Демонстрация



Дата28.06.2016
өлшемі50.68 Kb.
ДЕМОНСТРАЦИЯ
Б.Н. Котив, И.И. Дзидзава, Д.П. Кашкин, А.В. Смородский, С.А. Солдатов
БЛАГОПРИЯТНЫЙ ОТДАЛЕННЫЙ РЕЗУЛЬТАТ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ВНЕПЕЧЕНОЧНОЙ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
(Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова,

кафедра госпитальной хирургии, начальник кафедры – И.И. Дзидзава)
Больная К., 20 лет, 06.09.2004 г. доставлена бригадой скорой помощи с диагнозом: желудочно-кишечное кровотечение. В анамнезе находилась под наблюдением детского хирурга по поводу подпеченочной портальной гипертензии, неонатального пилетромбоза с кавернозной трансформацией воротной и селезеночной вен, рецидивирующих кровотечений из варикозно расширенных гастроэзофагеальных вен, транзиторного асцита. На первом году жизни перенесла спленэктомию, в возрасте 3 лет перенесла гастротомию, прошивание вен пищевода. Наблюдается гематологом по поводу хронического миелопролиферативного заболевания: сублейкемический миелоз/идиопатический миелофиброз.

При ФГДС выявлено варикозное расширение вен пищевода 2ст., варикозное расширение субкардиального отдела желудка 3ст., продолжающееся кровотечение из варикозных вен желудка. Гемостаз обеспечен эндоскопическим лигированием вен.

На фоне комплексной инфузионно-трансфузионной (гемостатической, антисекреторной, антацидной, гепатопротекторной, мочегонной, заместительной) терапии в ОАРИТ к десятым суткам нахождения в клинике отмечалась положительная клинико-лабораторная динамика. 17.09.2004г. развился повторный рецидив кровотечения из варикозных вен. Выполнено эндоскопическое склерозирование варикозных вен желудка области верхней трети тела по большой кривизне, обеспечен устойчивый гемостаз.

В последующие 10 суток пациентка получала комплексную терапию по поводу печеночно-почечной недостаточности, энцефалопатии, отечно-асцитического синдрома, постгеморрагической анемии, ДВС-синдрома. 27.09.2004г. вновь развился рецидив гастроэзофагеального кровотечения. Учитывая неэффективность терапии и малоинвазивных способов гемостаза в неотложном порядке выполнена операция – формирование мезентерикокавального «Н»-анастомоза с аутовенозной вставкой из участка большой подкожной вены бедра.

Через месяц при контрольной ФГДС отмечено снижение степени варикозного расширения варикозных вен пищевода до I и желудка до II, рецидивов гастроэзофагеальных кровотечений не было, асцит контролировался минимальными дозами диуретиков. Через год при контрольной ФГДС выявлены остаточные вариксы субкардиального отдела желудка, выполнен сеанс профилактического эндоскопического склерозирования. При динамическом наблюдении в течение 10 лет портокавальный шунт функционирует, рецидивов гастроэзофагеальных кровотечений не было, асцит не прогрессирует. Пациентка чувствует себя хорошо, ведет активный образ жизни, работает, создала семью.

Цель демонстрации: показать возможности радикальной коррекции внепеченочной портальной гипертензии после ряда неэффективных вмешательств с успешной клинической и социальной реабилитацией в отдаленном периоде.


ДЕМОНСТРАЦИЯ
Н.Ю. Коханенко, Ю.Н. Ширяев, Ю.В. Радионов, Е.О. Барнашова

СЛУЧАЙ ОШИБОЧНОГО МНОГОЛЕТНЕГО НАБЛЮДЕНИЯ ОПУХОЛИ (НЕЙРОЭНДОКРИННОЙ) ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ



(Кафедра факультетской хирургии им. проф. А.А. Русанова СПбГПМУ, зав. – проф. Н.Ю. Коханенко, Мариинская больница, гл. врач - проф. О.В. Емельянов)

