Чайка владимир кириллович

Вокруг зева наблюдается ярко-красная поверхностная эрозия (ложная эрозия), которая затем покрывается нарастающим из цер­викального канала цилиндрическим эпителием. В хронической стадии шейка матки менее отечная, выделения незначительные, иногда бывают эрозии. При вовлечении в воспалительный процесс мышечной ткани шейки матки застойные явления более выраже­ны, шейка гипертрофирована, выделения скудные (метрит шейки). Вследствие образования ретенционных кист различной величины или псевдоабсцессов желез (Ovulae Nabothi) на отечной шейке по­являются выпячивания.

Диагноз гонорейного эндоцервицита ставится на основании факта обнаружения гонококков в отделяемом из цервикального канала.

Восходящая гонорея

Обычно развивается в течение первого или второго менструаль­ного цикла после инфицирования, а также после родов, абортов, внутриматочных вмешательств. Возникновению восходящей гоно­реи способствует введение внутриматочного контрацептива.

При хроническом эндометрите жалобы менее выражены. Боли внизу живота менее интенсивные и чаще возникают во время дви­жения, при половых сношениях. Месячные появляются также раньше обычного срока, они обильные, увеличиваются выделения гнойного секрета, который постепенно становится прозрачным.

467

— Глава 13

В острой стадии заболевания, обычно при гнойном сальпинго-офорите, ухудшается общее состояние: отмечаются высокая темпе­ратура тела, учащенный пульс, потеря аппетита, тошнота, рвота. Язык сухой, обложенный. В крови увеличивается количество лейкоцитов, повышается СОЭ (до 40-60 мм/ч). При двуручном ги­некологическом исследовании с обеих сторон определяются утол­щенные, отечные, резко болезненные придатки. Боли нередко носят схваткообразный характер, сопровождаются ознобом. При образовании пиосальпинкса состояние больных еще более ухудша­ется: усиливаются боли, распространяясь с гипогастральной в ме-зогастральную область. Появляются метеоризм, задержка стула. Благодаря соответствующей противовоспалительной терапии ост­рые явления быстро стихают, температура тела через несколько дней нормализуется, боли проходят. В таких случаях довольно ча­сто отмечается полное восстановление функций маточных труб. Но болезненные явления могут сохраняться в течение нескольких месяцев, периодически обостряясь. Часть гноя периодически попа­дает в брюшную полость, и тогда возникает картина острого забо­левания.

При двуручном гинекологическом исследовании с двух сторон от антефлексированной матки обнаруживаются направленные кза-

468

ди, ограниченно подвижные или неподвижные, болезненные при пальпации воспалительные опухоли размером с кулак и более.

У части больных, которые перенесли гонорейный сальпинго-офорит, заболевание переходит в хроническую форму. Больных беспокоят постоянные ноющие боли внизу живота, вздутие кишеч­ника, запоры, пониженное половое влечение, нарушение репро­дуктивной функции. Кроме того, могут наблюдаться явления интоксикации: бессонница, головная боль. При поражении яични­ков нарушается менструальная функция, появляются тупые боли в пояснично-крестцовой области. При двуручном гинекологическом исследовании пальпируются плотные, тяжистые, ограниченно по­движные, болезненные при смещении придатки.

Перитонит (Peritonitis). Распространяясь по слизистой оболоч­ке, гонококки вместе с гнойным содержимым через ампулярныи конец попадают на тазовую брюшину. Различают пельвиоперито-нит, который является одной из форм местного перитонита, и воспаление брюшины за пределами малого таза — нижнего и верх­него этажей брюшной полости, соответствующее распространенно­му перитониту.

Гонорейный диффузный перитонит возникает редко и, как пра­вило, заканчивается выздоровлением. Ему способствуют половые эксцессы, алкогольное опьянение, чрезмерное физическое напря­жение, пониженная сопротивляемость организма. Перитонит начинается с появления резких болей в животе, высокой темпера­туры (до 40 °С и выше), тошноты, рвоты, задержки стула, газов. Пульс несколько учащается, но не соответствует температуре. Ап­петит отсутствует. Язык сухой, обложенный. Живот при пальпа­ции резко болезненный во всех отделах, но особенно в нижних, где определяются напряжение мышц брюшной стенки и положитель­ный симптом Щеткина-Блюмберга. При двуручном гинекологиче­ском исследовании детальная пальпация невозможна из-за резкой болезненности сводов влагалища. Заболевание возникает во время или сразу после менструации, аборта, родов, физического пере­утомления.

