Чайка владимир кириллович

У взрослого человека и ребенка старшего возраста благодаря высокой эффективности иммунного ответа значительно чаще на­блюдается абортивное или латентное течение инфекции. У детей младшего возраста чаще развивается инфекционная болезнь.

Беременность является уязвимым периодом, способствующим приобретению инфекций и инфекционных заболеваний. Снижение физиологических адаптационных механизмов в период беременно­сти приводит к повышению риска инфицирования. При этом мо­жет быть инфицирована не только беременная женщина, но также возможна трансмиссия инфекционных агентов плоду или ново­рожденному. Риск инфицирования плода зависит от воздействую­щего микроорганизма, пути передачи, потенциала прохождения плацентарного барьера, времени воздействия и иммунного статуса матери/плода.

Важным звеном в понимании влияния инфекций во время беременности или в неонатальный период, а также обеспечения профилактических мероприятий по предотвращению трансмиссии от матери к ребенку являются пути передачи инфекции плоду или новорожденному. Инфекции плоду/новорожденному могут пере­даваться in utero (врожденные инфекции), во время родов или в не­онатальный период (послеродовая инфекция) (табл. 2.1).

Следует отметить, что большинство инфекций не проходят че­рез плаценту или это происходит крайне редко. Многие микроор­ганизмы могут инфицировать плод/новорожденного во время родов и после родов (табл. 2.2). Опосредованное влияние на плод могут оказывать инфекции репродуктивного тракта, такие как ус­ловно-патогенные микроорганизмы (эндогенные инфекции), а также инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), которые могут быть причиной хориоамнионита, преждевременных родов, инфекционных заболеваний у новорожденного.

Группа инфекций, которые могут проникать через плаценту и не­посредственно воздействовать на плод, представлена в таблице 2.3.

— Глава 2

Следует также отметить, что при инфекционном заболевании у женщины во время беременности на эмбрион и плод действуют не только возбудители, но и токсические продукты, образующиеся при их распаде. А гипертермия и гипоксия у матери, которая мо­жет иметь место при остром процессе (и как следствие этого — образование токсических веществ), также негативно влияют на развивающийся плод и течение беременности.

Но не всегда наличие инфекционного процесса у матери сопро­вождается инфекционным поражением плода. Важным условием для инфицирования плода является наличие бактеремии или ви-ремии у матери, а также длительность этой фазы, которая наибо­лее продолжительная при первичном инфицировании у матери, менее продолжительная — при рецидиве, и отсутствует при носи-тельстве.

Первичная инфекция в период беременности представляет бо­лее серьезную угрозу для плода или новорожденного, нежели реци­дивирующая или вторичная инфекция.

Появление материнской виремии с последующим инфицирова­нием плода характерно для первичной инфекции краснухи. ЦМВ, как и простому герпес-вирусу, характерна реактивация вируса в те­чение всей жизни с момента первичной инфекции, но рецидивирую­щие инфекции редко связаны с нежелательными последствиями для плода.

31

— Глава 2

— Глава 2

До недавнего времени в англоязычной литературе упоминался термин «TORCH-синдром», который объединяет следующие внут­риутробные инфекции:

Т — Toxoplasma (токсоплазмоз);

О — Others (другие):

• 
  сифилис;
  
• 
  энтеровирусные инфекции;
  
• 
  листериоз;
  

• 
  парвовирус В19;
  
• 
  человеческий папилломавирус;
  
• 
  ветряная оспа;
  

С — Cytomegalovirus (цитомегаловирус);

Н — Herpes simplex virus (вирус простого герпеса).

В последнее время эта группа инфекций упоминается как «врожденные инфекции».

Возбудители данных инфекций вызывают у плода и новорож­денных детей при внутриутробном заражении схожие клинические проявления, а впоследствии и стойкие структурные дефекты мно­гих органов и систем, и особенно центральной нервной системы.

Наиболее распространенными клиническими признаками внут­риутробной инфекции являются:

• 
  задержка внутриутробного развития плода;
  
• 
  гепатоспленомегалия;
  
• 
  желтуха;
  
• 
  сыпь;
  
• 
  микроцефалия;
  
• 
  гидроцефалия;
  
• 
  тромбоцитопения;
  
• 
  тяжелые неврологические нарушения.
  

