Чайка владимир кириллович

Околоплодные воды состоят на 98-99% из воды и 1—2% их при­ходится на твердый остаток. В норме удельный вес амниотической жидкости колеблется от 1002 до 1028, рН 7,43. В начале беремен­ности воды бесцветные и прозрачные, к концу ее становятся мут­ными из-за примеси пушковых волосков, смазки и эпителия. При гипоксии плода АЖ приобретает зеленую окраску, а при внутриут­робной гибели плода она становится непрозрачной и имеет корич­невый оттенок. Наличие в водах стрепто- и стафилококкового антитоксина позволяет считать их стерильными.

АЖ обладает бактерицидными свойствами в отношении многих микробов и выполняет иммунную функцию. Она препятствует сра­щению кожи плода с амнионом, защищает его от механических повреждений и действия гравитационного поля, является пита­тельной средой для плода. Кроме того, околоплодные воды регули­руют родовую деятельность, способствуя раскрытию шейки матки, а находящиеся в них вещества влияют на активность гладкой мус­кулатуры матки. Слишком малое количество вод — маловодие — препятствует нормальному развитию плода. У последнего могут развиваться различные уродства (кривошея, косолапость и др.). Многоводие способствует неправильному положению плода в мат­ке, нарушает ритм его сердечных сокращений. В родах многоводие может стать причиной слабости родовой деятельности, способству­ет выпадению пуповины и мелких частей плода.

АЖ — сложная коллоидная среда, важнейшей составной частью которой являются белки, количество их возрастает с увеличением срока беременности. Белки выполняют осмотическую, транспорт­ную, иммунологическую функции. В амниотической жидкости представлены белки материнского, плодового и плацентарного происхождения. В I триместре физиологической беременности в составе амниотической жидкости обнаруживают альбумин, а1-ан-титрипсин, орозомукоид, церулоплазмин, трансферрин, IgA, IgG. Во II триместре гестации концентрация белков возрастает, а в III триместре — снижается, но антигенный спектр соответствует таковому во II триместре. Это связано с биосинтезом белков в орга­низме плода, трансплацентарным их переносом, существованием плацентарного барьера, селективно пропускающего белки с М 200 000 Дальтон. Высокая концентрация а-фетопротеина в АЖ (по сравнению с количеством а-фетопротеина в сыворотке крови мате­ри) вызвана интенсивным биосинтезом его в организме плода и минимальным осмотическим градиентом в системе мать-плацен-та-плод-амниотическая жидкость.

В АЖ содержатся и свободные аминокислоты. Определение их концентрации представляет диагностическую ценность для выяв­ления наследственной предрасположенности к врожденным болез­ням обмена.

Другой важной составляющей АЖ является глюкоза, количест­во которой уменьшается к концу беременности, вместе с тем проис­ходит увеличение в них продуктов обмена веществ: масляной и пировиноградной кислот.

Жиры и липиды АЖ представлены жирными кислотами и хо­лестерином. Вещества липидной природы также оказывают влия­ние на сократительную деятельность матки.

Околоплодные воды содержат ряд ферментов: пепсин, щелоч­ную фосфатазу, гиалуронидазу. Активность щелочной фосфатазы в околоплодных водах значительно выше, чем в сыворотке крови матери. При осложнении беременности преэклампсией ее содержа­ние увеличивается. Установлено, что гиалуронидаза оказывает влияние на отделение плаценты. Инсулин присутствует в около­плодных водах, начиная с 16-й недели беременности и только при наличии живого плода, из крови матери он не поступает, т. к. име­ет высокую молекулярную массу.

В АЖ водах содержатся ионы Na⁺, К⁺, Ca²+, P²⁺, Mg²⁺, Fe²⁺, Cu²⁺, Zn²⁺. Ионы Са²⁺ и Na⁺ присутствуют в одинаковых количе­ствах как в крови матери, так и в околоплодных водах. К концу бе­ременности содержание Na⁺ уменьшается. Концентрация Fe²⁺ в околоплодных водах ниже, чем в крови матери и плода. С увеличе­нием срока беременности уровень Fe²⁺ в АЖ снижается, т. к. с 8-й недели гестации идет отложение его в печени плода, а основное его количество накапливается в последние 3 месяца. Поэтому недо­ношенные дети, имея низкое содержание Fe²⁺ в крови, на первом году часто страдают гипохромной анемией. В амниотической жид­кости присутствуют витамины С, А, группы В. Околоплодные воды обладают высокой гормональной активностью. Так, максималь­ный уровень хорионического гонадотропина обнаруживается в 10-12 недель беременности, после чего его количество убывает. Наибольшее содержание прогестерона отмечается к 13-й неделе, затем его уровень снижается. В АЖ определяются и другие стеро­идные гормоны, количество которых зависит от пола плода. Концентрация эстрогенов возрастает к концу беременности, их ме­таболизм нарушается при изоиммунизации по резус-конфликту. К концу беременности появляется отсутствовавший в ранние сроки окситоцин, который способен стимулировать сократительную дея­тельность матки. Состав АЖ по триместрам отражен в таблице 9.1.

