Чайка владимир кириллович

Серологическое обследование младенца осложняется при нали­чии у ребенка (как инфицированного, так и неинфицированного) пассивно приобретенного материнского иммуноглобулина G. Титр материнских антител, выявленных у младенца после родов, про­грессивно снижается. Если не считать случаев обнаружения чрез­вычайно высоких исходных титров, то материнские антитела обычно исчезают из крови младенца к 10-месячному возрасту. На­личие специфических IgM-антител свидетельствует о врожденной инфекции, но лишь у 1/3 новорожденных с врожденной инфекци­ей вырабатываются IgM-антитела в определяемых уровнях. Накопленный до настоящего времени опыт свидетельствует о боль­шом значении определения IgA-антител для постнатальной диаг­ностики врожденного токсоплазмоза.

Ветряная оспа

Клинический диагноз ветряной оспы можно подтвердить серо­логическими методами путем обнаружения четырехкратного нарастания титров антител в парных сыворотках, взятых в опреде­ленные периоды, и выявления специфических IgM-антител к виру­су ветряной оспы. IgG и IgM-антитела появляются через 2-5 дней после возникновения сыпи, их уровни достигают пика через 3-5 дней, затем титры IgM-антител снижаются, и через несколько месяцев эти антитела уже не выявляются; IgG-антитела персисти-руют в течение всей жизни. Уровни антител можно достоверно оп­ределить с помощью реакции связывания комплемента (РСК), иммунофлюоресценции (РИФ) и иммуноферментными методика­ми (ИФА). Нарастание титров IgG-антител может быть у пациентов с первичными поражениями, вызванными вирусом простого герпе­са, а также у пациентов с опоясывающим лишаем.

Для подтверждения неонатальной инфекции используют опреде­ление специфических IgM-антител. У некоторых IgM-негативных больных ретроспективные доказательства врожденной инфекции были получены путем выявления персистенции специфических IgG-антител в течение первого года жизни. Сообщения об антена­тальной диагностике врожденной инфекции ветряной оспы путем выявления специфических IgM-антител в крови плода отсутствуют.

Лабораторное подтверждение ветряной оспы у взрослого или но­ворожденного можно осуществлять путем идентификации вируса ветряной оспы в жидкости везикул. Частицы вируса эффективно выявляются путем электронной микроскопии. Обнаружение спе­цифических антигенов в везикулярной жидкости методом мечен-

66

— Глава 3

С 1984 года основой диагностики ВИЧ-инфекции являются им­мунологические методы.

Специфический диагноз можно поставить путем тестирования крови на наличие антител против ВИЧ (анти-ВИЧ). У большинства пациентов сероконверсия отмечается в течение 6-8 недель после инфицирования, хотя в некоторых случаях антитела выявляются только через 6-9 месяцев. Поэтому отрицательный тест на наличие антител может считаться достоверным, если пациент не имел экс­позиции к вирусу в течение приблизительно 6 месяцев. При нали­чии постоянного риска инфекции отрицательный тест не имеет существенного значения.

Иммуноферментный анализ является первым скрининговым этапом обследования. Он позволяет определить в сыворотке крови суммарные антитела к ВИЧ. Если в ELISA получен положитель­ный результат, проводят два повторных исследования данного образца тем же методом; при двух отрицательных результатах по­вторных исследований кровь считается неинфицированной. Если одно или оба исследования повторяют ранее полученный резуль­тат, его перепроверяют на втором этапе — стадии подтверждающей диагностики. На этом этапе осуществляется исследование сыворот­ки крови с помощью метода иммуноблотинга, позволяющего уста­новить наличие антител к отдельным протеинам ВИЧ.

Выявление в сыворотке антител к поверхностным протеинам ВИЧ (gpl60, gpl20, gp41), как правило, обнаруживающихся в со­четании с антителами к ядерному белку р24, свидетельствует о на­личии ВИЧ-инфекции. Положительными считаются пробы, в которых обнаруживаются антитела к 2-3 гликопротеидам ВИЧ.

Среди антигенов ВИЧ наиболее часто определяют белок р24, Антиген р24 не связан с антителами только в начальный период за­болевания и в стадии СПИДа, поэтому он может быть использован для диагностики ВИЧ только в эти периоды. Высокой специфично­стью обладает метод ДНК-зондов, или молекулярной гибридизации, или полимеразная цепная реакция (ПЦР). Этот метод позволяет оп­ределять генетический материал вируса даже в начальный период

67

Глава 3

болезни. Кроме того, ПЦР выявляет количество РНК-копий виру­са в 1 мл крови («вирусная нагрузка»), что является одним из ос­новных лабораторных маркеров прогрессирования ВИЧ-инфекции.