Такое состояние продолжается недолго, дней 5-7, затем насту­пает улучшение: постепенно снижается температура тела, боли в животе уменьшаются, язык становится влажным, дефекация менее болезненная. Через 2-3 недели от момента возникновения заболевание переходит в подострую стадию. У подавляющего боль­шинства больных гонореей количество лейкоцитов остается в пределах нормы. После гонорейного пельвиоперитонита при свое-

469

временно начатом и правильно проводимом лечении прогноз благо­приятный, но может развиться диффузный перитонит,

Заболевание начинается внезапно, но симптомы острого живота выражены слабее, чем при других септических воспалениях брю­шины. Перитонеальные явления продолжаются не более 7 дней (в среднем 2-3 дня) и быстро стихают. Температура тела высокая. При прогрессировании процесса отмечаются сердечная недостаточ­ность, падение артериального давления, парез кишечника. Может наступить летальный исход. При нарастании местных и общих симптомов перитонита рекомендуется оперативное вмешательст­во. В более легких случаях показано консервативное лечение.

Лечение гонореи

Препараты пенициллиновой группы являются основными анти­биотиками для лечения гонореи, а остальные — антибиотиками ре­зерва.

При хронической гонорее у женщин целесообразно воспользо­ваться регионарным введением бензилпенициллина. С этой целью в начале лечения в толщу мышечного слоя шейки матки вводят од­нократно 200 000 ЕД препарата. Одновременно с этим делаются внутримышечные инъекции бензилпенициллина в разовых и кур­совых дозах, рекомендуемых при хронической гонорее.

Полусинтетические антибиотики: ампициллин, ампиокс, ауг-ментин. Тетрациклинового ряда: тетрациклин, хлортетрацик-лин, окситетрациклин. Макролиды: эритромицин, макропен. Аминогликозиды: канамицин. Рифампицины: рифампицин. Це-фалоспорины: цефалексин (цепорекс), клафоран, кетоцеф, цефт-риаксон. Азалиды: азитромицин (сумамед). Фторированные хинолоны: ломефлоксацин (максаквин), офлоксацин (таривид,

470

Комплексное применение антибактериальных препаратов. Комплексное лечение, т, е. одновременное лечение несколькими антибиотиками, назначают при тяжело протекающих формах за­болевания, при осложненной н восходящей гонорее, гонорее пря­мой кишки, наличии смешанной инфекции или подозрении на таковую и безуспешном лечении несколькими последовательно примененными антибиотиками. Курсовые дозы и методика при од­новременном применении антибиотиков такие же, как и при раз­дельном их назначении.

Критерии излеченности гонореи у женщин:

— отсутствие гонококков при исследовании выделений из моче­

• 
  благоприятные результаты клинического и лабораторного исследований в течение 2-3-х менструальных циклов;
  
• 
  отсутствие боли и явных пальпаторных изменений внутрен­них половых органов, нормальный менструальный цикл.
  

Больная гонореей после окончания лечения находится под на­блюдением врача для установления излеченности: при свежей го­норее — в течение 2-х месяцев, при хронической — 3 месяца.

471

Глава 13

Гонорея и беременность

Гонорея во время беременности приводит к тяжелым последст­виям как для матери, так и для ребенка. Только 30% беременных, больных гонореей, предъявляют жалобы на появление белей, дизу-рических расстройств, болей внизу живота. Однако у подавляюще­го большинства женщин данные симптомы быстро проходят, и они не обращаются к врачу.

При остром эндометрите в результате очагового развития гоно­рейного процесса зачатие может наступить, но в дальнейшем в ре­зультате возникновения децидуального эндометрита происходит выкидыш в ранние сроки беременности. При заражении гонореей, наступившей после четырех месяцев беременности, прерывание бе­ременности наступает редко. Однако своевременно нераспознанная гонорея чревата серьезными послеродовыми осложнениями — воз­никает инфицирование матки и ее придатков.

