Чайка владимир кириллович

болезни, которые достигают 30-40% всех случаев. Наиболее часто первично заболевание встречается в детстве в возрасте от 5 до 15 лет. Поэтому многие взрослые иммунизированы еще с детства благодаря перенесенному в клинической или субклинической фор­ме заболеванию, о котором они могут даже не помнить. В связи с этим у взрослых вирусный паротит (ВП) встречается менее чем в 10% случаев всех регистрируемых заболеваний. Даже среди неим-мунизированных взрослых ВП-болезнь — необычная. Со времени лицензирования вакцины ВП в 1967 году количество заболеваний сократилось на 98%.

Вирусный паротит вызывается РНК-вирусом из семейства Paramyxoviridae.

Источником инфекции является только человек. Вирус переда­ется воздушно-капельным путем, хотя полностью нельзя исклю­чить возможность его передачи через загрязненные предметы (например, игрушки). Следует отметить, что для передачи ВП не­обходим более тесный контакт, чем для передачи кори или varicel­la. В течение инкубационного периода, который длится от 8 до 21 дня, происходит местное размножение вируса как в верхних ды­хательных путях, так и в местных лимфоузлах. После инкубаци­онного периода развивается виремия, длящаяся от 3 до 5 дней, после чего формируется гуморальный иммунитет. Распростране­ние вируса в органы-мишени, включая околоушные слюнные же­лезы, происходит при виремии. В воспалительный процесс могут быть вовлечены и другие органы: мозг, поджелудочная железа, по­ловые железы, щитовидная железа, молочные железы, а также (что случается редко) почки и сердце.

Наибольшая заразность отмечается за 2 дня до увеличения око­лоушных слюнных желез, хотя вирус может выделяться со слюной с 6-го дня до вовлечения в процесс слюнных желез до 9-го дня после этого. Клиническая значимость этого факта состоит в том, что скрытая инфекция все же способна быть причиной распростране­ния болезни. После исчезновения болезненных симптомов пациент незаразен.

Болезнь проявляется продромальными признаками: общим недомоганием, потерей аппетита, болью в мышцах, жаром и голов-

— Глава 5

ной болью. У 60% больных в течение 24 часов развивается паротит, при котором максимальное увеличение желез происходит за 1-3 дня, а затем медленно спадает в течение последующих 3-7 дней. В начальных стадиях паротита отмечается покраснение и припухание наружного отверстия выводного протока слюнной железы. Обычно увеличение желез сопровождается болью, особен­но при употреблении чего-либо кислого. Осложнения при ВП бы­вают редко, но если встречаются, то могут вызывать серьезные заболевания. В 0,5-5 случаях из 100 000 может наступать глухота, обычно односторонняя и постоянная. На 5-7-й день воспаления слюнных желез может проявиться менингоэнцефалит, фактически составляющий от 10 до 15% общего числа асептических менинги­тов. В литературных источниках встречались сообщения о панкреа­титах, миокардитах, воспалениях половых желез и даже о случаях смерти.

У беременных женщин ВП по тяжести течения не отличается от заболевания небеременных женщин того же возраста.

Вирус свинки во время стадии виремии может проникать через плаценту к плоду. Риск самопроизвольного аборта в I триместре у пациенток с паротитом увеличивается вдвое. Аборты обычно происходят в течение 2-х недель после проявления болезни. О раз­личиях в частоте потерь при заболевании вирусным паротитом у беременных женщин во II или III триместрах в литературе не сооб­щалось. Также нет доказательств повышения частоты преждевре­менных родов. Неизвестен также риск пороков развития плода от зараженных матерей. Однако имеются гистологические доказа­тельства того, что вирус ВП может заражать и повреждать развива­ющиеся ткани человеческого эмбриона.

Вирус обсеменяет лишь отдельные органы плода, поэтому сооб­щения о связи врожденного паротита и пороков у плода исключи­тельно редки. Несколько объемных исследований не выявили существенного повышения частоты пороков развития плода. Види­мо, случаи ВП при беременности настолько редко касаются плода, что подсчитать эти данные невозможно. Следовательно, в настоя­щее время нет оснований считать заболевание матери вирусным паротитом показанием для прерывания беременности.