Теоретически решающим для уточнения вопроса об инфициро-ванности организма ВИЧ является выделение культуры вируса. Од­нако на практике возможности применения этого метода ограниче­ны из-за дороговизны исследования, низкого количества копий вируса в крови больных в некоторые периоды заболевания, что де­лает невозможным выделение вируса, и длительность получения ре­зультата. Таким образом, хотя выделение культуры ВИЧ является важным диагностическим тестом, но он практически не применя­ется из-за большой трудоемкости исследования, необходимости специально оборудованной лаборатории, высокой стоимости, дли­тельности получения результата (2-4 недели).

Для определения глубины иммуносупрессии и прогнозирования развития тех или иных вторичных заболеваний применяют опреде­ление уровня CD4+T-лимфоцитов. У здоровых взрослых людей ми­нимальное количество СD4+Т-лимфоцитов составляет 1400 в 1 мкл. При ВИЧ-инфекции количество этих клеток снижается до 500 в 1 мкл. В стадии СПИДа их менее 200 в 1 мкл.

В настоящее время нет никаких данных об эффективной диаг­ностике инфекции у плода. Результаты проводимых тестов трудно интерпретировать, и даже самый чувствительный из них — ПЦР — не может считаться достоверным на самых ранних этапах жизни. Обнаружение антител против вируса как традиционный подход достаточно трудно применять для диагностики внутрима-точной и/или неонатальной инфекции. Эти трудности связаны с наличием материнских антител, перенесенных через плаценту. Поэтому необходимо регулярно обследовать ребенка, чтобы вы­явить исчезновение или постоянное наличие антител. На практике это означает, что последующее наблюдение должно продолжаться не менее 15-18 месяцев.

Эпидемический вирус паротита

Основным методом лабораторной диагностики эпидемического паротита является определение IgM к вирусу паротита в сыворот­ке. IgM-антитела появляются в острый период инфекции (первые дни) и сохраняются до 2-х лет.

68

Глава 3

Урогенитальные микоплазмы

Учитывая то, что урогенитальные микоплазмы, к которым от­носятся Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum, могут являться коменсалами вагинального тракта здоровых женщин, оценка уровня контаминации ими должна всегда носить количест­венный характер. Поэтому для диагностики урогенитальных ми-коплазм приемлем культуральныи метод. Количество бактерий оценивают в КОЕ/мл исследуемого материала. Концентрация микоплазм, в которой они не вызывают патогенное действие, со­ставляет 10³ КОЕ/мл. Для сбора исследуемого материала и его транспортировки используют специальные питательные среды. Культивирование, идентификация и количественный учет мико­плазм могут быть осуществлены при помощи стандартных систем Mycoplasma DUO, Mycoplasma 1ST. Эти же тест-системы могут быть использованы и для определения чувствительности выделенных штаммов микоплазм к антибиотикам.

Материалом для исследования являются пробы со слизистой уретры, сводов влагалища, пробы мочи, абортированные или мер­творожденные плоды, амниотическая жидкость, пробы с плаценты.

Папилломавирусная инфекция

Для диагностики ВПЧ-инфекции используют цитологический метод при окраске мазков по Папаниколау и метод ДНК-гибриди­зации с применением нуклеиновых кислот. Определение типа ви­руса осуществляется с помощью эндонуклеазного анализа ДНК. Другие методы диагностики папилломавирусной инфекции, такие как серологические и ПЦР, как правило, не используются, по­скольку они не исключают процент ложноположительных резуль­татов и не дают возможности определить тип вируса. Материалом для исследования являются мазки-соскобы, взятые со слизистой шейки матки.

Принимая во внимание возможность кандидоносительства, ди­агноз кандидоза устанавливается при наличии клинических про­явлений заболевания и микроскопического выявления грибов рода Candida с преобладанием вегетирующих форм. Наиболее достовер­ным методом лабораторного исследования является культуральныи метод с количественным определением колоний грибов.

69

Глава 3

Туберкулез

Основным методом диагностики туберкулеза является бактерио­логическое исследование, Традиционная микробиологическая диа­гностика туберкулеза с помощью посева на плотные яичные среды дает визуальный результат через 6-8 недель, а с учетом определе­ния лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза — через 10-12 недель при наличии в посеянном материале не менее 100 жизнеспособных клеток.

В настоящее время разработаны полностью автоматизирован­ные системы для выявления микобактерий на жидких средах, что дает возможность получить результаты, начиная с четвертого дня после поступления диагностического материала. Приблизительно третья часть пациентов с бактериовыделением может быть выявле­на при первичной микроскопии окрашенного мазка мокроты.

