Чайка владимир кириллович

Впервые ВИЧ был выделен в 1983 году F. Barre-Sinoussi и соав­торами из лейкоцитов крови больного с лимфаденопатией.

Различают два типа вирусов — ВИЧ-1 и ВИЧ-2, которые отли­чаются своими антигенными и структурными характеристиками. При высокоразрешающей электронной микроскопии ВИЧ-1 имеет икозаедрическую структуру и содержит 72 наружные выпуклости (гликопротеиновые шипы). «Шипы» состоят из нескольких основ­ных белков, покрывающих ВИЧ-1 — gpl20, gp41, gpl60. Антиген gpl20 отвечает за взаимодействие между вирусом и клеткой-хозя­ином.

Сердцевина вируса сформирована из нескольких белков, один из которых — р24.

Особенностью ВИЧ-1 является то, что вызываемое им заболева­ние длительно протекает латентно и вовлекает в инфекционный процесс нервную систему. Моделирование инфицирования ВИЧ-1 на животных практически невозможно, т. к. течение заболевания у них абсолютно отличается от инфекционного процесса у людей, за исключением нескольких видов обезьян (шимпанзе, макаки).

Заболевание, вызываемое ВИЧ-2, характеризуется еще более длительным латентным периодом, чем ВИЧ-1. В зависимости от строения отдельного фрагмента гена env в настоящее время выде­ляют «субтипы» вируса, обозначаемые буквами латинского алфа­вита А, В, С, D, E, F, G, Н, О и др. Согласно данным литературы, подтип А наиболее распространен в среде инъекционных наркома­нов, а подтип В — среди гомосексуалистов.

В странах СНГ до 1995 года наиболее распространенным был подтип А, поскольку основным путем передачи ВИЧ в те годы в большинстве случаев был инъекционный. В последние годы на тер­ритории стран СНГ, в том числе и в Украине, чаще стали опреде­ляться подтипы А и С, что свидетельствует об изменении путей передачи ВИЧ с преобладанием полового.

ВИЧ устойчив к высушиванию и замораживанию. Так, по дан­ным литературы, при высушивании внеклеточной жидкости с до­бавлением человеческой плазмы вирус сохраняет свою активность в течение 7 дней. В жидкой среде при температуре 23-27 °С он сохра­няется в течение 15 дней, а при температуре 36-37 °С — 11 дней. В препаратах крови, предназначенных для гемотрансфузии, ВИЧ может сохраняться в течение нескольких лет, а в замороженной плазме крови — до 10 лет.

При нагревании до 56 °С и выше вирус гибнет в течение 30 ми­нут, а при использовании различных дезинфицирующих средств —

187

Глава 5

в течение нескольких минут. Вирус устойчив к ультрафиолетовому и радиоактивному излучениям.

Попадая в организм человека, вирус внедряется в макрофаги и клетки лимфоидной системы (в частности, в Т-лимфоциты), очень быстро размножается, и возникает виремия. Это происходит за счет того, что поверхностные протеины вируса и клетки-хозяева ком­плементарны, вирус атакует Т-лимфоцит и фагоцитируется им. Т-хелперы, моноциты/макрофаги и клетки микроглии, имеющие сродство клеточных рецепторов к ВИЧ-1, маркируются CD4+.

Ведущим звеном патогенеза иммунодефицита при ВИЧ-инфек­ции является поражение Т-хелперов, которые служат ключевым звеном в цепи гуморального и клеточного иммунного ответа. В па­тогенезе иммунодефицита можно схематично выделить две стадии:

1. 
   Постепенное снижение количества CD4+ клеток — соответст­вует латентной стадии заболевания.
   
2. 
   Катастрофическое снижение количества CD4+ клеток — со­ответствует клинически выраженной стадии болезни.
   

• 
  половой — гомосексуальный или гетеросексуальный;
  
• 
  парентеральный (инъекционный) — при использовании нар­котиков или при переливании инфицированной донорской крови или ее компонентов;
  
• 
  вертикальный (перинатальный) — передача ВИЧ от матери к плоду (антенатально — трансплацентарно или интранатально — в родах);
  
• 
  горизонтальный — инфицирование ребенка при кормлении его грудью или грудным молоком ВИЧ-инфицированной матери;
  
• 
  трансплантационный — при пересадке органов, костного моз­га или инсеминации спермой ВИЧ-инфицированного донора спермы;
  
• 
  ятрогенный — при использовании загрязненных ВИЧ шпри­цев и инструментария;
  
• 
  профессиональный — заражение через поврежденные кожу и слизистые оболочки медицинских работников, контактирующих с кровью, грудным молоком, спермой, влагалищным содержимым, отделяемым из ран, спинномозговой жидкостью и др.
  