Остается нерешенным вопрос о связи врожденного вирусного паротита и фиброэластоза эндокарда вследствие противоречивости сообщений. Тем более, что с появлением эффективной вакцины

240

.—_ Глава 5

Клинические проявления вирусного паротита у новорожденных вследствие дородового внутриутробного поражения наблюдаются крайне редко. В литературе было лишь несколько сообщений о до­родовой передаче ВП, во всех этих случаях младенцы остались жи­выми и без каких-либо последствий.

Диагностика

Клинические проявления вирусного паротита обычно настоль­ко типичны, что нет необходимости в проведении лабораторных исследований для установления диагноза. Но лабораторные иссле­дования могут быть полезными для диагностики подозрительных случаев заболевания при отсутствии проявлений паротита, а также для дифференциальной диагностики при заболеваниях, похожих на ВП. Вирус может выделяться из слюны, цереброспинальной жидкости, а также из мочи, собранной в течение 4-х дней после проявления болезни. Также вирус может быть выделен из крови и грудного молока. Кроме того, существуют различные серологичес­кие тесты, включая реакцию связывания комплемента, реакции ингибирования гемагглютинации, нейтрализации и ELISA. Нали­чие инфекции подтверждают четырехкратное повышение титра или проявление сероконверсии в парных сыворотках. В качестве предположительного исследования используется оценка уровня сывороточной амилазы.

В настоящее время нет какого-либо специфического лечения ВП. Более того, не назначается даже сывороточный иммуноглобу­лин, так как не выявлено какой-либо его пользы после уже произо­шедшего заражения. Обычно назначаются общеукрепляющее и симптоматическое лечение с анальгетиками, постельный режим, холодные или горячие компрессы на околоушные железы.

Профилактика

Профилактика заболевания состоит в предупреждении контак­тов с больными. При наличии контакта с больным вирусным паро-

титом беременным противопоказаны прививки, содержащие вакцину с частями ослабленных вирусов. По данным литературы, из последа женщин, прививавшихся во время беременности, вирус вы­делялся, но при этом о каких-либо поражениях плода не сообщалось.

1. 
   Вирусный паротит — это острое инфекционное заболевание, характеризующееся увеличением одной или обеих околоушных слюнных желез при отсутствии гнойного воспаления.
   
2. 
   Основным путем передачи является воздушно-капельный.
   
3. 
   У беременных женщин вирусный паротит не отличается по тяжести течения от небеременных женщин того же возраста.
   
4. 
   Вирус свинки во время стадии виремии может проникать че­рез плаценту к плоду.
   
5. 
   Клинические проявления вирусного паротита у новорожден­ных вследствие трансплацентарного заражения наблюдаются крайне редко.
   
6. 
   В настоящее время нет какого-либо специфического лечения вирусного паротита. Сывороточный иммуноглобулин не назначает­ся, так как не выявлено какой-либо его пользы после уже произо­шедшего заражения.
   
7. 
   Профилактика заболевания состоит в предупреждении кон­тактов с больными.
   

Инфлюэнца, или грипп, — это респираторное вирусное заболева­ние, сопровождающееся повышением температуры тела, общими симптомами недомогания. Заболевание регистрируется повсемест­но с регулярно повторяющимися эпидемиями. Риск заражения во время эпидемии высокий, но наибольшая заболеваемость отмеча­ется у пациентов с хроническими заболеваниями и у пожилых людей.

Существует риск более тяжелого течения и осложнения гриппа у беременных, особенно в третьем триместре. Доказательств нали­чия связи гриппа с врожденными пороками, абортами или мертво-рождениями недостаточно. Однако большинство беременных, заболевших гриппом, имеют нормальный перинатальный исход.

242

Вирус гриппа — РНК-содержащий вирус, относится к семейст­ву Orthomyxoviridae, которое делится на три серотипа. Тип А ответственен за наиболее тяжелые формы течения заболевания и является причиной большинства эпидемий. Тип В связан с мягким течением заболевания и реже является причиной эпидемий. Тип С редко встречается и наименее клинически значим. Частота и тя­жесть заболевания связаны с антигенной структурой вируса, зна­чительные изменения которой происходят с интервалом в 10-30 лет и приводят к тяжелому течению инфекции. Ежегодные незначи­тельные изменения в антигенной структуре вируса таких последст­вий не имеют.

Вирус в основном распространяется воздушно-капельным пу­тем и лишь очень редко путем прямого контакта. После заражения в течение инкубационного периода происходит репликация вируса в слизистых оболочках респираторного тракта, что приводит к местным отекам, гиперемии и утрате органами респираторного тракта природных защитных механизмов. Это, в свою очередь, спо­собствует развитию трахеобронхита и повышает риск вторичной патогенной бактериальной инвазии носоглотки.

Клиническая картина

После заражения инкубационный период продолжается от 1 до 5 дней: клинические проявления, начинаясь внезапно, продолжа­ются 3-7 дней и характеризуются неспецифическими жалобами — головной болью, миалгией, недомоганием и жаром. В течение пер­вых 3-4 дней появляются непродуктивный кашель, насморк, фа­рингит.

Физикальные признаки включают покраснение горла, рассеян­ные хрипы в легких и жар. Большинство случаев быстро разреша­ются без каких-либо последствий, кроме 1-2-недельного общего недомогания. Изредка у ослабленных больных с хроническими за­болеваниями развиваются пневмония или (еще реже) энцефалопа­тия, которые могут быть фатальными.

Как уже сообщалось, у беременных существует риск более тя­желого и даже потенциально фатального течения заболевания. В большинстве случаев повышение заболеваемости и смертности на­прямую связано с развитием пневмонии. Неизвестно лишь следующее: то ли беременные женщины более восприимчивы к самому вирусу гриппа, то ли к развитию пневмонии после инфици-

243

рования. Тем не менее установлено, что для беременных в третьем триместре существует повышенный риск инфицирования во время первой эпидемической волны вирусом с вновь измененным сероти-пом. Особое внимание должно уделяться пациентам с кардиореспи-раторными заболеваниями, несмотря на то, что в последние десятилетия фатальные инфекции встречаются редко.

Трансплацентарная передача инфекции бывает крайне редко вследствие малой вероятности виремии у матери. Так как вирус не колонизируется в родовых путях, то интранатальное заражение невозможно.

Нет прямых доказательств наличия связи гриппа с врожденны­ми пороками, абортами или мертворождениями, синдромом за­держки внутриутробного развития плода — это связано с низкой частотой материнской виремии. Имеются отдельные сообщения о крайне редких случаях трансплацентарного инфицирования пло­да. Некоторые авторы указывают на то, что перенесенный грипп во время беременности ассоциируется с энцефалией, расщелиной верхней губы, расщелиной неба, но это не является доказанной за­кономерностью. Не установлена прямая связь между гриппом и преждевременными родами, лишь отмечается повышение их час­тоты вследствие лихорадки и тяжелого легочного заболевания. Кроме того, отсутствуют доказательства наличия связи между задержкой внутриутробного развития плода и неосложненным те­чением гриппа. Общее влияние инфекции на организм матери при­водит к развитию гипоксии у плода.

Хорошо известна способность новорожденных легко заражаться гриппом вскоре после родов, особенно тогда, когда ребенок транс-плацентарно не получил от матери защитных антител. Инфициро­вание младенца может происходить вскоре после родов типичным (воздушно-капельным) путем.

Грипп у новорожденных клинически может проявляться разно­образно — от бессимптомного течения заболевания или незначи­тельного насморка до неонатального сепсиса.

Диагностика

Вследствие неспецифических клинических проявлений заболе­вания поставить диагноз гриппа весьма трудно, за исключением развития болезни во время эпидемии.

244

Глава 5

Лабораторная диагностика:

1. 
   Выделение вируса из смывов носоглотки. Обычно это возмож­но в острый период (первые 3 дня заболевания).
   
2. 
   Серологический метод.
   

Лечение

Специфические противовирусные химиотерапевтические пре­параты — амантадин и ремантадин — нарушают жизненный цикл вируса и действуют на вирус гриппа А, но не В. Эти препараты мо­гут использоваться как для лечения, так и для профилактики гриппа в период эпидемии. Амантадин назначается по 100 мг в сут­ки в 2 приема на протяжении 10 дней; противопоказан во время беременности. Возможно назначение ремантадина в третьем триместре беременности при вспышках гриппа и угрозе инфициро­вания, особенно женщинам из группы высокого риска (с врожден­ными пороками сердца и другими хроническими заболеваниями). В то же время нет достаточных материалов клинических испыта­ний о безопасности и эффективности этого препарата у беремен­ных. Оба препарата в больших дозировках обладают тератогенным действием у животных.