Содержание антимикробных факторов представлено лизоци-мом, антителами к вирусам полиомиелита, гриппа и парагриппа, иммуноглобулинами классов A, G, а также стрепто- и стафилокок­ковыми антитоксинами. В результате исследований установлено снижение содержания антимикробных факторов у рожениц с вы­соким риском развития инфекции.

314

Глава 9

Исследование АЖ представляет огромную диагностическую ценность. Его проводят с целью

• 
  контроля за состоянием плода;
  
• 
  определения его зрелости;
  
• 
  при изоантигенной несовместимости крови плода и матери;
  
• 
  сахарном диабете;
  
• 
  выраженной гипотрофии плода в сроке 34-36 недель бере­менности;
  
• 
  при перенашивании более 2-х недель;
  
• 
  у женщин с отягощенным акушерским анамнезом;
  

• 
  спайки кишечника с передней брюшной стенкой;
  
• 
  наличие очагов инфекции на коже живота;
  
• 
  прикрепление плаценты по передней стенке матки;
  
• 
  неустойчивое положение плода;
  
• 
  наличие признаков преждевременных родов;
  

При резус-конфликте (гемолизе крови плода) в АЖ выделяются билирубин и другие продукты распада гемоглобина. Это приводит к повышению оптической плотности исследуемых вод. В норме их оптическая плотность к концу беременности равна оптической плотности дистиллированной воды.

С целью оценки состояния плода изучают кислотно-щелочное состояние АЖ. Во время физиологической беременности в около­плодных водах отмечается метаболический ацидоз, нарастающий с увеличением ее срока. При преэклампсии, перенашивании бере­менности, резус-конфликтной беременности, сахарном диабете, внутриутробной гипоксии плода отмечается выраженный метабо­лический ацидоз (рН < 7,4).

Другим диагностически ценным представляется метод определе­ния щелочной фосфатазы АЖ. По мере прогрессирования физиоло­гической беременности ее активность возрастает. Выраженный подъем отмечается при трофобластической болезни, переношенной беременности, причем активность ее нарастает параллельно выра­женности степени преэклампсии и длительности перенашивания.

315

Глава 9 )

Для определения зрелости плода в АЖ исследуют: креатинин, лицетин, сфингомиелин, билирубин; изучают клеточный состав околоплодных вод. Так, концентрация креатинина прогрессивно возрастает с увеличением срока беременности, что связано с функ­цией почек плода и выделением мочи, богатой креатинином, или с уменьшением количества жидкости и увеличением мышечной мас­сы плода к концу беременности.

Другим методом определения зрелости плода является цитоло­гическое исследование АЖ. Поверхностные жиросодержащие клетки сальных желез появляются в препарате с 30-й недели бере­менности. С увеличением срока их количество увеличивается, до­стигая 50 единиц и более в препарате к концу беременности.

Показателем зрелости плода является содержание в АЖ двух основных фракций фосфолипидов: лецитина и сфингомиелина, ко­торые отражают в большей степени зрелость легких плода. В ран­ние сроки беременности содержание сфингомиелина больше, чем лецитина. Примерно с 28-й недели под влиянием метилтрансфера-зы это соотношение меняется в сторону увеличения лецитина, по­вышение которого способствует образованию сурфактанта. Точнее зрелость легочной ткани определяется соотношением сфингомие­лина и лецитина. Если соотношение лецитин/сфингомиелин < 2 — это характеризует незрелость легочной ткани; > или = 2 — под­тверждает зрелость легочной ткани.

Для пренатальной диагностики аномалий развития плода в АЖ исследуют концентрацию АФП (а-фетопротеина), этот белок выра­батывается в печени плода, а затем вместе с мочой попадает в око­лоплодные воды. Считается, что при некоторых дефектах нервной системы плода АФП попадает из спинномозговой жидкости в ам-ниотическую в высоких концентрациях.

