глава 5 —

частью фагоцитированных очень мелких палочек. В дальнейшем в периферических участках очажка появляется примесь фибрина, а позднее — разрастания грануляционной ткани, состоящей в основ­ном из гистиоцистов. Макроскопически — очажки (листериомы) желтоватого или серого цвета, нередко с красной каемкой. При на­иболее частом гематогенном инфицировании они выявляются прежде всего в печени, однако могут образовываться и в других ор­ганах, особенно в легких. При более редком заражении — около­плодными водами, содержащими листерии, — преобладает поражение легких (при их вдыхании) или кишечника (при их за­глатывании) аналогичного характера.

При заражении новорожденного во время родов признаки врож­денного листериоза появляются через 1-2 недели после рождения. Основные симптомы заболевания: лихорадка (38-39 С и выше), одышка, заложенность носа, цианоз. Поражаются не только верх­ние дыхательные пути, но и легкие. Листерии могут обусловить бронхопневмонию, протекающую иногда с выраженными наруше­ниями бронхиальной проходимости и ателектазами, иногда разви­вается гнойный плеврит. В отдельных случаях пневмония проте­кает как интерстициальная. У большинства больных увеличена печень, наблюдается желтуха; спленомегалия встречается реже.

Помимо желтухи и цианоза у отдельных больных появляется экзантема, которая захватывает туловище и конечности. Вначале появляются темно-красные пятна, затем они превращаются в па­пулы, а некоторые — в везикулы. Отдельные элементы сыпи могут сливаться. Возникают менингеальные симптомы, иногда — судо­роги, неравномерность сухожильных рефлексов, параличи. В этих случаях мелкие гранулемы обнаруживаются во многих внутренних органах. Это своеобразно протекающий сепсис, который обычно приводит к летальному исходу. При нервных формах листериоза появляются менингеальные симптомы (эта форма наблюдается у 75% детей с бактериологически подтвержденным листериозом), симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность мышц затылка. Возможны симптомы энцефалита.

В более легких случаях сыпи может не быть, иногда наблюдают­ся фарингит, конъюнктивит, ринит, понос. После выздоровления у 15-20% реконвалесцентов сохраняются резидуальные явления со стороны центральной нервной системы. Особенностью сепсиса ново­рожденных, в отличие от сепсиса у детей более старшего возраста и взрослых, является отсутствие гиперплазии селезенки и лимфати­ческих узлов.

228

Показания к обследованию новорожденных:

• 
  у матери имелось лихорадочное состояние непосредственно перед или во время родов;
  
• 
  отмечается окраска амниотической жидкости меконием;
  
• 
  появляются признаки неонатальной инфекции.
  

Клиническая диагностика затруднена, поэтому необходимо ла­бораторное подтверждение диагноза.

Прерывание беременности не является необходимым, так как листериоз у матери не всегда приводит к инфицированию и разви­тию заболевания плода.

Во время острого эпизода болезни целесообразно отказаться от стимулирования родов. Что касается токолитических средств, то к этому следует относиться с большой осторожностью. Окончание ос­трого периода заболевания не является показанием для стимуля­ции родовой деятельности, даже в тех случаях, когда нет данных о какой-либо патологии плода.

Антибактериальную терапию предпочтительно начать сразу, как только заподозрено заболевание. Препаратом выбора для бере­менных является группа пенициллинового ряда: пенициллин, ампициллин или амоксициллин. Альтернативное лечение: гента-мицин, сульфаметаксазол, рифампицин, ванкомицин, тетрацик­лин и хлорамфеникол.

Беременным проводят двухнедельный курс бензилпеницилли-на 240000-320000 ЕД/кг в сутки в 6 приемов или ампициллин 150-200 мг/ кг в сутки в 4 приема. При аллергии к пенициллину назначают бисептол — 15-75 мг/кг в сутки в 3 приема.

Лечение новорожденных

Активное раннее лечение инфекции определяет исход заболе­вания. Антибактериальное лечение рекомендуется начинать с ам­пициллина — 150-200 мг кг в сутки в 4 приема. Можно добавить гентамицин в дозе 6 мг/кг в сутки в 4 приема или канамицин. При поражении ЦНС — бензилпенициллин 320000-480000 ЕД/кг в сутки или ампициллин 200-300 мг/кг в сутки в 6 приемов. Лече­ние должно продолжаться в течение 3-х недель, но введение амино-гликозидов можно прекратить несколько раньше. Длительность терапии при менингите у больного с нормальным иммунным стату­сом — 2-3 недели после нормализации температуры тела. При им-мунодефицитном состоянии длительность терапии — 4-6 недель. Наряду с антибиотикотерапией иногда возникает необходимость в активном поддержании функции дыхания и нормализации кровя­ного давления. Может возникнуть необходимость в интубации тра­хеи и аспирации мекония из отделов трахеи.