После прикрепления к CD4+ молекула gpl20 перемещается, вы­зывая ферментативную реакцию, которая открывает определенный участок gp41, необходимый для проникновения вируса в клетку. Вслед за внедрением в клетку происходит проникновение его в ци­топлазму клетки-хозяина. Вирус внедряется в геном клетки-хозя­ина с помощью обратной транскриптазы и начинает продуцировать ДНК, используя в качестве шаблона собственную РНК. ДНК транс­портируется в ядро и интегрируется в хромосомальную ДНК (про-вирус). Таким образом, вирус становится частью клетки и остается ею вплоть до гибели клетки. Затем вирус проникает в следующую клетку, и процесс репликации повторяется. Проникая из клетки в клетку, вирусы образуют многоядерный клеточный синцитий.

Катастрофическое снижение происходит в результате не только уменьшения количества этих клеток вследствие размножения в них вируса, но и из-за резкого падения цитолитической активнос­ти CD8+ клеток (Т-супрессоров). Неконтролируемое размножение ВИЧ в различных органах, которое сочетается с интенсивным мутационным процессом вируса (до 10 мутаций в каждом цикле репликации), приводит к формированию гетерогенных штаммов. Образование и превалирование агрессивных штаммов вируса вызы­вает быструю гибель CD4+ клеток, нарушение функции клеточно­го звена иммунитета, приводящее к нарушению бактерицидной, киллерной и противоопухолевой активности и в конечном итоге — к развитию оппортунистических инфекций, аутоиммунных забо­леваний, злокачественных новообразований и поражению нервной системы.

Клиническое течение ВИЧ-инфекции

Существует несколько классификаций ВИЧ-инфекции, однако в Украине используется классификация ВОЗ, которая отражена в Приказе МОЗ Украины № 120 от 25.05.2000 г. Согласно этой клас­сификации, выделяют 5 стадий в течении ВИЧ-инфекции:

1. 
   Стадия острого заболевания.
   
2. 
   Стадия бессимптомного носительства.
   

1. 
   Стадия персистирующей генерализованной лимфаденопатии (ПГЛ).
   

3. 
   СПИД-ассоциированный комплекс (СПИД-АК).
   
4. 
   СПИД.
   

цированных первыми симптомами острой инфекции являются ли­хорадка (более чем у 90%), лимфаденопатия (70-80%), фарингит (70%), мононуклеозоподобный синдром (50%), головная боль (30-40%), боли в мышцах и суставах (40-50%) и другие проявле­ния острой респираторной вирусной инфекции. Возможны поражения нервной системы в виде радикуло- и миопатий, менин-гоэнцефалита и даже психоза. Наиболее типично увеличение под­челюстных, подмышечных, затылочных и шейных лимфоузлов.

Острая инфекция ВИЧ сопровождается высоким уровнем ви­русной нагрузки. Определение количества вирусных копий в этот период является наиболее достоверным диагностическим методом.

Длительность стадии острого заболевания — от 5 до 45 дней, у большинства больных — до 14 дней. Снижение уровня виремии и переход вируса в лимфоидные клетки клинически проявляются мнимым «выздоровлением». Резервуаром вирусов становятся лим­фоузлы, селезенка, миндалины и аденоиды. Заболевание перехо­дит в следующую стадию — бессимптомного носительства.

Стадия бессимптомного носительства — латентный период, который длится в течение многих лет. Продолжительность этой стадии зависит от исходного состояния лимфоидной системы и со­путствующих заболеваний. Чем чаще и длительнее болеет человек вирусными, бактериальными и другими воспалительными заболе­ваниями, тем короче латентный период ВИЧ-инфекции и тем быс­трее она переходит в следующую стадию.