При беременности, осложненной преэклампсией и сердечно-со­судистой патологией, возрастает содержание молочной кислоты (до 97,2 ммоль/л), а количество пировиноградной кислоты снижа­ется. При нормальном течении беременности отношение лактат/пи-руват в АЖ составляет 49-52. При беременности, осложненной преэклампсией или в сочетании с сердечно-сосудистыми заболева­ниями, нарушается фето-плацентарное кровообращение, в результа­те накапливается молочная кислота при одновременном снижении пировиноградной и отношение лактат/пируват составляет 125-140.

При гипоксии плода диагностическим параметром может наблю­даться увеличение в АЖ прямого и непрямого билирубина, креати­нина, мочевины, К⁺, а также уменьшение количеств глюкозы и Na⁺.

316

Таким образом, показатели веществ, содержащихся в амниоти-ческой жидкости, являются ценными для диагностики патологи­ческих состояний плода.

1. 
   Амниотическая жидкость (АЖ) является частью защитной системы, предохраняющей плод от механических, химических и инфекционных воздействий.
   
2. 
   В образовании АЖ принимают участие плодные оболочки, плодная поверхность плаценты, эпителий пуповины и плод, кото­рый продуцирует ежедневно 600-800 мл мочи и 300-400 мл альве­олярного секрета.
   
3. 
   АЖ — сложная коллоидная среда, важнейшей составной ча­стью которой являются белки, свободные аминокислоты, глюкоза, жирные кислоты, холестерин, ферменты, различные микроэле­менты, витамины, гормоны.
   
4. 
   Для качественного изучения амниотической жидкости прово­дится амниоцентез, который позволяет оценить внутриутробное состояние плода и определить тактику ведения беременности.
   

Внутриутробное инфицирование многие исследователи связы­вают с инвазией бактерий, вирусов в амниотическую жидкость. Хориоамнионит клинически диагностируют при повышении тем­пературы тела до 38 С и выше с вовлечением в воспалительных! процесс матки. Гистологически хориоамнионит представляет собой воспалительные изменения плодных оболочек и плацентар­ной ткани. Колонизация бактериями амниотической жидкости на уровне > 100 КОБ клеток в 1 мл и отсутствие клинических при­знаков хориоамнионита расценивают как «недиагностический» хориоамнионит (в норме амниотическая жидкость стерильная). Интраамниальная инфекция устанавливается при наличии микро­организмов в амниотической жидкости, исследованной при амнио-центезе, в сочетании с клиническими признаками инфицирования (лихорадки, тонуса матки, обильных воспалительных влагалищ­ных выделений) или без них.

Микроорганизмы могут проникать в амниотическую жидкость и к плоду следующими путями:

317

Глава9

1. 
   восходящим из шейки матки и влагалища;
   
2. 
   гематогенным, трансплацентарным;
   
3. 
   миграцией из фаллопиевых труб;
   
4. 
   при инвазивных манипуляциях, таких как амниоцентез, за­бор ткани плаценты и т. д.
   

Первым звеном в системе защиты считаются лактобациллы вла­галища, создающие губительную кислую среду для патогенных микроорганизмов.

В амниотической жидкости антимикробные защитные механиз­мы поддерживают: цинк-гексатинид — пероксидаза; лизоцим — трансферрин; Р-лизин — спермин, иммуноглобулины.

Активность антимикробных компонентов амниотической жид­кости зависит:

1. 
   от разведения ее (их количествопри многоводии);
   
2. 
   от гестационного возраста —к сроку родов в норме;
   
3. 
   от питания беременной, физических нагрузок.
   

Из амниотической жидкости выделены многочисленные анти­бактериальные факторы.

Серия экспериментов показала, что фосфат-сенситивный инги­битор действует на рост грамотрицательных бактерий. Эта поли­компонентная система включает гексапептид е атомами цинка, число которых не определено. Неорганический Zn подавляет мик-

318

робную активность. Бактерицидное соотношение фосфат/цинк = 100/1. Сочетание фосфат/цинк 100-200/1 является бактериоста-тическим, при большем разведении (> 200/1) бактерии выживают в амниотической жидкости.

К другим- факторам антимикробной защиты АЖ относятся фагоциты, лейкины, гистон, в результате действия которых бакте­риальная клетка теряет жизнеспособность, активизируется фаго­цитоз.

319

Важная часть клеточной защиты АЖ — гуморальный имму­нитет.

Из 5 классов иммуноглобулинов только 3: IgG, A, M обеспечи­вают антимикробный иммунитет. IgG, А определяют в амниоти-ческой жидкости. Количество их в амниотической жидкости составляет приблизительно 1% от уровня в плазме матери. Им присуща антибактериальная, антигрибковая и антивирусная ак­тивность.