Определение антител к возбудителю туберкулеза в сыворотке — новый и перспективный метод серологической диагностики этого заболевания. В пуле специфических антител при туберкулезе у взрослых обычно превалируют IgG. Реже подавляющая часть пула бывает представлена IgA. Антитела IgM у взрослых больных встре­чаются довольно редко и более характерны для начальных стадий заболевания. У детей высокие титры специфических антител IgA и IgM отмечаются гораздо чаще. Причем высокий уровень IgM иног­да может сохраняться длительное время и даже при относительно низких уровнях IgG- и IgA-антител.

1. 
   По способности выявления возбудителя инфекции методы лабораторной диагностики могут быть разделены на две группы: прямые, позволяющие выявить в биологических жидкостях или тканях матери (плода) вирусы или микроорганизмы; непрямые, позволяющие зарегистрировать специфический иммунный ответ матери (плода) на возбудителей инфекции.
   
2. 
   К прямым методам относятся:
   

• 
  микроскопия (электронная или прямая — например, в тем­ном поле);
  
• 
  выявление вирусных или бактериальных антигенов (в т. ч. одноэтапными иммуноферментными и иммунохроматографичес-кими методами);
  
• 
  полимеразная цепная реакция (ПЦР);
  
• 
  культуральный метод.
  

— Глава 3

3. 
   Лабораторная диагностика инфекции у беременной женщи­ны, как правило, базируется на данных серологических исследова­ний (сероконверсия специфических антител в сыворотке крови IgG и наличие IgM).
   
4. 
   У новорожденных выявление IgM-антител имеет диагности­ческое значение, так как материнские IgM, в отличие от IgG, не проникают через плаценту.
   
5. 
   Серологические обследования могут давать как ложнополо-жительные, так и ложноотрицательные результаты.
   

Врожденные перинатальные и неонатальные инфекции / Пер. с англ.; Под ред. А. Гриноу, Дж. Осборна, Ш. Сазерленд. — М.: Медицина, 2000. — 288 с.

Энциклопедия клинических лабораторных тестов / Пер. с англ.; Под ред. проф. Норберта У. Тица — М.: Лабинформ, 1997. — 942 с.

Obstetric and Gynecologic Infectious Disease / Joseph G. Pastorek. — New York: Raven Press, 1993. — 798 p.

71

ГЛАВА 4

ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИЙ

А. И. Соловьев, Т. В. Севастьянова

Под внутриутробной инфекцией следует понимать установлен­ный факт внутриутробного проникновения к плоду микроорга­низмов, при котором в организме плода или новорожденного происходят характерные для инфекционной болезни патофизиоло­гические изменения, выявляемые пренатально или вскоре после рождения.

Для подтверждения внутриутробного инфекционного пораже­ния плода или для того, чтобы оценить состояние плода, в настоя­щее время широко используют методы пренатальной диагностики, которые можно разделить на неинвазивные и инвазивные.

Еще в начале 80-х годов XX века во Франции Dr. Daffos и Dr. Fo-restier прочли курс лекций о пренатальной диагностике токсоплаз-менной инфекции и краснухи, где большое внимание уделялось сочетанию регулярного УЗ наблюдения за плодом с подозреваемым заражением и определения антител как в крови плода, так и в око­лоплодных водах. С 1986 года, когда впервые был описан метод пренатальной диагностики краснухи плода, появилась возможность уже с 8-14 недель обнаружить вирус краснухи путем исследования РНК краснухи в биологических жидкостях. В большинстве случа­ев при инфицировании матери краснухой инфицирование плода не наблюдается, поэтому эти обследования позволяют сохранить большое количество желанных беременностей.

Качество методов диагностики, основанных на получении меди­цинских изображений, напрямую зависит от качества и уровня оборудования, подготовки специалистов и условий работы. А точ­ность УЗ-пренатальной диагностики в большой степени определяет успешность и других методов диагностики,

В настоящее время в мире наиболее широко применяются так называемые просеивающие УЗ-исследования всех желающих бере­менных женщин в сроки 11-13 недель + 8 дней и в 20-22 недели. Во время этих осмотров решаются сочетанные задачи пренаталь-ной диагностики, что позволяет выявлять различные изменения у самого плода, в провизорных органах, патологические изменения в органах и тканях беременной женщины.

К группе высокого риска по внутриутробным инфекциям отно­сятся пациентки, у которых выявлены:

• 
  до наступления беременности серологические признаки от­сутствия напряженности иммунитета в отношении наиболее опас­ных для плода инфекций (краснуха, цитомегаловирус, простой герпес, токсоплазма, корь), если не проводилась своевременная специфическая вакцинация;
  
• 
  отсутствие данных о проведении вакцинации и серологичес­ких исследований до наступления беременности;
  
• 
  инфекционные заболевания, проявившиеся во время беремен­ности сыпью, желтухой, гепатоспленомегалией, лимфаденопатией, катаральными явлениями; длительной гипертермией, включая случаи острой респираторно-вирусной инфекции (ОРВИ);
  
• 
  патологическое течение настоящей беременности (угроза са­мопроизвольного прерывания беременности, частичная отслойка плаценты, маловодие, нарушение целостности плодовых оболочек с подтеканием околоплодных вод);
  
• 
  заболевания мочеполовой системы при беременности;
  

• 
  иммунодефицитные состояния, включая СПИД, а также со­стояние после трансплантации органов, при которой используется иммуносупрессивное лечение;
  
• 
  повторные переливания крови.
  