Латентный период течения ВИЧ-инфекции нельзя назвать абсо­лютно бессимптомным, потому что очень часто он проявляется увеличением различных групп лимфоузлов. Если исследовать структуру этих лимфоузлов, то в них можно обнаружить высокую концентрацию вирусов как экстрацеллюлярно, так и интрацеллю-лярно. ВИЧ размножается в лимфоидной ткани, которая до опре­деленного времени является резервуаром для вирусов. С течением времени лимфоидная ткань разрушается, ВИЧ освобождается, и болезнь переходит в следующую стадию.

ПГЛ может наблюдаться и на следующих стадиях ВИЧ-инфек­ции, однако на этой стадии она является единственным клиничес­ким проявлением.

Количество CD4+ лимфоцитов прогрессивно уменьшается, ви­русная нагрузка в крови возрастает, появляются первые признаки следующей стадии болезни — СПИД-АК.

• 
  кандидозного стоматита;
  
• 
  кандидозного кольпита или вульвовагинита;
  
• 
  рецидивирующего герпеса;
  
• 
  герпес Zoster;
  
• 
  периферической нейропатии;
  
• 
  цервикальной дисплазии;
  
• 
  Са in situ;
  
• 
  идиопатической тромбоцитопении;
  
• 
  листериоза;
  
• 
  частых обострений хронических воспалительных заболева­ний органов малого таза и др.
  

Средняя продолжительность СПИД-АК у больных, не получав­ших антиретровирусную терапию, составляет 12-18 месяцев, по­сле чего болезнь переходит в свою финальную стадию — СПИД.

— кандидоз пищевода, трахеи, легких, бронхов или других

• 
  пневмоцистная пневмония;
  
• 
  криптококкоз внелегочный;
  

• 
  цитомегаловирусная инфекция с генерализованным пораже­нием внутренних органов;
  

• 
  цитомегаловирусный ретинит;
  
• 
  генерализованная герпетическая инфекция;
  
• 
  диссеминированный или внелегочный гистоплазмоз;
  
• 
  рак шейки матки;
  
• 
  саркома Капоши;
  
• 
  изоспороз кишечника;
  
• 
  ВИЧ-ассоциированная деменция;
  

— Глава 5

• 
  сальмонеллезная септицемия;
  
• 
  токсоплазмоз мозга;
  
• 
  туберкулез легких и внелегочный;
  

Течение СПИДа характеризуется быстрым развитием синдрома истощения, что обусловлено действием ВИЧ: прогрессирующей по­терей массы тела более 10%, нарастающей общей слабостью, хро­нической усталостью, необъяснимой лихорадкой более 30 дней, хронической диареей. Продолжительность жизни на этой стадии не более 12-18 месяцев. Пациенты, как правило, умирают от ос­ложнений, связанных с оппортунистическими инфекциями.

При беременности не наблюдается каких-либо специфических особенностей заболевания, хотя известно, что тяжело протекаю­щие оппортунистические инфекции с трудом поддаются лечению.

Беременные с наличием ВИЧ-инфекции относятся к группе рис­ка по возникновению кровотечения как во время беременности, так и в родах и в послеродовом периоде. Это может быть обусловлено анемией, нарушением обмена железа и других микроэлементов, а также приемом антиретровирусных препаратов (в частности, рет-ровира). У ВИЧ-инфицированных беременных в стадии СПИД-АК и СПИДа часто развивается тромбоцитопения, связанная с дест­рукцией ВИЧ тромбоцитов, что может привести к тромбогеморра-гическому синдрому. Развитию ДВС-синдрома у этой категории беременных способствует также нарушение функции печени, свя­занное как с непосредственным влиянием вируса, так и с токсичес­ким действием на печень антиретровирусных препаратов, что проявляется гипоальбуминемией, гипофибриногенемией и диспро-теинемией, которые нарастают по мере прогрессирования иммуно­дефицита.

В послеродовом периоде у ВИЧ-инфицированных женщин резко возрастает риск гнойно-септических заболеваний, чему способст­вует как физиологическая иммуносупрессия беременных, так и резкое угнетение Т-клеточного звена иммунитета ВИЧ-инфекцией. Манифестация ВИЧ-инфекции в послеродовом периоде может кли­нически проявляться генерализованной персистирующей лимфа-денопатией, генерализованной кандидозной или герпетической

инфекцией, появлением оппортунистических инфекций (пневмо-цистной пневмонии, токсоплазмоза, туберкулеза и др.)- Развитие септических послеродовых осложнений у женщин с ВИЧ-инфек­цией, и прежде всего — кандидозного или герпетического сепсиса, приводит к быстрому летальному исходу.