IgA в большинстве случаев определяется в слизистых. В амнио-тическую жидкость эти иммуноглобулины попадают из слезных, слюнных желез, мочи плода. IgG попадает в амниотическую жид­кость из плазмы матери путем транспорта через плаценту.

Из анаэробов в 33% случаев обнаруживаются Bacteroides, Fuso-bacterium — в 18%, Peptostreptococcus — в 9% случаев.

Генитальные микоплазмы также могут быть причиной интра-амниального инфицирования. По литературным данным, у 35% пациентов с клинически выраженным хориоамнионитом опреде­ляется Mycoplasma hominis, по сравнению с 8% в контрольной группе. Часто обнаруживаются ассоциации из нескольких микро­организмов.

Специфическая интраамниальная бактериальная инфекция считается важным фактором в исходе беременности и не зависит от пути проникновения: восходящим путем из шейки и влагалища, при разрыве плодовых оболочек, гематогенным путем через пла­центу или при случайном внесении инфекции во время амниоценте-за. Инфекция несет катастрофические последствия как для плода, так и для матери. В норме околоплодные воды стерильны. Колони­зация условно-патогенной флорой АЖ ведет к возможному разви­тию инфекции при нарушении механизмов противомикробной защиты. В таблице 9.2 представлен бактериальный спектр микро­организмов, выявляемых при интраамниальных инфекциях.

320

Глава 9

Таблица 9.2. Видовой состав микрофлоры, выделяемой при интраамниальных инфекциях

	Грамположительные микроорганизмы	Грамотрицательные микроорганизмы
Кокки	Streptococcus Streptococcus A Streptococcus В Streptococcus viridans (a-haemolyticus) Streptococcus D (Enterococcus) Streptococcus pneumoniae (Diplococcus) Staphylococcus St. aureus St. epidermidis	Gardnerella vaginales Neisseria gonorrhoeae
Палочки	Listeria monocitogenes Lactobacillus species	Enterobacteriaceae Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Enterobacter aerogenes Proteus mirabilis Salmonella typhi Campylobacter species Haemophilus influensae

Грамположительные микроорганизмы

Кокки

321

нически, так и биологически. Например, стрептококки группы А преимущественно патогенны для человека, В — вызывают масти­ты у коров. У пациенток с интранатальной инфекцией эти микро­организмы высеваются в 30-40% случаев.

Стрептококки группы A (S. pyogenes). Эти микроорганизмы
растут и культивируются на сахарном, кровяном, сывороточном
агаре при t 37 °С и рН 7,0-7,5. Специфические полисахариды и
протеин клеточной стенки определяют иммунологическую специ­
фичность и по этим признакам распределяются в специфические
серотипы. Примерно 98% стрептококков группы А при росте на
кровяном агаре продуцируют Р-гемолизин. Другим фактором,
идентифицирующим стрептококки группы А, является чувстви­
тельность к бацитроцину (95%). Стрептококки группы А, особенно
Streptococcus pyogenes, — наиболее важный возбудитель заболева­
ний для человека. За вирулентность стрептококков группы А отве­
чает тип-специфичный белок М, который первично блокируется
при фагоцитозе.

Инфекции, обусловленные стрептококками группы А, облада­ют широким спектром клинических проявлений — начиная с безвредного носительства возбудителя (которое, правда, чревато заражением окружающих) до неинвазивных инфекций и заканчи­вая тяжелыми инвазивными инфекциями, иногда с летальным ис­ходом.

Некоторые заболевания — в частности, скрытый гнойный фа­рингит (тонзиллит), скарлатину и рожистое воспаление — можно рассматривать как типичные стрептококковые инфекции. В зави­симости от локализации и инвазивности инфекции, вызванные S. pyogenes, классифицируют следующим образом:

• 
  Неинвазивные инфекции слизистых оболочек: тонзиллит, фарингит, воспаление среднего уха, синусит; особая форма фарин­гита — скарлатина (помимо ангины, характерна мелкопятнистая экзантема).
  
• 
  Неинвазивные инфекции кожи: пиодермия, рожистое воспа­ление. В большинстве случаев А-стрептококки поражают верхние дыхательные пути, причем у детей младшего школьного возраста на передний план выступает экссудативный тонзиллит с высокой температурой тела.
  
• 
  Инвазивные инфекции: инфекция родильниц и новорожден­ных, хирургические раневые инфекции, менингит, пневмония, перитонит, септический артрит, остеомиелит, целлюлит, некроти-зирующий фасциит.