Однократное обследование на гонорею беременных малоэффек­тивно. При повторных обследованиях процент выявления заболе­вания возрастает. Частота выявления гонореи у беременных увеличивается также при использовании двух лабораторных мето­дов диагностики — бактериоскопического и культурального. Особенно хорошие результаты дает культуральный метод в хрони­ческой стадии болезни, причем по мере увеличения срока беремен­ности посев приобретает все большее диагностическое значение.

В нашей стране беременную женщину обследуют на гонорею 2 раза (в первом и третьем триместре беременности), поскольку у 30% женщин, страдающих гонореей на ранних сроках беременно­сти, отмечается рецидив инфекции в поздних сроках. Если же име­ются показания (воспалительные явления в мочеполовых органах, бели, расстройство мочеиспускания, урологические заболевания мужа), то беременную необходимо обследовать многократно. В тех случаях, когда гонококк не удается обнаружить, а клинические или анамнестические данные позволяют заподозрить гонорею, не­обходимо провести профилактическое лечение антибиотиками. Применение всего комплекса лечения гонореи во время беременно­сти ограничено.

С целью диагностики у беременных с подозрением на хроничес­кую гонорею проводится следующая провокация: уретру смазыва­ют 1%-ным раствором нитрата серебра или 2,5%-ным раствором проторгола, шейку матки снаружи, а прямую кишку на 3-4 см вы­ше сфинктера — 1%-ным раствором нитрата серебра или раство-

472

— Глава 13 —

Течение гонореи во многом зависит от того, когда произошло за­ражение — до или во время беременности. Если заражение насту­пило до беременности, то у подавляющего большинства больных заболевание протекает хронически, стерто и сопровождается не­большими слизисто-гнойными выделениями из шейки матки. У четверти больных отмечается обострение патологического процес­са во время беременности. Если заражение наступило во время бе­ременности, то в большинстве случаев отмечаются выраженные воспалительные явления со стороны пораженных очагов. Особенно остро протекает гонорея при заражении во второй половине бере­менности. Слизисто-гнойные выделения становятся очень обиль­ными.

При гонорее у беременных поражается нижний отдел полового аппарата. Восходящий процесс наблюдается крайне редко и только в первом триместре беременности, когда не вся полость матки за­полнена плодным яйцом. Начиная с 4-го месяца продвижение гонококка во внутренние половые органы невозможно. Это объяс­няется тем, что децидуальная париетальная оболочка сливается с капсулярной и плодное яйцо закрывает внутренний зев. В период беременности свежая гонорея в основном протекает как многооча­говое заболевание. Изолированное поражение какого-либо очага встречается крайне редко, причем это больные с хроническим про­цессом или со стертой, торпидной формой заболевания. Чаще всего поражаются шейка матки и уретра.

Гонорея у 6,5-10% беременных приводит к самопроизвольным выкидышам, а у 6,3-12% является причиной преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод, гибели плода или ребенка. Симптомы угрожающего выкидыша и невына­шивания беременности чаще встречаются при свежей гонорее, а выкидыши и преждевременные роды — при хронической. В све­жей стадии болезни причиной неблагоприятного течения беремен­ности является острый воспалительный процесс в нижнем отделе мочеполовых органов и гоноинтоксикация. Своевременно проведен­ная специфическая терапия способствует ликвидации симптомов прерывания беременности. При хронической гонорее наблюдается специфический эндометрит и нарушается процесс имплантации, поэтому даже при полноценном лечении не всегда удается сохра­нить беременность.

473

Глава 13

Гонорею у родильниц диагностировать значительно легче, чем у беременных, так как лохии являются благоприятной средой для гонококка. Гонококк проникает в полость матки раньше, чем дру­гие микроорганизмы, поэтому уже на 3-4-й день после родов в лохиях можно обнаружить чистую культуру гонококка. При об­следовании родильниц в первые дни после родов отделяемое следу­ет брать из уретры, прямой кишки и влагалища. Через 5-7 дней кроме этих очагов нужно обследовать и шейку матки.

Клинические проявления гонореи в послеродовом периоде очень разнообразны. У некоторых больных в первые дни послеро­дового периода гонорея проявляется лишь одно-, двукратным по­вышением температуры тела в пределах 38 'С. У многих родильниц развивается эндометрит с клиническими проявлениями различной степени тяжести.