230

— Глава 5

Во время беременности следует несколько изменить диету, избе­гая при этом чрезмерных ограничений. Исключить мягкие сыры, особенно сыры домашнего изготовления. Плавленые, твердые сы­ры и прессованный творог абсолютно безопасны. Следует избегать употребления паштетов (кроме консервированных), сырого мяса и недостаточно термически обработанных мяса и птицы, а также са­латов, продаваемых в упаковке, и квашеной капусты.

Следует соблюдать гигиенические мероприятия:

• 
  не допускать проникновения грызунов в жилые, складские, подсобные и другие помещения. Систематически истреблять гры­зунов всеми доступными методами;
  
• 
  уборку жилых и других помещений, где возможно наличие грызунов или больных животных, проводить только влажным спо­собом, с применением бытовых хлорсодержащих средств;
  
• 
  содержать садовые и дачные участки в чистоте и порядке: ос­вобождать от производственного и строительного мусора, зарослей бурьяна, дикорастущего кустарника — убежищ для грызунов;
  
• 
  не пользоваться водой, предназначенной для хозяйственных нужд, а также из неблагополучных источников (водоемов, колод­цев);
  
• 
  хранить продукты и воду в закрытых емкостях, недоступных для грызунов; воду, используемую для питья, обязательно кипя­тить;
  
• 
  строго следить за состоянием здоровья сельскохозяйствен­ных, домашних животных и птиц. При малейшем подозрении на их заболевание немедленно обращаться за помощью к ветеринар­ному врачу. После контакта с животными тщательно мыть руки с мылом;
  
• 
  постоянно уделять внимание состоянию своего холодильни­ка: оттаивать и тщательно мыть с мылом каждые две недели, про­дукты хранить раздельно, в закрытой посуде. Прежде чем класть в холодильник овощи, необходимо очистить их от земли, промыть, просушить; молоко прокипятить (5-10 минут); сырое мясо про­мыть и положить в полиэтиленовый пакет;
  
• 
  после обработки мяса и овощей тщательно промывать весь кухонный инвентарь, который использовался для этих целей.
  

— Глава 5 —

2. Заболевание протекает в виде:

• 
  острого сепсиса (с поражением центральной нервной систе­мы, миндалин, лимфатических узлов, печени, селезенки, половых органов);
  
• 
  хронической формы (бессимптомного носительства).
  

3. 
   Для акушеров-гинекологов актуальность листериоза связана с установлением внутриутробного заражения детей. Инфицирование в ранние сроки беременности может приводить к самоаборту. Пер­вичное инфицирование листериозом происходит в III триместре.
   
4. 
   Внутриутробное инфицирование — результат обострения ла­тентного листериоза во время беременности, что проявляется в виде легких гриппоподобных форм заболевания, инфекций моче-выводящих путей или в более тяжелых формах. Возможен фаталь­ный исход у пациентов с ВИЧ-инфекцией.
   
5. 
   Врожденный листериоз характеризуется тяжелым течением и нередко приводит к гибели детей в течение первых 2-х недель жизни; является своеобразным септическим заболеванием, сопро­вождающимся образованием специфических гранулем в различ­ных органах. Заболевание нередко называют гранулематозным сепсисом.
   

6. 
   Листериоз новорожденных протекает тяжело с высокой ле­тальностью. При заражении младенца во время родов признаки ли­стериоза появляются через 1-2 недели после рождения.
   
7. 
   Во время беременности с целью профилактики листериоза следует изменить диету, исключить квашеную капусту, мягкие сыры, особенно сыры домашнего изготовления, паштеты (кроме консервированных), сырое мясо и недостаточно термически обра­ботанные мясо и птицу, а также салаты, продаваемые в упаковке. Соблюдать меры гигиены.
   

Это наиболее распространенное из всех детских инфекционных заболеваний, которым болеют все непривитые неиммунизирован-ные люди, имевшие контакт с больными. С момента введения в

232

Глава 5

1963 году соответствующей вакцины количество известных случа­ев заболевания корью (например, в США) снизились на 95%. Тем не менее болезнь до сих пор не искоренена, и малые эпидемии про­должаются — преимущественно в детских коллективах дошколь­ного и школьного возраста.

