Чайка владимир кириллович

щих исследованиях) в 2-4 раза и более или появлении IgM-антител можно говорить о рецидивирующей инфекции.

15. Диагноз герпетической инфекции, в т. ч. генитального гер­
песа, ставится на основании характерной клинической картины,
даже без микробиологического выделения вируса.

16. Диагностика герпеса у новорожденного основывается на

17. 
    Антивирусная терапия при первичном генитальном герпесе в I—II триместрах беременности может быть проведена только в том случае, если необходимость лечения матери превышает риск для плода, и эта терапия показана только женщинам с выраженными симптомами.
    
18. 
    Антивирусная терапия может быть проведена у беременных, которые инфицировались генитальным герпесом на 30-34-й неделе беременности, с целью подавления выраженных симптомов, а также при возникновении генитального герпеса после 34-й недели беременности с целью уменьшения вирусемии и снижения риска передачи вируса ребенку.
    
19. 
    В настоящее время супрессивное лечение у беременных ре­цидивирующей ВПГ-инфекции антивирусными препаратами про­водить не рекомендуется в связи с низким риском передачи вируса ребенку.
    

20. 
    Новорожденным с подтвержденной герпетической инфек­цией или при явном подозрении на герпес проводится лечение ацикловиром внутривенно, независимо от симптомов или формы заболевания, с предварительным исследованием функции почек и печени.
    
21. 
    Если у беременной накануне родов обнаружены признаки свежей герпетической инфекции, риск инфицирования плода очень высок и целесообразно проведение кесарева сечения. Ново­рожденному сразу же после родов с профилактической целью необходимо внутримышечно ввести иммуноглобулин с высоким титром вирусоспецифических антител (после забора материала на вирусологическое исследование).
    

Парвовирус В19 хорошо известен как причина инфекционной эритемы — легко протекающей вирусной экзантемы. Преимущест­венно встречается у детей. Серологические проявления болезни у

детей в возрасте менее пяти лет встречаются от 2-9% и возрастают до 15-30% у детей в возрасте от 5 до 18 лет. От 30 до 60% взрослых серопозитивны в отношении IgG к вирусу В19.

Парвовирус В19 был выявлен в 1975 году в плазме здоровых до­норов и идентифицирован как возбудитель острой инфекционной эритемы в 1983 году. Вскоре после этого было установлено, что ес­ли инфекция отмечается в период беременности, то вирус может передаваться плоду трансплацентарно, вызывая анемию, водянку или даже гибель плода. Пороки развития у внутриутробно инфици­рованных детей не встречаются, однако описано несколько случаев определенных отклонений у таких детей при рождении.

Инфекция, вызванная парвовирусом В19, ассоциируется с ши­роким спектром гематологических и негематологических осложне­ний у взрослых. Эпидемии инфекции В19 наблюдаются в конце зимы, весной или в начале лета. Во время локальной вспышки за­болеваемость у восприимчивых взрослых внутри семьи составляет приблизительно 50% и 20-30% — среди персонала детских учреж­дений и начальных школ. Нозокомиальные инфекции в больницах относительно редки, но имеют значение для беременных пациен­ток, беременных сотрудниц медицинских учреждений и особенно для пациентов с иммуносупрессией.

Этиология

Парвовирус В19 относится к семейству вирусов Parvovirus (рода эритровирусов). К этому роду относится открытый недавно парвовирус, патогенный для обезьян. Однако парвовирусы, цирку­лирующие в организме животных, для человека незаразны.

Парвовирусы — это мелкие вирусы сферической формы со сред­ним диаметром 21 нм и геномом, представляющую ДНК. Вирусный капсид включает 2 структурных протеина, которые индуцируют об­разование антител. Кроме того, имеются 3 неструктурных протеи­на, которые способствуют репликации вируса и цитотоксичности.

Эта инфекция передается воздушно-капельным путем через вы­деления дыхательных путей, но возможно заражение контактным путем через руки, а также через кровь и ее препараты. Инкубаци­онный период длится от 4 до 14, иногда — до 21 дня. Виремическая фаза начинается на пятый-шестой день после заражения и дости­гает пика приблизительно за 3-4 дня до появления сыпи или у лиц без симптомов — до образования IgM-антител. Человек, заражен­ный инфекционной эритемой, опасен для окружающих с 5-го по 10-й день после контакта, но до появления сыпи или артралгии.

154

Глава 5

IgM- и IgA-антитела выявляются через 1-3 дня после появления экзантемы, а IgG-антитела — через 2-4 дня после этого. IgM сохра­няются в крови 4-12 недель, IgA-антитела обнаруживают в течение более длительного времени, IgG — обычно остаются в организме на всю жизнь.

Вирус проявляет выраженный тропизм к клеткам-предшест­венникам эритроцитов (эритробластам), в которых он литически размножается. Эти клетки-мишени более широко представлены в тканях развивающегося плода и сконцентрированы преимущест­венно в печени, костном мозге и селезенке. Литическое размноже­ние вируса наряду с торможением эритропоэза и сокращением продолжительности жизни эритроцитов у плода до 45-70 дней мо­гут обусловливать сильное падение уровня ретикулоцитов и гемо­глобина.

Нарушение образования эритроцитов, отсутствие ретикулоци­тов приводит к возникновению анемии средней и тяжелой степени, развитию гипоксемии и врожденной сердечной недостаточности. Некоторые авторы показали, что парвовирусы имеют сродство к клеткам миокарда и способствуют развитию миокардитов, вследст­вие чего развивается сердечная недостаточность. Отек и накопле­ние жидкости в серозных полостях возникают из-за повышения проницаемости капилляров вследствие повреждающего действия гипоксии. У детей с нормальной иммунной системой инфекция имеет тенденцию к самостоятельному обратному развитию и приво­дит к массивной кратковременной виремии. Инфекция В19 может отличаться более выраженной персистенцией у детей с поврежден­ной или пораженной иммунной системой, а также у незрелого пло­да, когда последняя еще не полностью развита.

У детей инфекция В19 вызывает инфекционную эритему, кото­рая напоминает легкую форму краснухи. Типичная картина болез­ни при первичном инфицировании: повышение температуры, головные боли, зудящая эритема в виде бабочек на щеках. Далее сыпь распространяется на шею, туловище, ягодицы и конечности, причем она может быть как узелковой, так и пузырьковой и изред­ка сопровождается зудом. В основном сыпь проходит в течение 10 дней, но часто отмечаются ее рецидивы, спровоцированные раз­личными факторами, включая изменения температуры, солнеч­ный свет, эмоциональное напряжение. У взрослых клинические проявления могут быть от бессимптомных до достаточно тяжелых,

и экзантема встречается редко. Возможны легкие симптомы: вне­запно появляющиеся симметричные полиартритные симптомы или полиартралгии, особенно мелких суставов.

В 1989 году английскими учеными была описана вспышка ин­фекции В19 среди населения. В этом случае отмечались следующие проявления: сыпи — в 34% случаев; выраженные «гриппоподоб-ные» симптомы — в 59%; симметричная полиартропатия — в 48%; отсутствие симптомов — в 26% случаев. У женщин инфек­ция протекала тяжелее, чем у мужчин; у 15% наблюдался ком­плекс симптомов продолжительностью более 2-х месяцев.

Инфекция В19 представляет опасность для больных с заболева­ниями крови и иммунодефицитными состояниями. У пациентов, страдающих серповидно-клеточной анемией и другими хроничес­кими гемолитическими анемиями, развивается транзиторный ап-ластический криз. При персистирующей инфекции у пациентов с иммунологической недостаточностью может возникнуть тяжелая продолжительная анемия.

Приблизительно у 50% женщин репродуктивного возраста от­сутствуют В19-специфические антитела, и поэтому они могут быть восприимчивы к этой инфекции во время беременности. По дан­ным американских исследователей, приблизительно у 1% бере­менных женщин были выявлены IgM к В19, свидетельствующие о недавней инфекции.

Считается, что вероятность внутриутробного инфицирования плода незначительна. У большинства женщин, перенесших инфек­цию В19, отмечается нормальный исход беременности. По данным литературы, в 85-90% случаев плод не поражается, что можно объ­яснить нейтрализацией вируса антителами. Частота передачи виру­са В19 плоду через плаценту составляет 33%. По данным других авторов, как при выраженной, так и при бессимптомной инфекции у матери зарегистрированы случаи гибели плода в 16-25% случаев.

Клинические проявления врожденного инфицирования варьи­руют и зависят от срока беременности, в котором произошло инфи­цирование. У инфицированных вирусом В19 женщин частота внутриутробной гибели плода в первые 18 недель беременности со­ставляет около 5% . Промежуток времени между инфицированием матери и гибелью плода нередко составляет 4-5 недель, но иногда может длиться до 11 недель.

Характерным проявлением внутриутробной инфекции во вто­ром триместре беременности является неиммунологическая водянка плода, которая может быть причиной его гибели. Инфор­мация об исходах инфекции В19 в третьем триместре беременности является достаточно ограниченной. Имеются единичные сообще­ния об антенатальной гибели плода в эти сроки беременности.

Врожденная инфекция В19 может не иметь никаких клиничес­ких проявлений.

Инфекция у новорожденного

Парвовирус В19 в неонатальный период наблюдается крайне редко. Могут отмечаться тромбоцитопения, кардиомиопатия, на­рушение функции печени. Последствий В19-инфекции у новорож­денного пока не выявлено.

Острую инфекцию, вызванную парвовирусом В19, можно за­подозрить у беременных женщин с соответствующим контактом в анамнезе и особенно при описанной симптоматике. Для гемато­логической картины типичны кратковременное снижение кон­центрации гемоглобина, а также транзиторная ретикулоцито- и тромбоцитопения.

Лабораторную диагностику проводят главным образом посред­ством определения антител. Количественное определение IgM-ан-тител к В19 необходимо для диагностики недавно развившейся инфекции. Исследование IgA-антител малоэффективно в серологи­ческой диагностике острых инфекций. Количественные показате­ли IgG к В19 определяют в целях получения доказательства ранее перенесенной инфекции и наличия иммунитета.

Серологический диагноз устанавливается методом ELISA, им-мунофлюоресцентным с рекомбинантными антигенами. В качестве дополнительного теста — при возникновении вопросов и для уточ­нения времени инфекции — помимо прочих, применяют иммуно-блот-тест и тест на авидность.

Для подтверждения серологических тестов на В19 вирус могут быть использованы тесты по выявлению антигена. Из-за дефицита клеточных культур для выращивания вируса В19 последний опреде­ляют посредством выявления его генома. Наиболее чувствительный метод — ПЦР с пределом чувствительности 1000-2000 геномных копий на 1 мл.

157

——— — Глава 5

Надежным средством для обнаружения вируса является элек­тронная микроскопия, поскольку при данной инфекции часто от­мечается В19-виремия, и достаточное количество частиц вируса может быть определено визуально.

Реакция вируса В19 в тестах по определению антигена может быть снижена или блокирована за счет одновременного присутст­вия специфических антител в пробах сыворотки или тканей.

Показаниями для пренатальной диагностики служат необыч­ные данные ультразвуковых исследований у беременных женщин с острой инфекцией, доказанной клиническими и/или серологиче­скими методами. Так как в большинстве случаев вирус не ослож­няет течение беременности, то проводят только сонографический контроль за развитием плода. В случае, если обнаруживаются при­знаки начинающейся водянки плода, рекомендуются инвазивные методики. Повышение альфа-фетопротеина в материнской крови может быть дополнительным маркером для раннего выявления во­дянки плода, но этот метод не является основным.

Определение внутриутробной инфекции происходит, в первую очередь, путем обнаружения вируса в околоплодных водах, в фе-тальной крови или в пунктате асцитической жидкости. Забор око­лоплодных вод возможен до 16-й недели беременности, забор фетальной крови — начиная с 17-й недели.

Тест на IgM-антитела, по сравнению с ПЦР в пренатальной ди­агностике, имеет более низкую частоту выявления. Незрелый плод не вырабатывает IgM-антитела к парвовирусу В19 в такой концентрации, при которой можно было бы их обнаружить в его крови. Определение IgM-антител к В19 при наличии симптомати­ки у плода были выявлены только в 20% случаев, а при отсутствии симптоматики — только в 12% случаев (результаты лабораторных исследований проф. Enders по 177 анализам, проведенным в рам­ках пренатальной диагностики по состоянию на июнь 1997 г.).

Однако в организме плода, в отличие от иммунокомпетентного взрослого, вирус В19 достаточно часто персистирует — иногда в высоких титрах. Поэтому при подозрении на внутриутробное ин­фицирование необходимо исследовать кровь плода на наличие ви­руса В19 с помощью прямых методов: ДНК-гибридизация или ПЦР. Очень редко определение вируса в околоплодных водах мо­жет давать ложноположительные результаты.

158

-— Глава 5

При выкидышах или гибели плода в результате материнской инфекции необходимо проводить исследование плаценты и тканей плода на наличие В19.

Диагностика у новорожденного

Диагностику проводят главным образом посредством определе­ния IgM-антител к В19. Но очень часто имеют место отрицательные результаты. В этих случаях ребенка обследуют в возрасте 1 год. К этому времени титры антител, пассивно переданных плоду от мате­ри, падают до невыявляемого уровня и при наличии инфекции оп­ределяются собственные антитела.

Наличие ДНК вируса В19 выявляют дополнительно при сомни­тельных серологических результатах и преимущественно для об­наружения взаимосвязи между фетальной В19-инфекцией и отклонениями у ребенка, а также при осложнениях после постна-тальной инфекции, обусловленной В19. Материалом для проведения прямых тестов на обнаружение вируса В19 может быть пуповин-ная кровь, глоточные мазки и другие пробы, взятые у новорожден­ного.

Лечение

Специфического лечения парвовируса нет. Проведенные иссле­дования показали эффективность внутривенных инъекций нор­мального иммуноглобулина при лечении персистирующей В19-инфекции у больных с ослабленным иммунитетом.

У плода с водянкой осуществляются кордоцентез и заменные переливания крови. Однако надо иметь в виду, что такие инвазив-ные методы приводят к гибели плода в 1% случаев даже тогда, ког­да помощь оказывают высококвалифицированные специалисты. Известно, что некоторые плоды могут выжить даже при отсутствии лечения В19-инфекции и что избыточно активные терапевтичес­кие вмешательства могут принести больше вреда, чем пользы.

Профилактика

Предупреждение В19-инфекции у плода путем проведения рутинного пренатального скрининга нецелесообразно. Специфиче­ские меры предупреждения инфекции касаются отдельных бере­менных (или планирующих беременность) женщин, которые могут иметь контакт с больными детьми как дома, так и на работе.

— Глава 5

Поэтому в данном случае обоснована серологическая оценка вос­приимчивости женщины к В19-инфекции. Если женщина имеет IgG-антитела к В19 инфекции, то нет риска инфицирования. В слу­чае отсутствия IgG-антител к В19-инфекции женщина восприим­чива к инфекции и поэтому она должна избегать контакта с больными детьми. Степень риска инфицирования повышается по мере увеличения числа контактов с инфицированными детьми, причем она обратно пропорциональна возрасту этих детей.

При подтверждении В19-инфекции при беременности следует сообщать пациентам о том, что В19 может в редких случаях вызы­вать неблагоприятный исход беременности.

При инфицировании беременной женщины в первые 20 недель беременности риск спонтанного аборта или гибели плода выше, чем при отсутствии инфекции, но абсолютный риск неблагоприят­ного исхода не очень велик (менее 10%). Согласно имеющимся данным, вирус В19 не вызывает пороков развития плода, поэтому нет оснований для прерывания беременности по медицинским по­казаниям. Кроме того, даже в тех случаях, когда вирус В19 вызы­вает какие-либо осложнения беременности, это неблагоприятное влияние не повторяется при последующих беременностях. В этих случаях целесообразна ультразвуковая диагностика, а при необхо­димости — пренатальная инвазивная диагностика.

При инфицировании беременной женщины после 20-й недели беременности абсолютный и относительный риск неблагоприят­ных эффектов ниже, чем в ранние сроки беременности.

1. 
   Парвовирус В19 хорошо известен как причина инфекционной эритемы — легко протекающей вирусной экзантемы, которая обычно встречается у детей.
   
2. 
   Эта инфекция передается воздушно-капельным путем через выделения дыхательных путей, но возможно заражение контакт­ным путем через руки, а также через кровь и ее препараты.
   

— Глава 5

3. 
   У детей инфекция В19 вызывает инфекционную эритему — заболевание, напоминающее легкую форму краснухи. У взрослых клинические проявления могут быть от бессимптомных до доста­точно тяжелых. Дополнительными типичными проявлениями ин­фекционной эритемы у взрослых являются артралгии и артриты.
   
4. 
   Вирус может передаваться плоду трансплацентарно, вызывая анемию, водянку или даже гибель плода.
   
5. 
   Парвовирус В19 в редких случаях вызывает неблагоприят­ный исход беременности.
   

7. 
   Определение внутриутробной инфекции происходит, в первую очередь, путем обнаружения вируса в околоплодных водах, в фе-тальной крови или в пунктате асцитической жидкости плода.
   
8. 
   Диагностику у новорожденного проводят главным образом посредством определения IgM-антител к В19. Обнаружение ДНК вируса В19 дополнительно выявляют при сомнительных серологи­ческих результатах и преимущественно для установления взаимо­связи между фетальной В19-инфекцией и отклонениями у ребенка, а также при осложнениях после постнатальной инфекции, обус­ловленной В19.
   

10. 
    Согласно имеющимся данным, вирус В19 не вызывает поро­ков развития плода, поэтому нет оснований для прерывания бере­менности по медицинским показаниям.
    
11. 
    Специфического лечения парвовируса нет. Проведенные ис­следования показали эффективность внутривенных инъекций нор­мального иммуноглобулина при лечении персистирующей В19-инфекции у больных с ослабленным иммунитетом.
    
12. 
    Беременных женщин, которые имели контакт с больными, следует тестировать на IgM- и IgG-антитела к В19.
    

Ветряная оспа (варицелла) представляет собой первичное инфи­цирование Varicella-Zoster-вирусом.

Ветряная оспа — широко распространенная детская инфекция, обычно имеющая благоприятный исход. Первичная инфекция у взрослых встречается довольно редко. Серологические исследова­ния показали, что в странах с умеренным климатом иммунитет к ветряной оспе имеется более чем у 90% взрослого населения. Более тяжелое течение заболевания наблюдается при инфицировании во взрослом возрасте и у некоторых групп детей (например, страдаю­щих лейкозом или разными видами иммунодефицита). В США смертность среди детей составляет 1 на 100 тысяч, а среди взрос­лых — 31 на 100 тысяч.

Частота случаев ветряной оспы у беременных составляет 7 на 10 000 беременностей. Следует отметить, что у беременных жен­щин высок риск развития осложнений данной инфекции и возника­ет угроза инфицирования плода. Если инфицирование происходит в течение первых 5 месяцев беременности, то в некоторых случаях это приводит к характерной патологии — синдрому врожденной ветряной оспы. В случае инфицирования беременной накануне ро­дов новорожденный подвергается риску развития тяжелой или фа­тальной инфекции.

Опоясывающий лишай (Herpes-Zoster) — результат реактива­ции вируса Varicella-Zoster. Приблизительно у 10-20% населения отмечается эпизод опоясывающего лишая в течение жизни, причем его частота неуклонно увеличивается с возрастом. Опоясы­вающий лишай является болезнью пожилых и иммуноскомпроме-тированных людей. Частота развития опоясывающего лишая при беременности составляет приблизительно 0,5 на 10 000 беремен­ных. Убедительные доказательства того, что опоясывающий ли­шай у беременной женщины создает опасность для плода, в насто­ящее время отсутствуют.

Возбудителем ветряной оспы и опоясывающего лишая является Varicella-Zoster virus, который принадлежит к группе ДНК-герпес-вирусов. Вирусологические исследования показали идентичность инфекционных агентов при Varicella-Zoster и Herpes-Zoster, Вирус нестоек, во внешней среде погибает через несколько минут, но дли­тельно сохраняется при низких температурах. Как было указано выше, ветряная оспа (варицелла) представляет собой первичное инфицирование Varicella-Zoster-вирусом и сопровождается вире-мией.

Опоясывающий лишай (Herpes-Zoster) — результат реактива­ции вируса Varicella-Zoster, находившегося в латентной стадии в ганглиях нервных окончаний. Заболевание Varicella-Zoster проте­кает без фазы виремии и не связано с повышенным риском заболе­вания для ребенка.

Вирус ветряной оспы передается либо путем прямого контакта с везикулярной жидкостью, либо воздушно-капельным путем. Кон­такт с больным ветряной оспой чреват высоким риском трансмис­сии при его проживании в том же доме или при контакте «лицом к лицу» более пяти минут, или на небольшом отдалении в течение часа. Транзиторные контакты не составляют большого риска. Око­ло 20% инфицированных индивидуумов не подозревают о перене­сенной инфекции.

Репликация вируса происходит в локальных лимфатических узлах, а затем, после короткой фазы виремии (через несколько дней), — в отдаленных узлах. После этого наступает стадия вто­ричной виремии, в результате которой через 10-21 день после экс­позиции появляются характерные везикулы на коже и слизистых оболочках. Проникая в нервную систему, вирус не только локали­зуется в пределах периферического нейрона, но и распространяет­ся на другие отделы центральной нервной системы. При внедрении его в двигательные клетки и корешки возникает картина миотро-фического радикулоплексита; в серое вещество спинного мозга — миелитического синдрома; в ликворную систему — менингоради-кулоневрита или серозного менингита.

Патоморфологические и вирусологические исследования свиде­тельствуют о том, что вирус Varicella-Zoster широко диссеминиру-ет по организму. Слабая репликация происходит одновременно и в других тканях, но это редко приводит к появлению серьезных ос­ложнений. Если осложнения все же развиваются, то чаще всего по­ражаются такие органы, как легкие и головной мозг.

После 1-2 виремии и инкубационного периода (3 недели) появ­ляется характерная симптоматика с повышением температуры те­ла, тошнотой и типичной папуло-везикулярной сыпью, которая

появляется без какой-либо последовательности на различных частях тела, включая волосистую часть головы и слизистые обо­лочки, и сопровождается зудом. Сыпь проходит следующую мета­морфозу: розовые пятна диаметром 2-4 мм превращаются в папулы в течение нескольких часов, а затем в везикулы, наполнен­ные прозрачным содержимым. Везикулы имеют различную величину и однокамерное строение. В течение этой стадии вирус присутствует в везикулярной жидкости, на коже, частично — в на-зофарингиальной слизи. После вскрытия везикулы подсыхают и образуют коричневые корочки, которые отпадают через 1-3 неде­ли. Рубцы остаются редко.

Сыпь при ветряной оспе имеет полиморфный характер, т. к. вы­сыпания появляются неодновременно, и на теле сразу можно видеть пятна, папулы, везикулы и корочки. Чем обильнее высыпания, тем тяжелее общие проявления инфекции (лихорадка, головная боль, нарушение сна и т. д.). Тяжелые формы болезни с обильными вы­сыпаниями, наличием гангренозных, геморрагических элементов сыпи, высокой лихорадкой и поражением внутренних органов встречаются у взрослых людей и детей с ослабленным иммуните­том, в том числе и у новорожденных. Вероятность тяжелых ослож­нений возрастает также в тех случаях, когда инфицирование происходит во взрослом возрасте.

Осложнения включают вторичную бактериальную инфекцию кожи, а также энцефалит, менингит, миокардит, гломерулонеф-рит, артрит, надпочечниковую недостаточность, дисфункцию пе­чени, тромбоцитопеническую пурпуру. Серьезным осложнением является пневмония, которая представляет значительный риск в развитии угрожающих жизни осложнений (дистресс-синдром у взрослых).

Для беременной в большинстве случаев опасность представляет не сама инфекция, а вызываемые специфические осложнения, осо­бенно пневмония. Частота материнской смертности в этом случае составляет 41%. Поэтому важно вовремя диагностировать пневмо­нию и быстро начать этиологическую терапию.

Респираторный тракт в инфекционный процесс вовлекается:

• 
  транстрахеальным путем — при миграции воздуха в нижние отделы дыхательных путей;
  
• 
  гематогенным путем — при диссеминации из мест кожных по­ражений.
  

164