Генерализация гонорейной инфекции в послеродовом периоде происходит чрезвычайно редко. Стертое течение и отсутствие тя­желых осложнений после родов объясняется тем, что гонококки удаляются из полости матки вместе с обильными лохиями. При стертом, торпидном течении у родильниц гонорея может остаться нераспознанной. Такая «дремлющая» инфекция проникает в ма­точные трубы спустя длительное время (например, при первой мен­струации).

Более тяжелые осложнения в послеродовом периоде развивают­ся у женщин, у которых заражение гонореей произошло ео второй половине беременности. Для своевременной диагностики гонореи и предотвращения осложнений даже незначительные отклонения в течении пуэрперального периода должны насторожить врача.

Лечение гонореи у беременных женщин, желающих сохранить беременность, должно проводиться в условиях стационара. Препа­ратами выбора для лечении беременных являются: цефтриаксон — рекомендуется одноразовый режим 125 мг внутримышечно; це-фиксим — 400 мг перорально или спектиномицин — 2 г внутримы­шечно (Центр контроля заболеваний; ВОЗ, 1991). Рекомендуется назначить дополнительное лечение возможной хламидийной инфекции с применением эритромицина (250 мг 4 раза в день в те­чение 14 дней или 800 мг этилсукцината эритромицина 4 раза в день в течение 7 дней) или азитромицина 1 г одноразово.

Бензилпенициллин показан в любом сроке беременности, во второй половине беременности курсовые дозы бензилпенициллина увеличиваются в 1,5-2 раза, исключается применение только в случае индивидуальной непереносимости. В такой ситуации на­значаются эритромицин, левомицетин или сульфаниламиды. Го-

474

нококковая цервикальная инфекция без компликаций идеально излечивается при помощи одноразовой дозы антибиотика, также адаптированного для применения во время беременности. Из-за риска реинфекции необходимо интенсивное обследование партне­ра и его лечение. Женщинам с установленной гонококковой ин­фекцией во время беременности по возможности необходимо про­вести повторный скрининг.

Местное лечение уретры, прямой кишки, больших вестибуляр­ных желез может проводиться во всех сроках беременности. Лече­ние цервикального канала возможно лишь в виде влагалищных ванночек, без введения лекарственных препаратов непосредствен­но в цервикальный канал (помнить о возможной угрозе прерыва­ния беременности).

При хламидийной инфекции, гонорее, инфекции мочевыводящих путей, инфекции послеродового периода. Для восстановления фло­ры влагалища после антибиотикотерапии, как системной так и местной, можно использовать препараты, содержащие лактоба-циллы — Гинофлор («Medinova», Швейцария). Терапевтический эффект Гинофлора заключается в восстановлении вагинальной флоры путем введения экзогенных лактобацилл и улучшении со­стояния вагинального эпителия путем введения экзогенного эстри-ола в минимальной дозе. Препарат назначается по 1-2 таблетки в день на протяжении 6-12 дней. Гинофлор можно использовать во время беременности и лактации.

О беременных, перенесших гонорею во время беременности, следует сообщать в женскую консультацию для специального на­блюдения за ними до и после родов и тщательного наблюдения за состоянием новорожденного.

В послеродовом периоде антибиотики назначают по схеме хро­нической гонореи. Вакцинотерапия в период лактации не прово­дится. Местное лечение уретры и прямой кишки проводится сразу после родов. Местное лечение шейки матки можно начинать не раньше, чем через 5-6 недель после родов (после того, как сформи­руется шейка матки). После абортов лечение шейки матки можно начинать не раньше, чем через 10 дней.

Гонорея у новорожденного

Инфицирование новорожденных во время родов происходит в 1,9-28,6% случаев, приобретение инфекции происходит через ин­фицированную амниотическую жидкость или при прохождении

через инфицированные родовые пути. Неонатальная инфекция мо­жет передаваться от матери после родов.

Типичным проявлением гонореи новорожденных являются ин­фекции слизистых оболочек, чаще всего поражается конъюнктива.