Некоторые авторы указывают, что беременность способствует быстрому прогрессированию ВИЧ-инфекции после родоразреше-ния и развитию СПИДа. Это объясняется тем, что при беременнос­ти имеет место временная физиологическая иммуносупрессия, которая проходит на протяжении 6-8 недель после родов. При ВИЧ-инфекции у беременных количество CD4+ лимфоцитов уменьшается, но возобновление после родов не наблюдается — ко­личество их постоянно уменьшается.

Вертикальная трансмиссия ВИЧ

Трансмиссия от матери ребенку является доминантным путем приобретения инфекции среди детей. Данные о частоте вертикаль­ной передачи колеблются в зависимости от исследования и среди популяционных групп. Исторически частота вертикальной транс­миссии в Европе составляла 15-20%, в США — 15-30%, а в Афри­ке и Азии — 25-45%. Введение антиретровирусного лечения во время беременности снизило частоту в развитых странах. Установ­лено, что внутриутробное инфицирование ВИЧ может произойти в любом триместре беременности, в родах и послеродовом периоде. Доказана возможность передачи ВИЧ от матери к плоду/ новорож­денному следующими путями:

• 
  трансплацентарный;
  
• 
  гематогенный;
  
• 
  восходящий — через амниотические оболочки и околоплод­ные воды;
  
• 
  ятрогенный — при диагностических и лечебных инвазивных вмешательствах;
  
• 
  при грудном вскармливании.
  

Трансмиссия инфекции от матери к ребенку связана с материн­скими факторами или факторами, воздействующими во время ро­дов, а также при вскармливании грудным молоком.

Данные суммированы в таблице 5.10.

Риск вертикальной трансмиссии повышается, если уровень ви­русной нагрузки > 10 000 копий, а количество CD4+ лимфоцитов менее 500 в 1 мкл крови. По данным исследования в Таиланде, наб­людается сильная зависимость вирусной нагрузки и риска транс­миссии как в случае внутриутробной трансмиссии, так и во время родов. Предполагается, что вероятность трансмиссии некоторых вирусных подтипов выше, чем других, но количественных доказа­тельств не существует. Для подтипа С особенно характерна высо­кая частота трансмиссии.

Состояние плаценты также имеет значение в трансмиссии ВИЧ от матери к ребенку. Описана связь между хориоамнионитом и по­вышенной трансмиссией, а также преждевременной отслойкой плаценты. Недоношенность также может быть связана с повышен-

ной возможностью трансмиссии. Продолжительность безводного периода более 4 часов, как и продолжительность родов более 12 ча­сов, способствуют взаимодействию плода с жидкостями ВИЧ-ин­фицированной матери и повышают риск трансмиссии. По данным исследования в Найроби, присутствие ДНК ВИЧ в генитальном тракте было связано с тяжелой иммуносупрессией и недостатком витамина А. На выделение вируса могут оказывать влияние ин­фекции, передающиеся половым путем, или другие причины, вы­зывающие воспаление, а также локальный иммунный ответ.

Наиболее частыми осложнениями ВИЧ-инфекции являются фе-топлацентарная недостаточность (ФПН) и задержка внутриутроб­ного развития плода. Частота ФПН составляет до 50-60%. Это обусловлено нарушением микроциркуляции в плаценте в резуль­тате разрушительного влияния ВИЧ на клетки крови (лимфоциты, эритроциты и тромбоциты), активацией ЦИК и последующим поражением эндотелия сосудов, что в дальнейшем приводит к на­рушению трофической, метаболической, эндокринной и антиток­сической функции плаценты.

Клинические проявления ВИЧ-инфекции у новорожденных

При заражении ВИЧ в ранние сроки беременности у плода мо­жет развиться задержка внутриутробного развития по диспласти-ческому типу — так называемая ВИЧ-эмбриофетопатия, для которой характерны:

• 
  микроцефалия;
  
• 
  дисплазия лица (выступающие лобные бугры, короткий нос с уплощенным корнем, гипертелоризм, полные губы);
  
• 
  косоглазие;
  
• 
  экзофтальм.
  