Больная И., 30 лет, поступила в клинику 13.09.2013 г. с жалобами на умеренные ноющие боли в правом подреберье, которые беспокоили в течение последних 10 дней. Из анамнеза известно, что в 2006 г. при УЗИ органов брюшной полости была заподозрена опухоль поджелудочной железы (ПЖ). Пациентка была обследована в другом стационаре. При КТ в области тела ПЖ выявлено образование размером 47 х 42 мм. Чрескожная трепан-биопсия опухоли под УЗ-контролем не дала убедительной информации в пользу злокачественной природы опухоли. При эндосонографии высказано предположение о специфическом характере этого новообразования. В течение 6 лет больная наблюдалась, выполнялись УЗИ и КТ брюшной полости в динамике, новообразование не увеличивалось в размере. За это время пациентка существенных жалоб не предъявляла, но у нее отмечались положительные серологические реакции на сифилис, и ей неоднократно проводили специфическую терапию, хотя у мужа пациентки реакции всегда были отрицательны. При обследовании в клинике: на КТ органов брюшной полости, помимо опухоли тела ПЖ, было обнаружено округлое очаговое образование печени. При МРХПГ обнаружено: опухоль тела ПЖ с распространением на заднюю стенку желудка, вторичные очаговые образования и киста VII сегмента печени. Больная оперирована 23.09.2013 г. В области тела ПЖ выявлена опухоль с чёткими контурами размерами 5х7х5 см, расположенная в толще паренхимы. Результат срочного гистологического исследования - нейроэндокринный рак. Выполнена дистальная субтотальная резекция ПЖ, атипичная резекция VII сегмента печени вместе с двумя узловыми образованиями, подозрительными на метастазы. Гистологическое исследование препарата показало наличие медуллярного рака ПЖ и аутоиммунного заболевания печени, ассоциированного с желчными протоками. При иммуногистохимическом типировании (16.10.13) установлена высокодифференцированная нейроэндокринная опухоль с низким потенциалом злокачественности. Послеоперационный период осложнился развитием абсцесса ложа ПЖ, по поводу чего на 16-е сутки было выполнено его дренирование под УЗ-контролем. Пациентка была выписана домой в удовлетворительном состоянии на 32-е сутки с дренажом, который удалили через 2 недели. Учитывая низкий потенциал злокачественности опухоли, онкологами решено химиотерапию не проводить. По данным КТ органов брюшной полости через 6 мес. после операции, признаков местного рецидива, прогрессирования опухоли не выявлено, но в печени появились очаги, похожие на удаленные ранее.

Цель демонстрации: показать недопустимость динамического наблюдения опухоли поджелудочной железы.

ДОКЛАД
АРРОЗИЯ СОСУДА И КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКОМ ПАРАПАНКРЕАТИТЕ
Н.Ю. Коханенко, Н.Н. Артемьева, К.В. Павелец, Ю.Н. Ширяев,

В.В. Зеленин, А.Л. Иванов, А.В. Старенченко, З.А. Меджидов,

С.В. Петрик, А.А. Бобыльков
Кафедра факультетской хирургии им. проф. А.А. Русанова

(зав. - д.м.н., проф. Н.Ю. Коханенко) СПбГПМУ, г. Санкт-Петербург, Россия


Аррозия сосудов забрюшинной клетчатки возникает примерно у 10-25% оперированных пациентов с ГНПП (гнойно-некротическим парапанкреатитом). Летальность при этом осложнении составляет 70–90%.

За последние 16 лет оперированы 252 больных ГНПП в возрасте 17-78 (в среднем - 46,5) лет. У 51 (20,2%) пациентов возникли ГО. Кровотечения в просвет ЖКТ (при наличии фистулы) возникли у 3 (5,9%) больных.


Хирургическая тактика при этом зависела от размеров свища и степени деструкции органа (временное эндоскопическое клипирование, а затем эмболизация гастродуоденальной артерии (1); лапаротомия, прошивание кровоточащего сосуда и устранение внутреннего свища (2). Наружные кровотечения (из раны и/или по дренажам) отмечены у 48 (94,1%) больных. В выборе хирургической тактики имел значение характер источника геморрагии (артериальный или венозный, из магистральных или мелких сосудов).

Кровотечение из мелких сосудов удалось остановить тугим тампонированием у 17 (33,3%) больных. Открытые операции пришлось выполнить в 21 (41,2%) случае, рентгенэндоваскулярное лечение (РЭЛ) – в 13 (25,5%). При аррозионном кровотечении (АК) из крупного сосуда применялись прошивание сосуда (19 или 90,5% от всех оперированных, из которых умерли 10 (52,6%) и наложение сосудистого шва (1 больной). Резекция ПЖ произведена в 1 случае.



Тампонирование во время операции выполнено 8 пациентам (47,1%), умерло 2 из них (25,0%). У этих 2 пациентов источником АК была крупная артерия.
До 2006 года оперировали 13 (61,9%) больных, из которых умерли 7 (53,8%). После 2006, когда стали выполнять РЭЛ, оперированы 8 больных. Летальность среди оперированных составила 50,0% (4 пациента),
при РЭЛ - 30,8% (4 пациента).

Достарыңызбен бөлісу:




©dereksiz.org 2020
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет