Чайка владимир кириллович

ния перпендикулярных влагалищу разрезов с билатеральными разрезами, идущими к анусу.

Плановое применение эпизиотомии, по данным многих авторов, помогает избежать в послеродовом периоде мионеврологического повреждения промежности, приводящего к опущению половых ор­ганов или недержанию мочи. Однако до сих пор целесообразность ее проведения остается недостаточно научно обоснованной и под­твержденной проспективными исследованиями. Противники ру­тинной эпизиотомии говорят об увеличении кровопотери, болевом синдроме, последующей диспареунии, а также о повышении ин­фекционной и хирургической заболеваемости, что бывает связано с этой процедурой. До тех пор, пока научное подтверждение одних или других позиций не приобретет убедительные доказательства, значение эпизиотомии останется философской дискуссией между сторонниками и противниками. Акушерская тактика в течение последнего столетия изменилась незначительно, и эпизиотомия продолжает выполняться с относительной регулярностью. Часто­та этой операции в разных европейских странах колеблется от 30% до 100%.

В целях сохранения здоровья рожениц эпизиотомия стала не­отъемлемой частью акушерской практики. До настоящего времени ее считают наиболее распространенной хирургической операцией. Усовершенствованная и более безопасная анестезия, надлежащее освещение, использование правил асептики при применении стан­дартной эпизиотомии позволили снизить частоту осложнений при этой операции.

Инфекционные осложнения при эпизиотомии

Инфекционные осложнения при эпизиотомии возникают до­вольно редко — согласно статистическим данным отечественных и зарубежных авторов, от 0,2 до 4,0%. Однако, принимая во внима­ние частоту выполнения этой процедуры, инфекции при этой операции занимают важное место в общем уровне материнской за­болеваемости и смертности, при этом их уровень значительно не изменился с течением времени. Факторы, влияющие на показате-

ли инфекции при эпизиотомии, зависят в большей степени от со­стояния пациентов, чем от врачебной тактики. Возникновению ос­ложнений могут способствовать высокий бактериальный индекс влагалища и промежности, повреждение и сдавление тканей про­межности головкой плода, а также ряд патологических процессов, иммунодефицитных состояний (сахарный диабет и др.).

1) поверхностные или простые:

— поверхностные фасциальные инфекции;

2. 
   некротический фасциит;
   
3. 
   мионекроз;
   
4. 
   перинеальные абсцессы;
   
5. 
   прямокишечно-влагалищные и прямокишечно-промежност-ные свищи;
   
6. 
   синдром токсического шока;
   
7. 
   пудендальные инфекции.
   

Бактериологические исследования родильниц с инфекционны­ми осложнениями эпизиотомии выявляют довольно широкий спектр (около 15 возбудителей) условно-патогенной микрофлоры: аэробы (72%) — Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosae, E. coli, Klebsiel­la, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Acinetobacter, Enterobacter; анаэробы (21%) — Bacteroides, Peptococcus, Peptostreptococcus, a также Candida albicans (7%). В 60% случаев инфицирование связа­но с Staphilococcus epidermidis. Частота выделения грамотрица-тельной флоры составляет 43%. В 30% воспалительные процессы в тканях возникают под воздействием симбиотической связи аэроб­ных и анаэробных микроорганизмов (аэробные ассоциации — 33%, аэробно-анаэробные — 35%).

Поверхностные инфекционные осложнения

Большинство инфекционных осложнений, с которыми прихо­дится сталкиваться, являются поверхностными.

Проведенные бактериологические исследования, касающиеся заживления «чистых» эпизиотомий, показали, что микрофлора у 90% пациенток была представлена условно-патогенными штамма­ми. Как при любой раневой инфекции, серома или гематома в при­сутствии контаминирующей флоры могут быть усугубляющими факторами течения послеоперационного (послеродового) периода.

Нормально заживающая эпизиотомия обычно имеет симмет­ричную отечность в сочетании с минимальной эритемой вдоль всей линии разреза. Ограниченный отек, особенно с асимметричной эритемой, выделения из раны должны насторожить в отношении наличия инфекции. При неинфицированной эпизиотомий боль отмечается пациенткой только лишь при сидении на жестких по­верхностях либо при ходьбе. Однако при наличии инфекции жен­щина будет жаловаться на постоянную боль, даже в состоянии покоя либо в положении лежа на спине из-за отека и связанного с ним давления на швы. Общие жалобы и симптомы инфекционного процесса типа лейкоцитоза и лихорадки являются редкими при простых инфекциях и свидетельствуют о более серьезном инфек­ционном процессе.