При внутриутробном заражении дети часто рождаются недоно­шенными и/или с задержкой внутриутробного развития с различ­ными неврологическими и метаболическими нарушениями (ацидоз, гипогликемия).

В период новорожденности характерны:

— дыхательные расстройства;

• 
  приступы апноэ;
  
• 
  гематологические нарушения;
  
• 
  ДВС-синдром.
  

Клинической особенностью ВИЧ-инфекции у детей раннего возраста является высокая частота тяжелых бактериальных ин­фекций. Бактериальные инфекции с тяжелым хроническим или рецидивирующим течением у детей отнесены к СПИД-индикатор­ным заболеваниям. Это обусловлено тем, что у детей страдают не только Т-клеточные, но и В-клеточные звенья иммунитета, причем В-лимфоциты поражаются на ранней стадии заболевания. Наибо­лее часто у детей первого года жизни с вертикальной трансмиссией ВИЧ обнаруживается пневмоцистная пневмония, пик которой приходится на возраст 3-6 месяцев, летальность при этом достига­ет 40-70%.

Второе место среди оппортунистических инфекций занимают кандидозы слизистых оболочек ротовой полости, глотки, пищево­да, генерализованные формы.

Специфичными для ВИЧ-инфекции у детей являются лимфоид-ная интерстициальная пневмония и пульмональная лимфоидная ги­перплазия (ЛИП/ПЛГ). Чаще ЛИП/ПЛГ диагностируют у детей старше 1 года, в среднем в 2,5-3 года. Развитие ЛИП/ПЛГ чаще про­исходит постепенно, наблюдаются кашель, тахипноэ, аускультатив-ные изменения, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия.

У детей с перинатальной трансмиссией ВИЧ отмечаются пора­жения кожи в виде пятнисто-папулезной сыпи, себорейных дерматитов, васкулитов, бактериальные, грибковые и вирусные поражения. Отмечаются поражения слизистых оболочек — чаще грибковой этиологии, рецидивирующие паротиты, часто сочетаю­щиеся с лимфаденопатией и ЛИП.

Для ВИЧ-инфекции у детей характерны кардиомиопатия (аритмия, сердечная недостаточность), поражения почек (протеи-нурия, нефротический синдром, почечная недостаточность).

— Глава 5

У 14-25% детей при перинатальном заражении ВИЧ клиника СПИДа начинается остро: на первом году жизни — с повышения температуры тела, увеличения лимфоузлов, гепатоспленомегалии, диареи, пятнисто-папулезных высыпаний на коже, геморрагичес­кого синдрома, обусловленного тромбоцитопенией, поражением легких, неврологической симптоматики.

До 4-х лет у 54% инфицированных детей диагностируется СПИД.

При вертикальной трансмиссии дети умирают в течение не­скольких месяцев после манифестации заболевания. Тем не менее клиника СПИДа у ряда детей развивается медленно, в течение не­скольких лет. У некоторых инфицированных симптомы болезни не наблюдаются в течение 8-10 лет.

Диагностика ВИЧ-инфекции

Диагностика ВИЧ-инфекции основана на сопоставлении эпиде­миологических, клинических и лабораторных данных. Диагностика ВИЧ-инфекции включает два этапа:

1. 
   Установление собственно факта заражения ВИЧ.
   
2. 
   Определение стадии заболевания.
   

Может осуществляться следующими путями:

1. 
   Выявление антител к вирусу или его отдельным антигенам.
   
2. 
   Выявление антигенов ВИЧ или его ДНК.
   
3. 
   Выделение культуры ВИЧ.
   

а) иммуноферментный анализ (ИФА);

б) иммунный блот (иммуноблот).
Иммуноферментный анализ (ИФА) является первым, скри-

нинговым этапом диагностики ВИЧ-инфекции. Он позволяет оп­ределить наличие суммарных антител к ВИЧ в сыворотке крови с помощью твердофазного иммуноферментного анализа.

Наличие ложноположительных результатов может быть связа­но с тем, что ряд сывороточных белков обладают способностью вступать в реакцию со специфическими антителами к ВИЧ.

У 90-95% инфицированных антитела к ВИЧ появляются в те­чение 3-х месяцев после заражения, у 5-9% — через б месяцев, у 0,5-1% — в более поздние сроки.