Гонококковый конъюнктивит (бленнорея) развивается часто у новорожденных при прохождении по инфицированным гонореей половым путям матери, чаще проявляется на 3-7 сутки (инкуба­ционный период может быть от 1 до 13 дней) после рождения и вызывает двустороннее поражение в виде гнойных выделений конъюнктив. Болезнь обычно имеет двусторонний характер, при вовлечении роговицы возникают кератиты или панофтальмит. Инфильтрации начинаются около границы роговицы и склеры, быстро увеличиваются и изъязвляются, приводя к перфорации глазного яблока и к частичной или полной потере зрения. Обнару­жение грамотрицательных внутриклеточных диплококков в мазке по Граму из выделений конъюнктивы является высокочувстви­тельным и специфическим для гонококковой инфекции. Этот простой тест позволяет быстро назначить лечение и может быть проведен в местах с минимальными лабораторными возможностя­ми. Кроме мазка по Граму, необходимо провести стандартный по­сев на выделение культуры N.gonorrhoeae.

В последнее время заболевание редко встречается в нашей стра­не в связи с введением в рутинную практику промывания слизис­тых глаз ребенка при рождении 1% AgN03 (прием Креде) или 30% альбуцида. В США также применяется эта процедура, в Велико­британии — только в группах повышенного риска. Дифдиагности-ку следует проводить с вирусными и хламидийной инфекциями и с химическими конъюнктивитами. Профилактика конъюнктивитов новорожденных может проводиться эритромицином — 0,5 г (глаз­ные капли); AgNC-з 1%.

Детям, рожденным от женщин с гонореей, вводится цефтриак-сон в дозе 50 мг/кг, но не более 125 мг.

Другие локализации инфекции. В процесс могут быть также во­влечены анальное отверстие, прямая кишка и глотка. Кожная ин­фекция обычно не наблюдается, хотя известны случаи появления гонококковых абсцессов. Влагалище редко инфицируется на пер­вых неделях жизни, так как эстрогены матери обусловливают вре­менную защиту от гонококков. Затем данный эффект постепенно исчезает, и у инфицированных девочек может развиваться тяже­лый вульвовагинит. Гонококкемия в неонатальный период чаще всего проявляется полиартикулярным септическим артритом.

476

• 
  снижение сексуальных отношений высокого риска, особенно во время беременности, и применение барьерных методов контра­цепции;
  
• 
  своевременная диагностика гонококковой инфекции. Рутин­ное обследование во время беременности — дважды за период на­блюдения (первый и третий триместры), и лечение материнской инфекции в случае ее выявления;
  
• 
  профилактика гонококковой инфекции глаз новорожденного после рождения, в трех разных режимах профилактики:
  

• 
  глазные капли 1%-ного нитрата серебра;
  
• 
  1% -ная глазная мазь тетрациклина;
  

1. 
   Гонорея — инфекционное заболевание, вызываемое специфи­ческим возбудителем — гонококком, поражающее преимуществен­но слизистые оболочки урогенитального тракта и передающееся в основном половым путем. Гонококковая инфекция часто выявля­ется среди мужчин и женщин, ведущих беспорядочную половую жизнь.
   
2. 
   Гонококки могут образовывать L-формы, что приводит к раз­витию хронической инфекции и резистентности к антибиотикам (особенно в недостаточных дозах). Отдельные штаммы гонококков вырабатывают фермент В-лактамазу, разрушающую пенициллин.
   
3. 
   Источником инфекции является человек, больной гонореей. Заражение обычно происходит половым путем. Инфицирование новорожденных возможно во время прохождения через родовые пути матери, больной гонореей, что приводит к развитию гнойного конъюнктивита (стоматита, ринита, фарингита). Предполагают трансплацентарный путь передачи инфекции и развитие у ново­рожденных гонококкового менингита, сепсиса и артрита.
   

4. 
   Гонорея во время беременности и после родов приводит к тяжелым последствиям как для матери, так и для ребенка. При ос­тром эндометрите в результате очагового развития гонорейного процесса зачатие может наступить, но в дальнейшем происходит выкидыш в ранние сроки беременности.
   
5. 
   При гонорее у беременных поражается нижний отдел полово­го аппарата. Восходящий процесс наблюдается крайне редко и только в первые 3 месяца беременности. Начиная с 4-го месяца