При появлении признаков пневмонии необходима госпитализа­ция и антибиотикотерапия.

Профилактика

Способом предупреждения заболевания является вакцинация, прививки делают пациентам, имеющим риск развития осложне­ний гриппа, а также всем здоровым людям, которые могут нахо­диться в тесном контакте с больными. Беременным также показана вакцинация, особенно женщинам из группы повышенного риска инфицирования (с кардиореспираторными заболеваниями, врож­денными пороками и ревматическими поражениями сердца, ту-

беркулезом, тяжелой астмой, бронхоэктазией, хроническими заболеваниями почек при наличии азотемии или нефротического синдрома, с инсулинрезистентным сахарным диабетом, нервно-мышечными или ортопедическими расстройствами, с серповидно-клеточной анемией). При этом вакцинацию более целесообразно проводить в третьем триместре беременности.

Вакцина содержит инактивированные (убитые) вирусы типа А и обладает высоким уровнем защиты. Длительность действия вакци­ны — до 3-х лет. Проведенные исследования показали отсутствие вредных побочных эффектов и тератогенного действия.

Женщины, привитые в любом сроке беременности, трансплацен-тарно обеспечивают новорожденных высокими титрами специфи­ческих противогриппозных антител и тем самым предотвращают инфицирование новорожденных после родов.

1. 
   Инфлюэнца, или грипп, — это респираторное заболевание, которое вызывается вирусом гриппа, относящегося к миксовиру-сам. Болезнь регистрируется повсеместно с регулярно повторяю­щимися эпидемиями.
   
2. 
   Вирус распространяется воздушно-капельным путем, реже — посредством прямого контакта. Трансплацентарная передача ин­фекции бывает крайне редко.
   
3. 
   У беременных существует риск более тяжелого течения забо­левания с последующим развитием осложнения — пневмонии. В последние десятилетия фатальные инфекции гриппа встречаются крайне редко.
   

4. 
   Большинство беременных имеют нормальный перинаталь­ный исход, но существует повышенный риск преждевременных ро­дов и гипоксии плода.
   
5. 
   Неонатальные инфекции наблюдаются редко, заражение мо­жет происходить вскоре после родов типичным, воздушно-капель­ным путем, когда ребенок трансплацентарно не получил от матери защитные антитела.
   
6. 
   Лечение острого неосложненного гриппа при беременности заключается в проведении общеукрепляющей терапии.
   
7. 
   Вакцинация является эффективным способом профилактики заболевания.
   
8. 
   Беременным также показана вакцинация в третьем тримест­ре, особенно женщинам из группы повышенного риска инфициро­вания.
   

—— Глава 5 —

ЛИТЕРАТУРА

Адаскевич В.П. Заболевания, передаваемые половым путем. — 2 изд., испр. и доп. — Витебск: Изд-во Витебского медицинского института, 1997.—310 с.

Адаскевич В.П. Инфекции, передаваемые половым путем. — М.: Меди­цинская книга, 1999. — 416 с.

Айламазян Э.К. Решенные и нерешенные вопросы перинатальных ин­фекций // Журнал акушерства и женских болезней. — 1998. — № 3. — С.131-132.

Акушерські і перинатальні проблеми Torch-інфекції: Практ. посібник / З.М. Дубоссарська, Ю.О. Дубоссарська, Т.А. Жержова та ін.; За ред. З.М. Дубоссарської, А.Я. Сенчука. — К.: МЕТА, 2003. — 134 с

ВИЧ-инфекция в перинатологии / Под ред. В.Н. Запорожана, Н.Л. Аря-ева. — К.: Здоров'я, 2000. — 187 с

Врожденные перинатальные и неонатальные инфекции / Пер. с англ.; Под ред. А. Гриноу, Дж. Осборна, Ш. Сазерленд. — М: Медицина, 2000. — 288 с.

Внутриутробные инфекции и патология новорожденных / Под ред. К.В. Орехова. — М.: Медицина, 2002. — 252 с.

Дослідження в перинатологіі // Clinics in Perinatology. Gil Wernovsky, MD, and S. David Rubenstein, MD, Guest Editor's. — 2001, Mar CY — Vol. 28, N 1.

Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы: Клинические лекции / Под ред. проф. В.Н. Прилепской. — 2-е изд. — М.: МЕДпресс, 2000. — 428 с.

247

Новейшие рекомендации CDC по лечению заболеваний, передающихся половым путем / Медицина світу. — Январь. — 2004.

Протоколы диагностики и профилактики внутриутробных инфекций у новорожденных детей. — 2-е изд. — М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002.

Профилактика вертикальной трансмиссии ВИЧ от матери к ребенку/ Н.Г. Гражданов, О.Н. Роговая, В.П. Квашенко и др. // Медико-социаль­ные проблемы семьи. — 2001. — Т. 6, № 4. — С. 98-104.

Стан здоров'я дітей та підлітків в Україні та надання їм медичної допо­моги за 2003 рік. — К., 2004.

Эпидемиология ВИЧ/СПИДа в Донецкой области: ситуационный ана­лиз / Н.Г. Гражданов, О.Н. Роговая, В.П. Квашенко и др. // Медико-соци­альные проблемы семьи. — 2001. — Т. 6, № 4. — С. 89-97.

Aktuelles Management bei mutterlichen Infektionen mit Roteln, Toxo-plasmose, Zytomegalie,Varizellen und Parvovirus B19 in der Schwanger-schaft. — S. tercanli, G. Enders und W. Holzgreve. — Der Gynakologe. — 1996. — B. 2. — P. 144-161.

Centers for Disease Control. Pneumocystis Pneumonia. — Los Angeles // Morbidity and Mortality Weekly Report. — 1981. — Vol. 30. — P. 305-307.

Centers for Disease Control. Persistent, generalized lymphadenopathy among homosexual males // Ibid. — 1982. — Vol. 31. — P. 249-252.

Centers for Disease Control. Update on Kaposi's sarcoma and opportunis­tic infections in previously healthy persons. — Ibid. — 1982. — Vol. 31. — P.294-301.

248

Глава 5

Congenital and Perinatal Infections: Prevention, Diagnosis and Treat­ment / Mari-Louise Newell. — Cambridge University Press, 2000. — 343 p.

Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology / Gilles R.G. Monif David A. Baker. — 2004. — 760 p.

Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology —5th ed / Monif Gil­les R.G., Backer, David A. — London, 2004. — 724 p.

Infections in pregnency / Larry C. Gilstrap, Sebastian Faro. — Wiley-Liss, 1997. —P. 245-252.

Genitale Infektionen mit Herpes-simplex-Viren und humanen Papillome-viren Der Gynakologe.— 1996. — N 2. — S. 96-103.

Greene W.C. Regulation of HIV-1 gene expression // Annual Rev. Immu­nol. — 1990. — N. 8. — P. 453-475.

Guidelines from U.S. Public Health Service: Preventing opportunistic infections in persons with HIV disease. The AIDS Reader. — 1995. — Vol. 5, N5. —P. 172-179.

HIV in women: Recogniti on of the Sings // Medscape Women's Health. — 1996. — Vol. 1, N 11. — P. 34-48.

Ни D. J., Donredo T. J., Ryefild M. A., George R. J., Scholheman L. E., Jaffe H. W. W. et al. The emerging genetic diversity of HIV // JAMA. — 1996. — N1. — P. 210-216.

Kline M.W. Prevention of HIV Vertical Transmission // Baylor College of Medicine and Texas Children's Hospital. — The AIDS Reader. — 1996. — Vol. 6(1). —P. 1-5.

Myers G., Korber В., Wain-Hobson S., Jeang К. Т., Henderson L. E., Pavla-kis G. N. Human retrovirus and AIDS. — Los Amalos: Los Amalos National Laboratory, 1994. — 40 p.

Public Health Service Task Force Recommendations for the Use of Anti-retro viral Drugs in Pregnant Women Infected with HIV-1 for Maternal Health and Reducing Perinatal HIV-1 Transmission in United States. — CDC, MMWR. — 1998. — Vol. 47 (RR-2).

Obstetric and Gynecologic Infectious Disease/ Joseph G. Pastorek — New York: Raven Press, 1993. — 798 p.

Toxoplasmosis Edited by David H. M. Joynson, Tim G. Wreghitt. — Cam­bridge University Press, 2002. — 410 p.

249