Большинство взрослых в развитых странах иммунизированы или после перенесенного заболевания или после прививок, поэтому случаи заболевания при беременности встречаются не часто. Соот­ветственно и осложнения кори во время беременности наблюдают­ся редко.

Этиология

Вирус кори — РНК вирус семейства Рагатуxoviridae.

Основным механизмом распространения является воздушно-ка­пельный, при этом воротами инфекции являются ротоглотка, нос, слизистая конъюнктивы и нижние отделы дыхательных путей. Ре­же корь может передаваться через одежду или другие личные вещи.

После внедрения вирус размножается в течение 10-12 дней в лимфатических и слизистых эпителиальных клетках с последую­щим развитием первичной виремии. После чего вирус проникает и размножается в клетках ретикулоэндотелиальной системы с по­следующим развитием вторичной виремии. В результате диссеми-нации вируса поражаются кожа, желудочно-кишечный тракт, дыхательная система. Инкубационный период составляет около 10 дней. Приблизительно через 12-14 дней после инфицирования появляется коревая диффузная пятнисто-узелковая сыпь. Вместе с появлением сыпи начинают определяться антитела — как имму­ноглобулины G (IgG), так и М (IgM). В этот период из крови легко выделяется свободный вирус. Поэтому инфицированный пациент остается заразным за 4 дня до высыпаний и 3 дня после них. В те­чение 48 часов после появления сыпи опасность заражения резко снижается. В конце инкубационного периода вирус может быть вы­делен из крови, мочи, слезной жидкости, секрета слизистых носа и горла.

Клинические проявления

Продромальный период развивается через 10-12 дней после инфицирования и характеризуется неспецифическими симптома­ми — повышение температуры тела, недомогание. Через 24 часа присоединяются симптомы, характерные для поражения респира-

233

торного тракта: кашель, насморк. Через 48-72 часа присоединяется конъюнктивит, сопровождающийся светобоязнью. Эти симптомы предшествуют появлению пятен Коплика, которые локализуются на слизистой рта напротив маляров. Пятна Коплика — маленькие нерегулярные, слегка выпирающие белые пятна в центре эритемы. Через 1-2 дня после появления пятен и через 12-14 дней после ин­фицирования развивается характерная пятнисто-узелковая коре­вая сыпь. Сыпь сразу же очень хорошо заметна, обычно вначале появляется на шее и голове. Хотя позже она распространяется на туловище, верхние, а затем и нижние конечности, в пик заболева­ния она преимущественно концентрируется на лице и туловище. Исчезает сыпь в той же последовательности, в которой появлялась.

Наиболее частыми осложнениями кори являются воспаление среднего уха и вторичная бактериальная инфекция верхних дыха­тельных путей. Сообщалось о частоте осложнений в 1,3-5,7% всех случаев кори, которые достигали 60% всех случаев смерти от кори в развитых странах. Другими серьезными последствиями кори яв­ляются острый коревой энцефалит и подострыи склерозирующии панэнцефалит. Подострыи склерозирующии панэнцефалит — ред­кое, медленно развивающееся неврологическое заболевание, пора­жающее от 6 до 22 пациентов на 1 млн случаев кори. Это осложнение развивается в среднем через 7 лет после перенесенной острой коревой инфекции.

Беременность не влияет на клиническую картину кори. В про­шлом в литературе были упоминания о высокой частоте осложне­ний и смертности у инфицированных беременных женщин. В последние десятилетия серьезные осложнения и смерть наблюда­ются редко. Наиболее значительным осложнением кори во время беременности может быть вирусная или вторичная бактериальная пневмония. И хотя соотношение случаев смерти к случаям заболе­ваний существенно снизилось, заболевшие корью женщины во вре­мя беременности требуют особого внимания.

Несмотря на то, что точных данных о влиянии кори на плод нет, логично, что острая инфекция, сопровождающаяся виремией, мо­жет оказывать неблагоприятное влияние в критические периоды беременности.

Данные о тератогенности кори неоднозначны. Имелось множе­ство сообщений о врожденных пороках после перенесенной при беременности кори, но при этом не были продемонстрированы ха-

234

рактерные проявления этих аномалий. В общих чертах, если и существует некий повышенный риск пороков развития после пере­несенной во время беременности кори, то он незначительный.

Различные авторы в своих сообщениях сходятся в мнении о по­вышенной частоте преждевременного разрыва плодных оболочек или преждевременных родов у беременных женщин, болеющих корью. Также сообщалось об увеличении частоты самоабортов во время вспышек кори, но эти данные недостаточно доказательны. Большинство сообщений о неблагоприятном исходе беременности были основаны на неспецифических данных без лабораторного подтверждения. Кроме того, высокая температура тела и общее бо­лезненное состояние сами по себе могут привести к повышению частоты абортов. Поэтому в настоящее время нет достоверных дока­зательств того, что наличие кори у матери связано с повышенным риском самоаборта.