Процент инфицирования плода в результате воздействия токсо-плазмоза матери зависит от времени проявления материнской ин­фекции: процент является низким (10%) при инфицировании в первые две недели после зачатия и увеличивается (более 90%),

если инфицирование происходит в последние две недели беремен­ности, а риск серьезных нежелательных последствий в результате токсоплазмоза намного выше при воздействии инфекции в ранние сроки беременности, нежели в поздние.

Появление генитальной герпесной инфекции в период родов со­здает риск неонатальной герпесной инфекции, заболеваемости и летальности новорожденных. С другой стороны, герпесная инфек­ция в ранние сроки беременности создает малую угрозу для плода. Проявление ветряной оспы в период родов или незадолго до них может быть причиной явной инфекции новорожденного, в то время как инфекция в первом и втором триместрах беременности связана с низким риском врожденного синдрома ветряной оспы (около 1%). Заболевание ветряной оспой во втором и третьем триместрах приводит к проявлению опоясывающего герпеса в детстве.

Некоторые перинатально приобретенные инфекции, такие как ВИЧ, не проявляются в форме острых инфекций в новорожденный период, а развиваются постепенно.

При развитии инфекции на ранних сроках гестации нередко формируются грубые пороки развития плода (эмбриопатия), несо­вместимые с жизнью; беременность часто заканчивается самопро­извольным выкидышем. При инфицировании после 8-12-й недели гестации эмбрио-/фетопатия может быть совместима с внутриут­робной жизнью, однако до момента рождения в организме плода происходит ряд изменений, которые могут стать причиной мертво-рождения, тяжелого заболевания новорожденного или смерти в неонатальном периоде. При возникновении инфекции у плода во втором и третьем триместрах беременности могут выявляться как признаки инфекционного поражения отдельных органов плода (ге­патит, миокардит, менингит/менингоэнцефалит, хориоретинит), так и симптомы генерализованной инфекции.

Исходы влияния инфекций на плод могут быть следующими:

• 
  аборт или мертворождение;
  
• 
  врожденные пороки развития;
  
• 
  острое заболевание или летальность в неонатальный период;
  
• 
  повреждения:
  

• 
  очевидные при рождении;
  
• 
  поздние проявления;
  

дит редко. Причиной ранних спонтанных выкидышей могут быть такие инфекции у беременной, как токсоплазмоз, сифилис, паро­тит, листериоз и парвовирус.

В отличие от выкидышей первого триместра, прерывание бере­менности во втором триместре часто связано с потерей нормально развивающегося плода и в большинстве случаев происходит в результате спонтанных преждевременных родов, разрыва около­плодных оболочек или гипоксии плода с последующими прежде­временными родами. При исследовании плодов после спонтанных абортов второго триместра часто обнаруживаются гистологический хориоамнионит или колонизация микроорганизмами по сравне­нию с материалами, взятыми у женщин при индуцированных абортах, что указывает на связь преждевременных родов со скры­той инфекцией верхнего генитального тракта.

Мертворождение. В США мертворождение осложняет около 1% родов. Около 80% мертворожденных наблюдается до 37-й не­дели беременности, а половина из них — до 28-й недели. Этиоло­гия мертворождаемости, однако, не всегда ясна. Многие плоды раннего гестационного периода погибают в результате спонтанных преждевременных родов или разрыва околоплодных оболочек. Гистологические изменения плаценты с хориоамнионитом часто обнаруживаются в ассоциации с ранним мертворождением. Кроме того, у пациенток с мертворожденным плодом наблюдается повы­шенный риск возникновения послеродового эндометрита. Полу­ченные данные позволяют предположить, что внутриматочная инфекция является главным фактором большинства мертворожде-ний, связанных как с преждевременными родами или разрывами оболочек, так и вызывающими гибель плода, что неизбежно ведет к рождению мертвого ребенка. Сифилис, парвовирус, краснуха, токсоплазмоз, малярия, боррелиоз Lyme, листериоз и стрептокок­ки группы В являются главными факторами мертворождаемости.

Врожденные аномалии. Частота врожденных аномалий в общей популяции составляет 1-3%. Многие инфекции связаны с врож­денными аномалиями, однако для подтверждения причин сущест­вуют лишь немногие доказательства. Следует отметить, что только сифилис, ветряная оспа и краснуха связаны с повышенной частотой врожденных аномалий. Эмбриопатия в результате ветряной оспы, характеризующаяся рубцами кожи, атрофией мышц, гипоплазией конечностей, осложняет около 3% беременностей матерей с острой инфекцией (< = 20 неделям гестации). Врожденная краснуха, ны- не встречающаяся менее часто в районах с рутинной программой иммунизации, была наиболее частой причиной врожденных де-

36

Глава 2

фектов сердца и глухоты. Врожденный сифилис, характеризую­щийся скелетными аномалиями, пневмонией, анемией, водянкой и т. д., может развиваться у 10-50% новорожденных инфициро­ванных женщин в зависимости от стадии материнской инфекции.

