Чайка владимир кириллович

если риск врожденной токсоплазменной инфекции при своевремен­ном медикаментозном лечении не достигнет уровня 0, риск заболе­вания детей значительно снижается. В этом случае можно избе­жать прерывания беременности при постановке диагноза острого токсоплазмоза.

Кроме того, существует возможность пренатальной диагности­ки, которая позволяет снизить риск инфицирования плода.

Нет единого алгоритма обследования женщин на токсоплазмоз во время беременности. Идеальным считается определение состоя­ния специфического иммунного статуса женщины до наступления беременности, чтобы в дальнейшем можно было определить разницу между острой и текущей токсоплазменной инфекцией (схема 5.1).

Отсутствие антител предполагает возможность острого инфи­цирования во время беременности, поэтому такой женщине следу­ет предпринять профилактические меры: не контактировать с кошками, подвергать полной кулинарной обработке мясо и мясо­продукты, избегать посещений тех мест, где можно встретиться с инфекцией. Таким образом, серонегативные пациентки должны быть информированы о профилактике этого заболевания.

Схема 5.1. Алгоритм обследования беременных на токсоплазмоз

110

Глава 5

В последнее время речь идет о профилактической вакцинации серонегативных к токсоплазме женщин до беременности. С этой целью можно использовать иммуноглобулин человеческий против Toxoplazma gondii — по 1,5 мл внутримышечно 1 раз в три дня, на курс — 7 инъекций с последующим обследованием женщины на наличие специфических антител. При необходимости курс лече­ния можно повторить.

1. 
   Toxoplazma gondii встречается во всем мире и является одной из самых распространенных паразитарных инфекций человека.
   
2. 
   Человек заражается тканевыми цистами при употреблении полусырого мяса или ооцистами при употреблении немытых ово­щей или зараженной воды, или непосредственно от кошек.
   
3. 
   Целью пренатального скрининга является раннее выявление и лечение матери с целью снижения риска развития неврологичес­ких нарушений и повреждения зрения у ребенка в результате врожденного токсоплазмоза.
   
4. 
   Инфицирование плода возможно только при наличии фазы паразитемии, что имеет место при первичном инфицировании ма­тери или при рецидиве заболевания (редко).
   
5. 
   Частота токсоплазмоза у беременных, по данным авторов, — 6 на 1000.
   
6. 
   Первичная токсоплазменная инфекция протекает, как пра­вило, бессимптомно, поэтому инфицированные женщины могут быть выявлены с помощью серологических методов.
   
7. 
   Лечение токсоплазменной инфекции у беременных проводит­ся с целью снижения трансмиссии инфекции плоду специфически­ми препаратами.
   
8. 
   Лечение токсоплазменной инфекции в латентной стадии не проводится.
   
9. 
   Целью неонатального скринига является идентифицирова­ние новорожденных с врожденным токсоплазмозом для проведе­ния лечения и клинического наблюдения.
   

Краснуха — повсеместно распространенная инфекция. До на­ступления эры широкого применения вакцины являлась эндеми­ческим заболеванием с сезонным пиком в период поздней зимы и ранней весны, а эпидемии происходили нерегулярно, с интервалом 5-7 лет. Инфекция не характерна для детей дошкольного возраста. Вспышки наблюдаются у школьников старших классов, подрост­ков и взрослых, живущих в закрытых кварталах. Женщины ре­продуктивного возраста часто инфицируются от детей дома или в детских садах и школах. При естественном инфицировании разви­вается длительный иммунитет к краснухе.

Сероэпидемиологические исследования, проводившиеся в стра­нах с умеренным климатом до введения вакцинации, показали, что процент людей, имеющих антитела к краснухе, повышается с воз­растом: эти антитела выявляются у 50% детей в возрасте 9-11 лет.

Примерно 5% женщин детородного возраста в странах Запада являются серонегативными, в восточных странах это число состав­ляет 10%. Эти женщины подвержены инфицированию краснухой во время беременности. При беременности краснуха опасна с точки зрения риска развития краснухоэмбриопатии, поэтому важно оп­ределить инфицирование в этот период и установить возможные последствия для плода.

Возбудителем краснухи является рубелла-вирус — маленький РНК-вирус, у которого существует только один серотип, поража­ющий только человека. Вирус попадает в организм воздушно-ка­пельным путем при прямом контакте. Заражение, как правило, происходит в школьном возрасте.

Инкубационный период — 14-16 дней. Вирус проникает через носоглотку в шейные лимфоузлы. Оттуда на 8-9-й день происхо­дит распространение вируса по всему организму. Длительность ви-ремии — 5 дней. Инфицированные индивидуумы распространяют инфекцию в период от 7 дней до и двух недель после появления сы­пи. Экскреция вируса может продолжаться более долгий период, особенно в моче. У новорожденных с врожденной инфекцией вирус проявляется во всех выделениях организма и является важным ис­точником болезни в течение года и более после рождения.

112

Глава 5

Клиническая картина

У детей инфекция краснухи обычно является бессимптомной или проявляется незначительными симптомами, сопровождаю­щимися непродолжительными высыпаниями, на которые часто не обращают внимания. У взрослых инфекция обычно протекает в легкой форме. Характерными симптомами краснухи у взрослых являются наличие сыпи, лимфоаденопатия и артропатии. Продро­мальный период составляет от 1 до 5 дней, проявляется невысокой температурой, головной болью, общим недомоганием, конъюнкти­витом и предшествует появлению сыпи.

Лимфаденопатия имеет генерализованный характер; чаще всего поражаются подзатылочные, заушные и задние шейные лим­фатические узлы. Увеличенные лимфатические узлы могут возни­кать за неделю до появления сыпи и сохраняться в течение 12-14 дней, после чего они исчезают.

Во многих случаях сыпь бывает кратковременной и исчезает через 3 дня. Сыпь имеет вид диффузных макулопапулярных высы­паний и локализуется в области головы и шеи, затем распространя­ется на нижние участки тела. Зуд не характерен.

Артрит (или артралгия) обычно проявляется скованностью сус­тавов и наблюдается у 70% взрослых женщин. Похожее состояние наблюдается обычно после вакцинации против краснухи.

К другим редким осложнениям краснухи относятся энцефалит и тромбоцитопения.

Клиническая картина краснухи у беременных женщин не отли­чается от таковой у других взрослых.

Важно иметь в виду, что сходную клиническую картину дают неинфекционные заболевания (такие, как аллергическая сыпь) и инфекционные (человеческий парвовирус В19, энтеровирусы, осо­бенно ECHO и Коксаки, арбовирусы и корь).

Первичное инфицирование вирусом краснухи во время беремен­ности приводит к инфицированию плаценты и плода.

В результате материнской виремии происходит инфицирование плаценты. Инфицирование плаценты также может произойти при восхождении инфекции через шейку матки. В результате возника­ют некротизация участков хориона и повреждения эндотелиаль-ных клеток, что приводит к образованию вирус-инфицированных эмболов в различных органах. Репликация вируса продолжается

113

при отсутствии воспалительного ответа вследствие недостаточности функционирования иммунной системы плода. Кроме того, замедля­ется деление клеток из-за супрессии митоза клеток, что приводит к нарушению развития многих органов, включая сердце, роговицу глаза и внутреннее ухо. Дополнительное повреждение печени и миокарда могут произойти при кровоизлиянии вследствие повреж­дения эндотелиальных клеток. Персистенция вирусной инфекции является результатом нарушенного иммунного ответа.

Риск вертикальной трансмиссии вируса плоду зависит от перио­да беременности, в который инфицируется мать (табл. 5.2).

Если инфицирование происходит в первые 12 недель беременно­сти, инфицирование плода составляет 80%, на 13-14-й неделе — 67% с постепенным снижением до 25% при инфицировании на 26-й неделе беременности. У инфицированных детей дефекты, свя­занные с краснухой, наблюдаются в 100% при инфицировании в первые 11 недель беременности, 50% — на 11-12-й неделе, 35% — при инфицировании на 13-16-й неделе беременности. Если инфи­цирование матери происходит после 16 недели, риск для плода яв­ляется незначительным с редкими случаями появления глухоты. Наиболее частыми пороками являются глухота, катаракта, пороки сердца и церебральный паралич. Проявление диабета в раннем воз­расте также может быть связано с внутриматочной инфекцией краснухи.

Классическая триада дефектов, связанная с врожденной крас­нухой, включает катаракту, пороки сердца, нейросенсорную глу­хоту. Однако описаны многие другие дефекты при врожденной краснухоэмбриопатии.

Клинические проявления врожденного синдрома краснухи под­разделяются на три группы.

114

Боталового протока, дефект межжелудочковой перегородки, пери­ферический пульмональный стеноз) и нарушения центральной нервной системы (умственная отсталость и микроцефалия).

К третьей группе относятся поздние пороки, включая глухоту, инсулин-зависимый сахарный диабет, умственную отсталость, «за­болевание позднего начала», проявляющееся сыпью, пневмонией,

115

Глава 5

диареей и нарушением развития. Позднее заболевание связано с формированием иммунных комплексов, находящихся в разных ор­ганах, появляющихся спустя несколько лет после рождения.

Лабораторная диагностика является решающей для беремен­ных женщин с заболеванием, сопровождающимся сыпью, или имевшим контакт с болеющими краснухой, а также для новорож­денных, матери которых переболели краснухой во время беремен­ности. Основой подтверждения клинического диагноза краснухи служат лабораторные тесты, так как некоторые заболевания, со­провождаемые сыпью, могут напоминать краснуху.

Основным методом диагностики краснухи у взрослых и детей является определение специфических антител в сыворотке крови.

Существует ряд методик выявления антител против вируса краснухи, которые позволяют проводить количественную оценку уровней антител и тем самым использовать для диагностики ин­фекции при нарастании титров антител. К методикам, чаще всего применяющимся для скрининга антител при краснухе, относятся радиальный гемолиз (РГ), иммуноферментный анализ (ИФА) и ла­текс-агглютинация (ЛА). Для выявления нарастания титров анти­тел часто применяют реакцию торможения гемагглютинации (РТГА) и ИФА. Наиболее часто используется ферментный иммуно-сорбентный анализ (ELISA) с обнаружением антител IgM и IgG класса.

Спустя 3-6 дней после появления экзантем в материнской крови могут определяться специфические IgG и IgM-антитела, поэтому при клиническом подозрении на краснуху должна проводиться се­рологическая диагностика посредством определения специфичес­ких антител. Первыми определяются IgM-антитела. Их количество увеличивается к 12-14 дню после инфицирования, пик приходится на первую неделю после исчезновения сыпи, затем уровень падает и через 30 дней после инфицирования не обнаруживается. Нередко IgM-антитела могут персистировать в течение года и даже больше. Почти одновременно в материнской крови наряду с IgM-антитела-ми появляются и IgG-антитела.

Серологическая диагностика краснухи может быть проведена путем обнаружения значительного подъема титров антител IgG

— Глава 5

(более чем в 4 раза) или выявления специфических IgM-антител к вирусу краснухи (табл. 5.3).

Говорить о наличии иммунитета к краснухе можно, если уста­новлен диагностический титр IgG и в недавнем времени не было контакта с инфицированными. Если IgG не определяются, то в этом случае специфический иммунитет отсутствует и рекомендует­ся повторное обследование через 3 недели после контакта или через неделю после появления сыпи.

Необходима осторожность в интерпретации результатов, так как положительные IgM результаты нередки во время беременнос­ти. Необходимо дальнейшее проведение тестов для подтверждения полученного положительного результата. Важно отметить, что ан­титела IgM могут персистировать в течение 10 месяцев и дольше после проявления первичной инфекции или в течение месяцев и лет после вакцинации.

Таблица 5.3. Серология у беременных женщин

Результат теста IgG/IgM	Интерпретация	Консультирова­ние	Дальнейшие действия
«-» «—»	Нет краснухи, но полная восприимчи­вость	Информирова­ние о восприим­чивости к крас­нухе	Повторить через 3 недели после кон­такта или через 1 неделю после вы­сыпания. Рекомен­дуется вакцинация после беременности
«+а» «-»	Первичная инфекция	Высокий риск для ребенка
«+а» «+»	Первичная или вторичная инфекция	Первичная — высокий риск. Вторичная — низкий риск	Тест афинитета на IgG
«—» «+»	Иммунитет	Успокоить мать

Примечание. ^а — неспецифические низко-положительные резуль­таты IgM при ELISA часто среди беременных женщин и не связа­ны с активной инфекцией.

117

Глава 5

Более совершенным, нежели ELISA, является тест мочи (avidity test) по обнаружению антител IgG. У беременных с положительным тестом IgM проведение avidity test помогает отличить первичную от вторичной (реинфекции) инфекции, что позволяет определить риск трансмиссии вируса плоду. Принцип теста состоит в повышающем­ся афинитете антител IgG к специфическому антигену с увеличени­ем времени после инфицирования. То есть афинитет антител IgG, продуцируемых во время первичной инфекции, ниже, чем при ре­инфекции. При первичной инфекции индекс афинитета антител IgG менее 30%, а при реинфекции — более 70% .

Плод не всегда инфицируется и пренатальная диагностика может быть полезной в определенных случаях — например, при проявле­нии материнской инфекции после первого триместра, в случаях возможной реинфекции, а также при сомнении в материнском ди­агнозе. Пренатальная диагностика имеет значение для решения вопроса о том, произошло ли инфицирование плода.

С повышением уровня знаний, а также с совершенствованием технических возможностей в области ультразвукового исследова­ния, могут быть легко обнаружены пороки развития плода, характерные для краснухоэмбриопатии, а именно: задержка внут­риутробного развития, микроцефалия, пороки сердца. Типичные пороки сердца, которые могут быть обнаружены сонографически при краснухоэмбриопатии: дефект межжелудочковой перегород­ки, тетрада Фалло. В настоящее время существует мнение, что со-нография эффективна только при обнаружении дефектов органов, но не исключает краснухоэмбриопатию. До настоящего времени нет сообщений о первичной диагностике краснухи только с помо­щью УЗИ.

Достоверные результаты могут быть получены при определении возбудителя в околоплодных водах и/или в крови плода и путем определения IgM-антител. Для выделения возбудителя требуется применение чувствительных и быстрых диагностических тестов, таких как ПЦР. Кровь плода исследуется на краснуху при помощи серологических тестов на специфический IgM. Необходимо помнить, что до 23-й недели беременности встречаются ложноот-рицательные результаты, так как иммунный ответ плода в этот пе­риод невозможен.

Специфические антитела IgM могут быть обнаружены в 100% детей с врожденной инфекцией до трех месяцев жизни, в 90% — на 3-6 месяце, 50% — на 6-12 месяце (табл. 5.4). Обнаружение IgG низкого аффинитета у детей может помочь в диагностике вплоть до 3-х лет жизни, так как аффинитет созревает более медленно при врожденной краснухе, нежели в случаях постнатальной инфекции.

Для подтверждения диагноза у детей может быть проведена изо­ляция вируса. Вирус краснухи является привередливым, медлен­но растущим, поэтому положительные результаты тестов возмож­ны после 10-11 дней. Для обнаружения РНК-вируса используется ПЦР. Вирус краснухи легко обнаруживается в материалах из носо­вой, ротовой полостей, крови, мочи и спинномозговой жидкости. Изоляция вируса может помочь для определения продолжительно­сти экскреции вируса, которая составляет месяцы у инфицирован­ных новорожденных, представляющих риск заражения для других индивидуумов. Моча является наиболее подходящим мате­риалом для определения персистенции экскреции вируса.

Таблица 5.4. Постнатальная серологическая диагностика краснухи

Возраст ребенка	Результат теста	Интерпретация
0-3 мес.	IgM+	Внутриутробная инфекция
3-12 мес.	IgM+ IgG+	Возможна внутриутробная инфекция, хотя в слоях низкого социально-эконо­мического статуса с широко распрост­раненной ранней инфекцией имеет место редко встречающаяся ранняя постнатальная инфекция в первый год жизни
6 мес. и более	IgM- IgG+	Присутствие специфических антител IgG после исчезновения материнских антител указывает на внутриутробную инфекцию

119

——— Глава 5

Вирус может быть легко выделен у новорожденных с врожден­ным синдромом краснухи. К третьему месяцу жизни пропорция детей, выделяющих вирус, снижается до 50-60%. При тяжелом заболевании, особенно в первые несколько недель жизни, вирус выделяется в больших концентрациях, что составляет повышен­ный риск инфицирования для восприимчивых индивидуумов.

К дополнительным диагностическим тестам на наличие врож­денного синдрома краснухи относятся радиологическое исследова­ние длинных костей и гематологические показатели. Типичные остеопоротические повреждения наблюдаются в метафизальных частях длинных костей у 1/5 части детей. При гематологических тестах наблюдается тромбоцитопения у детей с высыпаниями в ви­де пурпурных пятен; количество тромбоцитов колеблется от 3-х до 100 х 10⁹/л.

Всем женщинам репродуктивного возраста должны быть прове­дены серологические тесты на обнаружение антител к вирусу крас­нухи, как часть рутинного общемедицинского гинекологического обследования, а также по вопросам планирования семьи. Если жен­щина сероотрицательная, ей должна быть назначена вакцинация с предварительным проведением теста на беременность. Женщинам репродуктивного возраста рекомендуется применение адекватной контрацепции в течение трех месяцев после вакцинации.

Однако иногда беременным женщинам назначается иммуниза­ция или женщины беременеют в течение трех месяцев после вакци­нации. Дальнейшее наблюдение (Национальная программа наблю­дения врожденной краснухи Великобритании с 1980 по 1995 г.) таких случаев показало, что из 123 новорожденных ни у одного не были обнаружены врожденные пороки, связанные с врожденной инфекцией краснухи.

Первичная инфекция в первые 16 недель беременности — пока­зание для прерывания беременности. По истечении этого периода риск врожденных дефектов быстро снижается, и у таких пациен­тов более целесообразно сохранять беременность. Если беременная женщина настаивает на пролонгировании беременности, то в этом случае целесообразно введение нормального человеческого имму­ноглобулина или иммуноглобулина, содержащего антитела против краснухи. Нормальный человеческий иммуноглобулин может сни­зить частоту симптомов, но не исключает риск развития субклини­ческой инфекции, а если имела место виремия, то результатом

может быть инфицирование плода. Однако не исключено, что та­кие младенцы могут быть поражены в менее тяжелой степени.

Элиминация краснухи и врожденного синдрома краснухи во многих западных странах является прежде всего результатом при­менения эффективной вакцины. Вакцинация хорошо переносится, а иммунный ответ наблюдается у 95% вакцинированных. Вакци­нированные выделяют вирус, но трансмиссия восприимчивым ин­дивидуумам не наблюдается.

Применяется живая атенуированная вакцина, которая проти­вопоказана людям с тяжелой иммуносупрессией и во время бере­менности. Вакцина краснухи, являясь живой атенуированной вакциной, может безопасно назначаться одновременно с другими вакцинами. В развитых странах вакцина краснухи обычно вводит­ся с вакцинами кори и паротита — тройная MMR-вакцина. Одна­ко, если вакцина краснухи не назначается одновременно, она не должна проводиться сразу после или перед другими вакцинами. Во избежание снижения эффективности других вакцин рекомендуется период выжидания от 2-х недель до 1 месяца. Назначение иммуно­глобулина может также влиять на активность вакцины краснухи, поэтому рекомендуется трехмесячный период выжидания после назначения любых иммуноглобулинов перед вакцинацией с целью полного избежания влияния потенциальных антител.

Предоставляются две стратегии вакцинации. Целью универсаль­ной иммунизации в детстве является предотвращение циркуляции и трансмиссии вируса краснухи среди детей дошкольного возраста. Это поможет уменьшить резервуар вируса и снизить риск зараже­ния всех беременных женщин. Для осуществления необходим вы­сокий процент вакцинации (не < 85%) среди дошкольников.

Целью селективной вакцинации является защита популяции риска, важной частью которого являются девочки препубертатного возраста. Эта тактика наиболее применима для стран, в которых высокий процент вакцинации среди дошкольников не может быть достигнут. В этом случае продолжается циркуляция дикого типа вируса краснухи.

Главным противопоказанием для вакцинации является бере­менность. Нередко возникает вопрос о случайном назначении вак­цины на ранних стадиях беременности. Исследования эмбрионов после прерывания беременности показывают, что вирус вакцины краснухи все-таки проникает через плаценту и инфицирует разви­вающийся плод. Однако нет доказательств того, что вирус вакцины является тератогенным и вызывает повреждение плода. В мире бы­ли рассмотрены несколько регистров и исследованы несколько ты-

121