Лечение поверхностных, или простых, инфекций при эпизиото­мий проводится по общим принципам, как и при других раневых инфекциях. Линия шва должна быть открыта до подкожной клет­чатки по всей его длине. Попытки открыть только часть раны лишь продлевают клиническое выздоровление. Бактериологические ис­следования инфицированного участка практически не влияют на исход инфекционного процесса. Частая обработка раны с изоляци­ей инфицированного участка, интенсивная гигиена с использова­нием сидячих ванн способствуют быстрому заживлению. При отсутствии нагноения в области поверхностных раневых инфекций системное введение антибиотиков оказывает незначительное влия­ние на ускорение заживления.

В этих случаях заживление идет вторичным натяжением. Хотя большинство пациенток получают приемлемый косметический результат и возвращаются к нормальной сексуальной жизни, у некоторых возникает «зияющий» вход во влагалище с возможной сексуальной дисфункцией и, предположительно, хроническим ваги­нитом, который требует последующей кольпо- и перинеопластики.

Первичное восстановление разрушенной эпизиотомии на фоне хирургической обработки и системной антибиотикотерапии позво­лило Monbergi и Hammen (1987) избежать дальнейших хирургиче­ских вмешательств у пациенток и уменьшить время их пребыва­ния в больнице.

Поверхностные фасциальные инфекции

Поверхностные фасциальные инфекции, вероятнее всего, явля­ются либо осложнением простой инфекции, либо результатом позднего начала терапии. Большинство таких инфекций реализу­ются спустя 4-5 дней после родов. Стремясь к сокращению сроков пребывания новорожденных в стационаре, врачи могут не заме­тить прогрессирование инфекции и, следовательно, своевременно не проводить необходимую терапию.

Бактериологические исследования показывают, что микрофло­ра у пациенток представлена аэробными (Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, E. coli, Klebsiel­la, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Enterobacter) и анаэробными бактериями, включая как Bacteroides fragilis, так и другие разно­видности рода Bacteroides.

Поскольку жалобы пациентки с поверхностной фасциальной инфекцией подобны таковым при простой инфекции, необходимо проводить тщательное обследование промежности для того, чтобы дифференцировать эти два процесса и назначить адекватную тера­пию. Продолжительные боли отмечаются даже в состоянии покоя: в более тяжелых случаях вследствие отека, связанного с более глу­бокой инфекцией, пациентка может отмечать ограничение движе­ния бедер. При осмотре отмечаются эритема и отек, которые распространяются по поверхностным фасциальным слоям бедра и низа живота. Общие признаки проявления инфекционного процес­са наблюдаются редко, и если они присутствуют, то врач должен заподозрить развитие более серьезного, потенциально опасного для жизни некротического фасциита.

Необходимо назначение внутривенной антибиотикотерапии широкого спектра действия. Антибактериальные препараты долж­ны обладать активностью против стрептококков, стафилококков, кишечной палочки и анаэробных бактерий. Анаэробный охват дол­жен включать как Bacteroides fragilis, так и другие разновидности рода Bacteroides. Было доказано, что ответ на антибиотикотерапию в течение 24 часов, проявляющийся в уменьшении эритемы, позво­ляет избежать повторного дренирования раны. При отсутствии бы­строго эффекта от лечения либо при развитии общих признаков инфекционного процесса необходима хирургическая ревизия раны и ее дренирование для исключения фасциального некроза.

Хирургическая обработка и антибактериальная терапия являют­ся обязательными в лечении фасциита, а использование моноанти-биотикотерапии приводит к однозначно неблагополучному исходу. Практика доказывает необходимость раскрытия хирургической раны промежности при осмотре пациентки для гарантии адекват­ного исследования фасции. Местная терапия соответствует тако­вой при простых инфекциях. Часто удивляет скудное нагноение таких ран, но это свидетельствует о важности грамположительных кокков, как патогенной флоры. При соответствующем выборе ан­тибиотиков происходит довольно быстрое разрешение эритемы и отека. Антибиотикотерапия должна быть продлена до тех пор, по­ка вся эритема и отек не уменьшатся и при пальпации будет опре­деляться лишь мягкий валик неокрепшего рубца.

Некротический фасциит

Фасциальный некроз, или некротический фасциит, является редким, но часто неблагоприятным в прогностическом плане осложнением, обусловленным вовлечением в воспалительный про­цесс поверхностных фасциальных слоев; при распространении инфекции затрагивает глубокие мышечные слои, приводя в даль­нейшем к развитию клостридиального мионекроза. Эта редкая па­тология часто становится причиной материнской смертности.

Этиология

Бактериология некротического фасциита остается неустанов­ленной в полном объеме, поскольку большинство исследований

проводятся после начала антибиотикотерапии. В «доантибиотиче-скую» эру считалось, что бета-гемолитический стрептококк груп­пы A (Streptococcus pyogenes) является важнейшим патогеном, вызывающим развитие некротического фасциита, что обусловило старое название заболевания — «стрептококковая гангрена». С по­явлением анаэробных технологий разновидности Bacteroides и других анаэробных патогенов были обозначены как важные мик­роорганизмы при этих инфекциях. Установлена также роль других бактерий, включая стафилококки, грамотрицательные ки­шечные бактерии (включая Е. coli и Klebsiella), Peptococcus и Аего-bacter. Скорость начала некротического фасциита сопоставима с таковой при других стафилококковых инфекциях. Однако нали­чие высоких концентраций анаэробных бактерий обусловливает более сложную роль грамположительных кокков в патологическом процессе. Так, стрептококки могут быть причиной локального некроза с последующей колонизацией анаэробами и могут действо­вать либо оппортунистически, колонизируя уже разрушенные ана­эробами ткани, либо в синергизме с другими микроорганизмами в развитии инфекционного процесса.

Отмечается острое начало инфекции с быстрой генерализацией процесса и развитием кардиопульмонального шока. Поэтому край­не важно своевременное распознавание инфекции и адекватное ле­чение. Некротический фасциит чаще встречается при глубоких, двусторонних разрезах промежности, третьей или четвертой степе­нях «разреза» при перинеотомии, разрывах влагалища, травмах родовых путей после вакуум-экстракции плода или наложения акушерских щипцов. Однако может наблюдаться и при простых медиолатеральных или срединных эпизиотомиях. Развитию не­кротического фасциита способствуют, в частности, сахарный диабет или заболевания периферической сосудистой системы, со­ставляя существенную группу факторов риска.

Диагностика

Признаки фасциита могут появиться как спустя несколько ча­сов после родов, так и на 4-5 сутки послеродового периода с наи­большими проявлениями от 24 до 48 часов. Раннее их появление подтверждает концепцию некротического фасциита как отдельно­го по сути заболевания, а не как продолжение более поверхностной инфекции. Первоначально пациентки жалуются на интенсивные боли в области промежности, хотя при первичном осмотре опреде­ляются лишь локальное размягчение, умеренный отек и эритема с

нечеткими краями. При прогрессировании инфекции разрушение подкожных нервов ведет к снижению чувствительности, что может ошибочно трактоваться как улучшение состояния. В изначально непораженных нижележащих тканевых слоях развивается тром­боз подкожных кровеносных сосудов, обусловливая темно-синюю окраску тканей. К 5-му дню развития процесса формируются бул­лы, и некроз нижележащих тканей становится явным. Эти измене­ния могут сопровождаться массивным отеком. При пальпации оп­ределяется отделение незначительного количества сукровичной жидкости, описываемой как «рыбные помои». Нагноение обычно не определяется, что затрудняет оценку степени и серьезности ин­фекционного процесса.

У некоторых пациенток с невысокой лихорадки может начи­наться манифестация общих симптомов. С прогрессированием инфекционного процесса присоединяются симптомы общей инток­сикации. На ранних стадиях патологического процесса значитель­но, непропорционально клиническим проявлениям, возрастает уровень лейкоцитов в крови до 80 Г/л, в большинстве случаев ко­леблясь от 20 до 30 Г/л. При прогрессировании отека отмечается сгущение крови. Накопление бактериальных токсинов ведет к высвобождению свободных жирных кислот, приводя к сапонифи-кации и гипокальциемии. Развиваются тяжелый электролитный дисбаланс, тахикардия, аритмия, диссеминированное внутрисосу-дистое свертывание, а также изменения психического статуса, что предвещает неизбежный неблагоприятный исход.

Лечение

После постановки диагноза некротического фасциита назначе­ние терапии должно быть быстрым и решительным. Проводятся общая детоксикационная терапия, коррекция электролитного ба­ланса и других гематологических нарушений. Хотя антибиотико-терапия — важное дополнение, хирургическая обработка является первостепенной терапией некротического фасциита.

Откладывание хирургического вмешательства до стабилизации состояния пациентки или до получения эффекта от действия анти­биотиков является недопустимым — эта задержка только способст­вует усугублению течения процесса. Применение лишь антибиоти-котерапии, либо ее сочетание с простым разрезом и дренажом, в большинстве случаев является недостаточным.

Хирургическая обработка должна быть обширной. Сначала ко­жа и подкожная клетчатка осторожно отсепаровываются от фас-

ции, которая имеет характерный сероватый оттенок с наличием множественных локальных тромбов. При достижении здоровой ткани может наблюдаться небольшое кровотечение. Фасция вскрывается путем разволокнения. Осмотр и хирургическая обра­ботка нижележащей мышцы при мионекрозе обязательны. Область обработки часто может быть значительно расширена, включая низ живота, бедра и вульву. Вовлечение в процесс верхней трети влага­лища и широких связок может привести к необходимости проведе­ния интраабдоминальной ревизии и гистерэктомии. Рекомендуется использование окраски по Граму для идентификации бактериаль­ной флоры в множественных посевах из краев хирургической ра­ны, а также продление хирургической обработки до 1-2 см вокруг краев потенциально кровоточивых тканей. Заживление вторич­ным натяжением достигается отсрочкой первичного натяжения или кожным лоскутом.

Антибиотикотерапия должна включать широкий спектр грам-положительных кокков, грамотрицательных кишечных бактерий и анаэробов. В настоящее время для терапии рекомендовано соче­тание аминогликозидов и клиндамицина или аминогликозидов и метронидазола. Препаратами выбора в лечении раневой инфекции являются представители Р-лактамных антибиотиков и фторхино-лонов. Однако массивное нарушение гомеостаза приводит к несо­ответствию дозировок и потенциальной нефротоксичности у септических больных. Это делает аминогликозиды менее приемле­мыми, чем более новые доступные антибиотики. Вместо аминогли­козидов могут использоваться III поколение цефалоспоринов или азтреонам, исключая препараты, способствующие повышению кровоточивости, которая является патогномоничной для септичес­ких пациенток. Также потенциально приемлемо использование расширенного спектра действия пенициллинов или ингибиторов бета-лактамаз.

Мионекроз

Проникновение инфекции к фасциальному слою может привес­ти к мионекрозу. Мионекроз может являться следствием развития некротического фасциита либо быть первичным патологическим процессом, особенно при наличии обширной травматизации и омертвения прилежащих тканей, что часто происходит при не­брежном и длительном ведении второго периода родов.

365

Обычно микроорганизмом, являющимся причиной мионекроза, выступает Clostridium perfringens, возбудитель газовой гангрены. Однако описаны редкие случаи ассоциаций этого микроорганизма с другими видами Clostridium, газообразующими коли-бациллами и разновидностями Bacteroides.

Хотя симптомы могут появляться в промежутке от одного часа до нескольких недель после эпизиотомии, обычно это происходит на 1-4-й день после родов. Как и при некротическом фасциите, первым признаком заболевания является выраженный болевой синдром. Однако, в отличие от некротического фасциита, измене­ние цвета кожных покровов от нормально белого до темно-корич­невого и, в конечном счете, возникновение некроза происходит довольно быстро. Также, в отличие от некротического фасциита, глубокие общие нарушения появляются вскоре после появления болей и иктеричности, т. е. в течение нескольких часов. Несмотря на тяжелое состояние, пациентка остается ориентированной в про­странстве и времени. Крепитация при пальпации в ранних стадиях процесса наблюдается редко, но газовые пузырьки с легкостью об­наруживаются при рентгенисследовании. Иногда маленькие пу­зырьки могут быть обнаружены при исследовании краев раны.

Терапия заключается в массивной хирургической обработке с удалением некротизированных тканей острым путем. Это должно сопровождаться открытым дренированием, исключая смыкания краев раны. Очень важна адьювантная антибиотикотерапия с ис­пользованием высоких доз пенициллина (до 20 млн ЕД/сут) в сочетании с внутривенными инфузиями; при непереносимости пе-нициллинов — с использованием тетрациклинов. Как продолжение терапии с внушительным положительным эффектом рекомендует­ся применение гипербарической оксигенации. Однако гипербари­ческая оксигенация не должна заменить хирургическую обработку и антибиотикотерапию. Использование поливалентной сыворотки спорно, так как указанные бактерии продуцируют множество ток­синов, которые не входят в эту вакцину. Также высок риск возник-

366

Глава 10 ______

новения реакций гиперчувствительности. Поэтому большинство клиник отказались от использования вакцин.

Так как Clostridium perfringens — спорообразующий микроор­ганизм, в целях профилактики внутрибольничной инфекции должным образом необходимо проводить стерилизацию операци­онных помещений и инструментария. Холодная стерилизация мо­жет оказаться недостаточной, поэтому рекомендуется тепловая или долгосрочная газовая стерилизация.

Перинеальные абсцессы

Перинеальные абсцессы являются нетипичными осложнения­ми эпизиотомий или разрывов, осложняющих роды. Предраспола­гающими факторами могут быть инфицированные гематомы, недиагностированные раны прямой кишки и даже медиолатераль-ные эпизиотомий, проходящие через проток бартолиновой желе­зы. Однако крайне редки случаи этого осложнения при отсутствии ранений кишки. Любая недиагностированная травма прямой киш­ки потенциально приводит к образованию абсцесса или свища. Поэтому каждая эпизиотомия или ушивание разрывов должны со­провождаться тщательной ревизией прямой кишки, чтобы убе­диться в ее целостности. Такие абсцессы клинически проявляются достаточно поздно — на 5-10-й день послеродового периода.

Клиника

Пациентки отмечают лихорадку, незначительные боли внизу живота, вздутие, что позволяет заподозрить развитие эндометрита, но прежде всего следует исключить перинеальный абсцесс. По­верхностная пальпация живота непоказательна для исключения абсцесса, поскольку обширная инфицированная гематома и аб­сцесс могут распространяться ретроперитонеально в верхние отде­лы живота. Необходима бережная ректальная пальпация для исключения скрытого хирургического шва, локальной флюктуа­ции или местного уплотнения.

Тактика ведения

При обнаружении абсцесс или инфицированная гематома долж­ны быть вскрыты, эвакуированы и оставлены открытыми для за­живления вторичным натяжением. Предпочтительна активная дренажная система; однако использование тампонов приемлемо

367

Глава 10

при их частой (не реже, чем ежедневно) смене в целях уменьшения риска развития токсического шока. При наличии общих симпто­мов необходимо использование антибиотиков широкого спектра действия с учетом всех влагалищных патогенов, включая грам-по-ложительные кокки и анаэробы. Чаще всего недиагностированные перинеальные абсцессы заканчиваются формированием свищей.

Прямокишечно-влагалищные и прямокишечно-промежностные свищи

В современной акушерской практике ректовагинальные и рек-топеринеальные свищи чаще являются результатом перинеальной инфекции, а не следствием затянувшихся родов и некроза при дли­тельном сдавлении тканей промежности. Хотя сроки формирова­ния свищей могут колебаться от 4-5 дней до 6 месяцев, наиболее часто это наблюдается в течение 2-6 недель после родов.

Ранними признаками, предупреждающими о возможном фор­мирования свища, являются продолжающиеся боли в области промежности на фоне нормального заживления, хроническое се-розно-кровянистое или гнойное отделяемое из области эпизиото-мии или наличие необъяснимой персистирующей субфебрильной лихорадки. При формировании ректовагинального свища разме­ром до 1 см эти симптомы могут носить непостоянный характер, как при фекальном загрязнении влагалища или хронически теку­щем вагините, тогда как при больших размерах свища выражен­ность симптоматики становится более очевидной.

Ректоперинеальные свищи более трудны для диагностики. Час­то в промежности будет присутствовать небольшой свищевой ход. Хотя обычно он идет по средней линии при срединной эпизиотомии или в ягодичную область после медиолатеральной эпизиотомии. Некоторые свищевые ходы заканчиваются в областях, удаленных от места первичного разреза. Классические проявления включают периодическую диспареунию, жалобы на наличие небольшой па­пулы или уплотнения на промежности с появлением небольшого количества грязноватого отделяемого.

368

Глава 10 .

Тактика ведения

Вопрос о времени восстановления ректовагинальных свищей ос­тается спорным. Раньше хирурги предлагали отсрочку лечения не менее 6 месяцев после диагностики свища для адекватной редук­ции воспаления, надлежащей реваскуляризации и уменьшения возможности инфицирования. Однако сегодня точно известно, что не так важен временной фактор, как физикальные данные перед восстановлением. Так, наличие продолжающейся эритемы, уп­лотнения и скрытой инфекции почти всегда обрекают попытки восстановления свища на неудачу, тогда как отсутствие вышепере­численной симптоматики обусловливает возможность раннего хи­рургического вмешательства, гарантируя безопасную и успешную коррекцию. После первичной диагностики маленький свищевой ход может быть обработан нитратом серебра или другими антисеп­тиками для улучшения самостоятельного заживления.

Использование длительно рассасывающегося шовного материа­ла, проктоскопическое удаление пенетрирующих швов способству­ют заживлению свищей. Шов на слизистой прямой кишки может быть диагностирован при классической пальпации ее поверхности. Большие свищи требуют местных гигиенических процедур для обеспечения первичного заживления. Хирургическое восстановле­ние может быть предпринято при условии полного отсутствия уплотнения и наличия адекватной грануляционной ткани. Пред­операционное применение смягчителей стула и местных клизм способствует уменьшению любого напряжения, которое может воз­никнуть по линии шва при контакте с фекальными массами и за­трудненной дефекации. Интраоперационная антибиотикотерапия, как сообщалось, позволяет предотвратить развитие инфекций в по­слеоперационном периоде и избежать неудачи при хирургической коррекции.

Хотя методы хирургического восстановления ректовагиналь­ных свищей описаны в литературе в достаточном количестве, ус­пешный исход операции обусловлен не столько выбором метода, сколько опытом хирурга и тщательностью выполнения хирургиче­ской техники. Присущая любой хорошей хирургической коррек­ции послойная мобилизация тканей позволяет избежать давления на линию шва. Крайне важным для гарантии адекватного заживле­ния и для иссечения деваскуляризированной ткани, обеспечиваю­щей должное кровоснабжение заживающей поверхности, является использование широкого разреза даже для небольшого свища. При

369

Глава 10

этом рекомендуется применение ареактивного рассасывающегося шовного материала с наименьшим диаметром нити. Не рекомен­дуется использовать бескислородные методики, такие как «вось­мерка» или изолирование шва. Независимо от расположения ректовагинального свища, необходимо избегать нарушения цело­стности наружного анального сфинктера.

Ректоперинеальный свищ может иметь весьма замысловатый ход в тканях промежности перед выходом на кожу. Попытки уточ­нить направление свищевого хода метиленовым синим или други­ми подобными красителями заканчивались неудачей, так как эта манипуляция может вести к визуализации ложных протоков и, в дальнейшем, к неполному иссечению свищевого хода. После иден­тификации ректального конца свищевого хода при помощи проктосигмоидоскопа производится широкое эллиптическое иссе­чение, используя циркумферентный разрез вокруг предварительно найденного ректального начала свища. Слизистая оболочка пря­мой кишки должна быть ушита послойно, с использованием ареак­тивного, с наименьшим диаметром рассасывающегося шовного материала. Ткани промежности послойно восстанавливаются — так, как это делается при перинеоррафии. При неполном иссече­нии свищевой ход может образоваться вновь.

Иногда перинеальные и вагинальные свищи после родов образу­ются у пациенток с воспалительными заболеваниями кишечника (например, с болезнью Крона). Поскольку хирургическое иссече­ние таких свищей обычно неэффективно и ведет к большему воспа­лению и множественным свищам, следует различать те, которые являются результатом воспалительных заболеваний кишечника, от тех, что являются следствием инфицирования эпизиотомии.

Большинство кишечно-влагалищных свищей образуются в верхних отделах влагалища выше места эпизиотомии. Проводится проктоскопическое исследование для исключения швов, как при­чины образования новых свищевых ходов. При наличии заболева­ния кишечника воспалительного характера, как этиологического фактора формирования свищей, проводится терапия с использова­нием местных гигиенических процедур, стероидов, а также лече­ние основного заболевания кишечника.

Синдром токсического шока

Хотя синдром токсического шока (СТШ) является заболевани­ем, зачастую связанным с менструальным циклом, в последнее

370

время все чаще встречаются сообщения о случаях СТШ, причинно не связанных с mensis. СТШ ассоциируется с родами через естест­венные пути, кесаревым сечением и инфицированными эпизиото-миями. Развитие данного синдрома связывают с Staphylococcus aureus, хотя значительное количество людей являются носителя­ми этого микроорганизма. Поэтому наблюдается вариабельность восприимчивости к этой инфекции. Доказано, что нарушения ме­стного характера, обусловленные шовным материалом или особен­ностями хирургического ушивания, способствуют увеличению уровня токсинов и их системному распространению, а нарушение естественных иммунных барьеров (таких как кожа и слизистые), а также других иммунных механизмов облегчают системную диссе-минацию токсинов.

Необходимо тщательное обследование родильниц с целью обнаружения источника инфекции. При наличии гематомы под пузырно-маточной складкой брюшины после кесарева сечения производится ее дренирование, осуществляется расширение шей­ки матки для свободного отхождения лохий при субинволюции матки; эпизиотомия также должна быть вскрыта. Большинство хирургических ран, инфицированных токсин-продуцирующим Staphylococcus aureus, не имеют каких-либо признаков инфекции и потому могут быть пропущены. Терапия назначается с учетом выявленного возбудителя, в том числе и токсин-продуцирующего S. aureus, из любой хирургической раны — в частности, и из эпизи-отомии. Проводится широкая хирургическая обработка раны с ис­сечением некротизированных тканей.

У родильниц синдром токсического шока может развиться в те­чение от 12 часов до 8 недель после родов. Раннее развитие шока в послеродовом периоде наблюдается в первые 12 часов. В течение первых суток после начала наиболее важными симптомами явля­ются высокая, несоответствующая каким-либо другим клиничес­ким проявлениям лихорадка, диарея, эритематозные высыпания на коже и слизистых, включая слизистые полости рта и влагали­ща. Изменения лабораторных показателей включают чрезвычайно высокий лейкоцитоз с относительным увеличением незрелых форм нейтрофилов, тромбоцитопению. С прогрессированием шока в конечном итоге у пациентки развиваются тяжелая олигурия, син­дром дыхательных расстройств и гипотония. Может развиться миокардит и кардиальный шок. При подозрении на синдром ток­сического шока поддерживающая терапия должна включать кли-нико-лабораторный мониторинг и респираторную поддержку.

371

Глава 10

Рекомендуется использование системных антибиотиков — в част­ности, с бета-лактамазной устойчивостью.

Хотя синдром токсического шока встречается редко в послеро­довом периоде, серьезность этого осложнения, связанного с высо­ким уровнем материнской смертности, требует своевременной диагностики и интенсивной адекватной терапии. В заключение следует отметить, что поскольку возможно внутрибольничное распространение инфекций, крайне важно соблюдение правил асептики и антисептики, особенно при подозрении на синдром ток­сического шока.

Пудендальные инфекции

Использование анестезии перед выполнением эпизиотомии — неотъемлемая часть современной акушерской практики. При от­сутствии эпидуральной анестезии блокада парацервикальных и пудендальных нервов играет важную роль в уменьшении боли при родах. Развитие инфекции после использования таких блокад наблюдается редко, хотя возможно попадание небольшого количе­ства бактерий в свободную рыхлую соединительную ткань, окру­жающую пудендальные нервы. Инфекция распространяется латерально к седалищным буграм и кзади к крестцу. Бактерии распространяются по нервам пояснично-крестцового сплетения и внутренней запирательной мышце на бедро или выше под под­вздошной мышцей в ретроперитонеальное пространство. Мышцы тазового дна ограничивают генерализацию инфекции, изолируя ее глубоко между мышечными слоями, затрудняя тем самым диагно­стику. Фактором, способствующим распространению инфекции, является присоединение влагалищной микрофлоры.

Доминирование инфекционного процесса слева наводило неко­торых на мысль о правильности выполнения пункции и проколе сигмовидной кишки с обильным загрязнением этого пространства. С другой стороны, также может произойти неосторожный прокол пудендальной артерии с формированием гематомы в очаге инфици­рования. Доминирующую левостороннюю локализацию процесса можно объяснить, во-первых, относительной легкостью выполне­ния процедуры введения иглы в правую сторону пациентки правой рукой врача и, во-вторых, относительным неудобством выполне­ния того же слева, чем, возможно, обусловлен большой процент со­судистых повреждений слева с последующим инфицированием.

Эти инфекции могут проявляться как в течение первых часов после родов, так и в период до 11 дней после них. Наиболее постоян­ным симптомом являются сильные боли в бедре, ограничивающие

372

объем движения и перемещение. Эти боли могут наблюдаться до начала лихорадки и других симптомов, заставляя врача думать о неврологическом повреждении. Поскольку на ранней стадии ин­фекционный процесс локализуется глубоко в мышечном слое, вы­явить его можно лишь при клиническом обследовании. Так, при исследовании можно обнаружить паравагинальное размягчение и флюктуацию при нормальных размерах матки и шейки. В боль­шинстве случаев определяются эритема и крепитация в области ягодиц, флангов или бедер. На рентгеновском снимке затронутого бедра может быть видно формирование газовых пузырьков, но не всегда. Использование компьютерной томографии более эффектив­но в идентификации границ «жидкость-ткань» позади т. gluteus. Хотя уровень лейкоцитоза может быть чрезвычайно высоким, как при любом гнойном процессе, у некоторых пациенток не определя­ются какие-либо отклонения в гемограмме.

Наиболее часто встречающимся микроорганизмом при этих инфекциях является Е. coli, но анаэробы так же, как и другие бак­терии, играют важную роль в развитии этого патологического процесса. Абсолютно необходимым является назначение антибио­тиков широкого спектра действия при подозрении на распростра­нение инфекции ретросиновиально по т. gluteus и т. psoas. Ранняя диагностика и терапия позволяют сократить сроки течения болезни и избежать формирования абсцесса. При поздней диагнос­тике развитие абсцессов происходит более чем у 80% пациенток. При диагностировании абсцесса необходимо предотвратить разви­тие других осложнений, таких как кровоизлияние, параплегию, а также сепсис с летальным исходом.

Выводы

1. 
   Инфекционные осложнения при эпизиотомии возникают, со­гласно статистическим данным, от 0,2 до 4,0%.
   
2. 
   Бактериологические исследования показывают, что микро­флора у пациенток представлена стрептококками, стафилококка­ми, кишечной палочкой и анаэробными бактериями, включая как Bacteroides fragilis, так и другие разновидности рода Bacteroides. Установлена также роль других бактерий, включая грамотрица-тельные кишечные бактерии (включая Е. coli и Klebsiella), Pepto-coccus и Aerobacter. Описаны редкие случаи ассоциаций Clostridi­um perfringens с другими видами Clostridium, газообразующими коли-бациллами и разновидностями Bacteroides.
   
3. 
   Лечение простых инфекций при эпизиотомии проводится по общим принципам, как при других раневых инфекциях.
   

Острые маститы в основном (82-87% случаев) встречаются в послеродовом периоде у кормящих женщин. Несмотря на значи­тельные успехи профилактической медицины в борьбе с неспеци­фической хирургической инфекцией, лактационный мастит продолжает занимать видное место как в гнойной хирургии, так и в практике акушера-гинеколога.

Проблема лактационных маститов в некоторой мере является «скрытой», так как данные о частоте этого заболевания значитель­но расходятся в различных источниках. В официальной статисти­ке проблема практически отсутствует как таковая: в Украине за 2004-й год в акушерских стационарах зарегистрировано всего 3 случая гнойного мастита. По данным специальной хирургической литературы, лактационные маститы (ЛМ) составляют 77-99% слу­чаев неспецифического мастита, а все формы ЛМ — от серозной до деструктивных — имеют место у 2% женщин за период беременно­сти и кормления грудью. Чаще официально регистрируются гной­ные формы маститов, требующие специального хирургического лечения. Инфильтративный и серозный маститы, которые в боль­шинстве случаев успешно лечатся консервативно, зачастую даже не регистрируются. По данным В.И. Оскреткова (2001), острый ЛМ в 84% возникает у пациенток в возрасте 17-30 лет, причем 80% из них — первородящие.

Анатомия молочной железы. Форма, размер, положение МЖ широко варьируют в пределах физиологической нормы и зависят от возраста женщины, фазы менструального цикла, телосложения, состояния репродуктивного здоровья, кроме того, они изменяются во время беременности и лактации. МЖ имеют дольчатое строе­ние: доли, разделенные междольковыми соединительнотканными промежутками, состоят из 20-40 долек, каждая из которых, в свою очередь, состоит из нескольких десятков альвеол — морфофункци-ональных единиц МЖ (рис. 10.1). Пузырек альвеолы выстлан однослойным железистым эпителием и имеет выводной проток. Выводные протоки альвеол, соединяясь в более крупные, долевые протоки, открываются на вершине соска. Приблизительно в облас-

374