Внутриутробная инфекция может быть заподозрена у любого плода матерей группы высокого риска, если при УЗ-исследовании определяются следующие признаки (и особенно их сочетание):

• 
  характерные изменения в мозге плода (цисты, рассеянные и перивентрикулярные кальцификаты (фото 1);
  
• 
  микро- или гидроцефалия; вентрикуломегалия (фото 2,3,4, 5);
  
• 
  кальцификаты в печени (фото 6);
  
• 
  гепато- и спленомегалия (фото 7, 8);
  

• 
  повышенная эхогенность всего кишечника или отдельных его участков, расширение кишечника (фото 9, 10, 11);
  
• 
  асцит и/или гидроторакс плода (фото 12);
  
• 
  неиммунная водянка плода (фото 13, 14, 15);
  
• 
  задержка внутриутробного развития (фото 16);
  
• 
  пороки развития (включая врожденные пороки сердца) или стигмы дизэмбриогенеза (фото 17);
  
• 
  изменения эхогенности легких (фото 18);
  
• 
  увеличение размеров сердца, жидкость в сердечной сумке, нарушения ритма сердечной деятельности (фото 19);
  
• 
  катаракта (фото 20).
  

В настоящее время наиболее распространенными вмешательства­ми в пренатальной диагностике внутриутробных заражений плода

лярные цисты при цитомегаловирусной

инфекции

(печатается с любезного

согласия автора —

Dr. Gustavo Malinger,

Фото 2. Стремительно развившаяся гидроцефалия вследствие

обтурации водопровода мозга мелким кровоизлиянием

при вирусном менингоэнцефалите

75

при патологоанатомическом исследовании. Множественные

субэпендимальные кровоизлияния

Фото 4. Незначительная вентрикуломегалия,

размеры задних рогов боковых желудочков мозга

практически на верхней границе нормы

76

Глава 4

Фото 5. Такое же

незначительное

расширение боковых

желудочков мозга при

выделенной методом

ПЦР из околоплодных

вод в 23 недели и

подтвержденной в

24 недели на аутопсии

ЦМВ-инфекции —

культура вируса была

выделена из мозга и

печени

(печатается с любезного

согласия автора —

Dr. Fabrice Cuillier,

www.TheFetus.net)

Фото 6. Кальцификаты в печени плода при ин­фицировании Varicella

Zoster

(печатается с любезного

согласия автора —

Dr. Ivan Hayward,

www.TheFetus.net)

Фото 8. Значительное увеличение селезенки плода

при ЦМВ-инфекции

(печатается с любезного согласия автора — Dr. Philippe Jeanty,

78

Глава 4

Фото 9. Асцит,

повышенная

эхогенность кишечника

при подтвержденной

ЦМВ-инфекции

(печатается с любезного

согласия автора —

Dr. Fabrice Cuil1іer,

www.TheFetus.net)

Фото 10,11.

Расширение петель

кишечника плода

при подтвержденной

ЦМВ-инфекции

(печатаются с любезного

согласия автора —

Dr. Moshe Bronshtein,

www.TheFetus.net)

с подтвержденной ЦМВ-инфекцией

(печатается с любезного согласия автора — Dr. Raul Martinez,

www.TheFetus.net)

Фото 13. Отек подкожно-жировой клетчатки при водянке плода

80

Глава 4

Фото 14. Тот же случай. Гидроторакс, асцит, отек подкожно-жировой клетчатки

Фото 15. Анасарка плода при краснухе (печатается с любезного согла­сия автора — Dr. Fernando Heredia, www.TheFetus.net)

Фото 16. Задержка внутриутробного развития. Масса

плода 1750 г

при доношенной

беременности,

40 недель
Фото 17.

Кардиомегалия,

гидроторакс

при ЦМВ-инфекции

(печатается с любезного согласия

автора — Dr. Fabrice Cuillier, www.TheFetus.net)

Фото 18. Повышенная эхогенность доли легкого

Фото 19. Наджелудочковая тахикардия. Трепетание

предсердий. При частоте сокращений желудочков

140—160 уд/мин частота сокращений предсердий более

500 уд/мин, достигая 700—800 уд/мин

83