Задержка внутриутробного развития плода. Классически такие инфекции, как краснуха, токсоплазмоз, цитомегаловирус, ветряная оспа, листериоз и сифилис, при инфицировании плода в ранние сроки беременности являются результатом врожденной ин­фекции и последующего нарушения развития. Во многих случаях задержка развития связана с повышенным риском возникновения неонатальной летальности и неврологических нарушений.

Летальность в период новорожденности. В большинстве за­падных стран неонатальная смертность наблюдается от 4 до 8 на 1000 новорожденных. 70% смертности связаны с преждевремен­ными родами, 25% — с врожденными аномалиями, остальные — с асфиксией, сепсисом, аспирацией мекония, родовой травмой и ред­кими заболеваниями (иммунная или неиммунная водянка). Смерт­ность новорожденного наблюдается при преждевременных родах. Часто инфекция является причиной заболеваний, связанных с не­доношенностью, включая респираторный дистресс-синдром, внут-рижелудочковые кровотечения и некротизирующий энтероколит.

Стрептококки группы В и E.coli являются основной причиной сепсиса новорожденных. Однако большинство микроорганизмов, включая представителей нормальной микрофлоры влагалища, а также приобретенных госпитально, связаны с сепсис-зависимой смертностью новорожденных. Кроме того, такие инфекции как ЦМВ, простой герпес, краснуха, ветряная оспа, экховирус, корь, ли­стериоз, туберкулез могут быть причиной неонатальной или постнатальной смертности даже среди доношенных\новорожденных.

фекции с реактивацией вируса в первые месяцы или годы жизни, манифестируя как опоясывающий герпес. Существует предполо­жение, что синдром ветряной оспы, проявляющийся вследствие воздействия инфекции в ранние сроки беременности, является ско­рее результатом реактивации вируса в поздние сроки беременнос­ти, нежели следствием первичной инфекции.

Доказана трансплацентарная трансмиссия парвовируса челове­ка (В19), но остается под вопросом возможность персистенции ин­фекции человека так, как это происходит у животных. Однако известно, что В19 персистирует у людей с иммунодефицитом, кото­рые приобрели инфекцию после рождения, и существуют некото­рые доказательства ограниченной пренатальной персистенции в организме плода или плаценте при гестационной инфекции. Мно­гие клинические признаки, характерные для внутриутробного ин­фицирования, могут быть вызваны не только одной какой-либо врожденной инфекцией (табл. 2.4).

Поздние проявления. Они могут быть вызваны прямым необра­тимым повреждением при проявлении первичной инфекции или заболевания в результате персистирования инфекции или ее реак­тивации в детском или взрослом возрасте. Повреждения также могут быть результатом вторжения в процесс развития плода, вы­зывая нарушения структур, как в случае врожденной краснухи. Мо­жет наблюдаться снижение нормального числа или изменение формы клеток плода, что приводит к нарушению структуры или функции определенных органов или целых систем, либо измене­ния могут быть очень субтильными (например, изменения в мозге оказывают влияние на умственное развитие).

К поздним проявлениям относятся: (i) структурные врожденные аномалии с дефектами одного или более органов; (ii) структурные и функциональные нарушения мозга со сниженной когнитивной спо­собностью, умственной отсталостью, (ііі) нарушение моторики со снижением навыков или повышенной спастичностью или атето­зом, как в случаях церебрального паралича. Эти нарушения в дополнение к слепоте, глухоте и гидроцефалии связаны с инфекци­онными заболеваниями (табл. 2.5).

Установлена явная связь между внутриматочной инфекцией и дальнейшим развитием перивентрикулярной лейкомаляции, вну-трижелудочковых кровоизлияний и церебрального паралича.

Большинство случаев церебрального паралича не имеют специ­фической этиологии. Внутриматочная инфекция и множество вос­палительных цитокинов повышают риск гибели клеток, приводя к «лейкомаляции» и перивентрикулярному кровоизлиянию и, в

38