Влияние на новорожденного

Новорожденный может быть инфицирован, если корь у матери проявилась за 7 дней до или в течение 7 дней после родов. Данные о частоте врожденного заражения разрозненны, но они говорят о редких случаях плацентарной передачи возбудителя. Врожденная инфекция определяется как инфекция, проявившаяся в течение десяти дней жизни. При этом спектр ее проявлений может быть различным: от легкого недомогания с кратковременной сыпью до молниеносной фатальной болезни. По данным одних авторов, об­щая смертность у пораженных новорожденных составляла от 30 до 33%, с учетом значительно более высокой смертности недоношен­ных младенцев. Постнатальное заболевание корью (после 14 дней жизни) обычно протекает более легко. Имеющиеся данные не поз­воляют выяснить, облегчают ли врожденное заболевание получен­ные трансплацентарно антитела в тех случаях, когда сыпь у матери проявилась более, чем за 48 часов до родов.

Диагностика кори возможна на основании клинических симп­томов, характерных для кори. Каждый пациент с температурой те­ла выше 39 °С, наличием сыпи в течение по крайней мере 3-х дней, кашля, насморка и конъюнктивита должен быть обследован на на­личие кори.

235

— Глава 5

Диагноз врожденной кори базируется на определении в первые 12 дней жизни специфических IgM-антител в сыворотке крови но­ворожденного.

Лечение симптоматическое. Специфического лечения кори в настоящее время не существует как для беременных, так и для небеременных. Однако известно, что иммунный сывороточный глобулин в дозе 0,25 мл/кг массы тела, введенный в течение инку­бационного периода (желательно в течение 6 дней с момента зара­жения), может предупредить развитие инфекции или сделать ее течение более легким. В настоящее время нет данных о том, на­сколько полезно такое лечение для плода.

Профилактика состоит в предупреждении контактов с больны­ми. У женщин, планирующих беременность, обследование прово­дится по следующей схеме (схема 5.6).

Дети, рожденные матерями, заболевшими в последнюю неделю беременности или в первую неделю после родов, должны как можно скорее получить сывороточный иммуноглобулин. После пассивной иммунизации как взрослым, так и детям рекомендуется последующая вакцинация живым ослабленным вирусом, соответ­ственно, в 8 недель и 12 месяцев.

Хотя трансплацентарная передача живого ослабленного вируса при вакцинации не доказана, коревые прививки живым вирусом во время беременности не рекомендуются.

Если неиммунизированная беременная женщина имела кон­такт с корью, она должна получить иммуноглобулин из расчета 0,25 мл/кг массы тела в течение 6 дней. Если женщина заразилась корью непосредственно перед родами или в родах, такое же лече­ние необходимо назначить младенцу (схема 5.7).

Выводы

1. 
   Корь — острое, высоко контагиозное заболевание, характери­зующееся пятнисто-узелковой сыпью, повышением температуры тела и дыхательными расстройствами.
   
2. 
   Большинство взрослых в развитых странах иммунизированы или после перенесенного заболевания, или после прививок, поэто­му случаи заболевания при беременности встречаются редко.
   
3. 
   Наиболее значительным осложнением кори во время бере­менности может быть вирусная или вторичная бактериальная пневмония.
   
4. 
   Корь у беременной не приводит к развитию врожденной кори.
   
5. 
   Корь при беременности ассоциируется с повышенной часто­той преждевременного разрыва плодных оболочек или преждевре­менных родов.
   

6. 
   Новорожденный может быть инфицирован, если материн­ская корь проявилась за 7 дней до или в течение 7 дней после родов.
   
7. 
   Вполне возможна диагностика кори, основанная на клиниче­ских признаках.
   
8. 
   Для подтверждения заболевания используется определение повышения титра антител, которые образуются в течение 48 часов после появления сыпи.
   
9. 
   Диагноз врожденной кори базируется на определении в пер­вые 12 дней жизни специфических IgM-антител в сыворотке крови.
   

11. Введение иммунного сывороточного иммуноглобулина в

5.13. ВИРУСНЫЙ ПАРОТИТ (СВИНКА)

Это острое инфекционное заболевание, характеризующееся уве­личением одной или обеих околоушных слюнных желез при отсут­ствии гнойного воспаления. Распространены скрытые формы

238